医疗设备安全风险管理的研究论文

风险管理是贯穿于医疗器械全生命周期的活动，对保证医疗器械的安全具有非常重要的作用。我国《医疗器械监督管理条例》（国务院令 第739号）明确规定，国家对医疗器械按照风险程度实行分类管理，并将产品风险分析资料作为第一类医疗器械备案和二、三类医疗器械注册应当提交的技术文件之一。 通过研究中国和欧盟的医疗器械监管法规发现，中国和欧盟在医疗器械上市前审批的一个共同点是越来越重视产品的风险管理。2014年，原国家食品药品监督管理总局发布了关于公布医疗器械注册申报资料要求和批准证明文件格式的公告（2014年第43号公告，以下简称43号公告），在首次注册申报资料中明确提出了产品风险分析资料的要求，并在附件8中以清单的形式对产品应考虑的风险给出了提示。2017年5月25日，欧盟医疗器械法规（Medical Device Regulation,以下简称 MDR ）第2017/745号正式生效，并规定了3年的过渡期。由于新冠肺炎疫情的影响，该法规正式实施日期延迟一年，即2021年5月26日开始强制实施。该法规对医疗器械风险管理提出了更加全面更加深入的要求。本文通过对比欧盟和中国医疗器械法规及标准中关于风险管理的要求，分析了两者要求的差异，并分享了对我们日常工作的启示。 一、风险管理法规和标准 目前我国现行有效的医疗器械风险管理标准为YY/T 0316-2016，等同采用ISO 14971:2007更正版。欧盟MDR附录Ⅰ第一章给出了风险管理的详细要求。2019年，国际标准化组织（ISO）发布了第三版风险管理标准ISO 14971:2019，同年，欧盟不做任何修订的采用该标准为协调标准EN ISO 14971:2019。与第二版标准的采用情况不同，由于该标准为等同转化ISO标准，与MDR关于风险管理要求的差异并未体现在该标准中，在欧盟发布该标准与MDR的差异性附录之前，符合该标准不能认定为符合MDR要求。 二、中国和欧盟风险管理差异性分析 （一）关于可忽略的风险 根据YY/T 0316-2016，对于识别的每一个风险应评估其风险水平，如可忽略的风险可不采取风险控制措施，对于此类风险，经过风险评价过程识别风险水平后，直接将结果记录在风险管理文档中。而MDR没有可忽略风险的概念，规定对所有识别的风险均应采取风险控制措施，所有风险应最小化并且可接受。43号公告附件8——医疗器械安全有效基本要求清单中A6规定“所有风险以及非预期影响应最小化并可接受，保证在正常使用中受益大于风险”。所有风险应最小化，说明风险控制措施不仅仅适用于不可接受风险。由此可以看出，43号公告和MDR关于可忽略风险是否需采取控制措施方面要求基本一致，都高于YY/T 0316-2016标准的要求。所以，在注册申报资料的安全有效基本要求清单证明符合性采用的方法中，声称依据YY/T 0316-2016标准能满足安全有效清单的要求值得讨论。 （二）关于风险/受益分析 YY/T 0316-2016标准不要求对所有风险进行风险/受益分析，如风险控制措施实施后，单个风险的剩余风险或者综合剩余风险可接受，也不需要进行风险/受益分析。而MDR多处条款显示，不管风险是否可接受，所有单个风险及综合剩余风险均应进行风险/受益分析，且制造商应确保与每个危险（源）相关的剩余风险及综合剩余风险均应是可接受的。据笔者观察，国内外大部分注册申请人提交的产品风险管理报告中，结论都为综合剩余风险可接受，很少有不可接受而进行风险/受益分析的情况。根据MDR要求，制造商在风险/受益分析方面的工作量将远大于YY/T 0316-2016标准要求。 （三）关于剩余风险的告知 YY/T 0316-2016标准规定制造商可以选择更改产品设计、提供防护措施、告知安全信息中的一个或多个风险控制措施，对于可接受的剩余风险，制造商应决定哪些剩余风险应予以公开，并且需要将信息包括在随附文件中，以便公开那些剩余风险。所以依据YY/T 0316-2016标准，对于可接受剩余风险的公开，选择权在于制造商。但MDR在附录Ⅰ中明确要求制造商应将所有剩余风险告知使用者。对于公开剩余风险的范围上，YY/T 0316-2016不要求公开不需要采取控制措施的风险，对于采取措施后可接受的风险选择性公开，相较于MDR要求对所有剩余风险的公开，YY/T 0316-2016公开范围远小于MDR。 （四）风险控制措施 在标准YY/T 0316-2016中，采取风险控制措施后，风险被划分为三种类型，可接受的风险、不可接受的风险、合理可行可接受风险（As Low As Reasonably Practible, ALARP），合理可行是指在可行和不可行之间，考虑接受带来的受益和任何进一步降低风险的成本，选择将风险降低到可行的最低水平的方案，这些风险的剩余风险是可接受的。设定合理可行风险，是基于经济的考虑，避免给制造商造成过大的负担。但MDR在制造商收益和患者安全之间，更加倾向于保护患者安全，在附录Ⅰ推荐的风险控制措施优先级顺序中，第一就是尽可能通过设计（As Far As Possible，AFAP）的方法降低风险。并在附录Ⅰ第一章第2条中明确给出了尽可能降低风险的定义，即在不影响风险/受益比的情况下尽可能降低风险。国际标准化组织最新出版的风险管理标准ISO 14971:2019也取消了合理可行风险的概念。也就是说，在符合欧盟及ISO 14971:2019标准的风险管理文档中，对风险水平的判定表格中将不会出现ALARP，应该只有可接受和不可接受两种。 （五）风险管理文件的适用对象 MDR附录Ⅰ明确要求，对于每个器械(each device)，制造商应建立并保存风险管理计划，识别和分析已知和可预见的风险。“每个器械(each device)”是MDR的新增要求，在MDR实施之前，一个家族器械（family device）维持一份风险管理文档即可，一个家族器械少则几个，多则几十个、上百个，MDR关于每个器械风险管理文档的要求势必增加制造商在风险管理活动中的工作，但对于严格管控每个器械的风险具有积极的作用。中国因为目前现行有效的标准仍为YY/T 0316-2016，并未对每个器械单独形成文件有要求。 三、分析及建议 基于上述分析，我国现行医疗器械风险管理要求与欧盟要求存在的差异，如是否采取风险控制措施、是否公开剩余风险、是否进行风险/受益分析、是否对每个器械形成文件等。总体来看，我国的医疗器械风险管理要求低于欧盟，相较而言，为满足欧盟上市要求，申请人需要做更多的工作。满足欧盟要求的风险管理文档一般可满足我国要求，反之则不然。 风险管理是一个不断发展不断迭代的过程，随着监管机构对风险管理的认识不断加深，对风险管理的要求也很可能越来越严格。例如：标准已于2020年发布，并于2023年5月1日实施，该标准与GB 相比，一个重大的变化即为增加了风险管理要求，该标准规定“风险管理过程应确定第5章~第17章的规范性要求以及适用的并列和专用标准中的要求是否考虑到了特定的ME设备或ME系统的所有相关危险（源）”，对GB 及适用的并列和专用标准中的要求均应进行风险管理，该标准的实施将会影响大部分有源产品的风险管理活动和风险管理文档。我国已经等同采用ISO 14971:2007，作为现行有效的医疗器械风险管理标准，如我国继续转化ISO 14971:2019版标准，则申请人势必将依据新版要求调整风险管理策略、更新风险管理文档。 关于标准与法规要求的一致性问题，在欧盟医疗器械指令MDD 93/42/EEC的执行中，通过在ISO标准中增加体现标准与法规差异性的附录的形式判定，符合协调标准即可认定为符合MDD。MDR法规框架下，仅符合协调标准不一定符合法规要求，对部分问题可能以通用规范（Common Specification, CS）的形式给出官方的解决方案。在中国，除标准外，还可能有规范性文件或指导原则对医疗器械提出要求，单纯符合标准也不一定符合法规。所以，标准与法规的一致性，如两者出现差异应如何解决也是需要探讨的问题。 目前注册申报资料中产品风险管理文件存在诸多问题，如不能很好的理解风险管理要求、风险管理程序不完整，识别的风险不充分，无综合剩余风险的评价等，建议增强对风险管理的重视，充分认识到风险管理在产品全生命周期中所起的重要作用，真正做到风险管理为保障产品安全起到应有的作用。

日前，卫生部医政司与中国医师协会共同举办的2005国际医疗风险管理与病人安全研讨会及《我国医疗风险监测和预警机制课题》研究第一次工作会议在京召开，中外专家和与会者就医疗风险管理的必要性、相关程序、评估处理体系以及法律依据等内容展开了交流和讨论。专家指出，逐步建立医疗风险监测和预警机制将有利于消除可预防性错误，降低医疗事故隐患的发生率。医疗风险似乎早已引起业内重视。这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（IOM）1999年公开发表的《犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统》报告。医疗系统并没有人们所期望的那么安全，该报告所披露的一组数据如今被广为引用：全美每年有44,000～98,000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和AIDS，每年的经济损失达170亿～290亿美元。国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。研究表明，临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70%～80%,而20%左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。医疗有风险已是不争的事实。目前，国内外对医疗风险的概念还没有明确、统一的界定。美国杜克大学的定义较为简单--遭受损害的可能性，而国内则多指医疗过程中的不良现象。近期国内有专家做过这样的陈述：医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。而许多研究表明，医疗过程中的不确定因素并不都具有危害性，只是因为医务人员对其认识不够，或者无法把握其出现的时机。北京大学第一附属医院的法律顾问王北京教授的表述更具法学意味：医疗行为带来的，或造成的，或实施以后发生的不确定因素，导致对病人不利后果的可能性，即为医疗风险，这是一个或然的而非必然的结果。医患双方缺乏正确认识与其他行业相比，人们对医疗风险的重视程度远远不够，我国目前尚无全国性的医疗风险监管机制。民航系统的安全性一直为大家所关注，也不时成为社会关注的焦点。事实上，经过多年的建设和完善，我国的民航安全管理系统已趋于成熟，其航空安全自愿（保密）报告系统（SCASS）作为一个补充的信息系统，具有了独立性、自愿性、保密性、非处罚性、定期报告、数据库处理等一系列有利于信息收集、分析和反馈的特性。从一定意义上来讲，是否把飞机作为交通工具是可以选择的，而医疗却关乎健康，与基本生活息息相关，无法回避。许多医学院校的老师都曾以一只脚在医院，一只脚在法院的说法来警示未来从医者，但这种教育传承并没有赋予医务人员足够的风险意识。相比之下，实例发生所带来的震撼远比概念性教育更为深刻，风险发生后造成的损害和困扰往往无法逆转。2000年湖北省发生的一起龙凤胎脑瘫患儿诉医院护理不负责案件，医院被判赔付286万元，但医患双方所受到的伤害又岂是金钱所能衡量和弥补的。近年来，几乎每一起医疗纠纷案例都涉及医疗技术、人身伤害、经济赔偿甚至道德谴责等方面，医疗风险问题日益频繁地出现在社会焦点话题当中。《中国卫生法制》杂志主编王北京教授认为，医疗风险发生的主要因素在不断变化是导致医务工作者风险意识淡化的一个重要原因，医务工作者对医疗风险只有感性认识，缺乏理性认识，其风险和法律意识都有待加强。在日益增多的医疗纠纷中可以看到，患者及家属对医疗风险的认识更是相当有限。患方缺乏医疗专业知识、对医方的期望值过高、医患双方沟通不足等都是个中缘由，疾病给患者造成的不良情绪更使患者及家属无法客观看待医疗效果的不尽如人意、药品和器械可能带来的不良反应。华卫律师事务所律师邓利强认为，目前患者及家属对医学的诊断、治疗功效以及给患者带来的利益深信不疑，但对医疗过程中存在风险的事实认识不足甚至完全忽略。越来越多的患者错误地认为只要来到医院就等于把自己由于疾病产生的危险转嫁到医院或医生身上。系统性因素导致风险发生其实，有关专家在研究医疗风险的重要性和必要性得到更广泛认可的同时，也在探究其产生的原因。中国医师学会会长殷大奎认为，鼠疫、禽流感以及近期出现的SARS、猪链球菌感染都是生态环境发生变化所引起的疾病，人类在利用自然的同时，也在改变和破坏自然，生态失衡、大气污染、温室效应严重影响人类的生存环境，促发新病种的产生；科学技术的发展在提高医疗诊治水平的同时，也为医疗行为增加了风险；而医疗机构的社会责任压力、经营压力也是产生风险的重要原因。卫生部医政司李大川指出，目前业内普遍认为，医学科学的局限性、疾病自身特点等都是风险成因；医院管理因素、医生业务水平的问题不能回避；药品和医疗器械的因素需要引起重视。王北京则把医学科学的局限性、认识疾病但不一定能治疗的现状、疾病谱在不断改变、病人的个体差异等列入自然界因素，与之相对应的是人的行为缺陷，包括医疗机构的管理水平、医务人员的医疗行为不规范，以及患方的期望超过现有医疗水平、参与治疗的行为存在问题等。许多研究表明，系统性因素是医疗风险产生的主要原因。IOM的报告认为，一半以上的医疗不良事件由可预防的医疗错误所致；大多数医疗错误的发生不是因为医师个人的鲁莽，而是医疗系统出现了偏差（例如医师缺乏必要的培训、长时间工作、安瓿外形相似、管理督查不严等）。研究者认为，改进医疗系统可以预防不良事件的发生，保证病人的安全。据报道，在2002年前后，有4个早产儿因吸氧治疗后出现视网膜病变（ROP）状告天津市某妇产医院，而上海、江苏、浙江、黑龙江等地也有类似失明患儿状告医院案件出现。对多例早产儿吸氧治疗后出现ROP案例进行研究的北京律师协会医疗纠纷专业委员会的陈志华认为，虽然早产儿视网膜病变的发生原因是多方面的（包括早产、低体重以及氧疗不当等），但是我们不应忽视此类情况发生的系统性原因：医务人员缺乏相关的知识和培训，缺乏相关的氧疗规范；ROP的发生并不都是医师的错，尽管我们并不想完全否认医务人员的个人因素。2004年4月，卫生部出台了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供医务人员在执业过程中遵照执行。政府扮演风险管理主角业内人士认为，管理系统的改进和完善对于消除可预防性错误、降低医疗风险发生率有事半功倍的作用，而行使管理职能的政府部门则正处于关键位置。当前，一些以官方或民间形式进行的经验交流都有意识地把眼光投向国外政府在医疗风险监管过程中的行为和经验，进而思考我国政府相应的角色和职能问题。据了解，卫生部《我国医疗风险监测和预警机制课题》研究已于今年4月启动，课题由卫生部医政司牵头，中国医师协会、卫生部循证医学中心、南京医科大学、北京大学第一医院、首都医科大学等单位共同参与该课题的组织、设计、调研和分析工作。此课题启动无疑会让散落在各学科、各领域的相关研究能更为系统和条理，也会引来更多的社会力量参与其中。据课题组成员、中国医师协会柳琪林博士介绍，研究建立符合我国国情的医疗风险监测预警机制将为国家卫生管理部门科学决策、依法行政提供科学依据，远期目标是在此研究的基础上建立全国性的医疗风险监控网络，降低医疗风险，提高医疗质量。王北京认为，政府行使管理职能，降低医疗风险应该从两方面入手，一是以立法的方式实施强制性规范；二是用部门规章的方式对具体的医疗行为（如诊断、护理工作）进行规范。据了解，今年7月1日起正式实施的《医师外出会诊管理暂行规定》即属于部门规章，《特殊医疗技术临床应用管理办法》也正在起草中，而对以前推行的《医疗机构管理条例实施细则》的修改工作也正在进行，更多的专项技术准入内容也将纳入医院的治疗科目来进行管理。在医疗体制改革的进程和方向问题再次成为社会热点的时候，降低医疗风险与保证病人安全更具可操作性：医疗存在风险已是业内共识；国外的经验和教训不乏借鉴价值；医疗机构多年来的自我审视以及行业协（学）会功能的发挥，使政府管理部门推行研讨工作有相对成熟的平台。更为重要的是，病人安全有更多保障、医疗纠纷数量减少或得到更为合理地解决，对于建立和谐的医患关系，促进医改进程会有所帮助。作者：阮丛;熊光明

医疗器械风险管理计划标准模板风 险 管 理 文 档（本文件在质量体系文件集里的编号） 本文件在质量体系文件集里的编号）产品名称： 产品名称： 产品编号： 产品编号：编制： 编制：日期： 日期：审批： 审批：日期： 日期：XXXXXXXXXXXXXXXX 公 司风险管理文档1 目的 文档对 的全部风险管理活动进行了记录，用来证明风险管理的符合性，并为产品设计和产品安全性评估提供相关的依据。 2 规范性引用 下列文件中的条款，通过本文档相关条款的引用成为村文档条款。 YY/T 0316—2003 医疗器械 风险管理对医疗器械的应用 注册产品标准 3 产品描述 产品特征 a 概况(产品类型等的描述)b 预期用途c 预期目的d 适用环境e 产品的使用方法产品寿命周期阶段4风险管理工作执行者简介 姓 名 单 位 职 称 主 要 经 历 和 专 长序号5风险的可接受性准则 风险可接受性的决策过程 此过程中有三个决策点,对风险的可接受性提出不同的问题: a 风险是否低到不需要对它进行考虑 ? b 是否不再有任何理由去考虑风险，或者风险已降到合理可行的低水平，并且风险已被受益超过 ？ c 是否所有的风险对所有受益的全面平衡是可接受的？ 在有适当的数据可资利用的情况下，应优先考虑对风险进行定量分类。 风险发生概率水平的分类表示符 P1 P2 P3 P4 P5 P6 系数值 风险发生概率定量分析的范围 概率的定性描述 备 注 风险严重度水平的分类表示符 S1 S2 S3 S4 S5 S6 系数值 风险严重度定量的描述 风险严重度定性的描述 备 注 可接受系数 Ac Ac = Pi + Si 广泛可接受区 Ac ≤ ；该区域内，风险是可以接受的，并且不需要主动采取风险控制。 ALARP(合理可行)区 < Ac ≤ ；该区域内，应先考虑接受风险的受益和进一步降低的可行性，然后对风险与 受益进行比较，如果受益超过风险，则风险是可接受的；如果受益没有超过风 险，则风险是不可接受的。任何风险都应降到可行的最低水平。 不容许区 Ac > ；该区域内，风险如果不能予以降低，则判断为是不容许的。 6 产品及附件危害清单 产品及附件危害清单 及附件 以下各条款序号同时作为后续风险管理中的产品危害的编号 产品在疾病的诊断、预防、监护、治疗或缓解，创伤和残疾的补偿，解剖方面的 替代或矫正，妊娠的控制等方面起什么作用 ？ 可能的危害：产品是否用于生命维持或生命支持 ?可能的危害： 在产品失效的情况下是否需要特殊的干预 ?可能的危害： 是否有接口设计方面的特殊问题，可以导致不经心的使用错误 ?可能的危害： 产品是否预期和患者或其他人员接触 ?可能的危害： 在产品中包含有何种材料和/或组分或与其共同使用、或与产品接触 ?可能的危害： 是否有能量给予患者或从患者身上获取 ?可能的危害： 是否有物质提供给患者或从患难身上提取 ?可能的危害： 是否由产品处理生物材料然后再次使用 ?可能的危害： 产品是否以无菌形式提供或准备由使用者灭菌，或用其他微生物控制方法 灭菌 ? 可能的危害： 产品是否预期由用户进行常规清洁和消毒 ? 可能的危害： 产品是否预期改善患者的环境 ? 可能的危害： 产品是否进行测量 ?可能的危害： 产品是否进行分析处理 ? 可能的危害： 产品是否预期和医药或其它医疗技术联合使用 ? 可能的危害： 是否有不希望的能量或物质输出 ? 可能的危害： 产品是否对环境影响敏感 ? 可能的危害： 产品是否影响环境 ? 可能的危害： 是否需要维护和校准 ? 可能的危害： 产品是否有软件 ？ 可能的危害： 产品是否有储存寿命限制 ？ 可能的危害： 是否有延迟／或长期使用效应 可能的危害： 产品承受何种机械力 可能的危害： 是什么决定产品的寿命 可能的危害： 产品是否预期一次性使用 ？ ？ ？ ？可能的危害： 产品是否需要安全的退出运行或处置 ？ 可能的危害： 产品的安装或使用是否要求专门的培训 可能的危害： 是否需要建立或引入新的生产过程 ？ 可能的危害： 产品的成功使用，是否决定性的取决于人为因素，例如使用者接口 可能的危害： 产品是否有连接部分或附件 ？ 可能的危害： 产品是否有控制接口 可能的危害： 产品是否有显示信息 可能的危害： 产品是否由菜单控制 可能的危害： 产品是否预期为移动式或便携式 ？ 可能的危害： 7 产品风险管理一览表项 目 危害编号 内 容？？？？？风可能的危害险评风险价发生概率 严重度水平 可接受系数 风险是否 可 接 受 需降低的 风 险风险可否降低风风 险险控 制控措 施制实施部门/人 实施时机风 险验证方式 验证结果控 制剩余风险 或 引发的新危害剩余风险是否 可 接 受处 理 措 施8 风险管理过程的结果编制：审批：9 生产后的信息相关信息 项 目 研 发 部 样机测试阶段 市场部跟进 临床试验阶段 生产/品质部 量产与测试阶段 市 场 部 与客户相关过程是否有事先 未认知的 危害出现是否有某项 危害造成的 已被估计的 一个或多个 风险 不再可接受初始评估 是否有效相 关 措 施10风险管理活动中相关附录 包括受益与风险对比分析及相关资料， 风险控制措施验证相关记录、 数据， 风险再管理等资料。