摘要：【目的】促进我国医学期刊的正确导向，引导医学临床试验，切实加强对试验对象的伦理学保护。【方法】收集2004-2013年发表在134种医学期刊310篇肿瘤随机对照临床试验论文，对其伦理学评价，比较核心与非核心期刊、中华与非中华医学系列期刊论文的伦理学差异。【结果】发现我国医学期刊论文的伦理学水平整体较低；存在临床试验注册不足；知情同意、伦理委员会批准和不伤害方面有待改善等问题。【结论】我国医学期刊论文的伦理学评价不乐观，需要进一步完善伦理委员会的审查、监督体系，提高作者和编辑的伦理学意识等等。
关键词：肿瘤；随机对照试验；伦理学评价；
作者：邓瑞英等
引言
《赫尔辛基宣言》是由世界医学会(WorldMedicalAssociation，WMA)制订的、用以规范涉及人体的医学研究的伦理准则，是各个国家制订相关的伦理准则和管理法规的重要依据。《赫尔辛基宣言》[1]规定了作者和编辑的伦理义务，对于那些不符合宣言原则的实验研究报告不应被接受和发表。据报道，世界知名医学期刊《柳叶刀》、《新英格兰杂志》、《美国医学会杂志》发表的临床研究性文章中，仅67%经过医学伦理委员会批准。而我国医学伦理起步更晚，2005年中华医学会杂志社通知各中华医学系列杂志的编辑部在投稿须知中增加研究伦理方面的要求。《中华医学杂志(英文版)》稿约明确要求稿件必须符合《生物医学期刊投稿的统一要求》，并有专门的伦理学部分。而汪谋岳等[2]调查《中华医学杂志》英文版2005~2008年的伦理审查报道结果显示，仅39.4%的前瞻性研究报道了伦理审查委员会批准情况，仅18.3%的回顾性研究报道了患者知情同意。发表一份临床研究报告，尤其是随机对照临床试验报告，不仅需要真实的数据，而且需要作者和期刊编辑的医学伦理学意识。存在伦理学问题的临床试验报告可能会误导单个患者的治疗，甚至国家公共卫生政策的制定。
目前，国外著名生物医学期刊对稿件医学伦理学作出了严格规定，要求准确清楚、具体表述伦理委员会批准和知情同意的情况，而国内医学期刊作者和编辑需要加强学习，提高伦理学意识[3]。2010年修订的随机对照试验报告指南已被国内外学术期刊广泛接受，投稿要求报道肿瘤新药的临床研究或者临床验证，多中心、单中心临床试验的结果，作者应提供法定审批部门的批准文号和临床试验注册号；若是随机对照临床试验，应遵循临床试验统一标准(consolidatedstandardsofreportingtrials，CONSORT)声明，提供对照检查清单和流程图[4-6]。
国内对医学期刊论文的质量进行了大量的研究，对其论文的伦理学评价较少。医学期刊对伦理学的重视与否，直接影响到作者的伦理学意识，还间接影响科研人员对受试者的伦理关注。本文在前期研究的基础上[7]，对国内医学期刊论文进行伦理学评价，以分析我国医学期刊论文的伦理学水平，发现我国医学期刊存在的伦理学问题，并比较核心与非核心、中华与非中华系列期刊伦理学差异，建议加强医学期刊对论文伦理学的审核，提高作者和编辑伦理学意识，从而促进我国医学期刊的正确导向作用，引导医学临床试验，切实加强对试验对象的伦理学保护。
1数据来源与方法
1.1数据来源
为了全面系统地收集发表在医学期刊的肿瘤随机对照试验论文，本文采用计算机检索万方数据知识服务平台、中国知网、维普期刊数据库和中国生物医学数据库，检索策略为：“(肿瘤or癌)”AND“((随机or双盲or盲法)AND对照)”AND“临床试验”。检索年限为2004-2013年。检索结果：万方数据知识服务平台572篇、中国知网115篇、维普期刊数据库347篇、中国生物医学数据库743篇，共计1777篇，全部导入NoteExpress2文献管理软件，经初步筛选和去重，得到441篇，然后采用以下纳入与排除标准，得到发表在134种医学期刊中的310篇肿瘤随机对照临床试验论文。再根据北大图书馆编制的《全国中文核心期刊要目总览》，确定核心期刊和非核心期刊，还根据万方医学网《中华医学系列期刊目录一览表》，区分中华和非中华医学系列期刊。最终得到134种医学期刊，其中核心期刊35种，非核心期刊99种；中华系列期刊23种，非中华期刊111种。
纳入与排除标准：(1)排除肿瘤非随机对照试验的文献；(2)排除肿瘤随机对照试验论文的质量评价、荟萃分析或系统评价、系统评价及综述进展等非试验性文献；(3)排除肿瘤随机对照试验论文英文版或译文；(4)排除动物肿瘤随机对照试验的文献；(5)排除只有文摘以及无法下载全文等文献。
1.2研究方法
在临床试验论文伦理学评价指标体系的基础上[7]，本文根据医学期刊临床试验投稿要求“作者需提供法定批准文号和临床试验注册号，随机对照试验时要有临床试验统一标准清单及流程图”，新增了临床试验注册这一指标。同时因为肿瘤随机对照试验的利益冲突对伦理学评价影响较小，因此删除了利益冲突这一指标。
1.2.1评价指标体系
见图1所示。
1.2.2指标含义及评分细则
该体系从知情同意、隐私保护、伦理委员会批准、公正性、临床试验注册以及不伤害[8-14]6个二级指标对医学期刊论文进行评价，总分为100分。其中隐私保护下设文字和图像2个三级指标，公正性下设受试者选择和对照2个三级指标，不伤害下设研究结果和安全措施2个三级指标。各个指标的分值根据其重要性分配，各指标含义及评分细胞如下。
(1)知情同意(B1)。赫尔辛基宣言20-26条规定：任何涉及人的研究都应向每位受试者充分地告知研究的目的、方法、资金来源、研究者所属机构、预期受益和潜在风险以及可能出现的不适；应告知受试者有权拒绝参加试验，或者在任何时间退出试验，并且不会受到任何限制。当确认受试者理解了这些信息后，研究人员应征求受试者的知情同意，以书面形式为宜。如果不能得到书面的知情同意，则必须正规记录非书面同意的获得过程并要有见证。在取得研究项目的知情同意时，应特别注意受试者与研究人员是否存在利益关系。知情同意分为提及和未提及两种情况，总分为20分，提及签署了知情同意书的20分；未提及的0分。
(2)隐私保护(B2)。对受试者的隐私进行保护是受试者的权利。由于肿瘤随机对照试验采用随机对照，隐私曝露的可能性相对较小，且除皮肤癌外较少涉及图像，所以隐私保护总分为10分，下设文字和图像2个三级指标，各5分。评分细则是：如果文字和图像均有可辨认身份的信息包括姓名和其首字母缩写，或住院号等在书面描述、照片和遗传谱系中发表，或者出于科学的原因该信息必不可少，但是患者(也可以是其父母或监护人)未签有知情同意书而发表的，计0分；文字或图像无可辩认信息，计5分；文字和图像均无可辩认信息，计10分。
(3)伦理委员会批准(B3)。每项人体试验的设计和实施均应在试验方案中明确说明，并应将试验方案提交给伦理审批委员会进行审核、评论、指导、批准。论文中伦理委员会批准可分为两种情况：是否提及伦理委员会批准，总分为20分，提及或解释了未批准原因的，20分；未提及的，0分。
(4)公正性(B4)。主要在于对照的设置是否公平，有无空白或安慰剂对照，对照是否科学合理等。对于所选择的受试者，只要符合标准，不应将其性别、年龄、种族、社会地位、经济状况等条件考虑在内，应尊重受试者，保护受试者的利益，不能利用、随意操纵、支配受试者，应将其均随机分组，公平对待。对于不需要设置空白对照组的研究设置空白是对空白对照组受试者的不公平和伤害，是不被允许的。新版赫尔辛基宣言规定[12-13]：“如果没有已被证明有效的预防、诊断和治疗方法，可以使用安慰剂和无治疗(空白)作为对照”。公正性总分为20分，分为受试者的选择和空白对照组两部分。受试者的选择部分总分为10分，分为两种情况：受试对象选择公正，即选择的标准公正合适，非研究所特需不会加上年龄、性别、种族等方面的限制；还有一种情况即是受试者的选择不公正，涉及某种偏见或歧视，不是实验所需而有年龄、种族等方面的特殊条件。故评分细则为：受试对象选择公正，10分；否则计0分。空白(安慰剂)对照总分为10分，分为有、无空白(安慰剂)对照组两种情况。评分细则为：有且必需空白(安慰剂)对照的，10分；有但不必需的，0分；无空白(安慰剂)对照的，0分。
(5)临床试验注册(B5)。包括法定审批部门的批准文号或者临床试验注册号；若是随机对照临床试验，应包括临床试验统一标准清单及流程图。法定审批部门的批准文号或者临床试验注册号可以表明该研究是合理合法的，也是让受试者相信并参与试验的一个凭证，对于受试者的权益是一种保障。评分细则：有批准文号、临床试验注册号或清单及流程图，20分；否则计0分。
(6)不伤害(B6)。就是医务人员在采用诊疗措施时，尽可能避免对患者造成生理、心理等方面的伤害，更不能人为地制造伤害。主要评价试验有无安全措施以及研究结果是否有意义或有利于患者两个方面。评分细则：总分10分，包括是否有安全措施和研究结果是否有益于受试者，各部分为5分。根据急救条件、试验设备等判断试验的是否有安全措施，有为5分，无为0分；研究结果对受试者无害的计5分，有害的计0分。
2结果与分析
2.1我国医学期刊论文伦理学各指标分析
(1)知情同意(B1)。从表1看出，我国医学期刊知情同意并不乐观，评分为15-20分的医学期刊仅占37.3%，10-15分的占14.9%。0-10分的占47.8%，将近一半的医学期刊没有提及知情同意。因此，医学期刊没有做到将论文知情同意审查作为一项基本必要的审查条件，由此可见，国内医学期刊论文的伦理学审查不严，实施力度不够。
(2)隐私保护(B2)。受试者的隐私是受法律保护的，在临床试验中比较注重受试者的隐私保护。从表1可见，我国医学期刊非常重视临床试验隐私保护，并在一定程度上反映了研究人员对受试者的隐私保护。
(3)伦理委员会批准(B3)。表1显示，我国医学期刊伦理委员会批准比知情同意情况更差，期刊的每篇文献都提及伦理委员会批准的期刊只有15种，仅占11.2%。而部分提及伦理委员会批准有17种期刊，占了12.7%。然而有102种期刊(76.1%)没有提及伦理委员会批准。可见我国医学期刊伦理学形势比较严峻，急需改善。
(4)公正性(B4)。由表1可知，我国大部分医学期刊(86.6%)都较好地审查其公正性，仅7种期刊没有审查论文的公正性。因此，我国医学期刊论文的公正性比较好，其原因可能是医学期刊对公正性的审查比较严格；另一可能是随机对照试验研究对公正性要求比较高，对照试验设计比较公正合理。
(5)临床试验注册(B5)。从表1可以看出，我国医学期刊临床试验注册最差，97%的医学期刊没有提及临床试验注册；只有3%期刊提及了临床试验注册，这表明我国医学期刊在临床试验注册非常低，几近空白，急需提高。
(6)不伤害(B6)。表1所示，60%的医学期刊对伤害性因素进行审查，但是仍有26%的医学期刊对不伤害这个伦理学指标没有审查。
2.2我国核心与非核心期刊论文的伦理学评价
(1)知情同意(B1)。由表2可以看出，核心期刊的知情同意平均得分为13.2分，高于非核心期刊，这表明核心期刊编辑的知情同意意识比较强，审核比较严谨；其次，在核心医学期刊发表论文的作者的知情同意意识也比较强。相反，非核心期刊的知情同意的审查意识需要加强。医学期刊关注论文的知情同意，可以强化科研人员的伦理学意识，进而做到每个受试者知情同意，以自由意志参加临床试验。
(2)隐私保护(B2)。核心和非核心期刊对患者隐私保护均好。原因可能是期刊征稿对隐私保护的要求比较严格，编辑审稿认真严格；其次可能是作者的隐私保护意识比较强，写作时比较注意伦理学要求，严格按医学期刊伦理学要求来撰写论文。
(3)伦理委员会批准(B3)。从表2看出，核心期刊的伦理委员会批准平均得分为5.9分，是非核心期刊(2.3分)的两倍多，但是伦理委员会批准的整体水平比较低，只有3.2分。这表明虽然核心期刊的伦理委员会批准强于非核心期刊，但是我国医学期刊的伦理委员会批准意识仍很薄弱，需要大家的关注。
(4)公正性(B4)。从表2看出我国医学期刊的公正性评分比较高，达到19.2分，这表明我国医学期刊随机对照临床试验中对受试者的选择和对照组设计比较公正；非核心期刊弱低于核心期刊。不公正性因素主要表现为实验组和对照组的受试者基本情况不一致，选择出现偏倚；对照组设计不成比例或不利于患者；安慰剂对照不符合赫尔辛基宣言的原则或不必要等因素。
(5)临床试验注册(B5)。由表2可知，无论是核心期刊还是非核心期刊评分均只有0.6分，由此可见，我国医学期刊对临床试验注册的审查力度不够，作者和编辑对临床试验注册关注很少。然而临床试验是否正规，是否很好地遵循国际医学伦理的准则，是否做到真正的保护受试者的权益等与临床试验注册密切相关。它是一项非常重要的伦理学指标，近年来引起了广大同行的关注。因此，我国医学期刊编辑和作者急需提高临床试验注册的伦理学意识。
(6)不伤害(B6)。由于药物的副作用以及疗效的不确定性，肿瘤临床试验会对受试者或多或少会造成一定的伤害，因此，在论文中要尽量报道临床试验中的安全措施和研究结果是否有益于受试者以及可能造成伤害的因素，以尽量保护受试者。表2中核心期刊与非核心期刊的不伤害评分相差极少，但是其平均分为7.3，因此，我国医学期刊仍需加强对不伤害的审查。
(7)综合评分。表2显示，核心期刊的综合评分要高于非核心期刊，反映核心期刊比非核心期刊的伦理审查严谨，比非核心期刊的伦理学意识强。但是核心和非核心期刊的综合评价都不及60分，这表明我国医学期刊的伦理学水平比较低。其主要原因可能是我国医学期刊的编辑伦理学意识薄弱，审查力度欠缺；作者的伦理学意识薄弱；科研人员本身的伦理学意识不强，临床对照试验没有遵循伦理学原则，没有保护受试者等。
2.3我国中华与非中华医学系列期刊的伦理学评价
(1)知情同意(B1)。表3可知，中华医学系列期刊的知情同意评分(15.4分)高于非中华医学期刊(8.5分)。因此，非中华医学系列期刊需要加强知情同意的伦理学意识。
(2)隐私保护(B2)。由表3可以看出，中华和非中华医学系列期刊对受试者的隐私保护均较好，因此，我国医学期刊要继续做好受试者的隐私保护。受试者的隐私保护很重要，隐私没有保护好，可能会造成受试者名誉、财产等损失，严重的甚至于是生命的代价。
(3)伦理委员会批准(B3)。中华医学系列期刊的伦理委员会批准平均得分为8.5分，而非中华医学系列期刊仅为2.1分。因此，非中华期刊急需加强伦理委员会批准的审查力度，严肃认真对待有关伦理学审查，出版更符合伦理学要求的论文，提高期刊伦理学水平。
(4)公正性(B4)。从表3看出，中华医学系列期刊的公正性评分弱低于非中华医学系列期刊，说明中华医学系列期刊出现的不公正因素比较多，例如在研究结果对患者有利的情况下，研究组患者少于对照组，这对实验组的患者是不公平的，也是对受试者的一种伤害。中华医学系列期刊对公正性的审核不够，这是中华医学系列期刊需要改进的地方。
(5)临床试验注册(B5)。表3数据显示，无论是非中华医学系列期刊，还是中华医学系列期刊，其临床试验注册的评分均低，这表明我国医学期刊对临床试验注册不重视，可能原因是我国临床试验注册机构比较少；作者伦理学意识薄弱，没有按期刊投稿要求来撰写论文，导致可能已经注册了临床试验但是没有在论文中表达出来。
(6)不伤害(B6)。中华医学系列期刊比非中华医学系列期刊的不伤害意识要强。但是肿瘤临床试验不可避免地对受试者造成伤害，因此，医学期刊要加大稿件不伤害的审查力度，加强科研人员对受试者的保护。
(7)综合分析。由表3看，中华医学系列期刊的综合评分为61分，高于非中华医学系列期刊(48分)，表明中华医学系列期刊的伦理学意识较强，发表的论文伦理学水平较高，编辑和作者的伦理学意识也较高，但是仍需努力提高整个医学期刊的伦理学水平。
3结论与建议
3.1结论
(1)2004-2013年医学期刊论文的伦理学水平比较低，在隐私保护和公正性方面较好，但是在临床试验注册方面最差。(2)核心期刊的不伤害比较差，还需要进一步的改善；非核心期刊在伦理委员会批准方面急需加强。(3)中华医学系列期刊在知情同意和伦理委员会批准方面优于非中华医学系列期刊，但是仍需加强伦理学意识；此外，非中华医学系列期刊在伦理委员会批准和不伤害方面急需加强。
总之，我国医学期刊论文的伦理学水平不容乐观，其原因是多方面的，主要包括①科研人员、编辑或同行评审专家的伦理学意识淡薄；②期刊投稿要求没有明确指出需要进行伦理方面的说明而导致有的作者虽然已经获得知情同意或者伦理委员会批准而未在论文中注明；③有的编辑在审查论文时没有注重伦理学方面的审查，从而导致存在伦理学缺陷的论文也发表出来；④各级伦理委员会审查制度的不健全和操作不规范，科研人员求“批准”无门；⑤科研或医疗机构缺乏医学伦理学问题的监督机制，没有严格的相关审查要求。⑥我国还没有一般的临床试验注册机构[15]，除非是新药的临床试验必须在SFDA注册，这可能是导致临床试验注册评价最差的主要原因。
3.2建议
3.2.1完善伦理委员会的审查、监督体系
我国已建立了一些伦理委员会，但尚未形成从上到下的完整的伦理委员会体系，建议由国家卫生行政部门牵头组建一个完整的注册、监管体系，由国家级伦理委员会制订并颁布伦理委员会的审查标准，建立和完善各级地方的伦理委员会，规范审查操作，让科研人员快速获得伦理委员会的批准[16-18]。同时加强医学伦理各方面的审查，如知情同意、公正性、不伤害等方面，最大程度地保护患者。
3.2.2完善临床试验中相关的法律法规
临床试验中伦理学问题的解决需要完善的法律规范。而目前我国没有临床试验、临床试药方面的专门法律，仅有《药物临床实验质量管理规范》，该规范并不具备强制作用，患者的知情同意权、隐私权及公正性等都没有保障。因此，急需建立健全有关临床试验方面的法律法规，使得临床试验的每一个环节都有法可依，有章可循，才能够最大限度地减少甚至杜绝违规操作，保障受试者的权益。
3.2.3建立健全的临床试验注册机构
从分析的结果中看到，我国医学期刊的临床试验注册方面几近空白，主要原因是除了新药的临床试验必须在SFDA注册外，国内没有一般的临床试验注册机构。要提升我国医学伦理学的意识和水平，并与国际接轨，就必须建立健全的临床试验注册机构来解决这个问题。
3.2.4期刊投稿要求中明确伦理学说明
期刊投稿要求中涉及伦理学方面的要求应有详细明确的说明，如《中华医学杂志》稿约中“研究设计”部分提出：当研究对象为人时，作者应该说明是否符合人体试验伦理学标准，并得到伦理委员会的批准；是否有患者知情同意。这样作者在科研、写作、投稿时才能意识到伦理学的必要性，论文才会更严谨，论文伦理学质量也会提高；编辑审核时才有明确的参考标准，从而排除伦理学不符合标准的论文，完善稿件中各种医学伦理学问题，提高期刊伦理学水平。
3.2.5加强伦理学教育，培养伦理学意识
加强伦理学教育，培养伦理学意识，如明确说明期刊投稿的伦理学要求、开辟医学伦理学专栏、医学伦理学知识培训等，不仅让医务工作者考虑临床试验中的各种伦理学问题，也要让作者知道在撰写临床试验论文时应注重的伦理学问题，也让编辑注重伦理学方面的审查。只有作者和编辑自觉加强伦理意识，加上医学期刊的导向作用，医学期刊论文的伦理学水平才会不断提高，科研人员和编辑的伦理学素质才会不断提升。
