眩晕论文参考文献

图片来自网络相信很多朋友会有这种体验：长时间的蹲着或是坐矮板凳后，突然站起来会感觉眼前发黑，头发蒙，甚至头晕，一过性的站立不稳等症状。特别是在天气较热的时候更加明显。但是这种情况在很短的时间内（几秒钟）就会缓解、消失。还有部分人，症状比较严重，会出现天旋地转，站立不稳，甚至晕倒在地，短时间失去意识（晕厥）的现象。这是什么原因呢？上述的两种情况有没有联系？这种现象正常吗？这种现象在医学上叫做“体位性低血压”或“直立性低血压(OH)”，由于长时间的蹲着、坐着或躺着，血液循环已调节至相对的平衡，维持身体各组织器官正常工作。突然站起来的时候就会出现血液流动和供应需求的明显变化：图片来自网络“水往低处流”。站立起来的时候血液由于重力的作用会往下流，即“血液的重新分布”，据研究，此时进入下肢和内脏静脉中血量约为300~1000毫升（人的血液总量约为4000-6000毫升，一瓶最大包装的可乐是2500毫升），这将导致回输到心脏的血量减少。血少了，作为“血泵”的心脏泵出的血液量就会下降。就会导致高处的组织器官（如脑组织等）“供血不足”。心脏、血管调节没有跟上。当人突然由躺着、蹲坐着起身的时候，由于“水往低处流”等原因，造成的血液回流到心脏的量下降，而此时若想予以调整，就必须做到几点：①处于“低处”的下肢等部位的肌肉收缩，把血管里的“血液”挤回心脏。②血管自身收缩（血管张力增加），使血液不容易“往低处流”。③心脏加快跳动且更加卖力的跳动以泵出更多的血液。以上这些看起来很简单，但是需要心脏-神经-某些激素共同参与完成。且需要极短的时间内调整完毕。让血压下降不超过5-10mmHg，心率增加在25次/分以内，如果能做到这些，头晕甚至晕倒的情况当然不至于发生。如果调节稍微滞后，血压与心率就会较大幅度的波动，就可能会导致上述头晕眼花、心慌胸闷的症状，如果再滞后一点，甚至会引起人明显的头晕/眩晕、面色发白、晕倒在地。因为当时由于体位的变化导致了处于“高处”的组织器官得不到足够的血液供应而引发相应的症状，其中，“高处”血液需求量最大的也是最怕“缺血”的器官就是脑。由于体位性脑血流量下降引发的症状就是头晕、视物模糊、眼前发黑等，较长时间的缺血或血流过大的波动会导致晕倒（晕厥等）。关于头晕和眩晕的区别和联系，感兴趣的朋友可以查看作者百家号相关科普——《头晕和眩晕的区别和联系》图片来自网络健康的正常人，无论是心脏功能还是神经-血管调节功能都是正常的，所以，上述情况不会特别明显，也就是像本文开始的时候说的那样，长时间蹲坐起身时最多会感觉眼前稍微模糊或头蒙一下就过去了，但是如果身体状态不正常的人，这个调节的时间就会延长，出现的症状就多，甚至可能引起严重的后果。打个比方，人体的运行类似于一座城市运转，环节很多也很复杂，并且需要根据具体情况实时调整，当一种状态持续较长时间后也容易引起“僵化”，比如一座小城市习惯了低人流、低车流，如果突然要在这里举办一次全国性的盛会，就有可能会出现交通拥堵，治安下降，但是在每天都熙熙攘攘的大都市来讲，这些都不算个事。这也就解释了，为什么一些原本健康的人因为种种原因较长时间卧床后，再起身的时候回引起头晕。再如产妇生完孩子，做个不严重的小手术连续卧床几天后，坐长途卧铺后等情况。因为人体在平卧的时候，心脏和头和脚都在一个平面上，泵血当然相对轻松。一旦站起来，头在上，脚在下，往头上泵血，从脚上回抽血液就要变得明显费力了。长时间的平卧，人体的血液循环处于一种低输出、低张力的状态，并且已经习惯于这种状态，突然改变它，调节时间较正常状态时就会延长。就会出现上述的相应症状。所以医生会给较长时间卧床的病人交待：“不要直接下地行走，可以先在床上坐一坐，不晕了然后把腿放下来坐在床边再习惯一下，然后扶着床头在床边站一站，没有明显的不舒服再试着下床行走”。道理很简单，让已变得“懒惰”的血液循环系统重新兴奋起来，告诉它：“假期结束！赶紧的进入工作状态！”血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）通过上文，我们可以知道，正常人在长时间蹲坐或卧床后起身有可能会引发头晕眼花的症状，但一般不会出现眩晕，面色苍白、心慌胸闷，更不会晕倒在地。因为我们的调节机制很给力，能在短时间内调整好血液供应和分布问题。图片来自网络如果，调节机制发生问题会怎样？轻则头晕，重则眩晕，心慌胸闷，面色苍白，甚至晕倒在地。然而，为什么会引发起身后的头晕？同样是起身头晕，为什么在不同的人身上有着不同的表现？且有着那么大的差异呢？起身后的头晕到底是什么原因导致的？各人的起身后头晕都是一回事吗？这些问题，不仅头晕病人想知道，医生们也希望搞清楚各中原因。早在100年前，人们就已经注意到了直立会诱发头晕。1925年，Bradbury和Eggleston首先描述了姿势性低血压综合征，他们报道了由于血管神经调节障碍所导致严重头晕以至于失去意识而晕倒的病例（自主神经衰竭患者在站起时出现晕厥）。随着人们研究的深入，发现这是一大类疾病，具体的临床症状很多，具体的原因也有区别（下文会逐一介绍）。为了更好地研究这一大类疾病，发现确切病因，并进一步与其他头晕相区别，以便在诊治上更有针对性。在2016年，在韩国举行的国际顶级的关于头晕的医学大会——巴拉尼全体会议上，巴拉尼前庭疾病分类委员会决定启动血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）分类工作，去专门研究这一大类“起身后引起的头晕”，专家组回顾和分析过去90多年全球关于这类疾病的研究成果，在2016-2018年长达两年时间里，广泛听取各国专家意见，最后于2019年3月11日发布了《巴拉尼协会血流动力性直立性头晕/眩晕诊断标准》。这个研究团队包括了韩国、德国和卢森堡的神经科专家以及美国头颈外科-耳鼻喉-精神心理科专家。也就是说，就在不到1年前，这类困扰人类近百年的“起身后头晕”终于有了一个国际公认的名字——血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）。这种头晕或眩晕是指起来过程中出现的头晕/眩晕，特指从坐位到站位，或者从卧位到坐位/站位出现的晕。如果在躺着或坐着的时候本来就晕，起身或活动后仍晕或有所加重就未必是这个问题了。图片来自网络血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）有哪些症状？起身后出现“短时间”头晕/眩晕。即从躺到坐/站或者从坐到站立时，短时间内出现的头晕、眩晕或自觉不稳感（用我们当地的俗语叫做“脚不扎根”、“轻飘飘”的感觉），坐下或躺下后症状消失。这个“短时间内”一般是3分钟以内。比如说临床上常常见到的某些病人，坐着看电视，有人敲门，起身走到门口或开完门回来的过程中出现头晕。或者是起夜如厕的过程中出现头晕甚至晕厥。当然还有少数病人的症状出现于3分钟以后（迟发性直立性低血压），有研究认为这个时间最长不超过15分钟。起身后出现的视物模糊、心慌、四肢乏力或注意力难以集中等。也是指起身后短时间内眼前发花、发黑，或者感觉虚弱感（四肢乏力，甚至出汗等），心慌，轻微的大脑空白感，觉得难以集中注意力等症状。这个“短时间内”一般也是3分钟以内。晕厥。如果在起身后脑部的血液供应在短时间内下降过大，超过脑的自我调节范围，或者脑的主管意识觉醒的中枢（脑干网状上行激活系统）缺血。病人可能会失去意识晕倒在地，出现晕厥。图片来自网络为什么会出现上述的症状？如上文所说的，由于起身后（即“直立性”）出现的血液流动的变化（即“血流动力性”），引起心脏往脑的泵血量的下降，引起脑的“供血不足”所导致的，症状也随血压的波动幅度大小与调节速度快慢而轻重不同。为了调节血液流动，确保脑等重要器官的供血量尽可能的不下降，作为“血泵”的心脏就要“加把劲”了。就会出现心跳的加快，心脏收缩力量的加强。打个比方，汽车爬坡的时候，需要深踩油门加大马力，发动机转速也会加快，即使不会开车的人也会听得到马达轰鸣声明显提高的声音。如果发动机不给力，或者油路不通畅，就有可能会爬不上坡，甚至熄火。从这个角度上看，这两者是类似的。图片来自网络血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）发病率高吗？什么人容易得？因为血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）这个疾病名称设立仅有1年，目前尚没有直接的大规模统计资料。结合相关的调查显示，60岁以上人群直立性头晕的发病率约为2%~30%。一项包括各年龄段人群的调查显示，1年内的流行率约为11%，终生发病率约为 12%。总的来说，这种头晕发生率与其他头晕性疾病相比还是比较高的。且老年人多发。哪些原因引起了血流动力性直立性头晕/眩晕？1.神经调节功能问题（自主神经功能衰竭）。作者此前的科普曾介绍过，人脑的功能十分强大，控制着全身的生理活动，不仅仅是说话、肢体活动等我们可自由控制的功能，还有一些生理活动，如心脏的跳动，不刻意状态下的呼吸，出汗、肠道的蠕动，包括我们的血压、血糖、心率、脉搏等。这类功能受到“自主神经”调节，即脑一定程度上的“自动调节”。很多时候也被称为“植物神经”调节。如果某些情况下，这种神经调节功能出现了问题，血压、心率出现了调节障碍，就可能会在我们起身等体位变化需要神经调节迅速介入的时候出现血压、心率等生命体征的较大波动，从而产生相应的症状。这种情况常常见于糖尿病、晚期肾病、维生素B12缺乏、帕金森病、某些神经炎症性疾病（如格林巴利综合征等）等疾病，某些肿瘤病人也常会出现。另有少部分为家族遗传性问题（即“胎里带”的毛病）。2.血容量不足。由上文可知，直立后所导致的心跳加快，头晕/眩晕，甚至晕倒在地，直接原因是体位变化后，全身血液的重新分布，导致了脑等重要器官“供血不足”，身体没有及时调整所导致的。也就像上文打的比方，汽车爬坡需要加大油门，如果汽车没问题而油箱缺油会怎样？一样会造成“供油不足”甚至“熄火”，特别是需要加大马力的时候。人体内约有4000-6000毫升血液，起身后约有300-1000毫升血液会滞留于下肢和内脏静脉，此时如果身体内的整体血液量较少（血容量不足），加之滞留的血液量，即使调节能力没有问题，脑部血供也会受到影响。这种情况常常见于各种原因造成的较大量的失血，大量出汗没有及时得到水分补充，饮食、饮水较少等。图片来自网络3.局部脑血管变异或狭窄。由上文可知，正常人在起身后，即使可以迅速调节，但是血压也将会有5-10mmHg的下降，心率有10-25次/分的升高。对于这么小幅度的生命体征的变化，正常人一般不会有太大问题。但是，如果有些人的脑部血管本身存在问题，本身脑部的血液供应就不是那么通畅和充足呢？平静状态下还能“凑合着过”，一旦血压波动，就有可能“量变引起质变”引发症状。特别是给小脑和脑干这些掌握平衡和维持意识的脑部功能区供血的血管问题，更容易出现起身后的头晕等症状。并且，但凡脑血管存在狭窄等情况的病人，往往身体的其他血管多多少少也存在问题，在神经-血管调节过程中，作为“被调节者”，带病工作的血管很可能不能很好的完成神经所下达的收缩/扩张的指令。若心脏的血管本身就存在问题，也将会影响其泵血的能力。这种情况比较危险，需要重视，如果血供不能及时回复就会造成脑梗塞。关于动脉硬化、动脉斑块、脑梗塞等相关科普，作者会通过系列科普详细介绍。4.心脏疾病。如果作为“血泵”的心脏泵血的功能出现问题，也容易导致体位变化的过程中出现供血的问题。如风湿性心脏病、心律失常、心肌炎、心肌梗塞等常见问题均可导致心脏泵功能异常。5.内耳前庭系统问题。由作者以往的的《关于头晕和眩晕的区别和联系》这篇科普可以知道，我们的耳朵不仅仅有听声音的作用，还是重要的平衡器官。如果平衡功能受损，将会出现“平衡错乱”，平衡错乱引起头晕就不难理解了。6.小脑病变。有研究证实31%的单纯小脑损害（孤立性小脑损害）病人会出现体位性低血压，特别是某些特殊部位的小脑损害（小脑上半月叶内侧、扁桃体等部位），最主要的症状是起立后出现短暂性头晕/眩晕。7.某些药物副作用。许多药物通过各种机制，如外周血管扩张、影响自主神经功能和血容量相对不足等引起或加重直立性低血压（OH）。从而可能进一步引起血流动力性直立性头晕。可能引起这类情况的药物有：酒精；某些降压药物；某些血管扩张药物；某些抗抑郁药物；某些抗帕金森药物；某些抗精神药物；肌松药、麻醉药、镇静/催眠药物等。内耳前庭器官（图片来自网络）血流动力性直立性头晕/眩晕和哪些其他类型的头晕有联系？1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV），即耳石症。这种头晕性疾病，作者很早之前就详细科普过，是一种与头的位置变化明显相关的眩晕。这个病引起的晕都是眩晕，是天旋地转的晕，而不是昏昏沉沉的感觉，也不会有意识的丧失（晕厥）。眩晕均出现于头的位置变化之后的数秒之内，如在起床、躺下、翻身、仰头等动作后出现。所以很多病人都在晚上睡觉时、起夜/起床时，夜间翻身时出现症状。眩晕持续时间很短（与直立性头晕不同，这种眩晕不仅仅会出现于起身后，躺下、翻身时都可能会出现），几秒钟到一分钟左右，极个别的会在某一个姿势下较长时间眩晕，但换个姿势（躺平或翻向另外一侧），眩晕会很快消失。眩晕时或后可伴有恶心呕吐、心慌出汗等症状。这类症状叫做自主神经伴随症状。这种疾病眩晕症状后，即使很多病人在耳石复位后，眩晕不再出现。但很多也会在较长一段时间内（数天甚至数周）遗留有头晕昏沉、不清醒感觉。耳石症在眩晕消失后可能在一段时间内遗留有头昏脑胀，不清醒的头晕症状。行走时感觉轻飘飘等“晕乎乎”、“不稳当”的感觉。以往对于这种情况，医生们多猜测是耳石症反复发作造成的神经刺激所带来的“神经损伤”所导致的。而根据本次发布的血流动力性直立性头晕/眩晕的最新研究成果，认为BPPV 成功治疗后，残余症状部分与自主交感神经功能障碍有关。完整的耳石系统在站立时能防止血压不稳且前庭系统似乎也参与心率控制。图片来自网络2.持续性姿势-感知性头晕（PPPD）。这种头晕性疾病，作者此前的科普可有详细的介绍。这是一种反反复复出现的“老头晕”。常有的是头晕、昏沉、不稳。且长期存在（每个月最起码有半个月以上都存在）。很多PPPD的病人，在站立、行走时，甚至在坐立时感觉头晕症状会较为明显，躺下后症状明显减轻甚至消失。不过这种晕一般情况下没有天旋地转的眩晕症状，更不会造成晕厥。其病因与耳石症一样。也是前庭功能障碍引起的功能性头晕。有些人行走或站立时仅仅需要轻轻的扶着别人或助步器等支持物就可以明显减轻症状。关于PPPD的科普，作者以往也有过详细科普。图片来自网络怀疑血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）需要做哪些检查？卧立位血压。即在平静状态，卧床休息15-20分钟后测量血压，然后起身站立后再次测量血压，若在站立后3分钟内，收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg视为有问题。有研究发现，少部分人在3分钟以后会有血压下降（迟发性体位性低血压），但一般不会超过15分钟，这种情况收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg即可认为有问题。直立倾斜试验。是受试者在特殊的检查台上平卧并连接好心电监测与血压监测设备，再次状态下保持安静，记录心率5-10分钟，并测量血压。然后将检查台升高到60-70°的头高脚底位。然后每3-5分钟记录一次心率、血压和症状，并在整个过程中心电图。在10 分钟内，每分钟心率增加30次以上，或者心率达到120次/分钟以上，视为姿势性心动过速综合征(POTS)。若血压变化达到上文卧立位血压相关标准，则视为直立性低血压。有些时候，还需要进一步使用某些血管活性药物去进一步干预，以进一步判断。颅脑CT/磁共振等影像学检查。排除小脑特殊部位病变。或局部脑血管的狭窄等病变。前庭功能检测。排除内耳前庭系统病变所导致的问题。血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）该如何治疗？通过上文可以知道，血流动力性直立性头晕/眩晕(HOD/V)是一大类主要表现为起身后头晕，心慌，甚至晕厥的疾病。具体的治疗，需要首先明确诊断相关的问题。寻找到具体的病因，然后予以相应的治疗方案。图片来自网络为什么要设立血流动力性直立性头晕/眩晕（HOD/V）的诊断呢？看完本文，很多人可能会问，既然HOD/V是多种可以导致起身后头晕的“大杂烩”，且每种疾病又各自有自己的名称和特点，治疗上也不一样，那为什么要费这个事儿来专门设立这个诊断名词呢？作者个人的理解是：起身后头晕是一种很常见的症状，因头晕的性质、诱发因素、持续时间、发生频率、伴随症状等多种情况都有很大的差异，根据诱发因素来区分头晕本身也是一种命名的方法。导致头晕的很多原因至今尚不完全清楚，通过诱发因素与伴随症状来统一一部分类型的头晕性疾病，放在一起探究、分析，有可能指引医生们寻找出新的病理机制，从而尽早的攻克头晕这个“老大难”问题。确定HOD/V 诊断标准的目的也是为了帮助临床医生更好地理解直立性头晕/眩晕相关术语，并与其他原因引起的全脑低灌注所导致的直立性头晕/眩晕进行鉴别。能更快、更准确的帮助头晕病人找到“病根”所在。参考文献：1.姜树军,孙勍,陈宏义,李伟强,单希征.巴拉尼协会血流动力性直立性头晕/眩晕诊断标准解读[J/OL].北京医学,2019(09):.姜树军,单希征.巴拉尼协会持续性姿势-感知性头晕诊断标准解读[J].北京医学,2018,40(01): JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 2014; 370:1138.

秉承一贯希式电影的风格，《后窗》包含了悬疑、谋杀、暴力犯罪、爱情和金发碧眼的成熟美女，然而不同于希区柯克大多数影片，《后窗》本质上探讨的却是一个关于家庭、责任和爱情的故事。《后窗》讲述的是一个摄影师通过窗口窥视邻居，怀疑并证实一个推销员杀妻的故事。这个故事文本很简单，但电影却呈现出了纷杂的、带有多解性的视听内容，引领观众和杰弗瑞一同，体味着窥视的刺激性快感。本文的主要内容是从电影文本的层面试图分析并解读导演的表达技巧及心理分析。      众所周知，希区柯克是好莱坞制片厂内的主流商业导演，但同时，他的电影又具有很强的艺术性，甚至被法国新浪潮的《电影手册》评为世界上伟大的电影作者之一。他的导演生涯跨越了默片与有声片，黑白片和彩色片，浩浩荡荡五十五年，创作了大量的电影、电视系列片以及悬疑小说，为拓展惊悚片、悬疑片的类型做出了极为重大的贡献。他的影片承继了德国表现主义的黑色元素，同时又具备浓厚的个人色彩和超前的艺术自觉，探索、实验了影片中蒙太奇剪辑、场面调度、景别运用、声音表现、剧本结构、摄影构图等各个制作环节，完善和充实了大量电影技巧，时至今日依旧影响了一代又一代的电影人。 一般公认希区柯克最优秀的五部作品分别是：1954年《后窗》，1958年《眩晕》，1959年《西北偏北》，1960年《精神病患者》，1963年《群鸟》。上世纪五十到六十年代是希区柯克创作的黄金时期，而《后窗》则是这时期成熟作品中最早出现的一部。《后窗》的故事非常简单：爱好冒险的摄影师杰弗瑞在一次工作中左腿骨折而不得不待在公寓里休息，百无聊赖中他把观察对面邻居的生活作为消遣，却可能无意中目睹了一起杀妻事件，于是，杰弗瑞便和女友丽萨一起调查可疑男子并最后揭露了事情真相，代价却是摔断了自己的另一条腿。作为一个好莱坞体制内的商业片导演，希区柯克喜欢启用著名演员出演，从而提高影片的吸引力与票房成绩。詹姆斯.斯图尔特和格蕾丝.凯利皆是希区柯克的御用演员，前者与希区柯克合作过《夺魂索》（1948）、《后窗》（1954）、《擒凶记》（1956）、《眩晕》（1958）四部艺术成就很高的影片，据说要不是《眩晕》的票房失利导致希区柯克偏颇地把原因归结为斯图尔特年龄太老不够有魅力了，《西北偏北》的男主角也将是斯图尔特而非加里.格兰特；后者则被誉为希区柯克的伯乐与知音，出演过电影《电话谋杀案》（1954），《后窗》（1954）、《捉贼记》（1955），都说格蕾丝.凯利是希区柯克生命中的贵人，希区柯克何尝不是格蕾丝.凯利的贵人呢？在《捉贼记》的戛纳宣传中，她结识了摩洛哥王子雷尼尔三世，而后有幸嫁入皇室，成为王妃。 秉承一贯希式电影的风格，《后窗》包含了悬疑、谋杀、暴力犯罪、爱情和金发碧眼的成熟美女，虽然格蕾丝.凯利在影片中提到：“凶手绝不会开窗炫耀犯罪过程”，但杰弗瑞从窗口看到的凶杀案正是源自于英国报纸上的两则报道：“帕特里克.梅翁案件”和“克里本案件”，因此，事件本身是导演所言“擦掉乏味痕迹的生活”。 《后窗》开篇3分钟是一组经典的长镜头：摄影机从杰弗瑞的窗口出发环视了四合院一般的楼房结构和对面的各个窗口，最后回到了杰弗瑞的房间，从这段长镜头里，我们可以看到该住房区的地理结构、每个窗口里的基本状况、男主角摔伤打石膏的左腿以及他的名字，同时，杰弗瑞脑门上密集的汗和温度计的特写表明了故事发生的时间是在夏天，天气非常闷热，而摔碎的相机、一系列的惊险照片以及完好的相机则表明杰弗瑞的职业是摄影师，其性格则是爱好刺激和冒险，并且暗示了杰弗瑞左腿骨折不得不待在家里的原因，而一个女子的照片与一沓该照片为封面的时尚杂志则暗示了杰弗瑞爱人丽萨的身份和性格。这一段既没有旁白也没有对话的长镜头，完全是运用纯电影的手法向观众传递大量背景信息，手法干脆利落，表现力极强，闷热的环境温度同时为影片奠定了紧张、躁郁的基调，为无数后来人所效仿。当特吕弗提及这段长镜头时，希区柯克谈到：“我认为，一个编剧最大的过失便是当人们谈论困难时，他却用以下的话来回避问题：“我们用一句对话不就解决了吗？”对话作为人物嘴里发出的声音，不过是许多解决法中的一种，而人物的动作和目光则可以叙述出一个视觉故事。” 然而，希区柯克是一个从不拘泥于电影形式的导演，电影对他而言只是一种表达和叙事的工具，一切手法都是为内容服务的。他既有《夺魂索》对一镜到底长镜头的探索，又有《精神病患者》对于蒙太奇的娴熟运用，在《后窗》中，剪辑和场面调度同样出色。除了首尾长镜头表现环境背景之外，影片中间的大部分都是在用匹配剪辑表现杰弗瑞的偷窥行为和被偷窥对象之间互动，此时，摄影机相当于杰弗瑞之眼，替观众承载着偷窥的作用。作为心理大师，希区柯克善于通过镜头语言表现人物关系。丽萨出现前，观众已经了解到杰弗瑞对她有少许不满：虽然丽萨漂亮、优雅而时尚，但对他而言就像个花瓶，他过不惯她那种精致而乏味的生活，她也无法了解他不安平和、追求刺激和冒险的热情。因此，当丽萨出场后，二人的对话常常使用正反打，即使在同一个画框内也常通过中全景相隔一定的空间距离。当丽萨逐渐被推销员杀妻事件吸引并参与其中时，镜头悄悄发生了变化，二人更多出现在同一画框内，景别也基本稳定在中近景，偷窥的主体变成了杰弗瑞和丽萨二人或和护士斯泰拉三人，这意味着这两个女人也逐渐从反对杰弗瑞的偷窥行为变成了和杰弗瑞站在统一战线，完成了从拒绝偷窥到主动并享受偷窥的心理转变和视角统一。   由于观众的视角和杰弗瑞的视角保持一致，电影的视点不得不集中在杰弗瑞狭小的公寓内，只有小狗死掉的时候是个例外，镜头不再是杰弗瑞的POV而是客观镜头，除此之外，观众只能同杰弗瑞一起被公寓的窗框囚禁。在这样一个局限的环境和视角内发展剧情，始终涉及到如何根据戏剧意图和情绪氛围而选景的大小，对电影技巧的运用是一个不小的挑战，但希区柯克的处理无疑是成功的。詹姆斯.斯图尔特却对此盛赞导演道：“通过反应来制造节奏和紧张是希区柯克的发明之一。由于他的巧妙处理，观众也当起侦探来了。”希区柯克也认同布局的局限性使他不得不拍摄一部纯电影性的影片：“一个瘫患者从屋里看窗外的景色，这是影片的第一个层次。第二个层次是他所看到的一切，而第三个层次则是表现他的反应。我们认为，像这样三个层次的表现乃是表现电影意念的最纯粹的方式。” 我们通过杰弗瑞的眼睛从邻居窗口里偷窥到了他们的故事，这些故事大张着窗子向观众们层层呈现着，恰如影片本身大张着银幕公然而合法地满足着观念观众对于他人生活的好奇与窥视。尽管关于窗中生活的大部分场景只是我们随着杰弗瑞的一瞥看到的，但通过时间和影片节奏的递进却逐渐呈现出几个简单而完整的故事。那些没有呈现的部分，观众又不难猜测——这体现了希区柯克对偷窥的另一层解读：通过冰山一貌对他人生活其他部分的好奇和意淫。   有趣的是，在人物的设计上，杰弗瑞和丽萨与推销员和妻子仿佛是手性对称的关系：一边是男性行动不便，女性来回自如；一边是女性卧病在床，男性照顾起居。而情感上，尽管丽萨腿脚方便，她的心却如石膏一样紧紧拴在杰弗瑞身上，杰弗瑞却并没有对丽萨产生依赖性；而由于病重，推销员的妻子对推销员有强烈的依赖，但推销员对妻子却只有不得不履行义务的敷衍与厌倦。《后窗》的悬疑元素下始终贯穿着一个家庭和探讨两性关系的主题，涉及了爱和选择，不难看出，不同的窗口下不同人的故事，是对这一主题的拓展和泛化。  像《后窗》这样的类型电影，其娱乐性是根本实质，它同时满足观众的“本源性欲求”和“社会性欲求”宣泄。尽管带动观众观影心理是悬疑大师希区柯克一贯的特征，《后窗》却是希区柯克影片中玩弄观众心理尤为典型的的一部作品，它从窥视者的角度引领者观众不自觉地也成为窥视者，不仅如此，这个窥视在影片中还具有双重意味：一是观众用杰弗瑞的眼睛去窥视邻居家的状况，二是观众作为偷窥者窥视着杰弗瑞偷窥邻居的行为。偷窥的行为潜藏在人类的本能里，源于每个人都逃脱不出的好奇心，电影成为以一种合理合法的方式来满足观众窥视癖的途径。在《后窗》的结尾，凶手跑进杰弗瑞的屋里，对他说：“你到底要拿我怎么样？我没有钱！”这时杰弗瑞哑口无言，因为他拍照偷看的行为纯粹出于好奇，所以是无法辩解的。就连杰弗瑞自己也说：“我怀疑用望远镜观察别人是否道德，仅仅因为我们为了证明他们是清白的，就情有可原吗？”希区柯克向我们抛出这个问题，却不去解答它，然而从观众的角度却倾向于这种窥视合情合理，须知主人公是个偷窥狂，而我们大家难道不都是偷窥狂？  道德的悖论使得《后窗》的电影文本更具有多重解读性，透过这扇窗，我们可以看到人类好奇和窥视的欲望本能，看到道德在欲望面前的无助，看到人性中对承担责任的逃避，看到人类在追逐和选择中的困境……《后窗》谈论的是一个关于家庭、关于爱的故事，非典型线性结构的叙事和空间视点的位移观众在整个观影的过程中与主角人物都保持着道德认同感的一致性，结局凶手对杰弗瑞的自白也使人同杰弗瑞一样对其产生同理心。在特吕弗看来，《后窗》可以说是希区柯克的最佳剧作，它结构严谨，激情强烈，细节丰富，也许在情绪的调动上它略逊于《精神病患者》，在情节的跌宕起伏上不如《西北偏北》，在人物心理的解剖上又没有《眩晕》那么深刻和病态，但这部作品却足够严谨精致，具有深刻和多层角度的可读性，布局虽小，格局尤大，问世六十余年历久弥新，依旧令人着迷。参考文献： [1] [法]弗郎索瓦.特吕弗：《希区柯克论电影》，严敏，上海：上海文艺出版社，1988 [2] [法]弗郎索瓦.特吕弗：《希区柯克与特吕弗对话录》，郑克鲁，上海：人民出版社，2007 [3] 章伊倩：《美国经典电影》——《凝视私情的图景：<后窗>》，北京：对外贸易经济大学出版社，2005 [4] 彭吉象：《影视美学》，北京：北京大学出版社，2013 [5]尹鸿主编：《百年电影经典》之《后窗》，北京：中国电影出版社，2002 [6]安利敏：《希区柯克镜头中的窥视欲》，2002

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