第1篇：医学伦理学在生殖医学教学中的应用
近年来，受婚育年龄推后、环境污染、不良生活习惯等社会因素的影响，我国不孕症发病率逐年升高，亟需高素质的生殖医学专业技术人员。作为一门涉及胚胎学、发育生物学、细胞生物学、遗传学、妇产科学、男科学等多门学科的综合科学，目前设置专门生殖医学学位授权点的机构并不多，大多仍是作为妇产科学下属的一个专业方向。而原有的妇产科学教学方法并不完全适用于生殖医学人才的培养，如何更好的培养生殖医学专业技术人员是目前生殖医学教学的难点。
不同于一般的传统学科，人类辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）在临床的应用为医学伦理学带来了新的内容和挑战。为促进ART在临床不孕症治疗中的规范化应用，国家相关管理部门于2001年颁布了《人类辅助生殖技术管理办法》，其中《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》（文中简称原则）作为一个独立的文件单独公布，着重强调了医学伦理学在不孕症治疗临床实践中的重要性。我科从2013年开始尝试在培养生殖医学研究生时，增加生殖医学伦理相关教学内容，并通过问卷调查对教学效果进行评估。以下简单阐述我们的教学方法及教学体会，以期为促进生殖医学教学改革提供新思路与新方法。
一、教学方法
（1）科室教学小组根据《原则》指导精神制定教学内容。（2）授课教师根据已定的教学内容，以多媒体方式向学生讲授生殖医学伦理学的国家相关法律、法规及基础理论知识。（3）列举临床涉及伦理问题的典型病例，引导学生借助所学到的理论知识提出解决问题的方法。（4）教师对学生提出的方案进行点评和总结，进一步向学生讲解如何在临床实践中遵守伦理原则，实现最大化保护患者利益。
二、问卷调查方法
采取不记名方式对我科2013-2015级14名生殖医学研究生进行问卷调查，评估教学效果。问卷内容由科室教学小组依据教学目的设计，包括选择题15题，简答题1题。内容主要涉及生殖医学伦理学教学的必要性、教学方法、授课形式及对生殖医学伦理学教学的建议。
三、调查结果及我们的教学心得
1.开展生殖医学伦理学教学的必要性
加强医学生医学伦理学教育，提高其职业素养是目前医学教育的共识。但是作为一门发展迅速的新兴临床三级学科，生殖医学伦理学属于更专业的范畴。我们的调查问卷显示，尽管研究生们大多知道医学伦理学，但是在没有接受生殖医学专业培训时，基本是不了解什么是生殖医学伦理学的。而通过生殖医学伦理学授课，学生们对学习生殖医学伦理学的必要性有了更深入的理解。在回答“通过此课程的学习，您认为在生殖医学教学中有必要增加生殖医学伦理学课程吗”这一问题时，14份问卷均选择了十分有必要。并认为通过我们定期的生殖医学伦理学授课，有助于“在以后的工作中会更注意同患者做好充分沟通工作”（92.86%），“增加自己的责任感”（71.43%），“保护患者的隐私”（71.43%），“有助于学习专业技术知识”（50%）。
“提高人群生殖健康水平，改善出生人口素质”一直是我国的一项基本国策。而生殖医学的特殊性在于临床医师及临床胚胎学家是直接对人类胚胎进行操作，并且这些胚胎将会移植入母体子宫，经历发育、生长、分娩，最终成长为一个正常人。我们的每一个不经意的细微操作，都有可能产生无法挽回的后果，给患者家庭带来终身的伤痛。生殖医学工作者不仅要有精湛的专业技术，更要重视医学伦理学素质的培养。在日常医疗实践中，应严格遵守国家相关法律、法规，切实为不孕症患者服务，促进我国生殖健康的发展。因此，生殖医学高层次的人才在进入临床工作前，接受系统生殖医学伦理学教育是非常有必要的。
2.生殖医学伦理学教学方法与教学效果
临床教学的一大困难在于，为了更好的将宝贵的临床工作经验传授给学生，授课老师主要以临床医师为主，而临床医师的主要工作重心在临床医疗，相比专业的授课老师，在讲课技巧、授课水平上还有一定差距。如何活跃课堂气氛，引起学生兴趣，调动其主动学习的积极性，一直是困扰我们的难题。尤其生殖医学伦理学授课内容涉及较多国家相关法律、法规，也在一定程度上增加了授课困难。为了提高教学效果，在此次教学中，我们通过列举临床涉及伦理问题的典型病例，首先由学生借助所学到的理论知识主动提出解决问题的方法，再由教师对学生提出的方案进行点评和总结。调查结果显示，92.86%学生对目前采用的授课形式满意；71.43%的学生认为老师的授课水平较高；92.86%学生认为生殖医学伦理学课程对其有帮助，其中50%的学生认为帮助很大。提示我们此次教学尝试是比较成功的。即使是空洞的伦理法规，只要教学方法得当，也能获得较好的教学效果。
3.生殖医学伦理学教学建议
为了实现更好的教学效果，在此次问卷调查中我们还请学生回答“您对目前的生殖医学伦理学教学还有哪些建议？”。学生们在肯定我们教学成果的同时，也提出了中肯的建议。对这些建议归类、总结后发现，学生们对教学临床实用性的述求比较强烈。医学生以后主要从事临床一线医疗工作，因此学生们非常希望采取理论与实践相结合的方式，尤其多列举临床真实病例，增加案例分析和小组讨论，以帮助他们如果在以后的工作中遇到类似问题该如何处置。另外，对我们的教学方式，64.29%的人建议采用多媒体教学方式，以增加大家的印象。
总之，生殖医学教学的重要性已逐渐引起大家重视。现在已有学者呼吁，为促进生殖医学的健康发展，应设置专门的生殖医学课程，以更好地培养高水平高素质的生殖医学专业人才。伦理学在医学实践中具有重要有意义。医学的本质和目的是为了维护病人的健康，治疗疾病，医学本身含有一种固有的伦理——为病人谋利益，而且许多伦理问题的产生是医学科技发展的结果。ART在治疗不孕症的同时，也使我们面临代孕、供精、捐卵、胚胎冷冻保存等新的伦理问题。生殖医学伦理学教学随着生殖医学本身的不断发展，也将迎来更大挑战。在今后的教学中，我们应该与时俱进，摸索出一套适用于临床的教学方法，为我国生殖医学人才的培养做出贡献。
作者：周雯敏等
第2篇：对医学伦理学的浅析和理解
0前言
首次听闻医学伦理学，是源自《今日文摘》2007年第9期一篇名为《伦理拷问灵魂：美国父亲紧急搜寻数百捐精子女》的文章。文章的主人公科克？马克赛曾是一名活跃的精子捐赠者，他长年来帮助那些不孕不育夫妇圆了生儿育女的梦想。可是，他却发觉自己的慷慨行为即将导致一场潜在的伦理危机的爆发。的确，随着科学技术的迅猛发展，一些尖端医学不断地挑战着传统的伦理学观念，人们不得不重新审视医学与伦理学的关系，两者之间孰重孰轻，如何让天平不偏不倚，保持稳定，成了大家思考与争辩的话题。
作为一名在医学院校工作多年的非医学工作者，我对医学专业知识的了解非常浅薄。然而，在长年累月的接触和耳濡目染中，我逐渐培养起对医学的兴趣，慢慢体会到医学的博大精深。其间，我深切感受到医学与伦理学息息相关，密不可分。经过进一步的学习，了解到医学伦理学的范畴十分广阔，并且对医学伦理学的概念、来源、历史发展、原则及意义等有了一个比较系统的认知。医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医学实践中的道德问题和道德现象的学科，在医德培养和解决医学技术带来的社会问题时具有重要的指导作用。
1医学伦理学在医德培养中具有重要指导作用
首先，伦理关乎道德，对强调医学人才职业道德即医德培养有着深刻的内涵与十足的必要性。
2005年爆出轰动全国的哈尔滨天价医药费事件，尽管只是极端事件，但给医务人员群体产生了恶劣影响。不可否认，在市场经济环境下，个别医务人员受拜金主义影响，过分追求经济效益，导致价值背向，引起患者的不满，从而恶化医患关系，产生了诸多不和谐的因素。这些不良现象加上医疗体制改革产生的诸多问题，在浮躁的社会大环境下产生了严重的后果。自此后，各地屡屡爆发医患纠纷，使得医患关系如履薄冰。
从医务人员角度来说，医学伦理教育面临着严峻的问题，加强医德建设成为解决问题的重要因素。因而，必须以优秀的医务人员为榜样，牢记患者利益至上的原则，树立良好的医德医风。医务人员在医疗卫生服务活动过程中，要尊重关心患者，营造出文明和谐的就医环境，形成平等、相互理解的医患关系。吴孟超医生曾获得过“国家最高科学技术奖”，他曾说过，要有敬业精神，忠于职守、热爱本职工作，全心为病人解除痛苦。对工作精益求精，对患者极端负责。在全国的医务系统里，这样优秀的医务工作者很多很多，正是他们组成了医疗卫生服务的“主体”，成为每个医务工作人员的楷模。
强化医学伦理学教育，加强医德建设是避免医疗事故、医患纠纷的途径，也是医院可持续发展的重要保障。希波克拉底誓言指出：“我之唯一目的，为病家谋幸福”。医务人员的工作很艰辛和复杂，他们身上时刻背负着巨大的精神压力，更有甚者还会受到来自患者及其家属的责难与不理解，这个时候，更应该反思自身的不足，不断提升自己的医术与医德。要知道当与死神的拔河终于获得胜利时，当痛苦的表情被感激的微笑所替代时，医生的能力便得到了肯定，生命的价值便得到了体现，灵魂便得到了升华。
当然，好的医患关系还涉及医学伦理学许多基本问题，应当在学习医学伦理学内涵中具体应用。此外，还有一些先进的医疗技术也引发了一系列的伦理难题。
2医疗技术应用对医学伦理学带来新的挑战
先进医疗技术给患者带来利益，但也引发了诸多社会问题。比如人工受精，体外受精，代理母亲等生殖技术给人类提供了非自然的生殖方式，让许多患者圆了生儿育女的梦想。但同时，这种先进的生殖技术又是一把双刃剑，引起一系列伦理学和法律问题。比如供体精子人工授精育成的孩子具有什么法律地位；对人类胚胎的研究应否控制；是否应该禁止在产前进行性别选择。避孕、人工流产和绝育等也是使恋爱、性交与生殖生育分离的技术，因此遭到宗教或非宗教权威的反对。这些问题的讨论往往要求在政策和法律上作出相应的决定。另一方面，对智力严重低下者以及严重的精神病人是否应该实行强制绝育，也是一个争论不休的问题。
另外，医务人员是否可以使不可逆昏迷的脑死亡病人和持续性植物状态的人继续维持其生物学生命，以及产前诊断、遗传学筛选、基因治疗、基因工程、安乐死等所涉及的相关问题也属于医学伦理学的范畴。这些临床决策离不开医学伦理学的正确指导，医生利用医学知识和技术对病人进行诊治，就必须遵守相关的医学伦理原则，只有这样，才能保证医生所作出的诊断是正确的，采取的医疗措施是最符合病人利益的。同时，新的技术与方法引入到临床实践中，有可能引发一系列的伦理难题。因此，医学要发展就不得不考虑社会效应和伦理道德问题，医学科技的发展必须以通过医学伦理的论证与允许为前提。
3公众或患者对医学伦理学知识的学习显得迫切而必要
先进医疗技术治愈了很多疾病，也给患者带来健康和利益。但很多时候，患者由于医学知识的缺失，往往不能从专业的角度来正视病情，缺乏对医疗行为风险性、不可预测性以及个体差异性的正确理解，对健康和治疗效果的期望过高，一旦未达到患者的预期效果或发生意想不到的后果，便常常引发医患矛盾。若患者能科普医学伦理学的相关知识，用于分析和处理自己面临的医患矛盾，将会有助于建立良好的医患关系。
此外，公众对先进医疗技术的片面认识，可能会导致在一些情况下把先进医疗技术作为一种谋求利益的手段。比如作为公众事件的邓文迪女士成功利用其夫默克多先生的冷冻精子成功使自己受孕，想以此改变涉及其子女的财产分配。又比如一些未婚女性做代孕妈妈，尽管其初衷是帮助因身体原因没有生育能力的女性，但其后涉及到的利益和孩子纠纷往往伤害着所有当事人。这些在先进医疗技术运用下暴露的新问题，主要是医学道德现象，得通过公众对医学伦理学知识的正确理解才能得到更好的解决。
4与时俱进，应用医学伦理学知识解决新的问题
随着社会的发展，各种新的社会现象和医学问题层出不穷，如何应用医学伦理学宽阔的知识视野和宽广的国际视野来解决现实问题，值得我们思索。
团结互助是中华民族的传统美德，是我国社会道德规范的重要内容，更是社会主义核心价值体系的要求之一。在我国现实的医疗实践、社会生活中，围绕着以“救治生命、维护健康”为主题，各种团结互助的活动始终存在着，如无偿献血、器官捐献、干细胞捐赠、精子捐赠等。但是，在这方面还有很多的空白和薄弱点，我们要做的工作还很多。生命和健康是人的第一需要，我们应在救治生命的器官捐献、干细胞等捐献中大力倡导团结互助的精神，或者建立明显提倡的条款。以造血干细胞捐献为例，目前我国有数百万的白血病患者需要移植造血干细胞来拯救生命，至少在400～10000个造血干细胞捐献志愿者中才有可能找到一个合适的供者。由于社会公众医学知识的缺乏或误解，把其看作是一件很可怕的事情，影响到了自愿捐献者的数量。更可惜的是，有的捐赠者最初同意捐赠，等患者都入仓做好手术准备了，捐赠者却反悔，这给患者造成严重的伤害。更为可怕的是，由于器官的严重短缺，甚至滋生出了黑色器官买卖链。这些现象既源自于传统观念的影响，也缺少必要的法律及制度约束，而这些都必须以正确的医学伦理学知识为其基础之一，运用到实际问题中，结合医学知识的宣传，动员更多的人加入捐赠行列，用至仁和至爱的团结互助精神升华社会主义的价值观。
2015年6月，美国的高等法院通过了全美国的同性恋婚姻法案，自此美国在全国50个州以内，可以允许同性恋者们自由结婚。至此，全世界已经有超过20个国家通过了同性恋婚姻法，这是一个国际趋势，不可阻挡。但在目前我国仍然没有通过同性恋法案，社会仍然对同性恋人群有不正确的评价，同性恋者遭受着来自道德方面的巨大压力。在很多人眼里，同性恋是“不道德的”，他们不但不被社会所理解，反而遭到社会的排斥和隔离，在各种恐惧、焦虑、紧张、自闭等心理状态下艰难地生存。同性恋者本身通常有对自我认知的迷茫和困惑，缺乏归属感和认同感，使得他们更加背负巨大的精神负担。对于同性恋的现象，我国政府采取的是不支持不反对的政策，这种态度导致了同性恋者的合法权利没有法律的保护。同性恋者在生活中不仅遭受着公众不理解和排斥，更重要的是他们产生了消极、抑郁、紧张、孤独等心理问题，面临诸多伦理困境。同性恋者想要走出伦理困境，也应学习一些伦理学知识，具有积极、乐观的心态，从容应对公众的质疑和不理解。公众也应在学习医学伦理学和传统文化的关系中找到包容点，对同性恋者多一份理解。
5小结
综上所述，医务工作者要认真学习医学伦理学知识，用其思想指导和解决工作中遇到的相关难题，更好地为医学事业贡献自己的力量。公众和患者则可通过学习，了解医学伦理学的基本知识，认识到医学并非无所不能，就算技术可为但尚有医学伦理学的约束，从而理解和支持医生，建立和谐的医患关系，解决先进医疗技术衍生出的繁杂社会问题。
作者：潘金燕等
第3篇：佩莱格里诺医学伦理学思想研究及评析
埃德蒙·D·佩莱格里诺（EdmundD.Pellegrino）是美国著名医学伦理学家和医学哲学家。著名生命伦理学家恩格尔哈特（H.TristramEngelhardt）认为，“如若不顾佩莱格里诺的思想、著作及其影响，我们无法理解北美乃至世界当代生命伦理学或医学人文学的特征”{1}。佩莱格里诺基于医学哲学建构了一套融贯一致的医学伦理学体系，提出了基于信任的医患关系有利模式和医学美德伦理学。佩莱格里诺基于医学哲学的医学伦理学对于医学哲学、医学伦理学和医学人文学的发展起到了重要的推动作用；其基于信任的医患关系有利模式为正确认识医患关系、处理医患矛盾提供了新的理论视角；其医学美德伦理学理论有力地推动了西方医学美德伦理学的复兴和发展。本文立足医学伦理思想史，以佩莱格里诺医学伦理思想的发展脉络为主线，试图重构佩莱格里诺的医学伦理学思想。
一、基于医学哲学的医学伦理学
当代西方医学伦理学主要是以社会建构主义路径和后现代程序伦理建构路径建构的。佩莱格里诺在反思这两种路径的基础上，基于医学哲学建构医学伦理学。
医学伦理学的社会建构主义路径是指将外在于医学的伦理学理论应用于医学以解决医学中的具体伦理问题，形成医学伦理学理论的方式。罗伯特·维奇（RobertVeatch）基于社会契约提出的医学伦理学理论、汤姆·比彻姆（TomL.Beauchamp）和詹姆士·邱卓思（JamesChildress）基于公共道德提出的原则主义是社会建构主义医学伦理学的典型代表。佩莱格里诺认为，医学伦理学的社会建构主义意味着为了满足时代需求而不断修改传统的医学伦理学；同时，通过社会历史的建构和对话不断地改变医学的目的和目标。医学伦理学的社会建构主义实际上否认了医学中存在一些决定医学目的和医学伦理学的内在因素。它通过修改传统医学伦理学，改变医学目的和目标，消解了医学伦理学的同一性和完整性。同时，通过社会建构主义路径建构的医学伦理学理论远离医学现实，无法有效地规约医学共同体成员。
医学伦理学的后现代程序伦理建构路径以承认道德多元化为前提，认为现代社会是由道德异乡人组成的社会，普适的充满内容的实质伦理在道德异乡人社会无法得到确立，不具内容的程序伦理才是适用于道德异乡人社会的伦理理论。恩格尔哈特的以允许原则为先验条件的程序伦理是医学伦理学后现代程序伦理建构的典型代表。佩莱格里诺认为，恩格尔哈特的程序伦理只看到了不同共同体之间的道德多元性和差异性，忽视了不同共同体之间的共同性。在他看来，在道德多元化社会中，存在为不同时空和文化共有的人类经历，生病事实和治愈需求则是这类经历。生病事实和治愈需求的普遍性使普适的充满内容的医学伦理学成为可能。同时，恩格尔哈特的程序伦理以允许原则为先验条件，主张行为的道德性质由行为是否获得当事人的允许和同意决定，而不是由行为所蕴含的实质内容决定。也就因此，在恩格尔哈特的程序伦理中，存在“X有权做A，但A是极其错误的”{2}问题。
基于对社会建构主义医学伦理学和后现代程序伦理建构之不足的认识，佩莱格里诺认为，“医学伦理学必须基于医学哲学。由于现代社会的道德异质性和医学科学的普遍性，任何合理的医学道德哲学无法仅从外在的哲学体系中获得，它必须‘内在于’医学本身”{3}。具体来说，佩莱格里诺医学伦理学的建构是基于医学哲学对医学本质、医学目的的确认和医学基本概念的界定这两个方面展开的。医学哲学通过对医学本质、医学目的的确认以及医学基本概念的界定为医学伦理学奠定理论基础。
医学本质和医学目的是佩莱格里诺医学哲学的核心问题。佩莱格里诺医学哲学通过对特定于医学的三种现象——生病事实（thefactofillness）、职业行为（theactofprofession）和医疗行为（theactofmedicine）进行分析，认为“医学本质上属于关系范畴；更具体地说，医学是由需求引起的通过作用于身体的治愈关系”{4}。也就是说，医学本质是治愈关系，对特定病人的正确的且好的治愈是医学的直接目的。医学中，医患关系道德主体——医生和病人行为的道德性质取决于医学治愈目的的实现程度。
基于医学哲学对医学本质和医学目的的确认，佩莱格里诺对医学基本概念进行了分析。佩莱格里诺认为，“健康”和“疾病”概念并不是纯粹抽象的、价值无涉的科学概念，在一定程度上，这两个概念由主体和社会建构，反映了主体和社会的体验和认知。因此，“健康”和“疾病”既是描述性概念又是评价性概念。“治愈（healing）”是与“健康”和“疾病”密切相关的概念。佩莱格里诺认为，治愈包含治疗疾病和关怀病人两个方面，涉及人的生理、心理、社会和精神等维度。在这一意义上，治愈意味着恢复人的完整性，而人的完整性包括身体的完整性和价值的完整性这两个方面。人的完整性要求和生病的去完整性使帮助病人恢复完整性成为医生的应然责任。医学中，病人利益为医疗实践提供了一套相应的价值体系以及衡量医学治愈目的实现程度的标准。
佩莱格里诺将病人利益分为终极利益、人之为人的利益、所认知的利益和生物医学利益四个组成部分。终极利益是指精神利益或者利益概念，是医患关系道德主体在医疗实践中诉诸的最高标准。人之为人的利益是基于人的理性而形成的利益。医学中，病人作为人的利益主要是指病人自主决定和自主行为，它要求医生尊重病人自主或帮助病人恢复自主。病人所认知的利益是病人对自我利益的主观认知，是特定于个体病人的利益。生物医学利益是通过诉诸医学科学可以实现的利益。佩莱格里诺认为，这四个利益成分并不等同于病人利益，任何将病人利益成分与病人利益等同起来的行为都是片面的。
佩莱格里诺对病人利益的分析并不必然囊括病人所有的利益成分，但他关于病人利益的分析表明了病人利益的复杂性。而病人利益的复杂性则表明，只诉诸医学能做什么并不能实现医学治愈目的，医学治愈目的的实现需要医患关系道德主体在医疗行为中追问医学应当做什么，医学应当做什么是对医学能做什么的规约和限制。在佩莱格里诺看来，“医学是最人道的科学，最经验的艺术，最科学的人文学”{5}。如果说，医学能做什么诉诸的是科学，那么，医学应当做什么诉诸的是人文，只有在人文关照下的医学科学才不会迷失人性。
佩莱格里诺基于医学哲学对医学本质、医学目的以及医学基本概念的分析，认为医学道德是内在于医学的道德，医患关系道德主体的责任和义务源自医学本质和医学目的，并在此基础上，提出了基于信任的有利模式和医学美德伦理学，形成了一套以医学哲学为理论基础、以医患关系为支点、以医学目的为导向的医学伦理学体系。佩莱格里诺基于医学哲学建构的医学伦理学是内在于医学的伦理学理论，相对独立于社会政治经济价值，保持了医学伦理学的同一性和完整性；同时，基于医学哲学建构的医学伦理学有效地应对了医学伦理学从实质伦理走向程序伦理后现代主义的挑战，使医学伦理学走出道德相对主义和道德虚无主义的困境，为道德多元化社会提供一套普适的充满内容的医学伦理学理论。
二、基于信任的医患关系有利模式
临床医疗实践存在希波克拉底传统和医疗自由主义传统。医疗家长主义模式和尊重自主模式分别源自这两大传统。佩莱格里诺基于医学哲学对医疗家长主义模式和尊重自主模式进行了分析，在批判之中汲取二者的合理成分，提出并论证了一种新的医患关系模式——基于信任的有利模式。
医疗家长主义模式是以病人利益为道德基础，基于医生权力的医患关系模式。该模式蕴含两个必要条件：第一，从病人最佳利益出发，一切为了病人利益；第二，不顾病人自主，为病人做决定。这两个必要条件实际上表明，在医疗家长主义模式中，医患关系是主导—服从的关系，医生拥有医学知识，因而比病人更了解病人的利益。医疗家长主义模式实际上把通过医疗干预可以实现的生物医学利益与病人利益等同起来，将生物医学利益视为病人的无上利益。医生为了病人的利益可以忽视病人自主。医疗家长主义模式实质上是以牺牲病人自主为代价为病人谋求福利的模式。
尊重自主模式是以尊重自主原则为道德基础，基于病人权利的医患关系模式。该模式主张，病人最了解自身的最佳利益，医生在未获得病人允许的情况下，不能代替病人做决定，医生的义务是充分告知病人信息和执行病人的决定，即使病人的决定违背医生的良心。尊重自主模式实际上主张权利优先于利益，将病人的自主置于无上权威地位，将尊重自主原则视为医患关系的绝对原则，克服了医疗家长主义模式忽视病人自主权利的弊端。但是，尊重自主模式过分强调病人自主权利也逐渐暴露出了诸多缺陷。
佩莱格里诺基于医学哲学对医疗家长主义模式和尊重自主模式进行分析，认为医疗家长主义模式和尊重自主模式的适用受语境的限制（contextuallimitations），是不可普遍化的模式。同时，医学本身存在一些因素限制了医疗家长主义模式和尊重自主模式的应用，如病人利益的复杂性和生病事实。佩莱格里诺将医学本身存在的限制性因素称为实存的限制（existentiallimitations）。此外，佩莱格里诺认为，这两个模式存在概念的限制（conceptuallimitations）。这种概念的限制具体表现为，医疗家长主义主张一切为了病人的最佳利益，但是它以忽视病人自主的方式限制了病人最佳利益的实现；而尊重自主模式以矛盾的方式既限制了病人的权利又忽视了病人的利益。
基于这些限制，佩莱格里诺认为，医疗家长主义模式和尊重自主模式都是不充分的，无法实现医学治愈目的。在他看来，“治愈是通过作用于身体，使病人恢复完整的一种帮助形式。如果病人的幸福价值和自主价值相冲突，那么真实的治愈就无法发生。因此，医生必须既是温和的自主论者同时也是温和的幸福论者。而这可以在我们所提出的有利模式中实现”{6}。具体来说，佩莱格里诺对基于信任的有利模式的论证主要包括医学有利目的和医患信托性质这两个方面。前者论证了医学为什么必然是一种有利形式，后者在前者的基础上进一步论证了医学有利是何种形式的有利。
佩莱格里诺基于医学现象认为，生病使人变得脆弱，产生了治愈需求，医学则是对病人治愈需求的回应。如果没有医学，病人则不得不忍受痛苦或者因病死亡。因此，“作为人类实践的医学必然是一种有利形式”{7}，有利是医学的基本要求。佩莱格里诺认为，“和病人利益一样，有利并不是一个单一概念，它包含多个层次。如何解释以及在哪一层次解释有利，决定着个人对病人承担的道德责任以及实践中自我牺牲的必要程度”{8}。在他看来，有利包括消极不作为、积极作为和自我牺牲（self-effacement）三个递进层次。其中，消极不作为主要是指不伤害，是最低层次的有利；积极作为是指阻止伤害、消除或限制伤害的可能性；自我牺牲则是最高程度的有利。在这三个层次中，任何更高层次的有利行为都必须基于较低层次的有利义务的履行。
佩莱格里诺基于医学现象认为，医患关系不是平等的契约关系而是不平等的信托关系。其中，信托包含信任和托付两层含义。医学中，生病侵袭人的本体，损害人的人性，产生了对帮助的需求。病人选择进入医患关系，并在无能为力的情况下把自己的健康乃至生命托付给医生，实际上就蕴含了对医学和医生的信任。因此，医患关系是一种信托关系。然而，由于病人对医生的信托是由他们对帮助的需求而产生的，生病事实以及生病所造成的病人的脆弱性和依赖性，使得医患之间的信托关系具有不平等性，病人更多地信任医生，相应地，信任所施加的责任和义务则更多地倚重于医生。医患之间不平等的信托关系对医生的美德提出了更高的要求。
佩莱格里诺基于医学有利目的和医患关系信托性质，提出了基于信任的有利模式，并做出了相应的限定，认为基于信任的有利模式必须满足以下四个条件：第一，基于信任的有利模式包含医患协商的可能性。佩莱格里诺认为，在具体的医疗情境中，病人的价值诉求是不断变化的，因而需要医患双方在有利的引导和规约下不断地对这些价值诉求进行审视和协商。第二，基于信任的有利模式基于治疗整个人。佩莱格里诺认为，治愈目的的实现要求医生将病人视为人而不是疾病实体，同时关注病人的生理、心理、精神和社会多个方面。第三，基于信任的有利模式包含医学的道德中心——医患关系。佩莱格里诺认为，医患关系是一种双向关系，医生和病人都是医患关系的道德主体。在医患关系中，医生为了病人利益而行为，而也正是在为了病人利益而行为的过程中，医生实现了其作为医生的利益。佩莱格里诺认为，“在医患关系中，基于信任的有利意味着医生和病人相信彼此将为了对方的最佳利益而行为”{9}。第四，基于信任的有利模式基于病人利益理论。佩莱格里诺认为，病人利益由多个利益成分组成，只有对病人利益有充分的认识，才能实现医学的治愈目的。
基于信任的有利模式是基于医患关系信托性质，以病人利益为导向的医患关系模式。该模式看似与医疗家长主义模式相近，与尊重自主模式相去甚远。其实不然。基于信任的有利模式通过将病人自主视为病人利益成分，既强调了病人利益，也肯定了病人自主；同时，它通过有利引导下医患双方的共同协商，既强调了病人自主权利，也尊重了医生自主权利，它将尊重病人自主和尊重医生自主集于一身，将二者共同作为实现病人利益的保障和限定。也就是说，与医疗家长主义模式相同的是，基于信任的有利模式强调病人利益的优先性；不同的是，医疗家长主义模式忽视病人自主，基于信任的有利模式则通过将病人自主视为病人利益成分加以重视。与尊重自主模式相同的是，基于信任的有利模式肯定病人自主；不同的是，尊重自主模式强调病人自主的优先性，将病人利益置于病人自主之下，基于信任的有利模式则强调病人利益的优先性，将病人自主视为病人利益成分。
基于信任的有利模式吸收了医疗家长主义模式和尊重自主模式的合理成分，克服了二者的偏颇，为后希波克拉底时期医学伦理学的发展奠定了基础，为我们正确认识医患关系、处理医患问题提供了新的理论视角。同时，基于信任有利模式关于一切为了病人最佳利益的主张对医患关系道德主体尤其是医生提出了更高的美德要求。
三、基于美德的医学伦理学
在医学伦理学理论中，医学规则伦理学占据主导地位，比彻姆和邱卓思的原则主义是医学规则伦理学的典型代表。然而，在临床医疗中，医学规则伦理学面临理论和实践困境。佩莱格里诺认为，医学规则伦理之所以面临困境，主要是因为它不是基于医患关系形成的理论。佩莱格里诺在分析医学规则伦理学尤其原则主义局限性的基础上，基于医学哲学对医患关系特殊性质进行分析，认为医学美德伦理学是医学的内在要求，医患关系特殊性质是医学美德伦理学复兴的可能性基础，并基于医患关系重构了医学美德伦理学。
佩莱格里诺认为，原则主义存在四个方面的局限性。第一，原则的基础和来源问题。原则主义是基于公共道德提出的医学伦理学理论。佩莱格里诺认为，原则主义是外在于医学的伦理理论在医学中应用的结果，远离医学现实，难以切实地指导医学实践。第二，原初原则相互冲突。原则主义中的四个原则都是原初原则，在应用于具体情境时存在冲突。比彻姆和邱卓思主张用权衡的方法衡量原初原则在具体情境中的权重和强度以解决这些冲突。佩莱格里诺认为，比彻姆和邱卓思实际上是“希望以这一方式游走于原则的绝对主义和境遇伦理的相对主义之间”{10}。在佩莱格里诺看来，只有对这四个原则进行优先性排序才能解决它们之间的冲突。第三，原则主义的道德要求过低。佩莱格里诺认为，原则主义将美德视为遵守原则和根据正确的原则行为。在他看来，原则主义的道德要求是实现医学目的的底线要求，而医学目的的实现要求超出这一底线要求，追寻医学实践的完满，而“美德则是这样一种品质，它使主体——医生和病人——选择那些会实现目的的东西。在一定意义上，美德赋予了主体做出道德选择的力量，并使他们总是或在大多数情况中都如此行为”{11}。第四，原则是去人化的抽象原则。原则将人视为纯粹的哲学意义上的人，然而，脱离具体现实的纯粹个人是不存在的，现实的人才是一切道德行为的主体。佩莱格里诺认为，“所有道德都是人际事务——是人与人之间的关系——而不是原则规则之间彼此对抗的一盘棋局”{12}，医患关系作为一种特殊的人际关系，对基于医患关系的医学美德伦理学提出了要求。
佩莱格里诺认为，医患关系主要存在六个道德特征，“医患关系的这些特征是职业‘内在道德’的成分，是医生责任的直接道德基础，是定义医生美德的来源”{13}。这些特征具体表现为：其一，病人的脆弱性和医患关系的不平等性。病人的脆弱性和医患关系的不平等对医生提出了更高的美德要求。其二，医患关系的信托性质。生病事实和治愈需求迫使病人相信医生，甚至在对医生的能力和品格尚不充分了解的情况下选择相信医生。同时，职业行为本身也公开表明医生是值得信任的。其三，医疗决定的性质。医学中，对病人正确的且好的治愈是医学的直接目的，医学目的的实现要求医疗决定既要合乎科学又要合乎道德。其四，医学知识的性质。佩莱格里诺认为，医学知识主要是应用于病人以实现治愈目的的实践知识，医生只有通过社会所允许的医学教育特权才能获得医学知识。因而，医学知识不是医生的个人财产，它向医学知识的拥有者医生施加了责任。其五，医生是道德同谋（moralcomplicity）。佩莱格里诺认为，医生是发生在病人身上或好或坏事情的同谋，是病人利益的最后保障，他们对道德同谋的敏感度在很大程度上影响了病人利益的实现。其六，医生是道德共同体成员。医生作为道德共同体成员对整个道德共同体负有责任，而道德共同体也对个人负有责任，医学共同体成员共同负有责任。
佩莱格里诺基于医患关系特殊性质提出了诚信、同情、审慎、正义、勇敢、节制、诚实、自我牺牲等一系列美德。这些具体的美德以医学目的为导向，并从医学目的的完美实现获得合理性论证。佩莱格里诺基于医患关系提出的医学美德伦理学是以医学目的为导向的内在于医学的伦理学，其所具有的独到特征使之补充甚至优于医学规则伦理学。
首先，医学美德伦理学追寻医学道德生活的完满。美德伦理是追寻目的完美实现的目的伦理，而规则伦理则是以行为合乎道德原则和伦理规范为基本指向的伦理。在分析和解决道德问题时，两者呈现出不同的道德反应。它们对义务和超义务所持的观点反映了这种差异。道义论者和后果论者反对美德伦理，认为美德伦理混淆了美德和超义务。道义论者主张，道德行为是纯粹基于义务而做的行为。实际上，道义论把美德与出于义务而行为等同了起来。后果论者主张，道德行为是追寻最大多数人最大利益的行为。在义务和超义务的界定上，佩莱格里诺持不同的观点。他认为，“无义务、义务和超义务不是道德价值的三个严格划分区域，而是连续统一体中的点”{14}。也就是说，从无义务到超义务是一个连续谱，在无义务和超义务这两个端点中间存在角色特定的义务和为追寻理想道德生活而接受的义务。佩莱格里诺认为，有德的人既做义务要求所做的事，同时也追寻事物内在目的的完美实现。实际上，佩莱格里诺关于美德伦理的论述主要包含两个方面：第一，在严格意义上，美德超出了义务；第二，美德处于原则和义务之中，美德伦理融合了美德和义务，在实现义务或遵守原则中寻求道德生活的卓越，渐进地实现医学治愈目的的完满。因此，医生既要忠于原则和义务，也要追寻医学道德生活的完满。
其次，医学美德伦理学强调意图的纯粹性。对于意图与行为、意图与行为道德性质之间的关系，不同伦理学流派持不同的观点。道义论者强调意图的纯粹性，主张道德行为是出于义务而不是出于其他意图的行为，行为的道德性质由行为本身决定。后果论者主张，行为的道德性质由行为的后果决定，而与主体的意图无关。佩莱格里诺认为，美德伦理学强调意图的纯粹性，但与道义论不同，美德伦理学所强调的意图纯粹性是指意图指向实践活动的内在目的，与实践活动的内在目的相一致；行为的道德性质取决于行为是否出于内在目的，是否实现了内在目的，以及在何种程度上实现了内在目的。在美德伦理学中，意图与目的以及行为的道德性质紧密相关。此外，佩莱格里诺认为，美德伦理学强调实现意图的手段的正当性。在他看来，“有德的人尽可能使其道德行为的内在维度和外在维度保持一致。有德的人意图的是道德卓越，并试图选择卓越的手段来实现目的”{15}。在临床医学中，有德的医生根据病人的最佳利益行为，并意图最能实现病人利益的手段。有德的医生之所以如此行为，不是因为声望等外在原因，而是因为病人利益是医学的目的，“医疗意图的卓越要求医生拥有美德，这些美德能够使好的意图即病人利益通过医疗行为获得实现”{16}。
最后，医学美德伦理学对道德同谋具有敏感性。佩莱格里诺认为，医学的复杂性使医生更易成为道德同谋。一方面，医学知识的使用既具有治疗作用又具有副作用，医疗行为也可能产生双重后果，而要避免偶然的有害后果，医生需要充分了解病人的实际情况，审慎地做出医疗决定。另一方面，医生是发生在病人身上或好或坏事情的同谋，是病人利益的最后保障。处于这一位置的医生是行善还是作恶，是为了病人利益还是谋求一己之私，都将不同程度地影响病人利益的实现。医学的复杂性和医生所处的位置对医生关于道德同谋的敏感性提出了要求。医学美德伦理学则能提高道德主体对道德同谋的敏感性，它使医生习惯性地、预见性地确定道德上可以接受的行为和道德上不可接受的行为，以及有利于病人的行为和有损于病人的行为。
佩莱格里诺的医学美德伦理学为医学规则伦理学增添了新的视角。然而，医学美德伦理学不能代替医学规则伦理学，医学美德伦理学和医学规则伦理学相互补充、相互支撑，共同揭示医学道德生活的图景。佩莱格里诺通过诉诸审慎美德把抽象原则与具体语境联系起来，既克服了原则主义远离现实的弊端，又不落入主观主义和境遇主义的窠臼，从而有效地实现了医学规则伦理和医学美德伦理的结合。
四、对佩莱格里诺医学伦理思想的评析
佩莱格里诺基于医学哲学建构的一套融贯一致的医学伦理学体系，在西方生命伦理学、医学伦理学界产生了重大影响，同时也招致了不少批评。西方医学伦理学界对佩莱格里诺的批评主要表现在两个方面。
第一，佩莱格里诺医学伦理学的道德前提存在局限。佩莱格里诺是基于生病事实和职业行为重构医学伦理学的。佩莱格里诺认为，医学因治愈需求而产生并为实现治愈目的而存在，医患关系是由生病的个人和承诺帮助的医生相遇形成的共同致力于医学目的实现的治愈关系。佩莱格里诺关于生病事实是形成医患关系的原因和医学的治愈目的受到了挑战。罗伯特·迪克曼（RobertL.Dickman）{17}和汤姆·比彻姆{18}等学者认为，某些医患关系超出了生病事实这个概念，人们寻求医生的帮助并不必然是因为生病，生病事实并不是形成医患关系的唯一原因，因此治愈不是医学的唯一目的，医生的有利行为也不限于医学治愈目的的实现。如果将有利限于医学治愈目的，那么，将缩小医生有利行为的范围。事实上，存在很多由非生病事实和非治愈需求引起的医疗实践，这些实践对人们是相当重要而且是有利的。然而，这些实践目的是治愈目的以外的其他目的，它们的实现需要医生的帮助，从而增加了医生的责任和义务，使医生的责任和义务超出了由医患关系特殊性质所界定的责任和义务。同时，由于生病事实这个概念没有充分考虑因非生病事实寻求医生帮助的情况，因此，佩莱格里诺基于生病事实和职业行为所描述的医患关系并不能涵盖医患关系的全部范围，其医学伦理学理论也并不能提供在所有医患关系中应当行为的准则，因而，在非生病事实所形成的医疗境遇中，诉诸佩莱格里诺基于医学现实提出的准则是不充分的。
第二，佩莱格里诺医学美德伦理学要求过高。佩莱格里诺基于医患关系提出的医学美德伦理学是以医学目的为导向的伦理理论。斯图尔特·斯皮格（StuartF.Spicker）、理查德·鲁臣（RichardM.Ratzan）、马克·库泽维斯基（MarkG.Kuczewski）和恩格尔哈特从不同方面对佩莱格里诺医学美德伦理学进行了分析。斯皮格和鲁臣认为，“佩莱格里诺没有区分职业道德和个人道德或非职业道德，他将个人的职业生活和非职业生活混为一谈，其所强调的个人所有美德的一致性要求过高且缺乏说服力”{19}。库泽维斯基认为，佩莱格里诺过分强调美德的“利他”成分，把利他和自我利益二分和对立起来。在库泽维斯基看来，佩莱格里诺之所以强调自我利益与利他主义二者的对立，是因为他没有对正当的自我利益和不正当的自我利益进行区分。然而，正当的自我利益是个人保存自我和实现自我发展的条件，过分地强调自我利益与利他主义的对立实际上是在一定程度上否定正当的自我利益。因此，库泽维斯基认为，“如果佩莱格里诺的医学美德伦理学要具有说服力，那么他必须考虑正当的自我利益”{20}。恩格尔哈特认为，在道德多元化社会中，佩莱格里诺所寻求的关于美德和品格的规范性解释无法获得。同时，佩莱格里诺关于品格和美德的厚实内容塑造了强有力的共同体，它将对同一问题持不同观点的人分离开来，将不同道德共同体分离开来，从而使整个社会和共同体无法成为一个统一的整体{21}。
尽管存在争议和批评，佩莱格里诺基于医学哲学建构的医学伦理学体系仍具有很强的融贯性和实践性。他的基于医学哲学的医学伦理学建构路径是与医学伦理学社会建构主义路径和后现代程序伦理建构路径相区别的本质主义路径，该路径从哲学层面寻求医学本身内在的、永恒不变的因素，有力地回应了医学伦理学社会建构主义和后现代程序伦理建构的挑战，为道德多元社会提供了一套普适的医学伦理学理论，也为医学伦理学研究提供了一种独特的范式。佩莱格里诺基于信任的有利模式为正确认识尊重自主模式提供了新的理论视角，为建构和谐医患关系提供了富有洞见的思想。在病人权利享有极高价值的时代，尊重自主是一个必然趋势和应然要求。然而，在临床医疗实践中，尊重自主模式一味强调病人的自主权利也暴露出了诸多弊端。佩莱格里诺基于信任的有利模式既强调病人的利益又肯定病人的权利，不失为一种可供选择的医患关系模式。同时，佩莱格里诺基于医患关系建构的医学美德伦理学推动了医学美德伦理学的复兴。他的关于医学美德伦理和医学规则伦理结合的观点，实际上向我们表明和谐医患关系的建构既需要进行美德培育也需要良好的制度安排，美德培育和制度建设相辅相成、相得益彰。
作者：郭荣等
