中国低生育率时代的到来预示着生育数量不再是人口问题的主要矛盾。同时，当总和生育率降到更替水平，即每个家庭孩子数量不到两个时，生育质量对于个人、家庭和整个社会的意义就显得格外重大。这就呼唤政府和各界关注焦点的转变，即从单纯的生育数量转变为统筹解决人口问题，提高生育质量无疑成为亟待关注的重要议题。低生育率水平下研究人口生育质量是统筹解决人口问题的重要环节。本文根据现有研究和数据,分析了我国人口生育质量的现状和面临的问题，探讨了我国生育质量下降的影响因素，提出亟需在“十二五”规划中纳人对生育质量的系统全面研究的重要性。
一、人口生育质量概念
“人口生育质量”是一个多维度的概念，是指从妊娠到生产的全过程中育龄夫妇及其出生婴儿的健康程度，包括妊娠妇女健康状况、生育能力质量、生育过程质量和出生婴儿质量。换言之，人口生育质量的衡量包含了4个方面:第一是妊娠妇女健康状况，是指正在妊娠妇女的健康状况对后代质量的影响;第二是生育能力质量，是指育龄妇女是否能够正常妊娠;第三是生育过裎质量,是指能够妊娠的妇女是否能够正常或健康地生育活产儿;第四是出生婴儿质量,是指育龄妇女生育的孩子是否健康。“人口生育质量”概念的提出强调了生殖健康领域的重要内容,是从“先天遗传”的角度来重新审视作为人口再生产起点的生育质量。
二、我国人口生育质量现状
(一)妊娠妇女健康现状
'孕妇是免疫力低、易感多种疾病的高风险人群。孕期妇女所面临的主要疾病严重影响母婴健康，是我国孕产妇保健急需解决的重大问题。例如，妊娠糖尿病不仅可导致妊娠高血压征、剖宫产、羊水过多、产后出血的发病率增加，而且易致胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、胎儿发育异常、死胎、新生儿窒息、新生儿低血糖等并发症，此外，有研究报道，妊娠糖尿病孕妇产后5~16年，有17%~63%将发展为2型糖尿病[3]。一项在广东省开展的有关研究显示2005-2007年妊娠糖尿病的发病率为6.30%。我国妊娠糖尿病发病率处在较高水平(2.31%~14.2%)，远高于欧美等国家报告的2%~5%，而且随着生活水平的提高,肥胖发病率增加，糖尿病发病率正在逐年升高。世界卫生组织(WHO)预计1995-2025年间糖尿病患病率增高幅度最大的国家将是中国和印度，妊娠糖尿病发病率也将呈现进行性增高。
(二)生育能力质量现状
生育能力质量可以通过不孕症患病率来衡量。1980-1984年对上海纺织系统新婚妇女调查显示当时不孕症发病率为1.7%；1988年国家计生委对全国1976-1985年初婚妇女的不孕症调查显示不孕症的总发病率为6.89%，随结婚年份推后，育龄妇女不孕率不断上升。我国唐立新等调查显示广东省初婚夫妇不孕症的总发生率为14.1%。据不完全统计，目前我国的不孕不育症发病率约为10%，约有1000万对夫妇存在生殖障碍。其中，女性以输卵管因素为主，占40%~50%;男性以少精、阳萎、高密度畸形精子为常见因素。
由于缺乏大规模的全国性调查，我们可以通过辅助生育技术的使用和需求程度的扩大从另一个侧面反映生育能力质量的变化。首先，从开展人类辅助生殖技术机构数量情况来看,2005年卫生部共审核批准了56家机构开展人类辅助生殖技术。其中，54家机构能开展体外受精-胚胎移植技术（试管婴儿技 术）。到2007年，开展人类辅助生殖技术增加到102家，其中99家能开展试管婴儿技术。其次，从试管婴儿技术的使用数量来看,1999年温州市实施的试管婴儿手术仅为80例，而到2008年，有2198对不孕不育夫妇在温州市两家定点医院接受了试管婴儿手术,10年后手术数量翻了27倍，其中有70%为温州本地居民。中山大学第一附属医院生殖中心2003年的试管婴儿手术不到1000个周期(人次），中心设计的容量是每年1200个周期，但到2007年巳达到1600个周期,2008年又升至1800个周期，还有大量的夫妇在排期等待。不育者年龄且呈年轻化趋势，平均年龄约32.3岁，比过去的33岁提前了近1岁。不孕症正困扰着越来越多的育龄夫妇。
(三)生育过程质量现状
本文用自然流产、死胎和死产来衡量生育过程质量。1988年生育节育抽样调查显示，1976-1985年全国总自然流产率为3.60%；1997年人口与生殖健康调查表明1988-1997年全国总自然流产率为4.26%。该调查还显示随着初婚年龄、孕次增加，发生自然流产的危险也显著增髙。目前关于死胎和死产的调査研究多为基于个别医院为基础的，尚没有数据能够反映全国或地区的变化趋势。
(四）出生婴儿质量现状
出生缺陷、巨大儿、低出生体重儿等是出生婴儿不健康状态的表现。而出生婴儿死亡是出生婴儿不健康的极端结果。从图1和图2可见，1991-2007年农村和城市的新生儿死亡率和婴儿死亡率呈现明显下降趋势,农村新生儿死亡率从1991年的37.9%o下降到2007年的12.8%c,16年间下降了25.1%?;城市新生儿死亡率从1991年的12.5%o下降到2007年的5.5%。农村婴儿死亡率从1991年的58.04下降到2007年的18.6%o,16年间下降了39.4%o;城市婴儿死亡率从1991年的17.3%下降到2007年的7.7%<?0
值得注意的是，随着出生婴儿死亡率下降，出生缺陷率却呈现了上升趋势，全国出生缺陷率从1996年的87.67/万上升到2007年的147.94/万。从图3可见，城市和农村的出生缺陷率的差距逐步缩小,城市出生缺陷率上升速度明显快于农村，且2006年开始出现城市出生缺陷率髙于农村的趋势。2006年中国疾病预防控制中心在14省调査结果显示:我国新出生巨大儿发生率为6.5%;东中西部巨大儿发生率分别为8_2%、5.9%、5.2%,东部地区明显高于中西部地区;城市7.5%，农村6.3%，城市高于农村。1998年卫生部在11省低出生体重儿发生率为4%~6.5%，广西农村的一项调查显示2000?2004年5年低出生体重儿发生率平均为7.09%。
由于目前巳有的研究和调查数据是以地区性、局部的调查为主,尚缺乏全国性的大规模调査，缺乏对趋势性的规律总结;现有研究以医学或临床研究为主，非医学原因研究不足;现有研究以实证研究为主，尚缺乏理论研究。因此，虽然已有的研究数据不少，却都是零碎的、片面的，从这些数据中我们大致能够判断:从妊娠到生产的整个周期来看，我国人口生育质量面临的挑战不容忽视。随着我国经济髙速发展,人们生活水平大幅度提高，城市化迅速推进，医疗条件显著改善，医疗服务体系覆盖越来越广，但孕产妇的健康在下降;不孕患病率在上升，对辅助生育技术的需求和便用在快速提升；自然流产率上升缺陷发生率在提高，特别是城市的出生缺陷率上升速度很快，且出现高于农村的迹象。人口生育质量面临下降的危险。
三、人口生育质量下降的宏观因素分析
国外曾有研究提出了社会经济发展与不孕不育的理论关系。该理论指出社会经济发展和不孕不育表现为U型曲线关系。即在发展中国家,由于社会经济发展带来的营养水平、医疗技术的提高,人们非自愿不孕不育的比例逐渐下降，从而减少了无孩夫妇的比例;而在发达国家,社会经济进一步发展（比如，经济结构变化、妇女地位提高等），导致了人们各种生命周期的变化（结婚年龄推后，生育年龄推后等），造成自愿不孕不育的比例逐渐升高。从我国生育质量情况来看，出现了与发达国家类似的情况。
(一)发育和结婚、生育间隔拉长的影响
当前，我国出现了女性结婚年龄和生育年龄不断推后，而发育年龄不断提前的趋势。发育和结婚，以及发育和生育这两端时期的拉长意味着女性面临不安全性行为风险的时期更长,面临不安全环境的风险期也更长。如图4所示，女性初婚年龄从1964年的23.i岁上升到2006年的25.7岁，二孩的生育年龄从1964年的26.1岁提高到2006年的30.6岁。而发育年龄却在不断提前，1980年，女性初经平均年龄为15.8岁，到2005年，城市女性初经年龄下降到12.7岁。我国女性发育和初婚年龄间隔由1980年的7.1岁提高到2006年的10.7岁，女性发育和平均初育年龄间隔由1980的7.54岁增加到2006年的13.02岁。女性发育和初婚年龄间隔变长使得未婚人群暴露在妊娠和流产的风险变大。据卫生部统计，我国每年人工流产例数在逐年上升,其中，未婚青少年所占比例较高，占30%~50%。有研究证明育龄妇女年龄越大不孕症发生率越高。
(二)人口流动加剧的影响改革开放以来，我国经济社会各领域发生了巨大的变化，人口的大规模流动是其中最重要的变化之一。从总规模来看，2000年，全国流动人口数量超过1亿,2005年已达1.47亿。
流动人口中育龄妇女的比例非常髙。有研究发现，2005年育龄妇女占流动人口比例为38.39%,以此估算,我国当前1.47亿流动人口中约有4%是育龄妇女，规模约达6000万。同时，流动人口中的已婚比例也很高。2005年该比例达到68.41%，相当于1亿流动人口处于已婚状态。而流动人口整体文化水平还较低。2005年流动人口的平均受教育年限为8.89年,相当于初中毕业水平。
一方面是流动人口育龄妇女和已婚比例高’涉及到的人口规模庞大，而这部分人口正处于生育旺盛的年龄;另一方面是流动人口整体文化水平不髙，大部分处于次级劳动力市场，经济收入水平较低，生活工作条件相对简陋,社会保障覆盖较少，尤其缺乏生育保障。因此，流动人口不仅缺乏良好的自身健康意识，也没有足够的能力保障其自身健康，这都会直接或间接地影响这部分人口的生育质量。例如，广州一项调查报道,外来女工到医院做人工流产的约是本地人口的4~6倍，2~3次重复人流很普遍，增加了女性不孕不育的风险。此外，流动人口较差的工作和居住环境，增加了其面临不安全环境的可能性,从而增加了其后代出生缺陷的风险。大规模的流动人口为保障人口生育质量提出了巨大的挑战。
(三)政策层面的影响
2003年10月我国开始实施新婚姻登记条例,取消强制性婚检，自此全国婚检人数急剧减少,使得我国新婚人群生殖健康受到前所未有的挑战。许多地方的婚检率从原来的95%以上下降到10%，个别地方甚至向零婚检逼近。据广东省妇幼卫生监测的数据显示，2002年婚检率为62%，2004年降为3%。1995-2003年，北京市每年婚检率达99%以上，而2004年全市婚检率仅为5%。
根据“中美预防出生缺陷与残疾合作项目”中的围产保健电子监测系统的大样本人群（样本量为484783人)研究显示，强制婚检取消后，妇女孕前6个月内服用避孕药物、孕早期服用可疑致畸药物、接触放射线、饮酒的比例及各种病原体感染的比例均较强制婚检取消前增长了1倍以上;低龄孕产妇及高龄孕产妇的比例不断上升;新生儿低体重、肉眼可见畸形的发生率也呈上升趋势。这提示我们取消强制婚检使妇女暴露于各种妊娠危险因素的可能增加，导致不良妊娠结局的发生率不断上升。
此外,我国的相关法律及地方条例都对结婚年龄有明确规定，鼓励晚婚晚育，如《中华人民共和国婚姻法》对结婚年龄的规定，从1950年“男20周岁、女18周岁”到2001年“男不得早于22周岁，女不得早于20周岁”，且1980年开始提出“晚婚晚育应予鼓励”;《中华人民共和国人口与计划生育法》中也提出“鼓励公民晚婚晚育”。鼓励晚婚晚育的初衷原本是为了调节平均世代间隔,但这一定程度上造成人们对最佳生育年龄选择的误解。
四、思考和讨论
人口生育质量是一个多维度概念，低生育水平下关注人口生育质量是当前人口态势下统筹解决人口问题必不可少的重要环节。我国生育质量面临的挑战有着无法回避的宏观人口和政策影响因素,需要引起人口和计划生育工作部门的高度重视，亟需纳人“十二五”规划，进行系统、全面的研究。
首先，提高出生人口素质不仅需要关注出生结局质量，还需要将妊娠夫妇健康状况、生育能力质量和生育过程质量提高到同样的高度来关注和研究，即关注从“待孕-怀孕-生产”这样一+完整的生育过程。国外经验已经为我们敲响了警钟。美国疾病控制中心2000年统计表明，仅2000年美国实施近10万例胚胎移植手术，降生的试管婴儿有3.5万名，相当于美国新生儿总数的1%。而欧洲，1999年22个国家共进行了25.84万例辅助生育技术的治疗，有5万名试管婴儿诞生。我们将来是否会面临发达国家已经面临的问题并不清楚，但目前人口生育质量现状已经不容乐观,我们需要未雨绸缪，提前准备。
其次，亟待加强对全国人口生育质量的全国性、综合性的数据监控。已有的资料和研究数据非常零散,缺乏全国性、综合性的大规模调査，这导致政府决策部门无法掌握全国和地区的宏观情况，缺乏相关政策的制定基础。
再次,加强对低生育水平下人口生育质量的非医学方面的理论研究。目前国内对于生育质量的理论研究严重不足。过去在高生育水平下，人们对于人口生育质量主要集中在医学角度研究,对于低生育水平下
陆续涌现的各种生育质量问题缺乏足够的经验，许多问题需要对低生育水平下的规律性，特别是非医学方面的规律进行理论的提升，为相关决策提供理论基础。
最后，加强有关生育的正确宣传舆论导向，树立正确的婚育观念。例如，提倡“晚婚晚育”应该明确提出最佳结婚和生育年龄,而不能一味提倡“晚”。强制性婚检取消后，应该大力提倡孕前健康检查。
作者简介:茅俾彦，国家人口计生委科学技术研究所(北京,100081）
