实用肿瘤杂志

该文献转载自李伟栩的“骨肉瘤保肢手术的几个问题探讨” 实用肿瘤杂志 2009 24(6)：531-534骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤， 20 世纪70年代以来， 化疗大大提高了骨肉瘤患者的生存率; 新辅助化疗的开展， 不仅对微转移灶有效， 同时使原发灶变小、边界清楚， 有利于保肢手术的进行。目前90% 的肢体骨肉瘤可以选择保肢手术， 同时保肢手术的技术也快速发展。现对保肢手术的几个热点问题做一探讨。1、儿童骨肉瘤的保肢儿童骨肉瘤的保肢难点是下肢肿瘤保肢手术肢体不等长问题。按照传统的方法， 这部分患者常要选择截肢或旋转成形术治疗。随着化疗、影像诊断技术、病理诊断水平、外科分期、手术技巧， 以及手术后康复疗法的提高， 现保肢手术也已经成为首选治疗方法。儿童骨肉瘤切除术分为保留骨骺的瘤段切除和含关节的骨段切除术。含关节骨段切除后的重建复杂， 目前应用最多的是可延长假体置换术。可延长假体的适应证为: (1) 无全身转移， 或仅有孤立且可切除的转移灶。(2) 肿瘤切除后保留下来的软组织结构能重建关节稳定， 为关节主动活动提供动力， 较好地恢复肢体主动活动的功能。(3) 主要神经、血管束未被侵犯， 肿瘤能获得安全边界切除。(4) 保肢重建后的功能优于假肢。(5) 局部条件好， 患者有保肢要求，能积极配合可延长式假体治疗。(6) 预计患肢不等长> 2 cm ， 患儿年龄5～ 15 岁(年龄太小发生并发症多)。Grimer[1 ]等认为， 术前应确定骨龄， 计算被切除骨骼的潜在生长长度， 若下肢长度差异11 岁、男孩> 13 岁就很少需要可延长式假体。(7) 无其他更适宜的方法重建患肢的功能(如保留骨骺的瘤段切除重建)。另外， 可延长假体也适用于其他保肢方法翻修时植入。可延长假体的并发症高于常规的肿瘤假体， 术后5 年内有近25% 的假体需行翻修术。其原因主要为感染、肿瘤局部复发、假体延长失败、假体折断、无菌性松动、生长板破坏等。Letson[2 ]等报道， 儿童恶性骨肿瘤行可延长假体保肢术后继发生长板破坏。骺板生长不平衡必然导致肢体成角， 容易造成假体松动， 进一步加剧骺板的损伤， 如此恶性循环常需行翻修术。可延长假体的结构比普通肿瘤假体更复杂，力学上的薄弱点多， 更易发生断裂。另外， 延长过度可能致神经损伤。近年来， 许多学者在应用保留骨骺的保肢术治疗儿童四肢恶性骨肿瘤方面做了大量的临床研究。保留骨骺的保肢术避免术后肢体不等长， 但严格掌握手术适应证至关重要。手术指征为: (1) 严格遵循新辅助化疗的治疗原则， 化疗过程中临床和MRI 检查肿瘤无增大。而术前化疗效果不佳者， 不适合此术式。(2) 残存的骨骺厚度> 1 cm ， 以允许获得安全的肿瘤切缘和牢固的固定[3 ]。San-Ju lian[4 ]等将儿童干骺端恶性骨肿瘤分为3 种类型: 第一种为肿瘤侵袭骨骺， 为保留骨骺手术的禁忌证。第二种为肿瘤与骺板相接触， 为此手术的相对适应证。若骺板与肿瘤部分接触， 可以先行保留骨骺的肿瘤切除， 然后， 应用外固定支架直至病理组织学检查证实切缘处无肿瘤细胞， 再行骨缺损修复术。第三种为肿瘤与骺板相邻， 但没有与骺板相接触， 为此手术的绝对适应证。Manf rin i[5 ] 等认为， 术前MR 检查未发现骨骺被侵袭， 则可行保留骨骺的保肢。而患者年龄太小(2 cm 时， 截除后保留患肢的骺板和部分干骺端; 当骨肿瘤距离骺板1 cm 时， 保留薄层关节软骨和软骨下骨质。保留骨骺的瘤段切除后骨缺损重建可采用异体骨、瘤骨灭活再植、自体骨移植或异体骨与自体骨联合移植。目前， 骨缺损重建材料和重建方法的选择尚无统一标准， 缺乏前瞻性、对比性研究， 难以比较各种重建材料和方法的优劣。同种异体骨与正常切除骨的强度和形态相似， 重塑后具有符合生物力学要求的优点而得到临床的广泛应用。异体骨与自体带血管腓骨联合移植促进异体骨ö宿主骨界面愈合， 腓骨可增粗， 改善远期力学性能， 降低骨折率。而自体骨(主要为腓骨) 移植感染率低于异体骨移植， 骨愈合率高， 功能良好。但腓骨较细， 使其在下肢应用时需较长时间的外固定保护。2、合并病理性骨折的骨肉瘤保肢骨肉瘤病理性骨折后血肿形成， 肿瘤可能污染周围软组织、血管和神经。以往， 合并病理性骨折的骨肉瘤被认为是保肢手术的反指征。目前， 虽然这种情况的处理还是相当困难的， 但并不认为是保肢的禁忌证。骨肉瘤约5%～ 10% [7-12 ] 的患者发生病理性骨折， 肿瘤位于骨干、影像学上为溶骨型、直径大、毛细血管扩张型和纤维母细胞型易发生病理性骨折。而活检手术和化疗引起的肿瘤坏死会导致骨强度下降， 也促使病理性骨折发生。Frassica[11 ]根据病理性骨折移位的程度分为: 轻度——不完全骨折和无移位骨折; 中度——移位小于骨干25% 宽度; 重度——显著移位、成角和短缩。病理性骨折后的治疗有石膏(或支具) 固定、牵引， 甚至手术内固定或支架外固定。由于手术固定骨折可能导致肿瘤的播散， 石膏(或支具) 固定是金标准。然而， Scully[9 ]等报道手术固定骨肉瘤病理性骨折不影响生存及复发。有效的化疗可以使骨肉瘤病理性骨折愈合， 尤其是儿童病例。Bacci[7 ]发现化疗后肿瘤细胞坏死，肿瘤缩小， 骨外膜成骨而骨折愈合。当病理骨折不愈合， 表明肿瘤对术前化疗不敏感， 即需要做更广泛的切除。有效的化疗、现代影像学检查和手术技术的发展， 保肢已成为骨肉瘤病理性骨折患者的首选治疗方案。如果肿瘤及骨折的血肿能被广泛边缘切除， 则可行保肢术。下述情况是保肢的禁忌证: (1) 不恰当的活检或活检术后感染; (2) 病理性骨折伴巨大血肿; (3) 肿瘤对术前化疗不敏感; (4) 累及重要血管神经束; (5) 肿瘤或骨折后的血肿侵入关节; (6) 大范围软组织受累， 预计切除后功能不良者。另外， 胫骨远端由于软组织薄， 病理骨折易累及血管神经， 一般认为该部位的病理性骨折需要截肢。关于骨肉瘤病理性骨折截肢与保肢手术的比较， 有少数几篇报道两者预后差别不明显， 影响预后的因素有对化疗的反应、骨折愈合。骨折愈合表明对新辅助化疗反应良好， 且无瘤生存率高及较低的局部复发率; 而化疗不敏感、局部复发和骨折明显移位者预后差。但是Scully[9 ]报道骨折移位程度并不影响生存和局部复发， 骨折是外固定还是手术内固定也不影响预后; 而手术切缘与术后复发率有关， 安全的手术切缘术后复发率低。另外， 病理骨折并不是预后不良的因素。Bacci[7 ]等研究发现， 骨肉瘤患者病理性骨折组与非骨折组的预后无明显差别， 5 年无瘤生存率分别为63% 和61% ， 复发率分别为 和。关于骨肉瘤病理性骨折治疗的报道还不多， 且病例数也不多。总体而言， 病理性骨折不再被列为骨肉瘤保肢的禁忌证。选择合适的病例， 尤其是化疗敏感者， 保肢手术并不增加复发率。术前化疗及安全的切缘是合并病理性骨折的骨肉瘤患者获得良好预后的重要因素。3、骨肉瘤手术的局部复发及预后骨肉瘤术后局部复发率为4%～ 10% [13-18 ]。新辅助化疗可减少局部复发， 是否术前化疗， 5 年内出现局部复发的风险分别是7% 和16% [13 ]。初次手术切缘不充分及肿瘤对术前化疗反应差者， 则复发率高。Grimer[14 ]发现， 肿瘤坏死率> 90% 的患者未见局部复发， 复发风险与肿瘤大小和边缘切除有关。当肿瘤坏死率> 90% 时， 即使是边缘切除， 也无复发; 而化疗不敏感且边缘切除的病例有36% 复发率; 化疗不敏感但边缘广泛切除者仅4% 复发。同时， 也有原发灶的肿瘤坏死率与复发率无关的报道。复发后的治疗方案要根据肿瘤范围、是否有转移、初次手术至复发的时间等因素而定。N athan等[13 ] 对复发骨肉瘤提出了治疗策略: (1) 复发时伴肺转移的患者， 先行化疗; 然后对复发肿瘤能手术切除(或截肢) 者行肺转移瘤和复发肿瘤切除， 术后继续化疗， 对化疗反应不敏感者改用二线化疗药物。(2) 对术后1 年内复发但无转移者， 术前化疗， 局部切除， 再术后辅助化疗。(3) 对迟于1 年复发者， 延用上述方案; 而对容易彻底切除的， 则只是术后化疗;( 4) 如果术前化疗后肿瘤仍难以切除者， 则考虑放疗; 放疗后肿瘤缩小， 一些原先无法手术的病灶可被切除。Nathan 发现复发灶手术切除组与截肢组再次复发率无差别。这可能是复发灶的范围决定了手术方式的缘故， 多个复发灶的患者只能选择截肢， 选择切除术的患者一般病灶较小。所以， 他认为小的复发病灶仍可选择保肢。而Bacci[15 ]研究发现复发肿瘤术后长期生存的5 个病例， 全是选择截肢的; 复发后再次保肢的9 例患者中， 6 例转移， 2 例再次复发同时伴转移， 1 例转移灶出现于术后6 个月， 提示肿瘤复发后采用截肢更为合理。目前尚无证据显示化疗对复发患者的作用。N athan 的经验是无瘤间期长， 且复发灶范围小或生长缓慢的， 有较大的可能肿瘤局限在复发部位， 且仅通过手术治愈的机会大， 可以不化疗; 而其他患者则需要化疗。多数研究发现复发患者的预后差， 仅Takeuch i[16 ]的报道结果不同， 其局部复发后的5 年和10 年生存率分别为63% 和19%。出现复发的病例与肺转移的病例预后相当。复发患者的预后与初次手术的切缘、复发灶能否切除、是否远处转移、较少的肺转移灶、长的无瘤间期等有关。N athan 报道复发患者5 年、10 年生存率分别为29%、10%; 原发灶切除至复发间隔时间(无瘤间期) > 1 年者预后良好， 复发时伴有肺转移提示预后不良。而Bacci[15 ]的单中心44 个复发病例的研究发现， 复发时不伴转移的患者预后良好， 复发的时间、手术方式(保肢ö截肢)、是否化疗、肿瘤部位与生存率无关。同时发现，复发后患者更易发生转移， 生存率低。Bacci 认为这并不意味着复发导致预后差， 而是因为复发病例出现骨转移的概率是仅远处转移者的5 倍， 骨转移(尤其是脊柱转移) 治疗明显比肺转移困难。由于骨肉瘤是少见病， 复发的病例就更少。目前关于复发后的处理及预后， 仍未得到充分的研究， 仅几篇较大宗的病例分析， 且均为回顾性研究， 时间跨度长、化疗方案多样， 或者为多中心的研究， 各中心间的病例数据差异较大。更详细的结果有待于进一步研究。参考文献:

《实用肿瘤杂志》是由国家教育部主管，浙江大学办的肿瘤专业学术期刊，创刊于1986年11月，双月刊，大16开、92页、每逢双月10日出版。主编系著名肿瘤学专家张苏展教授，编辑部专职编辑2人，编务1人。

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