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贲门弛缓不能是食管动力障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应障碍。由于LES松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床表现为吞咽困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，可伴有体重减轻等表现。
本症于1674年由ThomasWills首先报告，1822年由Mikulicz定名为贲门痉挛（cardiospa *** ），此后还称为巨食管症（megaesophagus）、特发性食管扩张（idiopathic esophageal dilatation）及食管失蠕动（aperistalsis of the oesoophagus）等，1937年lendrum认为本症可能是LES松弛障碍所致，并将本病命名为achalasia。随着研究技术的发展，已证明LES存在松弛障碍。
本病为一种少见病（估计每10万人人中仅约1人），可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。儿童很少发病，男女发病大致相等，较多见于欧洲和北美。
贲门弛缓不能
achalasia of cardia
cardiospa *** us；贲门失弛缓症；贲门痉挛
消化科 > 食管疾病 > 食管运动功能障碍性疾病
胸外科 > 食管疾病 > 食管损伤及食管炎症性疾病 > 食管炎症性疾病
贲门弛缓不能为一种少见病，其发生率国外报告每10万人中仅约～1人，占食管疾病的2%～20%。可发生于任何年龄，但最常见于20～40岁的年龄组；儿童很少发病，5%的患者在成年之前发病。男女发病率相似，约为1∶，较多见于欧洲和北美。
在巴西，失弛缓症发病率明显增高，是由于克鲁斯锥虫感染导致食管内在性去除神经支配的结果。这种病人的食管病变常与其他部位的病变，如巨输尿管或巨结肠同时存在。
贲门弛缓不能的病因尚不清楚。有认为病毒感染、毒素、营养缺乏及局部炎症可能是本病的病因，但在迷走神经和壁内神经丛的电镜检查中未能发现病毒颗粒，不支持病毒感染学说。某些患儿有家族病史，提示发病与基因有关。临床研究发现，精神顾虑可使患儿症状加重，考虑是否由于精神 *** 引起皮质神经功能障碍，导致中枢及自主神经功能紊乱而发病。近年研究发现HLA DQw抗原与本病密切相关及在病人的血清中发现一种拮抗胃肠道神经的自身抗体，提示本症有自身免疫因素。
一般认为，本病属神经原性疾病。病变可见食管壁内迷走神经及其背核和食管壁肌间神经丛中神经节细胞减少，甚至完全缺如，但LES内的减少比食管体要轻此致。动物实验显示，冰冻 *** 或切断胸水平以上段迷走神经（双侧），可引起下端食管缺乏蠕动和LES松弛不良。而在切断单侧或下段胸水平以下迷走神经并不能影响LES的功能。由此可见，迷走神经的支配仅止于食管的上段，而食管下端的功能则由食管壁肌间神经丛支配，其神经递质为嘌呤核苷酸和血管活性肠肽（VIP）。有人测得在本病患者LES内的VIP为±,明显低于正常人（±）。VIP具有抑制静息状态下LES张力的作用。LES内VIP的明显减少，因LES失去抑制作用而张力增高，乃引起失弛缓症。
一些食管失弛缓症的慢性动物模型是经双侧颈迷走神经切断术或用毒素破坏迷走神经背核或食管壁肌间神经丛的神经节细胞而产生的。此外，南美洲锥虫侵入食管肌层释放出外毒素，破坏神经丛，可致LES紧张和食管扩大（Chageas病），胃癌侵犯LES的肌层神经丛也能引起与本病相似的症状。某些食管贲门弛缓不能者的咽下困难常突然发生，且具有迷走神经和食管壁肌层神经丛的退行性变，故也有人认为本病可能由神经毒性病毒所致，但迄今未被证实。虽曾有文献报道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶见孪生子同患本病者，但本病的发生是否有遗传背景，尚不能肯定。
正常吞咽动作开始，LES即反射性地松弛，其压力下降，以利食物进入胃腔。当迷走神经功能障碍或食管壁肌内神经丛损害时，LES压力可上升至（50mmHg）左右。在吞咽动作后，压力不下降，LES亦不能松弛，以致食物不能顺利地进入胃内；加上食管的推动性蠕动不能，不能推动食物前进。于是，大量食物和水份淤积在食管内，直至其重为超过LES压力时，才得进入胃内。由于食物滞留，初期食管呈梭状扩张，以后逐渐伸长和弯曲。食管扩张的程度，远较食管癌或其他食管疾病所致者为著，其容量最大可达1L以上。此外，食管壁尚可有断发性肥厚、炎症、憩室、溃疡或癌变，从而出现相应的临床症状。由于食物滞留 *** 食管黏膜，继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性食管炎的基础上可以发生癌变，其发病率可高达2%～7%，多位于食管中段和中下段交界处。因食管扩张，癌变后梗阻症状出现较晚，发现时大都已难于切除。能切除者，预后亦不良，多数因转移而死亡。
贲门弛缓不能的确切发病机制仍不明确，其基本缺陷是神经肌肉异常。病理所见为食管体部及食管下括约肌均有不同程度的肌肉神经丛病变存在。Auerbach丛内单核细胞浸润到整个神经节细胞为纤维组织所替代。迷走神经有Wallerian变性，背运动核内丧失神经细胞体。食管平滑肌在光镜下正常，但在电镜下表现为微丝丛表面膜脱落及细胞萎缩，但这些变化是原发或继发还不清楚。总之，经组织学、超微结构及药物学研究的结果表示失弛缓症的食管已失神经支配。病变位于脑干、迷走神经纤维、Auerbach神经丛及肌内神经纤维，但不能澄清原发病灶在何处，可能是有弥漫性神经退行性变或向神经毒性物质影响了从脑到肌纤维的所有神经系统。
贲门失弛缓的病理生理机制如下：
患者食管肌间神经丛（Auerbach神经丛）神经节细胞减少、缺如、退行性变、神经纤维化。无病理改变者提示外源性神经病变。患者食管体部和LES区的肌索对作用于神经节水平的 *** 无反应，而乙酰胆堿直接作用能引起收缩反应。另有报道患者食管对胆堿能剂有强反应性，即出现强烈节段性收缩。根据Cannon定律，即失去自主神经的组织对该神经传导递质的反应更敏感，说明病变主要在神经。
LES区神经有兴奋性（胆堿能）和抑制性（非胆堿能非肾上腺素能NANC）两种。血管活性肠肽（VIP）和一氧化氮（NO）是NANC抑制性神经递质，介导平滑肌舒张。贲门失弛缓患者食管下段VIP和NO等神经纤维明显减少。胆囊收缩素（CCK）对患者LES的异常收缩作用也提示抑制性神经受损。此外，患者LES对阿片肽等药物的反应不同于常人，也提示有神经或肌细胞受体的异常。
本症患者有明显的胃酸分泌障碍，与迷走神经切除术后症状类似，提示有去迷走神经功能障碍。
综上可知，由于迷走中枢及食管壁神经丛病变、抑制性神经递质缺乏、食管去神经性萎缩和迷走神经功能障碍等因素导致LES静息压升高；吞咽时LES松弛不全或完全不能松弛；食管体部失蠕动和运动不协调，对食物无推动作用。使食物滞留于食管内，当食管内压超过LES压力时，由于重力作用，少量食物才能缓慢通过。长期的食管内容物残留，导致食管扩张、延长和弯曲、食管炎症、溃疡或癌变。近年研究发现有些患儿经治疗解除LES梗阻后，食管又出现蠕动性收缩。故认为食管体部非蠕动性收缩并非原发性，而是与LES梗阻有关。
失弛缓症累及整个胸内食管，并不仅局限于贲门部，开始时食管解剖学上正常，以后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约肌不能松弛，异常主要限于内层环行肌，而外层纵行肌功能正常。据食管腔扩张的程度分轻、中、重3度。①轻度：食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段，一般管腔的直径＜4cm，无或仅有少量食物及液体潴留，食管可见推动性收缩。②中度：食管腔扩张明显，管腔的直径＜6cm，有较多的食物及液体潴留，食管少见推动性收缩。③重度：食管腔极度扩张，腔的直径＞6cm，有大量的食物及液体潴留，食管见不到推动性收缩。
无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上。一般开始缓慢，经数月甚至数年逐渐加重，亦可突然发生，常因情绪受到严重打击或进食有 *** 性食物而诱发。初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已。咽下困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等 *** 性食物而诱发。病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难，有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。随后体会到餐后饮水可使症状缓解，由于餐后饮水使食管内液静压升高，迫使LES开放的缘故。长期咽下困难导致体重减轻和消瘦。
约占40%～90%。失弛缓症往往是无痛性过程，但有些患者在病程的早期和晚期出现胸骨后疼痛。早期常发生在餐后、持续数分钟。疼痛性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。疼痛发作有时酷似心绞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可获缓解。疼痛发生的机理可由于食管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎所致。随着咽下困难的逐渐加剧，梗阻以上食管的进一步扩张，疼痛反可逐渐减轻。
发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在 *** 改变时反流出来。从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量粘液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。返流物入肺时可导致并发吸入性肺炎、肺脓肿、肺不张等。
体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。对于咽下困难，患者虽多采取选食、慢食、进食时或食后多饱汤水将食物冲下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒气等方法以协助咽下动作，使食物进入胃部，保证营养摄入。量病程长久者仍可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现，而呈恶病质者罕见。
患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。
由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。
约在10%的病人中发生，儿童中更明显，因反流呕吐发生吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺纤维化为最常见。吸入非典型分枝杆菌合并食管内潴留的油脂可诱发慢性肺部改变，类似临床及X线的结核病。在痰中找到抗酸菌，可能为非典型分枝杆菌，不要误认为结核杆菌。有3种机制可以造成呼吸道并发症：①食物内容物吸入气管或支气管，最经常发生于有扩张的食管，尤其在夜间平卧时，反复少量误吸，并伴有咳嗽、喘鸣、气短等症状；②明显扩大及充盈的食管发生气管压迫，使呼吸及排痰不畅；③并发癌肿造成食管及气管，或左支气管间瘘管，可造成严重的呼吸道症状。其中以第①项最常见。治疗的方法只有在解除食管梗阻后，才能使肺部并发症好转。肺部不可逆性病变有时可与食管同时进行外科处理。
本病可继发食管炎、食管粘膜糜烂、溃疡和出血、压出型憩室、食管气管瘘、自发性食管破裂和食管癌等。本病食管癌的并发率为～20%。综合1908～1975年间文献报告的5235例食管贲门弛缓不能，并发食管癌者173例，平均发生率为，显著高于一般人群，应予重视。
据报道2%～7%的病人可合并食管癌，尤其病程在10年以上、食管扩张明显、潴留严重者。主因食物潴留发生食管炎的慢性炎症 *** 因素造成。食管肌层切开或扩张术后并不能预防癌肿的发生，有手术成功后多年仍可发生癌肿的报道。因此，应仔细观察有无并发食管癌，遇有可疑情况，进行活体组织学检查。黄国俊及张炜等分别报道失弛缓病合并食管癌患者性别发生率与食管癌相似，以男性为主，但癌并发失弛缓症的发病年龄较食管癌病人为轻。有失弛缓症者平均年龄为48～51岁，无失弛缓症人年龄62～67岁。肿瘤多见发生于食管中段，其次为食管下段及上段。
诊断常延误，因病人的消化道症状常被误认为失弛缓症，待癌肿生长至较大体积发生堵塞扩大的食管才注意。症状是体重下降，吞咽困难从间歇变为进行性，反流呕吐出现血染性物或贫血时才被发现。疑并发有食管癌病例除钡餐X线检查外，做内镜活检及细胞学刷检。
由于失弛缓症的食管内食物潴留，内镜检查可见到有食管炎及其造成的黏膜溃疡，溃疡可发生出血，少数发生自发性穿孔，食管气管瘘。身体衰弱或已接受抗生素治疗或粒细胞减少者可合并念珠菌感染。内镜中见在炎性黏膜上有白斑。标本涂片及活检可以确诊。治疗应首先行扩张解除食管潴留，病情不能耐受强力扩张者可用吸引引流以保持食管排空，同时应用抗生素。
由于失弛缓症的食管扩张，使管腔内张力增加，发生膈上膨出型憩室的并发症，可随失弛缓治疗的同时处理。少数病人发生类似类风湿关节炎的关节并发症，治疗失弛缓症后症状可缓解。
常规检查外周血可发现贫血，有吸入性肺炎时可有感染血象，白细胞计数增高和中性粒细胞增高。
胸部X线平片中有时可见扩张的食管，胃内气泡消失。有肺炎或肺脓肿时肺野有改变。最常见的是胃气泡消失。扩张明显的食管在后前位胸片上像纵隔增宽，有时可见液平面，在侧位片上见到气管前移，早期病例，在X线检查时可能不出现异常。
食管钡餐造影在失弛缓病例中是一项重要的诊断性检查。检查时要注意食管体部及远端括约肌的形态学及功能特征。X线电影照像或录像较透视更能提供食管蠕动活动的动态观察。检查时病人取平卧位及站立位，以便观察食管运动功能。若食管有明显扩张或大量食物残渣，造影前应插管吸出或冲洗，以免食物在X线影上与肿瘤混淆。失弛缓症的X线主要特征为食管体部蠕动消失，吞咽时远端括约肌失松弛反应，钡在胃食管接合部停留。该部管壁光滑，管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变（图1）。
食管下端及贲门持续性紧闭不开放、食管内滞留液体或食物，食管腔扩大。重者食管腔扩张犹如胃腔，偶可见食管的走向扭曲呈S形，食管壁有时可见到轮状收缩环，常看不到推动性原发性或继发性收缩。由于食管的扩张、扭曲，食管变长，门齿到贲门齿线常＞40cm。食管下端及贲门持续紧闭，注气也不开放，内镜通过有阻力，一般稍加用力即能进入胃腔。翻转观察时可见“紧抱征”，即贲门紧抱内镜镜身，轻推拉内镜可见贲门黏膜随之上下移动。食管的黏膜多伴有潴留性炎症改变，以下段明显。与反流性炎症所见到的黏膜充血、色红不同。食管扩张越严重者，黏膜炎症也越明显。食管下段黏膜明显变白、增厚、粗糙，可有“?裂”征象。严重者呈结节状改变，可有糜烂及浅溃疡。当出现结节、糜烂、溃疡时，应警惕并发食管癌。
能从病理生理角度反映食管的运动病理，可证实或确诊本病，同时可作为药物疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。
包括核素食管通过时间、食管钡剂排空指数测定及饮水试验等，均有助于判断食管的排空功能，也用于评估治疗对食管功能的疗效。
可使本病患者产生食管强力的收缩，食管内压力骤增，从而胸骨下产生剧烈疼痛和呕吐，X线征象也更加明显。但该试验特异性较差。
凡有咽下困难和返食症状，且无吞服腐蚀剂或其它损伤史的病人均应考虑到失弛缓症的可能。体格检查对诊断帮助不大，唯一值得提出的是吞咽时间，即液体经口进入胃内所需时间的测定。检查时病人取直立位，检查者将听诊器放在病人上腹部剑突下，并嘱病人喝水，流水声的出现标志着水进入胃内。正常的吞咽时间是8～10s。失弛缓症者大大延长或完全听不见声音。实验室检查无助于诊断。确诊需依靠X线、内镜和测压等检查。
病人有吞咽困难症状，X线检查食管体部有扩张，远端括约肌不能松弛，测压和X线检查均无蠕动波。这种情况发生在食管接合部的黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变存在的疾病。最常见的原因是胃癌浸润，其他少见疾病如淋巴瘤及淀粉样变，肝癌亦可发现相似的征象。内镜检查中未经预先扩张，该段不能将器械通过，因为浸润病变部位僵硬。大多数情况下活检可确诊，有时须探查才能肯定诊断。
硬皮症可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。因食管受累常先于皮肤表现。食管测压发现食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无力，但松弛正常。无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到，如发生于糖尿病及多发性硬化症的病人。
经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。经高选择性迷走神经切断术后约75%的病人可发生暂时性吞咽困难。大多数情况下术后6周症状可以逐渐消失。X线及测压检查中，可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动，但很少需要扩张及外科治疗。根据病史可以鉴别。
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老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。大多数老年人在测压检查中发现食管运动功能不良，原发性及继发性蠕动均有障碍，吞咽后或自发的经常发生无蠕动性收缩。食管下端括约肌松弛的次数减少或不出现，但食管内静止压不增加。
可以有巨食管，为南美局部流行的锥虫寄生的疾病，并同时累及全身器官。其临床表现与失弛缓症不易区别。由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化，在生理学、药物学及治疗反应上与原发性失弛缓症相似。Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的改变。诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确定锥虫病的过去感染史。
贲门失弛症是LES不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜无明显异常，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺利进入胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变，病变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严重者，常无法通过，强力插镜易造成穿孔。
纵隔肿瘤在鉴别诊断上并无困难。心绞痛多由劳累诱发，而本病则为吞咽所诱发，并有咽下困难，此点可资鉴别。食管神经官能症（如癔球症）大多表现为咽至食管部位有异物阻塞感，但进食并无梗噎症状。食管良性狭窄和由胃、胆囊病变所致的反射性食管痉挛。食管仅有轻度扩张。
主要针对减弱LES的压力，借助重力及残留的收缩得以将食物送入胃内。
宜少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和 *** 性饮食。对精神神经紧张者可予以心理治疗和外表剂。部分患者采用Valsalva动作，以促使食物从食管进入胃内，解除胸骨后不适。舌下含硝酸甘油可解除食管痉挛性疼痛，如速食管排空。前列腺素E能降低患者LES的静止压力，对本病有一定疗效。1978年Weiser等首先发现钙通道阻滞剂硝苯吡啶（nifedipine）10mg，一天4次，数周后可缓解症状，且食管动力学测定也可证实本品能降低LES的静息压、食管收缩的振幅和瞬息万变发性收缩和频率，同时也能改善食物在食管中的排空。其后，相继发现钙通道阻滞剂异搏定（isoptin）和硫氮卓酮（diltiazem）也具类似降低LES静息压作用，但后者的临床疗效不甚显著。食管极度扩张者应每易用睡前作食管引流灌洗，并予禁食、输液，及时纠正水、电解质和酸堿代谢紊乱。
此法是强行用外力扩张失去弛缓的括约肌，使其部分肌纤维断裂。应用气囊或探条扩张，使食管与胃的连接处得松弛。在透视下经口插入以探条为前导的气囊，使探条进入胃口，而气囊固定于食管与胃的连接处，注气或注液，出现胸痛时停止注气或注液。留置5～10分钟后拔出。一次治疗后经5年随访，有效率达60%～80%。有效标准为因下困难消失，可以恢复正常饮食。但本疗法的食管破裂发生就绪达1%～6%，应谨慎操作。扩张时可出现少量出血和疼痛，并发穿孔者少见。
1980年Ortega首次对17例病人获得成功。术后经过临床、X线、内镜、测压追踪。病人的治疗效果显著。1990年国内高氏已开展此法。该法适应于重症患者，食管呈现“非乙状结肠型”，可提倡采用此种简单、快速、有效、较安全的方法。
如食管极度扩张，特别是呈现“乙状结肠”的外形时，则应手术治疗。现多推荐Heller法即将狭窄段食管的肌肉纵行切开，而黏膜保持完整，达到降低LES张力。术后须采取措施防止返流性食管炎发生。
对治疗后的病人，Holloway推荐用含放射性核素的固体餐作食管排空试验，估价失弛缓症治疗效果，进行定期追踪。并认为此法是一项简单、生理性、非创伤性的功能试验。
随访中发现虽然贲门阻塞解除，进食改善，食管排空良好，无滞留现象，但已经扩大的食管不能恢复至原来的口径，蠕动波仍然保持缓慢的推进和收缩，并依然扭曲膨大。
本症病因尚未明确，因此目前尚无可靠预防措施。
肾上腺素、氧、硝酸甘油、甘油
胆囊收缩素、白细胞计数
shí guǎn chuān kǒng
perforation of esophagus
ICD:
普通外科
食管穿孔(perforation of esophagus)是最严重的胃肠道急症之一，据报道其病死率为10%～46%。发病年龄最常见50～70 岁(另有报告在30～55 岁)。
食管穿孔(perforation of esophagus)是最严重的胃肠道急症之一，据报道其病死率为10%～46%。预后取决于致病原因、受伤部位、食管的基础病变以及受伤后开始治疗的时间。早期诊断与治疗有赖于对该病的高度警惕以及对相应的临床表现做出正确的判断。
食管穿孔的临床表现与受伤的部位及时间有关(表1)。
1.症状与体征
(1)颈段食管穿孔：病人颈活动时疼痛，颈痛且常伴有胸锁乳突肌的压痛、痉挛。尚可有发音困难、吞咽困难和声音嘶哑。体检时60%的病人有颈皮下气肿，而X 线检查可使95%的病人得以确诊。
(2)胸段食管穿孔：病人感觉胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛可加重。后纵隔广泛炎症所引起的背痛的特点与胸主动脉夹层动脉瘤的疼痛非常相似。胸部食管穿孔常有上腹部的肌紧张、吞咽困难、吞咽时疼痛、呼吸困难、呕血、发绀。胸部听诊可闻及纵隔气肿的捻发音即Hamman 征。随着炎症的进展还可出现心动过速、呼吸急促及发热。如不及时治疗，进一步可出现败血症及休克。
(3)腹段食管穿孔：主要表现为剑突下疼痛、肌紧张、痉挛及反跳痛。一旦出现心动过速、呼吸急促及发热等症状，便可迅速发展为败血症及休克是腹部食管穿孔的特点。当穿孔波及后心包时可发生食管心包瘘。这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏的收缩期震水音。食管穿孔侵及心腔(通常是左心房)，可发生全身的食物颗粒栓塞。但这在食管穿孔中很少见。
2.分期 临床按食管穿孔的发生过程,将其分为急性、亚急性和慢性3 种。
(1)急性食管穿孔：伤后症状在24h 内出现的为急性食管穿孔。急性穿孔多见于器械或自发性穿孔，临床以胸痛或腹痛、呼吸困难、发热及皮肤捻发为主要症状。
(2)亚急性穿孔：伤后24h～2 周内出现症状的为亚急性穿孔，临床表现为胸痛和呼吸困难。
(3)慢性穿孔：伤后2 周以上方出现症状的为慢性穿孔。慢性穿孔则多发生在手术后，病人可有吞咽困难及房性心律失常等。慢性穿孔临床特点反映了穿孔发生后局限的程度，但并不反映穿孔本身发生的缓急程度。慢性穿孔多数较为局限且很少引起广泛的纵隔污染，其临床病程也较缓和。
1.病因 酗酒、妊娠剧烈呕吐、严重的晕船、暴食、体重增加、长期咳嗽或呃逆、哮喘的持续状态、产婴及癫痫发作。食管有远端梗阻时(如肿瘤、狭窄、食管环、食管网状隔膜)，用力吞咽也可以导致食管的压力性破裂。神经系统的疾患(如脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后)可使压力性食管破裂的发生率增加10 倍。
2.分类及特点 根据原因食管穿孔可分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔、食管异物所致穿孔及自发性食管破裂。
(1)外伤性食管穿孔：外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔2 类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引起。食管有其解剖位置的特点，特别是胸段食管，后有脊柱，前有心脏、大血管、气管和胸骨，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少见，即使损伤食管，也常常合并心脏、大血管和气管的损伤，病人来不及抢救而牺牲于现场。Llic 等报告1991～1995 年波黑战争2494 例伤员中，仅5 例食管损伤，占。国内曾有杂技表演时吞剑引起食管穿孔的报告。因而，在开放性食管损伤以颈部食管穿孔多见。闭合性食管穿孔可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引起食管广泛破裂，这类损伤更为罕见。曾有摩托车撞击引起食管破裂发生支气管食管瘘的报告。
(2)冲击波引起的食管破裂：高压冲击波经口腔传入食管，使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂。国内已有多例轮胎爆裂，氧气筒气浪冲击使食管破裂的报告。冲击波引起食管破裂的机制主要是超压和负压的直接作用，高压冲击波可通过鼻孔、口腔强行压入食管。由于贲门平时处于收缩状态，故在类似盲管的食管内产生高压，加之气流对胸部、腹部等全身的作用弱，腹壁、胸廓、膈肌、声门等无反射性保护动作，胸腔内仍为负压，这样食管内外的压差，即可造成食管破裂。
(3)医源性食管穿孔：医源性食管穿孔最常见的原因是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成的穿孔。Pogodina 报告850 例穿透性食管损伤中，368 例()为器械所致，占各种原因引起食管穿孔的首位。Avanoglu(1998)报道1249 例食管烧伤后狭窄行食管扩张的病例中，52 例发生穿孔，占。此外，气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报告。气管切开而损伤食管虽较少见，但仍应引起操作者的重视。由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在食管入口环咽肌以下部位，此处前有环状软骨，后有颈椎，周围有环咽肌，是食管最狭窄之处。食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管原有疾病基础上发生。Berry 所报告食管穿孔伴发的基本病变以裂孔疝最多，其次为狭窄、贲门失弛症、痉挛及肿瘤等。医源性穿孔的病死率低于其他原因所引起的穿孔。其原因可能是：①穿孔约40%见于颈段食管，而颈段的穿孔较之胸内穿孔预后要好；②这类穿孔多能够早期发现，及时治疗；③检查前经过禁食等准备，污染减轻；④检查造成食管穿孔破口大多较小，引起纵隔及胸腔感染也较轻。纵隔手术、裂孔疝修补及迷走神经切断等手术都有可能损伤食管引起穿孔。常见于食管下段或腹内食管，且多在食管后壁，在有食管周围粘连而进行盲目分离时，更容易造成食管损伤。
(4)异物性食管穿孔：异物嵌顿亦为食管穿孔常见的原因。Pagodina 等报告的850 例食管穿孔中，由异物引起者328 例，占，仅次于器械引起的穿孔而居第2 位。引起食管穿孔多为锐利、不整形或体积较大的异物，如骨块、义齿等。目前电动玩具在发达国家甚为普及，儿童误吞纽扣电池也可以腐蚀食管引起食管穿孔，特别是锂电池的腐蚀性更强，也更容易引起食管穿孔。异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔。异物引起的食管穿孔常见于食管的3 个生理狭窄区，其中以主动脉弓处穿孔尤为严重，有刺破及腐蚀主动脉引起致死性大出血的危险。因而，若通过内镜取出异物困难时，应急症开胸，在发生感染前切开食管取出异物，是比较简单而安全的做法。
(5)自发性食管破裂(Boerhave 综合征)：自发性食管破裂较为少见，1724年Boerhave 首次报告1 例因暴饮暴食后引起恶心发生食管破裂，故又称为Boerhave 综合征，虽然其发生率仅1/6000，占所有食管穿孔15%，但其病死率高达25%～100%。这类病人的病因比较明确，大多数在暴食及大量饮酒后发生。在这种情况下，呕吐使腹内压突然升高，挤压胃部使食管腔内压力骤然增加，同时环咽肌反射性痉挛呈收缩状态，食管原处于负压的胸腔，此时食管腔内和胸腔内压力在瞬间相差很大，因而导致食管全层的破裂。至于引起食管破裂所需之压力，尚无可靠的数据，有人在尸体上测定引起食管破裂的压力约～。除呕吐原因外，亦有报告分娩、抽搐、用力排便等引起者。自发性食管破裂以食管下段多见，其原因有人认为食管上段管壁是以横纹肌为主，对 *** 反应快，迅速出现相应收缩不易破裂，而食管下段以平滑肌为主，对 *** 反应比较缓慢，易出现破裂；中段食管的肌层兼有横纹肌和平滑肌，破裂的可能居两者之间。食管自发性破裂之裂口多为纵行单一裂口，长2～9cm 不等，但亦有两处破裂的报告，手术时应注意探查。呕吐、胸痛、皮下气肿是自发性食管破裂的典型临床表现，由于医生对本病缺乏认识和警惕，常误诊为胃或十二指肠穿孔、液气胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性阑尾炎等，甚至有误诊急腹症而行剖腹探查者，其误诊率可高达75%，延误诊治是引起死亡的重要原因。综合全国第三届食管良性疾病会议有死亡记录的121 例自发性食管破裂中，病死率高达。
虽然引起食管穿孔的病因不同，但穿孔后的病理生理变化都是一致的。食管穿孔后，有强烈 *** 作用的胃内容物及带有各种口腔内细菌的唾液和食物等，迅速经破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。因进入的细菌含有厌氧菌，常引起腐臭性脓胸，亦有于食管破裂的同时，胸膜即已破裂，液气胸出现甚早，纵隔和胸腔感染，大量液体的丧失，毒素吸收，病人可很快发生休克。因吞咽使空气由破口不断进入胸腔，可以产生张力性气胸，更加重呼吸与循环功能紊乱，如不及时救治，病人可迅速死亡。纵隔内炎症扩散迅速的原因是：
(1)纵隔内均为疏松的结缔组织，除胸廓入口处稍狭小外，并无其他的脏器组织足以阻挡感染的扩散，食管穿孔后空气进入纵隔内形成纵隔气肿，为含有多种细菌的消化液进入纵隔创造了有利条件。
(2)吸气过程中，纵隔负压增加，更有利于空气和消化液吸入纵隔。
(3)心脏的跳动、食管的蠕动及吞咽活动等，对感染的扩散均起促进作用。
(4)口腔内含有多种细菌，如螺旋菌、微量需氧菌、非溶血性链球菌及其他一些细菌，尤其是口腔有感染时，对纵隔感染及炎症的扩散起着重要作用。食管穿孔后的病理生理学变化(图1)：
诊断：早期诊断，及时而正确的处理是降低病死率的关键。
1.临床表现 由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔，应行胸部X 线检查。
2.辅助检查 X 线胸腹片示纵隔气肿、液气胸、气腹是诊断食管破裂的重要证据；食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。但阴性结果亦不能排除穿孔的可能。对可疑病例应重复检查。诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿孔的部位及大小亦应了解，这对治疗方案的制定很有帮助。
实验室检查：
1.胸液pH 测定 正常人胸腔液的pH 值大约是，如果抽出的胸腔液体呈酸性，pH 值小于6，则应考虑下段食管破裂。
2.血常规 随着炎症的进展可出现白细胞增多。
3.细菌培养 取食管分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验。
其他辅助检查：
1.口服亚甲蓝溶液 胸腔抽出液呈蓝色，可作为食管穿孔的有力证据。
2.食管镜检查 怀疑食管破裂而X 线检查阴性时，应行食管镜检查。
线摄片 40%的病人经X 线检查可发现纵隔气肿。
(1)颈部食管穿孔：颈筋膜层有游离气体提示局部可有肿胀及皮下气肿,对比剂漏出食管外。
(2)胸部食管穿孔：X 线影像示纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸。若有纵隔脓肿形成，可显示致密阴影、气液面。碘油或水溶性碘剂食管造影，可见造影剂外溢(图2～4)。
扫描 从颈部扫描至耻骨联合。CT 影像显示：食管壁增厚、食管周围积液、食管腔外积气、胸腔渗液，其中食管外气体是最有价值的征象。有的患者可发现破裂孔。对临床症状不典型者，CT 可清晰的显示腔外改变有助于诊断。此外CT 还可发现纵隔，颈部，胸部及上腹部皮下气肿。纵隔增宽，食管周围及纵隔内积液、脓肿。纵隔内软组织肿胀，气管、支气管、血管周围模糊，局部积液等(图5)。局部脓肿显示中心水样密度，周边密度高，造影后边缘强化。纵隔炎及肉芽肿可致纵隔组织器官移位。CT 扫描尚可清晰地显示气胸、肺炎、肺不张、支气管断裂、心包积液、主动脉破裂及骨折等。薄层扫描可发现穿孔区食管缺损。并发膈疝时，CT 扫描可见膈肌破裂缺如，由于疝入的组织不同，其CT 表现也不同。大网膜组织为低密度与脂肪组织相仿，胃、肠、肾、脾等密度不均，其内见气样低密度影。
可全面显示并发症，对颈前纵隔内软组织肿胀、积液、气管移位、颈、胸椎骨折的显示清晰。对显示纵隔脓肿、胸腔积液方面敏感。膈疝时MRI信号不均，可显示病灶与膈下的关系。
1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔的食管异物相鉴别 颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白细胞计数逐渐增高。X 线摄片发现颈筋膜层有游离气体。
2.食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别 食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张，因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧。感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。
食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延误到24h 以上，其病死率可高于早期治疗的3 倍。
1.非手术治疗 治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。
(1)适应证：以下情况适合非手术治疗：
①病人入院较晚或食管穿孔发现较晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人，在严密观察下行保守治疗。
③某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔。
④病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，亦以保守治疗为宜。
(2)治疗措施：
①禁食：凡有食管穿孔的病人，应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。
②支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失，常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。
③抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素，待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后，根据结果选用敏感抗生素。
2.手术治疗
常用的手术方法有：
(1)颈段食管穿孔：
①手术指征：颈段食管穿孔大多是器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80%病例可获治愈，但在以下情况仍要考虑手术治疗：A.裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h 内可将食管裂口一期缝合；24h 以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高。X 线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4 胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D.有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。
②手术方法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定，切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。
(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜进一步污染。
①手术路径：经胸途径根据穿孔的部位来确定，下段食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸；中段以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。
②手术方法：
A.初期缝合修补：主要适用于穿孔后24h 以内者，但亦有不少超过24h 行修补获得成功者。因而穿孔后的时间并不是衡量能否手术修补的惟一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素。缝合修补时可将创缘稍加修剪，用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层，不能分层缝合者可作全层缝合，修补后可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强。最近有人报告自发性食管破裂11 例，9 例均在24h后(最长者18 天)开胸修补，采用带蒂大网膜折叠为数层覆盖于裂口及周围，11 例均获得成功。不带蒂的大网膜亦可作为修复物来修复食管裂口。
B.闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症，水肿明显，裂口已不能直接缝合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空肠移植片修补，无须将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在食管健康肌层上。如用带蒂空肠移植片覆盖，可游离一段长约8cm 带血管蒂的空肠，从结肠后引出，于肠系膜对侧切开肠管，除去黏膜层，从食管穿孔处边缘的食管腔内引出间断缝线，将空肠移植片盖在缺损上，缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定，再将移植片边缘合在食管健康之肌层上。
C.食管置管术：对晚期胸内食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭合缺损者，于开胸清除所有污染及坏死组织，通过食管穿孔在食管腔内放置T 形管，并由胸壁引出，使食管内容物外流，在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T形管放置3～4 周形成瘘管后拔出，改为开放引流(图6)。食管置管完后可行胃造口减压，空肠造口饲食，一组10 例36～94h 的晚期食管穿孔，采用这种治疗方法，8 例治愈，仅2 例死亡。
D.颈段食管外置(或造口)并胃造口术：晚期食管穿孔，胸腔感染严重或病人情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置(或造口)，胸腔闭式引流，及在腹部作小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的 *** ，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数病例需要二期手术重建食管。
E.全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切除。颈段食管外置，贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3 个月，病人全身情况好转后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管内翻拔脱。
F.原有食管疾病并发穿孔的处理：当食管穿孔远端有狭窄、贲门失弛症及裂孔疝等基础疾病，早期若病员情况允许，在穿孔缝合修补后，可针对基础疾病进行手术治疗。如贲门失弛症行贲门肌层切开，裂孔疝修复，狭窄切除作食管胃吻合等。Fulton 等曾对狭窄处穿孔的病例采用腔内置管(Celestin 管)，防止唾液和胃内容物污染纵隔而获得成功。如果上述措施不能施行，有人采用颈段食管外置，使每天大约150ml 唾液不经破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可对狭窄部扩张或食管腔内置管，再行食管穿孔修补。据有关文献报道的4例食管穿孔病例，2 例因食管腐蚀伤行食管镜检查，2 例为食管异物引起食管穿孔，均行改良Mill 食管腔内置管获得成功。这种方法可减少唾液和胃内容物污染纵隔，尚有支撑管腔和预防食管瘢痕狭窄的作用(图7)。
1.呼吸困难 胸部食管穿孔时，因一侧或两侧的液气胸，病人可出现严重的呼吸困难及发绀。
2.休克 由于体液的丧失，毒素的吸收，严重者可发生休克。
预后：食管穿孔的预后与下列因素有关：
1.就诊时间 影响食管穿孔总病死率的最重要的因素是延迟诊断(表2 所示)。穿孔发生24h 后接受外科治疗的患者的病死率是26%～64%。而24h 以内接受外科治疗的患者的病死率是0%～30%。Ne *** itt 和Sawyers 发现自1975 年以来，穿孔发生24h 后接受外科治疗的患者，其病死率由56%降到26%。这可能是由于使用了更为有效的抗生素、更好的营养支持及围术期的护理。他们还注意到自1975 以来，穿孔发生24h 以内获得诊治的患者，其病死率与以前相比没有明显下降(二者分别是和13%)。
2.穿孔部位 颈段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高达13%～59%。这是因为颈段食管穿孔时，污染物可被颈部组织包裹、没有胃内容物的反流，而且多数颈部穿孔为器械性穿孔，可以及时的诊断和治疗。
3.穿孔的病因 导致食管穿孔的病因对预后亦有影响，医源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自发性穿孔的病死率最高，为22%～63%。最近，Sabanathan 等报道了5 例Boerhaave 综合征的患者，经彻底清创、纵隔冲洗及带蒂大网膜的加强一期缝合治疗，无1 例死亡。他们将这一意外的结果归功于及时的复苏和用血运良好的组织瓣对食管的加强修补。这强调了血供对污染胸腔的重要性。根据Michel 等的报道，食管的原发疾病使食管穿孔的病死率增加了6 倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或无食管疾病的要高。近5 年来一些作者在治疗食管穿孔方面的经验(表3)。除了6 个报道外，其他所有的报道都用了多种治疗方法。有些患者因不能手术而接受了内科治疗，使非手术治疗总的病死率受到了影响。当病人首选的是内科治疗时，其病死率为0%～33%。在这些报告中，采用旷置二期手术的方法病死率较高，这可能是使用该技术的经验不足。此外，也与该方法多用于有广泛食管挫伤和穿孔超过24h的患者有关。有作者报告了应用该方法的最好结果是同时使用一期闭合或加强一期闭合。报道中近5 年来的食管穿孔的总病死率是24%(表3)，与1980～1990年文献所报道的病死率(22%)相比并没有很大的变化。
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自发性食管穿孔的发病率极低，Kish(1980)年综述了世界报告的300例病例，Bladergroen 和Postlethwaita(1986)总结文献报告的127 例病例，其中114 为晚期诊断，其余为尸检诊断。各大洲的所有种族均有发病，以男性多见，男女比例在2∶1～5∶1。发病年龄最常见50～70 岁(另有报告在30～55 岁)，文献报告80%的病例为中年男性，已有新生儿和90 岁者以上发病的报告，虽然不明原因，但已显示1 到17 岁儿童发病率最低。
很多支气管 哮喘 的病人都知道多索茶碱，可是不是每个病人都知道多索茶碱的不良反应有什么。下面是我为你整理的多索茶碱的不良反应的相关内容，希望对你有用!
多索茶碱的不良反应
少数患者服药后有心悸、窦性心动过速、上腹不适、纳差、恶心、呕吐、兴奋、失眠等症状。如过量服用可出现严重心律不齐、阵发性痉挛危象。
多索茶碱的 注意事项
1.茶碱类药物个体差异性较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和 用药 方法。 必要时监测血药浓度。
2.患有 甲亢 、窦性心动过速、心率失调者，请遵医嘱用药。
3.严重心、肺、肝、 肾功能 异常者以及活动性胃、十二指肠溃疡患者慎用。
4.本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。
多索茶碱的药物相互作用
1 巴比妥类药物对本品代谢影响不明显。
2 动物 试验，大环内酯类(如红霉素)对本品代谢影响不明显。与氟喹酮类药物如伊诺沙星、环丙沙星合用，宜减量。
多索茶碱的药物过量
未进行该项实验且无可靠参考文献。
多索茶碱的药理毒理
多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍 生物 ，它是一种支气管扩张剂，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二脂酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。
多索茶碱的药代动力学
吸收迅速， 健康 成人一次口服本品，血药浓度达峰时间(tmax )为小时，血药浓度峰(Cmax )为μg/ml。本品广泛分布于各脏器，其中以肺的含量为最高。本品以原形和代谢物形式从尿中排泄，主要代谢物为β-羟乙基茶碱，本品半衰期(t1/2 )为小时。进食可使峰浓度(Cmax )降低，达峰时(tmax )延迟，宜增加本剂量。
多索茶碱是西药来的吗
多索茶碱片是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用，少数患者服药后有心悸、窦性心动过速、上腹不适、纳差、恶心、呕吐、兴奋、失眠等症状，如过量服用可出现严重心律不齐、阵发性痉挛危象。
要判断一种药物是不是西药，主要看其组成，批准文号等，而本品的成分是xxxx。其批准文号是：国药准字H19991048，国药准字后面的字母H则代表是西药( 化学 药品)，Z则代表是中成药( 中药 )， 保健 药品使用字母“B”，生物制品使用字母“S”，体外化学诊断试剂使用字母“T”，药用辅料使用字母“F”，进口分包装药品使用字母“J”。所以本品是西药药。
多索茶碱是饮前服用吗
多索茶碱片可通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌、抑制哮喘的作用。多索茶碱片的松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10～15倍，并具有茶碱所没有的镇咳作用。多索茶碱片无腺苷受体阻断作用，多索茶碱片与茶碱相比，多索茶碱片能较少引起中枢、胃肠道及 心血管 等肺外系统的不良反应，但大剂量给药仍可引起 血压 下降等。
多索茶碱片为白色或类白色片。多索茶碱片适用于支气管哮喘、喘息性慢性支 气管炎 及其它支气管痉挛引起的 呼吸 困难。多索茶碱片是甲基黄嘌呤的衍生物，多索茶碱片为支气管扩张药，多索茶碱片的体内外研究证实多还具有抑制血小板活化因子(PAF)诱导的支气管收缩以及继发的血栓素A2生成的作用。多索茶碱片在大鼠体内研究中发现多索茶碱可抑制PAF诱导的胸膜炎及渗出，多索茶碱片还可抑制白三烯C4的生成。
多索茶碱片饮前或饭后3小时服用。
医学院大学生毕业论文
大学生活要接近尾声了，我们都知道毕业前要通过最后的毕业论文，毕业论文是一种有准备、有计划、比较正规的、比较重要的检验大学学习成果的形式，怎样写毕业论文才更能吸引眼球呢？以下是我整理的医学院大学生毕业论文，欢迎阅读与收藏。
摘要：
肺炎支原体(MP)是小儿呼吸道感染的常见病原之一，近年来感染率有上升趋势。社区获得性肺炎中有10%～30％是由MP感染所致，国外文献报道为～。肺炎支原体肺炎(MPP)临床症状轻重不一，易导致多系统、多器官损害，容易误诊。本文对2005年1月—2007年1月间我科明确诊断并治愈出院的96例MPP患儿的临床资料进行分析，旨在提高对本病的诊治水平。
1、资料与方法
一般资料96例中男56例，女40例，4个月～1岁9例，～3岁11例，～6岁32例，＞6岁44例，3岁前发病占，～6岁占，～13岁占。夏秋季发病33例，冬春季发病63例，发病高峰月份为11～1月份。
临床表现发热72例(75%)，其中低热13例，中度发热41例，高热18例；咳嗽89例()，喘息18例(13例为婴幼儿)，胸痛19例；头痛、头晕11例；胸闷、乏力9例；惊厥6例。查体双肺呼吸音粗53例，局部呼吸音低13例，干口罗音17例，湿口罗音13例；肝大3例。
辅助检查全部病例采集空腹静脉血，采用ELISA免疫荧光法检测MPIgM均阳性；外周血WBC＜×109／L10例，＞×109／L24例，(～)×109／L62例；测血沉40例，＞20mm/h25例;测CRP40例，＞5mg/ml12例；心肌酶：LDH升高14例，CK升高11例，CKMB升高16例，α羟丁酸脱氢酶升高13例;EKG检查56例,窦性心律不齐13例，室性早搏2例，STT改变5例；脑电图异常6例。
线检查双肺呈斑点状、云絮状阴影40例()；双肺网状结节改变22例()；节段性或大叶性浸润30例()；肺门影增大、增浓11例()；合并少量胸腔积液5例。
肺外合并症96例中有肺外合并症30例，占。其中心肌损害16例，为肺外合并症首位，占；神经系统受累6例，表现为高热惊厥、脑电图轻中度异常；泌尿系统损害5例，一过性尿蛋白3例，一过性尿红细胞阳性2例；消化系统受累9例，表现为腹痛、吐泻；皮肤受累3例，表现为多形性斑丘疹，均在发热期出现。
治疗与转归本组入院后首选阿奇霉素10mg/kg，每日1次静滴，连用5d，停药3d为一个疗程。对于轻型病例，一个疗程后改用口服(服3d停4d)，连用1～2个疗程。对于大叶性肺炎病例静脉点滴2个疗程，再口服2个疗程，总疗程4周。对于严重支原体血症患儿先用红霉素25～30mg／kg静滴7～10d，再改用阿奇霉素服3d停4d用2～3周。有心肌损害、脑损害者加用VitC、VitE、辅酶Q10、果糖或能量等改善心肌细胞、脑细胞代谢，同时早期给予～静滴3～5d。结果全部病例均治愈。2～4周复查胸片76例，68例完全吸收，另外8例大部分吸收且临床症状完全消失。
2、讨论
目前，MPP已成为儿科的常见病和多发病，一年四季均可发病，本组病例以秋末至冬季为发病高峰。发病年龄以学龄儿童多见，占，但婴幼儿发病也不少见，占，年龄最小4个月。MPP临床表现主要为发热伴持续性干咳，早期肺部体征少，婴幼儿可有喘息。X线表现早于体征，主要有4种改变：以支气管肺炎改变最多见，占；其次为节段性或大叶性浸润占；双肺网状结节改变，肺门影增大、增浓11例；侧位胸片发现少量胸腔积液5例，均发生于大叶性肺炎患儿，故此类患儿应注意摄侧位胸片。实验室检查，本组病例外周血白细胞正常占，血沉升高占，CRP升高占30%。本组查MPIgM全部阳性，MP抗体滴度一般在感染后1周左右开始升高，3～4周达高峰，持续4～6个月〔1〕，故对于上述临床表现及X线特征的.患儿，待发病1周时常规检测MPIgM，以早期明确诊断。
MP除可引起呼吸系统感染外，也可累及其它系统如皮肤黏膜、心血管、神经系统、泌尿系统、血液系统、消化系统等。本组肺外合并症30例，占。其中心肌损害占首位，多为心肌酶升高和(或)心电图异常。根据我们的观察，MP对心肌的损害是肯定的，大多于抗炎治疗1～2周内症状消失，心电图恢复正常，心肌酶多在4周内恢复正常。6例脑损害患儿出现惊厥，脑电图轻、中度异常。本组心肌损害、脑损害多为轻型病例。MP肺炎肺外合并症的发生机制普遍认为免疫因素起主要作用，MP抗原与人体心、肺、肝、脑、肾和平滑肌组织存在部分共同抗原，当MP感染机体后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，引起MP感染的肺外表现。
MP是一种没有细胞壁仅有细胞膜的介于细菌与病毒之间的微生物，其蛋白质丰富，因此，应首选能干扰蛋白质合成的红霉素或阿奇霉素序贯治疗，前者血中浓度高于组织浓度，当临床持续高热，疑诊支原体血症患儿，应首选红霉治疗，控制支原体血症后则可进入序贯治疗，改用阿奇霉素静滴或口服，这样，既能控制支原体血症，又能减少红霉素对肝脏的毒性。而阿奇霉素与红霉素比较，组织中的浓度是血中的50倍，半衰期长达68h，在吞噬细胞及病变组织尤其是肺组织中浓度高且持久，用药3d即可维持较高的血药浓度，不良反应较红霉素少，对于无明显支原体血症的肺炎患儿首选阿奇霉素序贯治疗。治疗中若体温持续不退，除考虑支原体血症外，尚要注意是否合并细菌感染、肺外并发症及耐药等。对合并细菌感染者选用敏感抗生素联合治疗，对肺外合并症同时采取对症治疗。
目前认为MP肺炎是由于MP本身及其激发的免疫反应共同所致。文献报道，MP肺炎患者血清和支气管肺泡灌洗液中炎性介质增多，提示MP肺炎可出现较强烈的炎症反应，而肾上腺皮质激素具有抑制免疫炎症反应的作用。因此，对于急性期病情较重者、肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可用激素。本组2例合并脑损害和5例胸腔积液的患儿，在排除结核后，早期使用～静滴3～5d，未遗留后遗症。
【参考文献】
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在扩招了之后，应该招聘一些比较好的研究生导师，在培训研究生的时候要求要高一些，也应该多做事业，多提升自己，在毕业的时候要加大难度，这样才能提高培养研究生的质量。
在扩招之后，应该提高分数标准，就可以保证研究生的质量，然后去培养他们。
在扩招之后加强相关的品质教育，加强考试的监管制度，加强学校的相应管理，提高研究生毕业论文的含金量，学校监管制度应该更加严格。
引言：想要上研究生的人是越来越多了，学历所带来的优势也被大家所认可，所以说在研究生的竞争中也是很激烈的，研究生教育规模还在扩大，扩招之后如何保培养质量呢？
实际上研究生的教育规模在扩大也是符合现实情况的，毕竟本科生的规模在增加，而且人们确实是希望能够获得研究生文凭的，在一定程度况之下满足学生的需求也是没有任何问题的。但是在扩招的时候不应该降低自己的标准，如果说降低自己标准的话，实际上是降低了生源的质量。所以说研究生教育规模在扩大的时候，一定要促进自己的招生要完备。另外的话就是每个学校之间还是有一定差异的，学生在进入不同学校学习的时候也会感觉到差距。所以说要保证培养质量的话一定要加强对于老师的指导，毕竟每个研究生进了学校之后都是要选择找导师的，所以说一定要让导师优秀。而且导师是能够做出一些项目的，这样的话才能够带着自己的学生一块成长。同时还要加强对研究生的思想品德教育，这样的话研究生才能够更好的去发展。
其实如果说自己能够找到一份好工作的话，还是建议先工作的。研究生虽然说能够让自己获得一些优势，而且在某些城市的人才引进中研究生似乎是基础，但是要知道的是研究生出来之后人就是要工作的。所以如果说自己有一份不错的工作的话，可以先积累工作经验挣一些钱。而且研究生的学习也不一定是要在本科结束之后就要立马读研究生的，可以工作一段时间之后再读研究生。这样的话依旧是能够取得相应的文凭的，而且自己对未来的思考也会更加的清楚。所以也希望在选择的时候要考虑好，如果说只是为了读研一直在考试的话，其实也耽误了自己的发展。
论文中的参考文献标注方法如下：
工具／原料：Dell游匣G15、win10、Word2016
1、首先打开需要添加需要标注的文献文章，并且选择需要添加文献的段落。
2、随后点击菜单栏里的引用选项。
3、紧接着再点击插入尾注。
4、插入尾注后，可以看到注释用的是“i”，我们可以对它进行更改。
5、然后再点击脚注。
6、随后再点击脚注和尾注下面的倒三角。
7、然后点击编号格式，选择数字形式。
8、点击“应用”，更改后就可以变为数字。
9、然后按Ctrl+H，打开查找和替换菜单。输入替换的内容完成后点击“全部替换”即可。最后标注就已经添加完成了。
1． 光标移到要插入参考文献的地方，菜单中“插入”“引用”-“脚注和尾注”。 2．对话框中选择“尾注”，编号方式选“自动编号”，所在位置建议选“节的结尾”。 3．如“自动编号”后不是阿拉伯数字，选右下角的“选项”，在编号格式中选中阿拉伯数字。 4．确定后在该处就插入了一个上标“ 1”，而光标自动跳到文章最后，前面就是一个上标“1”，这就是输入第一个参考文献的地方。 5．将文章最后的上标“1”的格式改成正常就是字体 把上标勾选掉，再在它后面输入所插入的参考文献6．对着参考文献前面的“1”双击，光标就回到了文章内容中插入参考文献的地方，继续写文章了。 7．在下一个要插入参考文献的地方再次按以上方法插入尾注，就会出现一个“2”（Word已经自动为你排序了），继续输入所要插入的参考文献。 8．所有文献都引用完后，在第一篇参考文献前面一条短横线（页面视图里才能看到），如果参考文献跨页了，在跨页的地方还有一条长横线，无法删除。这是尾注的标志9．切换到普通视图，菜单中“视图”——“脚注”，这时最下方出现了尾注的编辑栏。 10．在尾注右边的下拉菜单中选择“尾注分隔符”，这时那条短横线出现了，选中它，删除。 11．再在下拉菜单中选择“尾注延续分隔符”，这是那条长横线出现了，选中它，删除。 12．切换回到页面视图，参考文献插入已经完成了。
第一步：打开word文档，打开需要添加参考文献的论文。
第二步：在论文末尾先添加参考文献。然后将光标放在文献前。
第三步：点击【开始】界面。
第四步：找到【编号库】并点击。
第五步：在弹出的窗口点击【定义新编号格式】。
第六步：在弹出的窗口中修改编号格式，此处按照一般的参考文献编号格式进行修改，改为"[1]"。修改完成后点击确定。
可以看见文献出现了“[1]”。
第七步：点击【插入】界面。
第八步：将将光标放置在论文中要插入文献的位置，点击【交叉引用】
第九步：选中要插入的文献，点击确定。
此时文中就插入了“[1]”。
第十步：再点击【开始】界面。
第十一步：选中"[1]",点击下图中的图标，该图标表示“上标”。
此时就完成了参考文献的添加。
在物流配送领域,如何快速、准确的获得用户信息并及时开展业务,高效、合理的完成配送服务,成为决定物流企业市场竞争力的重要因素。下面是我为大家整理的物流配送管理系统论文，供大家参考。
物流配送系统干扰管理模型研究
物流配送管理系统论文摘要
摘要：物流配送在我国信息化时代是非常需要的，因此有着非常重要的地位。物流配送系统就是一个经济行为的系统，它为人们在物流上面提供了方便。关于物流配送系统干扰管理模型，国内外都有一定的研究。本文从物流配送系统的概念、一般方式、具体模型来作了探讨工作。
物流配送管理系统论文内容
[abstract] the logistics distribution in our country's information age is very need, so has a very important position. The logistics distribution system is an economic behavior of the system, it for the people in the logistics provided above to a convenient. About logistics distribution system interference management model, and have certain research at home and abroad. This paper, from the concept of logistics distribution system, general way, the specific model to work were discussed
关键词：物流配送;系统;干扰管理;研究;
中图分类号：F253
一、物流配送系统
(一)概念
物流配送系统是一个经济行为的系统，它是通过其收集广泛的信息来实现以信息为基础的物流系统化，其作用是不可忽视。物流配送系统的主要机能分为两种，一种是作业子系统，另一种是信息子系统。作业子系统的范围比较广，包括的内容也比较多，例如输送、保管、加工等机能，其主要目的是保证物流配送达到快速的运作，使工作效率提高。信息子系统相比作业子系统来说范围是比较小的，其内容包括订货、发货、出库管理等，它的主要目的除了提高其工作效率以外，还能使工作更加效果化。信息子系统还有一点对于顾客来说是非常有用的，那就是可以以比较低的成本以及优良的顾客服务来完成商品实体，然后从供应地再到消费地，是一种非常有利于顾客的活动。
(二)一般方式
物流配送在我国占有非常重要的地位，它一般有两种配送模式，一种是及时配送，另一种是准时配送，这两种配送模式的应用是非常广泛的，因为两种模式都要有一个共同点，那就是都满足了用户的特殊要求，以此来进行供货以及送货的工作。即时配送和准时配送的供货时间非常的灵活和稳定，基于这种情况，对于用户的生产者和经营者来说，库存的压力就发生了变化，也就是出现库存缩减的情况，有时还会取消自己的库存。
二、物流配送系统干扰管理模型
(一)国内外的研究
关于干扰的研究在20世纪70年代就已经开始了，但是其干扰管理模型是在同个世纪90年代才提出来的，在提出来的概念中，把干扰管理给局限化了，把系统扰动控制在最小数值，还指出了干扰管理的另一种含义，它是属于运筹学的某个应用领域，其发展的潜能在一定程度上来说是非常大的。
我国的学者也对干扰管理作了一些研究，研究表明干扰管理的实质就是使事件回到最初的状态，其突然出现的事件就是一种偏离，而这种偏离是微小的，并没有对其产生一些重要的影响，所以通过及时的管理 方法 是可以修正的。学者还将干扰管理与应急管理的不同点分列出来，使人一目了然。
在现阶段，国内外关于干扰管理的模型的研究具有片面性，侧重于模型以及算法，虽然涉及的领域非常的多，但是也具有一定的局限性，片面性在一定程度上也是有的，比如说在车辆调度领域，特别是物流配送这一方面，相对来说起步是比较晚的，但是后续的研究并没有停止。
(二)原因
1.总所周知，客户如果对一个企业充分信任的话，就能使企业的长期的拥有这些客户，也就是固定客户会增多，随着旧客户的口碑相传，新客户也会随之而来，企业就会得到更多的赢利。下文所讲到的数学模型建立的目标是最小化的，因此就可以就可以用这一条件来反映对客户满意度的扰动。
2.物流配送的运营商最关心的必然是运作成本，因为其运作成本是整个物流配送的核心，所以根据这种情况来看，要想节约其运作成本的话，就可以调整其干扰方案。
3.干扰管理在生成新的配送方案后，其车的路线也将发生变化，因为频繁的更改其路线，其交通费必然会增加，超过了原本的预算，其效率也会受到影响。另一方面，因为路线频繁的更改，司机原本已经熟悉的路线又变得陌生起来，必将会影响司机的工作心情。依据干扰管理的思想来看，新方案和原方案相比的话，两者间的偏差值应该是最小的，所以路径的变动量也会最小。在本文中，提出的模型(下文将提到)是以三个维度来度量其扰动的，其模型是属于多目标的。
(三)数学模型的建立
数学模型的建立，是例子是非常多的。本文只是以需求量变动为干扰事件这一个例子来进行数学建模，其原因有以下几点内容。
1.需求量变动在一些企业中是必然会发生的干扰事件，特别是在成品油销售的企业。因为油品的存放存在一定的危险，容易造成火灾事故，如果除去加油站，其他成油品销售一般为服务行业，比如说餐饮、酒店等，因为这些行业所存储的油不能太多，所以只能小批量的、多数次的来购买，根据这样一种情况，需求量必然会发生变化。据有关资料调查，需求量变动量最大的干扰事件就是该类企业。
2.需求量变动的问题在国内外学术界的关注度是非常高的，国内外许多著名学者都对需求量变动问题作了探讨。根据一些新闻、期刊以及文献我们就可以看出，物流配送需求量变动的研究已经在很久以前就有相关资料了。此类干扰事件在1987年时就作了有关研究，比如说不确定性需求的动态车辆指派问题模型。
3.关于物流配送的车辆其路径问题的种类也是非常多的，本文主要通过对有时间窗的车辆路径问题作了相关研究。此类问题有一个特别明显的特点，就是客户对货物所送达的时间非常的严格，因此其要求也更加高了。下面我们举一个例子来详细的讲解一下这个问题，让其更加的清晰明了。假如其问题范围和条件分别为：只有一个配送中心，并且其配送中心有足够的同质物质材料，车辆也足够，但是有一个问题就是其车辆必须以配送中心为始源地和终点，而且每一辆车必须从只能访问一个客户，如图1(a)所示.如果出现需求量的突发事件，车辆就必须在出发之前就要把物品载满。假如说在开始设定的计划中，并没有对需求量不足做出一些应急 措施 ，如果客户的需求量突然增加，如图1中的客户点7，而且增加的需求量还超过了剩余车辆的载货量，也就是说其车辆也出现供应不足的情况，此时它就需要其他车辆来进行援助工作，如图l(b)所示。
三、结束语
随着我国经济的迅速发展，人们开始追求方便化，所以物流配送工作对于人们来说变得越来越重要。但是在物流配送的过程中，必定会出现突发状况，也就是出现干扰的情况。比如说客户需求量变动、车辆出现故障等，这些干扰事件经常会使原本计划出现失败的情况，然后顾客就对其不满，矛盾也会随着时间而加深。在现阶段，物流配送系统干扰管理模型的研究有些片面化，在前面我们也提到过，主要因为全都集中在单一要素变动引发的干扰事件上，在真正的物流配送过程中，存在变动的情况更多，因此，物流配送系统干扰管理模型的问题还有待进一步的研究，以此来完善此系统，让其更加贴近生活，实用性也变得更强。
物流配送管理系统论文文献
[1]王旭坪,杨德礼,许传磊.有顾客需求变动的车辆调度干扰管理研究[J].运筹与管理.2009(04)
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[3] 杨文超,王征,胡祥培,王雅楠.行驶时间延迟的物流配送干扰管理模型及算法[J].计算机集成制造系统.2010(02)
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矩阵算法在物流配送管理系统中的应用
物流配送管理系统论文摘要
摘要： 本文针对物流配送中心运营过程中如何合理制定配送线路的问题，以邻接矩阵为基础，通过对邻接矩阵进行运算得到有向图的可达矩阵，并据此判断是否能够找到从源节点到目标节点的有向通路，最后完成最短路径的搜索。
物流配送管理系统论文内容
Abstract： In this paper， for the problem how to develop reasonable distribution lines in the process of logistics and distribution center operations， based on adjacency matrix， by the computation of adjacency matrix to get graph reachability matrix and judge whether can find forward path from the source node to goal node， and finally complete the search of the shortest path.
关键词： 车辆路径问题;配送;物流;最短路径
Key words： vehicle routing problem;distribution;logistics;shortest path
中图分类号：TP39 文献标识码：A 文章 编号：1006-4311(2013)10-0163-02
0 引言
目前我国的快递行业蓬勃发展，使得物流配送中心的业务量不断增加，业务的复杂程度也已不断提高，这都对物流配送中心的科学管理水平提出了新的要求，高效、合理、安全、快速的配送是物流系统顺利运行的保证，而配送线路安排是否合理也是配送速度、成本、效益的保证。正确、合理地安排配送线路，可以达到省时、省力，增加资源利用率，降低成本，提高经济效益的目的，从而使企业达到科学化的物流管理。
本文以邻接矩阵模型为基础，提出了一种新的最短路径算法，通过对邻接矩阵进行运算得到有向图的可达矩阵，并据此判断是否能够找到从源节点到目标节点的有向通路，最后完成最短路径的搜索。
1 有向图的可达矩阵
假设有一个n个节点(d1，d2……dn)建立的有向图，每条有向边上都有各自的权值，若节点di和dj之间有条有向边，则其权值表示为Wij。如果我们要求节点d1到节点dn的最短路径。那么首先应该建立基于该有向图的邻接矩阵M：Mij=0表示节点di和dj之间没有直接有向通路，若Mij=1表示节点di和dj之间存在直接有向通路。
那么矩阵M2中所有为1的元素的坐标所代表的就是通过一次“中转”可以达到贯通的节点对。以此类推M3中所有为1的元素的坐标就是通过两次 “中转”可以达到贯通的节点对;Mn所有为1的元素的坐标就是通过n-1次“中转”可以达到贯通的节点对。
所以我们可以得出：M1+M2+M3+……+Mn得到的矩阵T即为原有向图可达矩阵，Tij=0表示节点di和dj之间没有有向通路，若Tij=1表示节点di和dj之间存在至少存在一条有向通路。
对于大规模稀疏矩阵，由于存在大量的值为0的元素，若按常规意义来存储，既会占用大量的存储空间，又会给查找带来不便。所以只要存储值为非0的元素即可。这在计算机中很好实现，只要建立含有两个整数域的结构体变量即可。
2 路径搜索算法
初步设想 由矩阵乘法的性质可知，Mx=Mx-1*M。若M■■≠0，则说明节点d1通过x-1次“中转”可以到达节点dj。那其中这x-1个节点都是哪些?它们又是什么顺序呢?把这两个问题搞清楚我们就找到了一条从节点d1经x-1次“中转”到达节点dj的通路。
接下来我们观察矩阵Mx-1的第一行，若M■■≠0，且Mij≠0，则说明：节点d1存在经x-2次“中转”到达节点di的通路，且节点di和dj之间存在直接有向通路。这样我们就找到了节点d1到节点dj通路的最后一次“中转”di，即d1，……，di，dj是一条有向通路。我们可以根据此方法进一步再找到节点d1到节点到达di的最后一次“中转”，以此类推直至找到整个通路上的所有节点。
这在计算机中实现也很容易，只要把找节点di和dj之间的最后一次“中转”的方法编写好，采用计算机中的递归调用就能很好地解决这个问题，计算机会自己自动完成整个操作。
节点的选取 有一个问题我们需要注意：在我们观察矩阵Mx-1的第一行时可能有多个节点di，使得M■■≠0，且Mij≠0。基于我们是想找到有向图中的最短路径，所以每一次选取节点应该选择一个到节点dj最短的节点作为最后一次“中转”。这一过程是通过查看另一权值矩阵W，找到值最小的Wij来确定di的。
待查节点集 上面说到，我们找到了节点d1到节点dj的x-1次“中转”的最后一次“中转”di，即d1，……，di，dj是一条有向通路。根据此方法进一步再找到节点d1到节点到达di的最后一次“中转”，以此类推直至找到整个通路上的所有节点。
每一次查找之前，与待查节点有直接通路的节点都应加到考察的范围，同时上一次确定的最终通路上的节点也应从待查范围中删除，而加入最终通路的节点集中。
需要考虑的两种情况 按照上面方法是会找到一条从d1到节点dj的一条有向通路，但是一定是最短路径吗?我们先考虑两个情况：①如果在已经找到一条从d1到节点dj的有向通路的前提下，再重复以上过程再找一条从d1到节点dj的有向通路，那么有可能新找到的通路上的所有权值之和要比之前找到的通路上的权值之和小，在这种情况下，应放弃原来通路。记下新找到的通路把它作为“当前”的最短路径。②如果在查找的过程中，已经确定节点dy是在已找通路上的节点，即存在节点d1到节点dy的通路，也存在节点dy到节点dj的通路，并且dy是上一节点的最近邻接点。但在查找下一步节点d1到节点dy的通路的最后一次“中转”dz的过程中发现：所定通路上节点dy的上一节点通过其他方式到节点dz的长度要比经过节点dy中转到节点dz的长度要短，即通过dy相当于“绕路”。因为根据中所阐述的方法找到的节点dz一定是待查节点中到节点dy路径长度最短的节点。若存在“绕路”现象，那么通过节点dy到其他的未差节点都会“绕路”。因而在这种情况下应该从已经确定的有向通路中把节点dy删除，恢复上一节点为当前节点，重新查找其除dy之外的最后一次“中转”。 搜索算法 首先根据实际情况建立有向图，并根据有向图建立有向图的邻接矩阵M，以及根据各有向边的权值建立矩阵W。然后根据矩阵乘法求出M2，M3，……Mn。这可以通过循环完成。之后的步骤就是设定待查节点，由于算法是从终点向起点查找的，所以应该先把与终点dj构成直接通路的节点作为待查节点。建立完待查节点集后，首先按照深度优先进行搜索，按照上面所说的递归算法查找第一条有向通路。然后以此条通路为基准，进行广度优先搜索，寻找新的通路，查找过程仍然是采用上述的递归算法，但是要考虑到中的两种情况。需要指出的是：广度优先搜索过程可能是一个反复执行的过程，直至最终找到节点d1到节点dj的最短路径。
3 实例
某物流公司业务员要从v0到地点v2投递货物，路线如图1所示，业务员想在此过程走的路线最短，时间最快。他应该走哪条路线?
由上面有向图建立的邻接矩阵M以及有向边权值矩阵W如图2所示，由于M是一个稀疏矩阵，按照上面方法所述形成的节点数对(0，1)，(0，3)，(1，2)，(3，2)，(3，4)，(4，1)，(4，2)。按照矩阵乘法计算出M2、M3、M4、M5。由它们产生的节点对如下所示：M2(0，2)，(0，4)，(3，1)，(3，2)，(4，2);M3(0，1)，(0，2)，(3，2);M4(0，2)。我们据此可得到该有向图的可达矩阵T的节点对：(0，1)，(0，2)，(0，3)，(0，4)，(1，2)，(3，1)，(3，2)，(3，4)(4，1)，(4，2)。
现在我们求节点v0到v2的最短路径。查看矩阵T可知存在(0，2)的节点对，所以从V0可以到达V2。再按照上述规则以及结合矩阵W，找到M2存在(2，0)节点对，M中存在(1，2)和(0，1)节点对，即M■■= M12* M01， M■■、M12、 M01都不为0。所以找到一条通路即：v0、v1、v2，其路径长为19。
按照上述方法，我们还可以找到通路：v0、v3、v2和v0、v3、v4、v2，但是由于它们的路径长分别为19和20，不产生对通路v0、v1、v2的替换，所以在此不再详述。继续按着上述方法查找通路时会发现：M■■≠0，且存在M■■≠0，M12≠0，继续查找又会发现存在M■■≠0，M41≠0，进一步查找又会发现存在M03≠0，M34≠0，所以最终找到通路：v0、v3、v4、v1、v2，由于其路径长为18，所以按照上述原则对原通路v0、v1、v2进行替换，又由于已查找该有向图中所有通路，所以确定最短路径为v0、v3、v4、v1、v2，由于其路径长为18。
4 结论
本文针对物流配送系统中的投递等事务中路线优化的问题，提出了一种新的对最短路径算法的尝试，采用逆向标号，对待查节点进行优化选取，有效的利用了第一次计算的有用信息，避免重复计算，使得该算法搜索设计上要比以往算法节省时间，对于最短路径问题可以快速求解。虽然增加了邻接矩阵的乘法计算，但由于是稀疏矩阵，不会增加太多的计算量。本算法是具有实际意义的，可以在成本降低方面给出积极、高效的意见和解决方法，从而降低物流中的流通费用。
物流配送管理系统论文文献
[1]肖位枢.图论及其算法.北京：航空工业出版社，1993.
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随着我国经济的快速发展,工程建设项目也在逐步增多,为了更好的提高我国工程建设项目的质量和效率,有效的工程建设项目管理是十分必要的。下面是我为大家整理的工程建设项目管理论文，供大家参考。
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摘要：大中型建设工程项目的成功建设和尽早投入使用的关键在于项目业主的项目管理水平和控制项目的能力。项目总控是加强项目业主方对项目管理和控制能力的有效途径。对项目总控的基本任务和特点进行了阐述，并进一步分析了项目总控的组织模式和项目总控的系统过程。
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关键词：建设工程 项目总控 信息技术
Abstract: large and medium-sized construction project the success of the project construction and put into use as early as possible is the key to the project owner's project management level and the ability to control project. Total project control is to strengthen the project owners for the effective way of project management and control ability. The basic task and the characteristics of the total project control, and further analyzes the organization mode of the total project control and project process of general control system.
Key words: construction project; The total project control; Information technology (it)
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中图分类号：TU71文献标识码：A 文章 编号：
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1.引言
我国经济增长一直呈高速增长态势，而且，从国家整体经济发展状况来看，我国的工业生产、建筑、零售销售等基本面情况总体保持良好，这意味着中国经济未来几年继续快速增长的潜力很强。建筑业作为国民经济的支柱产业，也面临着极为广阔的发展前景。建筑施工企业建立现代企业制度的落脚点应该是不断创新和完善项目施工管理,而施工项目能否全面、顺利实施,解决好项目与企业的关系是关键,项目与企业间责任不明、关系模糊,激励不够,约束不严,不确定因素过多等严重影响着项目施工管理的正常实施,必须通过创新才能使项目施工管理适应现代企业制度建设的要求。
2.建设工程项目管理的发展
随着工程项目管理的发展，管理专家发现设计阶段对项目管理目标的实现影响巨大，这就是工程界已经形成的共识：工程设计费用一般只相当于工程造价的5%以下，但正是这少于5%的费用对工程造价的影响度却高达80%左右。因此，高质量的完成设计任务是项目成功的先决条件。
这是一个很大的进步，设计也成为项目管理的对象，并且将设计和施工阶段连成一个整体来进行管理。设计相对于施工而言，有更多的创造性活动，因此，管理设计需要更多的艺术和科学的成分，“效率”不再是唯一的追求。价值工程就是这一思想的反映。
作为一种结果，工程项目管理的范围包括设计，甚至在管理模式、方法上出现了，将设计—施工进行整合，例如，打破传统的设计—招标—建设模式，开始将部分施工图设计任务委托给承包商而不是设计者完成，早期的FIDIC合同版本，为这种整合提供了合同管理的条件。
当然，发展还在继续，工程前期的重要性表现在对项目经济效益的决定性。工程项目管理活动开始向设计的上游延伸，目的是确保设计合理、经济和实用性。这是一个更大的进步，项目的整合在扩大，在追求的效率的同时效率，强调对资源的有效的利用。工程项目管理的范围进一步扩大：前期—设计—施工，反映的仍然是整合管理。项目管理的手段有技术的、经济的、法律的，管理开始逐渐增加其科学的充分，而不仅仅是一种技术。
这是一个里程碑式的发展，根据项目中不同活动的特点将项目划分成不同的阶段，对不同的阶段采用有的放矢的管理方法，并在整体上将各个阶段加以整合，追求的是效率、资源有效的利用、客户至上。
直到19世纪中叶，工程活动造成越来越多社会矛盾等负价值，以及客户至上理念的发展，学者们发现原有的工程项目管理太多的关注生产效率、经济效益的问题，却忽视了工程活动所带来的社会、伦理、服务等新的问题。
时至今日，经济学家米尔顿?弗里德曼的古老公理，“商道之道乃商也”不再完全正确。社会和公众要求工程建设领域实现商业价值并承担更广泛意义的社会和道德责任，工程项目管理研究的焦点已从“效率”扩展到“社会”。
这是一个革命，工程项目管理范围的延伸和整合，使得项目管理以更高的视角、更多的参与者看待工程活动，最强的不仅仅是效率、经济性，还包括了可持续发展观和以人为本的理念。
从管理方法上看，今天的项目管理运用技术、经济、法律和社会科学知识进行管理。对于不同的参与者涉及的项目管理阶段，取决于具体的情况，例如，设计-建造合同，承包商涉及的项目管理就包括了设计、施工等阶段。又例如，对于BOT合同，承包商涉及的项目管理可能就包括设计、施工和使用等阶段。对于不同的合同，也可以包括概念阶段。
工程管理范围扩展的同时，项目管理专家越来越关注、重视两端的管理活动，特别是将概念阶段的管理称为创造性的管理工作，将施工管理称为程式化的管理工作，项目管理阶段延伸到使用阶段，体现服务至上、可持续观的理念。
工程项目管理的整合能够更好的达到以下三个目标：
(1)应用人类最先进的科学和技术成果，努力节约资源，不断地提高生产效率，获得更好的经济效益。
(2)实践以人为本的理念，生产舒适、健康、环保、安全的生产和生活场所。
(3)促进社会可持续发展，走低碳、绿色的发展之路;实现社会的公平、公正，保护生产者的健康和安全。
在中国，推动工程项目管理发展的动力还来自被称为“世界第一建筑市场”和城市化进程的内在要求。这是一个难得的实践课堂，它促进了项目管理从三十年前的热衷于引进，到近年来的关心于应用。今天，中国的项目管理专家已具备了进行管理理论、技术创新的外部条件，引领世界工程项目管理发展的领导地位指日可待。
比较而言，近二十年的工程项目管理具有更多的内涵、更高的层次，科学而不仅仅是技术的成分不断地增多，这对于管理科学服务社会，及其学科地位都有重要意义。
2. 建设工程项目总控理论及其应用
随着科学技术的发展，工程项目的规模越来越大，如何对大型项目、复杂项目、分散的项目实施有效的控制，确保项目计划顺利实施，项目目标有效实现。以信息技术为手段，结合企业控制论产生了项目总控。
项目总控是以现代信息技术为手段，对大型项目基层进行信息的收集、加工和传输，用经过处理的信息流指导和控制项目建设的物质流，支持项目决策者进行策划、协调和控制的管理组织模式。为大型、复杂、分散工程业主方的最高决策者提供战略性、宏观性和总体性咨询服务的。
联邦德国统一铁路改建和新建工程项目使用了项目总控，这个项目几乎符合总控运用的所有条件：规模大、空间范围分布广、复杂、工期要求紧。要确保项目目标的实现就需要有一个强有力的总控单位。
项目总控实施的关键是在预定的总体项目目标下进行Planning+Controlling。侧重于宏观的、整体的、方向性的策划、协调和控制，以保证工程项目整体的按目标完成。
项目总控的计划主要有以下工作：
项目总控的计划分解是根据项目总目标，先分解成里程碑计划，然后根据里程碑计划逐渐分级分解到执行层。计划的分解包括纵横两个方面的内容，即过程分解和任务分解，最后以合同的形式加以确定，这是项目控制的基础。计划分解是贯彻计划很重要的工作。在计划的基础上，该项目最后形成了几千个合同。
例如进度计划从里程碑到具体的任务层级进行分解，总公司关注的是宏观性的问题。
德国统一铁路项目组织管理形式是多级管理，从全国总公司、州级公司二级组织、项目管理三级组织到工地主任。这依赖于任务和过程的分解。
从德国统一铁路项目总控的组织中可以看出，总控单位有关项目信息的来源是自下而上的，而且信息量是逐渐减少的，这样就保证了只有最真实、最主要的信息能传达到总控单位，而总控有根据信息下达决策，而这时的决策路径是自上而下的，这符合“从实招来的实践中去”的原则。项目总控的组织包括业主项目总控和工程管理公司。
工程建设项目管理论文文献
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建设工程项目管理探讨
工程建设项目管理论文摘要
摘要：提高工程建设管理水平，保证工程质量和投资效益，规范建筑市场秩序的重要 措施 ，也是施工企业得以生存和发展的有效途径。本文阐述了建筑产品生产的特点，探讨了工程项目管理中注重加强管理的几个方面。
工程建设项目管理论文内容
关键词：建设工程项目管理
Abstract: improving project construction management level, and ensuring the quality of projects and investment returns, and regulate the important measures construction market order, and construction enterprise to the survival and development of the effective way. This paper expounds the characteristics of the building products production, discusses the project management in to reinforce the management aspects.
Key words: the construction project management
中图分类号： 文献标识码：A 文章编号
施工项目管理，既是一项科学的管理活动，也是一门复杂的管理学科。施工项目管理贯穿于工程项目实施的全过程、全方位，它涉及的工程质量、进度与费用是项目管理的关键内容。他们之间存在相互协调、相互制约、相互适应的有机关系。积极推行工程项目管理，是深化我国工程建设项目组织实施方式改革，提高工程建设管理水平，保证工程质量和投资效益，规范建筑市场秩序的重要措施，也是施工企业得以生存和发展的有效途径。
一、建筑产品生产的特点
1、建筑产品生产的流动性， 建筑产品地点的固定性决定了产品生产的流动性 。因此要编制周密的施工组织设计，使建筑产品的生产连续均衡地进行。
2、建筑产品生产的单件性， 建筑产品地点的固定性和类型的多样性决定了产品生产的单件性。
3、建筑产品生产的地区性， 由于建筑产品的固定性决定了同一使用功能的建筑产品因其建造地点不同，也会受到建设地区的自然 、技术、 经济和社会条件的约束， 从而使其建筑形式 、结构 、装饰设计、 材料和施工组织等均不一样。
4、建筑产品生产周期长， 建筑产品的固定性和体形庞大的特点决定了建筑产品生产周期长。
5、建筑产品生产的露天作业多， 建筑产品地点的固定性和体形庞大的特点，使建筑产品不可能在工厂里直接进行施工， 即使建筑产品生产达到了高度的工业化水平的时候， 仍然需要在施工现场内进行总装配后， 才能形成最终建筑产品。
6、建筑产品生产的高空作业多， 由于建筑产品体形庞大， 特别是随着城市现代化的进展，高层建筑物的施工任务日益增多， 建筑产品生产高空作业多的特点日益明显。
7、建筑产品生产协作单位多， 建筑产品生产涉及面广，在建筑企业内部， 要在不同时期有和不同建筑产品上组织多专业 、多工种的综合作业。
二、工程项目管理中注重加强以下几个方面的管理
1、成本管理
随着建筑工程项目管理体制改革的深入， 建筑业的生产方式和组织结构形式发生了深刻变化，工程项目管理水平的高低成为制约企业生存与发展的第一要素， 以工程项目管理为核心的企业生产运营管理机制已基本形成。
工程项目成本管理需要多方面努力， 主要应采取：优化施工方案， 改进工程项目管理手段。
(1)实行全过程的成本控制
加强成本管理、 控制费用的重要措施， 就是保证每个环节均能达到先算后做、 事先拟定费用的支出计划和成本开支范围以及可降低的成本比率， 把目标成本落实到每个最小的可控制单位， 甚至个人。 利用过程控制工具， 对项目成本进行过程控制 ，可以及时纠正项目建设过程中对最优计划的偏离 ，保证工程项目成本管理的效果。
(2)应从系统的角度， 通过平衡成本计划、 时间计划、 质量计划达到成本 、工期和质量之间的平衡 。企业效益取决于成本和收入两个方面 ，因此， 企业不仅从控制成本的角度来增加效益， 而且还要通过提高企业收入增加企业效益 ，工程质量的提高和工期缩短虽然可能增加一些经济成本 ，但这两方面都直接和间接地增加企业效益。 有助于企业打造核心竞争力， 塑造企业品牌。
(3)组织保障
组织是项目管理的载体， 是目标控制的依托 ，是控制力的源泉 。因此 ，在项目开工前， 要从组织项目部人员和协作部门上入手， 设置一个强有力的工程项目部和协作网络， 保证工程项目的各项管理措施得以顺利实施。
(4)建立合理的监督和激励机制
工程项目建设是一项复杂的系统工程， 工程参建单位众多， 如施工单位、 设计单位、 监理单位和材料设备供应商等 。在市场经济条件下， 各工程参建单位的行为都受到自身利益最大化动机的驱动， 其某些行为可能有损于工程项目目标的实现。为增强工程建设单位的道德风险意识 ，经济学家认为项目业主必须建立一种激励机制 ，诱导工程建设单位释放真实信息。对施工方案优化， 工程数量逐级控制 ，逐级价格预控等的激励措施， 以此达到各级组织追求工程项目成本降低的目的。
2、质量管理
在施工过程中，各个环节都存在着影响质量的因素，如施工时材料的质量差异、施工工艺的改变、天气环境的变化、施工设备的磨损等，都会产生质量变异，造成质量事故，并且公路工程质量比一般工业产品更难以控制。因此加强工程的质量管理，提高工程质量水平，就显得极其重要。
(1)明确工程质量目标
经理部要致力于满足业主要求的质量总目标而展开，制定相应的质量验收标准，而且要使质量验收标准不低于国家验收标准。
(2)建立质量保证体系
产品或服务质量的产生，归根结底是由作业技术过程直接形成的。因此，作业技术方法的正确选择和作业技术能力的充分发挥，是质量控制的致力点，包含了技术和管理两个方面。组织人员要具备相关的作业技术能力，只有通过科学的管理，对作业技术活动过程进行组织和协调，才能使作业技术能力得到充分发挥，为达到预期的质量目标。在施工工区、各班组建立自己的质量保证体系，配足专职质检员，项目实施过程中实行质量跟踪、监督、检查、控制。依照合同要求配备能满足工程需要的施工机械、检测设备、工具。建立工地中心试验室，配备试验人员，对施工质量进行跟踪检测。
(3)进行现场质量管理和控制
进行质量技术交底。在开工前，承包人要对设计图纸、工程数据进行复核，并对施工现场、定线数据进行复核、对含糊不清的问题进行汇总上报监理工程师和设计代表。 现场质量控制，做好“三检”即自检、互检、交接检。并建立质量奖惩制度。与各专业工程师、施工员、各施工队签订质量 责任书 。项目部试验室要对进场材料进行检验，不合格的严禁进场，已进场的不准使用并清理出料场，
对桥涵混凝土配合比要认真设计，确保各项指示符合设计要求。 施工现场采取动态跟踪，设立专业工程师，对路基及桥涵作技术指导，并设施工员进行全程跟踪施工指导。每道工序完工并自检合格后，申报监理人员验收。控制好每道工序的施工质量。
3、进度控制管理
工程进度涉及业主和承包人的重大利益， 是合同能否顺利执行的关键。在项目实施过程中， 监理工程师要制订出一套控制进度的措施和科学的计划管理方法 ，并根据合同赋予的职权监督承包人执行， 以保证工程在合同规定的限期内顺利完成。
(1)单项工程进度控制
在工程开工之后， 监理工程师应对整个工程进行专业分析， 建立工程分项的月、 旬进度控制图表 ，以便对分项施工的月、 旬进度进行监控。
(2)采用网络计划控制工程进度
用网络法制订施工计划和控制工程进度， 可以使工序安排紧凑便于抓住关键 ，保证施工机械 、人力、 财力、 时间均获得合理分配和利用 。因此， 承包人在制订工程进度计划时 ，采用网络法确定本工程关键线路是相当重要的。 监理工程师除要求承包人制订网络计划外， 监理机构内部也要求监理人员随时用网络计划检查工程进度。
(3)采用进度表控制工程进度
进度表是监理工程师要求承包人每月按实际完成的工程进度和现金流动情况向其提交的报表。 这种报表应由下列两项资料组成： 一是工程现金流动计划图 ，应附上已付款项曲线; 二是工程实施计划条形图， 应附上已完成工程条形图。 承包人提供上述进度表， 由监理工程师进行详细审查， 向业主 报告 。
(4)采用工程曲线控制工程进度
分项工程进度控制通常是在分项工程计划的条形图上画出每个工程项目的实际开工日期、 施工持续时间和竣工日期， 这种方法比较简单直观， 但就整个工程而言， 不能反映实际进度与计划进度的对比情况 ，采用工程曲线法进行工程进度的控制则比较全面。
总而言之，施工项目管理，既是一项科学的管理活动，也是一门复杂的管理学科。施工项目管理贯穿于工程项目实施的全过程、全方位，它涉及的工程质量、进度与费用是项目管理的关键内容。他们之间存在相互协调、相互制约、相互适应的有机关系。积极推行工程项目管理，是深化我国工程建设项目组织实施方式改革，提高工程建设管理水平，保证工程质量和投资效益，规范建筑市场秩序的重要措施，也是施工企业得以生存和发展的有效途径。
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