【关键词】 农村;公共卫生;服务模式
中国拥有70 %的农村人口,这部分人群的卫生问题对我国卫生事业的全面发展有着重要影响。20世纪60～70 年代,具有中国特色的三级预防保健网对农村卫生事业的发展做出了积极贡献。改革开放后,农村卫生服务体系的生存环境发生了变化,卫生事业的发展遇到了前所未有的挑战。因此,各地均就如何建立并完善适合农村经济体制和形势需要的卫生服务体系进行了积极研究和探索。
1. 我国农村公共卫生服务发展历程
1. 1 建立期(1949 年～1965 年) 1951 年,第一届全国卫生会议提出了县设卫生院,区设卫生所,乡设卫生委员,村设卫生员的要求。县医院、卫生防疫站、妇幼保健所等县级卫生机构随之逐步建立,公社卫生院、中心卫生院及村卫生室(保健站) 相继成立,以集体经济为依托的农村三级预防保健网初步形成。公社卫生院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能,成为三级预防保健网的基础。
1. 2 发展期(1965 年～1979 年) 1965 年,在毛泽东同志“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下,全国农村短期速成培训了一大批半农半医的农村卫生人员(“赤脚医生”) ,成为当时重要的农村初级卫生保健服务队伍。同时,合作医疗也得到较大发展。保健站、赤脚医生和合作医疗成为当时农村卫生工作的“三大法宝”。
1. 3 变革期(1979 年～) 1979 年经济体制改革,农村实行“家庭联产承包责任制”,以集体经济为依托的农村三级预防保健网受到很大冲击。农村公共卫生服务一度极度薄弱甚至空白。20 世纪80 年代以后,针对农村卫生事业发展中的问题,各级政府纷纷研究制定了适应形势发展的卫生政策,积极进行各种卫生服务形式的探索和实践。
2 农村公共卫生服务现状
2. 1 农村卫生服务模式
各地探索并尝试了多种形式的农村卫生服务模式,主要有下列几种。
(1) 医防合一:医疗、预防及保健均由乡镇卫生院承担,同时承担同级政府部门委托的部分行政管理职能,经济独立核算。这种模式经费由政府全额或差额拨款,统筹利用乡镇卫生资源,减少了成本,大部分地区目前仍在沿用。但由于拨款不足,出于生存和发展的需要,乡镇卫生院往往重医轻防,重经济效益轻社会效益,已不能适应社会经济发展的需求。
(2) 医防分设:将预防保健工作从卫生院分离出来,单独成立防保所或卫生服务中心(站) ,承担卫生保健、委托的卫生监督等任务。如江苏省的南通、扬州、宿迁等部分地区及昆山市即采用这种模式[1 ] 由于有专门的机构、经费和人员,职能定位明确,经费专款专用,预防保健服务得到了保证。但独立的防保机构在组织协调社会各部门合作方面处于弱势,一些公共卫生中的社会性工作难以有效落实。
(3) 依院设所,相对独立:这是对医防合一模式的改革,即“一套班子、两块牌子”。防保所在行政上和经济上接受卫生院管理,财政上实行定额补助,独立核算。承担辖区的预防保健和公共卫生服务工作。这种模式强化了防保工作,“以医养防”转化为“以医补防”,有利于促进医疗与防保协调发展。但医、防在一个院内,人员分工与利益分配的矛盾难以避免,防保工作的开展很大程度上取决与分管领导的重视程度。
(4) 县乡垂直管理:由县卫生局或县级预防保健机构选定人员派驻乡卫生院,或在乡镇设立派出机构,长年从事乡、村防保工作,工作经费、工资报酬由卫生局拨付,形成上下垂直管理的卫生服务系统。据张子平调查,重庆市荣昌县、上海市崇明县、宁夏平罗县等采用这种模式[2 ] ,加强了上下联系,提高了预防保健工作效率。但由于条块分隔,在业务管理和部门间的统筹协调方面有难度。
(5) 政府购买:这是由符合条件的公办或私营医疗机构提供预防保健服务,政府依据其卫生服务的考核情况实行购买服务。这种模式引入了市场竞争机制,有助于在农村有限的卫生资源下,促进农村卫生服务的高质量和广覆盖。目前,全国仅浙江省和江苏省通过此模式全面开展农村基本公共卫生服务[3 ] 。
2. 2 农村卫生服务存在的问题
(1) 投入不足:近几年政府对卫生投入的总量较以前有了较大的增长,但相对于整体经济的快速发展以及农村人群卫生保健需求的增加,仍显严重不足,公共卫生投入甚至有下降趋势。据有关统计,1998年政府对卫生事业投入587. 2 亿元,用于农村的92. 5亿元,仅占15. 9 %;而卫生事业费中公共卫生的投入比例由1990 年的19 %下降到1995 年的12 %[4 ] 。[论 文 网 LunWenNet.Com]
(2) 三级医疗预防保健网松散:经济体制改革后,农村卫生管理体制发生很大变革。市场经济的介入使三级保健网络间的协作关系变得松散和转为无序竞争,出现网底破裂(村卫生室解体) 、网中不稳(乡镇卫生院改制) 、龙头(县级医疗卫生机构) 作用削弱的状况,防保工作难以落实。
(3) 卫生资源配置和利用不平衡:市场经济环境下,经济发达地区,乡镇卫生院重复设置,设备闲置等浪费现象突出;而经济落后地区,乡镇卫生院发展相对滞后,人才匮乏,基础设施和医疗设备落后,不能满足农村人群的卫生服务需求。据卫生部有关数据,全国80 %的医疗资源集中在大城市,其中30 %又集中在大医院。而每年到大医院就诊的人群有80 %左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病。
(4) 卫生服务重医轻防:由于政府投入不足,补偿机制不健全,乡镇卫生院不得不“以药补医”,“以医补防”,县级防保机构主要精力也用于开展有偿服务,医、防功能混乱。加上农村卫生服务缺乏有效的监督考核机制,疾病控制工作严重滑坡。
(5) 农民缺乏基本医疗保障:随着农村集体经济的削弱,以集体公益金为基础的合作医疗受到冲击,农民医疗保健制度基本陷于瘫痪甚至瓦解。据第三次国家卫生服务调查,2003 年,尚有79 %的农村居民没有任何医疗保障,38. 6 %的农村居民因经济困难生病而未就诊,应住院而未住院的农村居民占75. 4 % 。
3 建设农村公共卫生服务体系的思考和建议
3. 1 明确政府的公共卫生服务职责
实践证明,将卫生服务工作全面推向市场并不明智。各级政府应明确职责,加强领导,增加卫生经费投入,尤其要加大对贫困地区的扶持力度,以促进公平、提高效率为原则,严格按相关标准强化农村卫生基础建设和人力资源配置,健全农村卫生服务网络。
3. 2 实行多元化卫生服务,健全考核评估制度
依照“农村卫生机构要以公有制为主导,鼓励多种经济成份卫生机构的发展”的精神,有效利用农村有限的卫生资源,尝试将多种经济体制的卫生机构列为公共卫生服务提供者,实行政府购买,探索多元化的卫生服务形式。同时应健全卫生服务评估机制,统一规范,制定标准,严格落实考核评估制度,推动公共卫生服务的良性竞争。
3. 3 完善法制,建立资质认证和准入制度
针对我国卫生事业发展形势,应尽快完善相关法律体系,推行卫生服务的法制化管理。对农村卫生机构应建立和完善卫生服务机构资质认证制度,如建立专业人员、技术运用、大型设备、基础设施等卫生服务要素的准入标准,从制度上规范卫生服务机构的筹建、设备设置、质量控制和技术标准等,促进卫生绩效的提高。
3. 4 积极发展多种形式的农村医疗保障,健全农民医疗保障体系
结合各地的实际情况,积极探索新的农村医疗保障方式,如开展商业医疗保险、城乡统筹公费医疗、企业职工的基本医疗保险等,以充实农村医疗保障体系。对试点工作中暴露出的问题应及时调整并加以改进,通过多种途径解决农民的因病致贫、因病返贫问题。
[参考文献]
[ 1 ] 谢云龙,金健宏,张殿,等. 完善农村卫生服务体系,提高农民健康保障水平[J ] . 中国农村卫生事业管理, 2006 , 26(8) :627.
[ 2 ] 张子平,茆青松. 现行乡镇防保体制改革模式的探讨[J ] . 卫生经济研究,2002 ,19 (12) :21222.
[ 3 ] 夏碧玉,汪建林. 浙江省淳安县农村公共卫生服务试点工作的实践与体会[J ] . 中国农村卫生事业管理,2006 , 26 (7) :16.
[ 4 ] 贾莉英. 我国政府对公共卫生投入的状况分析[J ] . 卫生经济研究,2003 , 20 (12) :18219.
[ 5 ] 张元红. 农村公共卫生服务的供给与筹资[J ] . 中国农村观察,2004 , 10 (5) :50259.
