原发性肝癌研究进展论文

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肝癌介入治疗的现状及评价吴伯文徐爱民潘泽亚中国实用外科杂志 2003年12月第23卷第12期原发性肝癌（下称肝癌）是我国高发病率的恶性肿瘤之一，近年我国对肝癌的治疗取得了显著成效，特别是手术切除的疗效有了显著提高，20世纪90年代后肝癌总的术后5年生存率达％，其中小肝癌达％。但由于多数肝癌的发现均较晚或早期即有肝内播散；肝癌病人多伴较重肝硬化，肝功能异常；年龄或其他疾病的限制等，使临床肝癌有手术切除条件的不足25％，并且肝癌术后复发率也很高，对于上述这些失去手术机会或已无根治性切除条件的病人，目前临床采用以介入为主的多种非手术治疗的综合疗法得到了很大发展，取得了一定疗效，成为进一步提高肝癌疗效的重要手段。介入疗法是这些非手术疗法中疗效最显著的方法，在临床上得到广泛应用。肝癌介入疗法是在影像学方法引导下采用的局部治疗。主要包括放射性介入疗法和超声介入疗法，现将目前临床常用的介入疗法综合介绍如下。1、肝癌的放射性介入疗法放射性介入疗法用于临床已有30余年，主要方法是经肝动脉插管化疗栓塞（TACE），这一技术目前已得到广泛采用，疗效肯定，成为不能根治切除的肝癌首选的非手术治疗方法。肝癌的血供95％—99来自肝动脉系统，经肝动脉灌注化疗后，肿瘤局部药物浓度可达全身的100—400倍，增强抗肿瘤效应，而全身毒性作用明显减少；栓塞剂可阻断肿瘤血供，使瘤体严重缺血坏死，进而纤维化、缩小，有助于二期切除肿瘤；肿瘤局部坏死液化也有助于缓解肿瘤性疼痛；有研究表明，TACE也有助于刺激机体免疫效应，提高机体抗肿瘤能力。的适应证与禁忌证：适应证有以下几点。（1）不能根治性切除的肝癌，无肝功严重障碍，无门静脉主干完全阻塞；（2）肿瘤占全肝<70％；（3）术前应用可使肝肿瘤缩小后二期切除；（4）控制肿瘤疼痛，出血及动静脉瘘；（5）肝癌切除后预防性治疗。禁忌证：（1）肝功能损害，血清总胆红素及谷草或谷丙转氨酶>正常2倍，中等量腹水；（2）凝血功能明显异常，有出血倾向，WBC≤×109，血小板≤50×109；（3）门静脉癌栓广泛（左、右支）或主干阻塞（但可做TAI）；（4）显著的门静脉高压或近期内有上消化道曲张静脉破裂出血；（5）肝肿瘤占全肝70％以上（若肝功能正常可采用少量碘油分次栓塞）；（6）肝内或肝外广泛转移；（7）全身状况差或其他器官如心、脑、肺、肾等有严重疾病的病人。常用的肝动脉灌注药物有5－FU，顺铂、卡铂、丝裂霉素、表阿霉素等选其中2、3种联合应用。常用栓塞药物有碘油、明胶海绵，各种材料（包括药物，放射同位素）的微球等。放射介入治疗的并发症TACE术后常见的反应有恶心、呕吐，肝区剧痛，食欲不振，发热等，偶有胆囊炎甚至胆囊坏疽，腹膜炎；胃粘膜糜烂，溃疡，食管胃底曲张静脉破裂出血以及肝或肾功能衰竭等，应严加防范。放射介入治疗的疗效及存在争议的问题经过多年大量病例的治疗实践，国内外文献公认TACE能提高病人的生活质量，延长生存期.第二军医大学长海医院与东方肝胆外科医院（1999）报道TACE14000余例次，治疗后1、3、5年生存率分别为45％－77％，17－22％，6－13％。经TACE治疗后肿瘤缩小并获得二期切除约占TACE总例数的－％，二期切除者5年生存率与小肝癌切除者相近。有少数病例经多次TACE和综合疗法治疗后肿瘤缩小、消失，有的至今已生存10－20年以上，达到了治愈的疗效。 TACE疗法目前还存在许多缺点和难点影响其疗效。（1）合并门静脉癌栓病人的治疗问题。肝癌合并门静脉癌栓者可达－％，对这类病人如放弃治疗，其生存期仅有3－6个月，因此目前对门静脉分支癌栓的病例行TACE是国内外文献中的一致共识。对于门静脉主干有癌栓是否宜做TACE治疗，目前有不同意见，国内相当多的作者持否定意见。第二军医大学长海医院及东方肝胆外科医院经10000余例TACE治疗的观察、研究，门静脉主干癌栓一般并不会使门静脉血供完全阻断，即使完全阻断，周围也已形成许多迂曲的小静脉进肝，这些侧支循环在TACE术后仍可维持肝血供。Ralls发现即使同一病人，门静脉的向肝血流也不是恒定不变的，当肝动脉血流被阻断时，门静脉离肝血流会变为向肝血流以满足肝脏供血的需要；此外肝脏还可从门静脉血中提取高比率的氧以提高对门静脉循环的更有效利用，这些都说明肝脏具有防范缺血坏死的能力。所以我们认为，肝功能良好的门静脉癌栓病人，一般能够安全渡过TACE术后的危险。也有人提出经门静脉穿刺注射IL-2联合TACE治疗肝癌合并门静脉癌栓，可提高病人的疗效。（2）对于能手术切除的肝癌术前是否行TACE，目前存在不同意见。多数作者认为，可一期根治性切除的肝癌，不作术前TACE，特别是直径＜5cm的单个肿瘤。对较大肿瘤（＞10cm）无包膜，边界不清，又贴近肝内大血管；周边有子灶或多结节的肝癌，这样的肿瘤难以做到根治性切除，相反，经手术刺激后极易在短期内复发并且较术前增长扩散的更快，也会促发肝外转移，对此类肿瘤宜术前行TACE，若肿瘤明显缩小，周边子灶坏死，肿瘤周边形成炎性包膜，使边界变得清楚，可再行二期切除，其5年生存率达，疗效近似于小肝癌切除，远较一期姑息性切除为好。若经TACE治疗后，肿瘤并未缩小，仍未达到根治性切除的条件，我们认为继续做综合性地非手术治疗仍比勉强行姑息手术切除的生存期要长。（3）肝癌切除术后有选择性的行预防性TACE是提高肝癌疗效的重要手段。术后行TACE其主要作用是经DSA证实有无术后残存微小癌灶并可进一步杀灭。有报道对高危复发病例（肿瘤无包膜，有卫星结节，未达到根治切除标准，增殖细胞核抗原PCNA高指数或p53表达强阳性）术后辅加TACE治疗的前瞻性对照研究提示，术后TACE组和单纯根治性切除组相比，前组肝内复发率从％降至％，4年生存率从％提高到％，提高了疗效。（4）影响TACE疗效的因素。近年有学者进行前瞻性随机对照研究认为，TACE确有杀灭肿瘤，提高中晚期肝癌疗效的一面，但有相当多的病例也显示了该疗法的局限性，甚至表现出疗效更差的一面。研究表明经TACE治疗后，虽有73％的肝癌病人50％以上的肿瘤组织出现坏死，但仅有5％是完全坏死，而残存的癌细胞会具有或产生更强的增殖和侵袭能力，如有的病例TACE后短期内，病人肝内出现多处或弥漫性播散灶，有的出现肺内多发转移灶等。此外肝癌结节周围区域及包膜为门静脉供血，TACE后，肿瘤周边或包膜下常有存活的癌细胞，加之周围侧支血供很快建立，残留癌组织很快增殖；肝癌病人多伴肝硬化、门静脉高压等，TACE术后，绝大多数病人出现肝功能损害，其中有的发生上消化道大出血、肝功能衰竭等严重并发症，多次TACE治疗后，会导致肝萎缩和严重肝功能失代偿，进而更加剧了病情的恶化。也有报道认为TACE不能阻止经门静脉癌栓导致的肝内转移并使药物栓塞不完全甚至促进肝内播散转移等；此外，肿瘤大小，肿瘤的血供以及肝功能状况等均是影响TACE疗效的因素。如何进一步提高TACE的疗效鉴于上述影响TACE疗效的诸多因素，目前临床除改进操作方法外，多采用以TACE为主的综合疗法以提高疗效。如采用微导丝精细超选插入荷瘤肝段乃至肝亚段或末梢的肿瘤供养动脉，使肿瘤在高浓度化疗药物作用下，大剂量栓塞剂最大程度栓塞血管，可使肿瘤完全坏死；若存在肿瘤血管的动脉-门静脉瘘，栓塞剂又可进入门静脉支内，使荷瘤动脉、门静脉支的供血被阻断，导致肿瘤完全坏死，同时最大限度保护肝组织；此外重视对寄生血管的处理等都是提高TACE疗效的措施。近年国内有报道TACE经肝动脉置管注入放射性同位素，在化疗栓塞基础上加内照射治疗肝癌，3、5年生存率提高到74％和56％。自Kan等提出肝癌存在双重供血后，临床研究行肝动脉与门静脉双重化疗的报道增多。有报道肝动脉及门静脉双化疗加瘤内注射碘油、乙醇治疗肝癌，治疗后2年生存率可从21％提高至％。也有研究采用球囊导管暂时阻断瘤段肝静脉，同时行超选择性TACE，其疗效明显高于单纯TACE组。但这一新技术开展时间短，病例少，尚难评价。此外，大剂量碘油栓塞法，高温碘油热栓塞或加入中药（华蟾素、喜树硷等）TACE疗法，或TACE后结合放疗、无水乙醇注射、微波固化或射频消融等联合疗法，同时结合免疫，中药等进行综合治疗可进一步提高对肝癌的疗效。2、肝癌的超声介入疗法由于各种原因，如肝功能异常，其他严重疾病影响，肿瘤部位、大小等因素，暂不能采用手术治疗的肝癌，可在B超引导下，对肝癌行局部治疗，包括瘤内药物注射、微波固化、射频消融、氩氦刀局部冷冻等，近年该疗法国内外开展较多，进展很快。经皮穿刺瘤内药物注射注射药物包括无水乙醇、醋酸、高热蒸馏水或盐水等，其中瘤内无水乙醇注射（PEI）治疗肝癌，方法简便、安全、适应证广、疗效好等受到临床重视，应用最普遍。第二军医大学东方肝胆外科医院，总结2000例肝癌病人，31000次PEI治疗，肿瘤坏死缩小率可达％，肿瘤直径＜3cm的2、3、5年生存率达85％、80％和55％，疗效不亚于手术根治性切除。＞5cm者2、3年生存率也达到％和15％，延长了病人生存期；作者认为如能联合TACE等多种疗法综合治疗，可进一步提高疗效。15-50％的醋酸瘤内注射，较PEI有更强的组织渗透力，浸润范围更大，对瘤组织破坏比PEI大1倍以上，其注射药量及次数比PEI减少。Dodd等研究报道，醋酸治疗小肝癌，3、5年生存率可达79％和49％，完全可取代手术切除。近年，高温蒸馏水（PHDI）或盐水瘤内注射疗法国内外也始有报道，疗效与PEI相仿，但其副反应极少，安全性高。有报道经PHDI治疗，肿瘤坏死率达％（56／69），认为对直径≤6cm的肝癌疗效优于PEI。然而，由于注射量大，瘤内压力高，能否引起肿瘤扩散等并发症及疗效如何，尚待大宗病例观察。射频消融（RF）治疗这是一种微创治疗肝癌的新技术，近年国内外文献报道较多，疗效较肯定。Rossi等报道39例癌结节直径＜4cm的小肝癌和11例转移性肝癌经射频治疗后，前者中位生存期44个月，在平均约个月的随访中，局部复发率＜10％。该组原发性肝癌的1、3、5年生存率分别为94％、68％、40％。第二军医大学东方肝胆外科医院（2001）报道100例肝癌经RF治疗，63例＜5cm的肝癌治疗后总有效率达％，瘤体完全凝固坏死率达％，其中59例生存1年以上（仍随访中）。认为RF对小肝癌治疗可达到与手术根治切除同样的疗效。国内另一组报道也认为RF对直径≤3cm的肝癌，其组织坏死率可达90－100％，疗效好，延长生存期。此疗法适用于肝功能差、年老或不宜手术治疗；或肿瘤位于肝中央，肝门区；或手术困难的复发性肝癌（＜5cm，尤其是＜3cm）的病例；无手术指征的大肝癌也可试用，配合TACE综合治疗可提高疗效。虽然+,疗法有安全、适应证广、疗效可靠等优点，但也应注意穿刺出血、脓肿形成、邻近脏器损伤、穿孔等并发症，对有黄疸、腹水、凝血功能障碍、肿块巨大，与胆道关系密切的肿瘤应视为禁忌。微波固化（MCT）治疗通过微波热效应，使肿瘤组织加温至50℃以上，致瘤组织凝固坏死。此疗法国内外已经应用多年，取得显著疗效。SATO报道应用MCT治疗19例不能切除的肝癌（直径5-9cm），31个病灶中，28例完全消融获得根治，2例长期存活，10例无瘤生存10－64个月，3例带瘤生存17－22个月，疗效满意。国内一组报道27例直径＜3cm的44个肝癌结节，经MCT治疗后，肿瘤完全消融率％，1、2、3年生存率为％、％和％，显示MCT对肿瘤的疗效满意，特别对那些因肝硬化重，肝功能异常，或肿瘤位置特殊，手术风险大或要切除大块肝组织的小肝癌，MCT无疑是一种简便、安全、经济、疗效好的方法。也有报道此疗法可导致肝功能衰竭、出血，周围脏器特别是胆道等损伤等并发症，应注意适应证选择和细致的操作。氩氦刀靶向冷冻损毁术冷冻技术治疗肝癌，在国内外已开展多年，获得一定疗效。氩氦刀冷冻损毁术是近年临床开展的冷冻治疗新技术，氩氦刀通过4或8个能单独或组合应用的热绝缘超导刀，插入肝肿瘤组织内，由于超导刀为中空，当输出高压氩气，藉氩气在刀尖急速膨胀作用，使刀尖区域在1min内降温至－140℃，肿瘤组织呈冰球状，冷冻15－20min，肿瘤低温坏死。理想的治疗是，B超下可见冰球超过肿瘤范围1cm以上。冷冻结束后开启氦气加温系统，使刀尖温度回升，病变区在数分钟内解冻并升至20－45℃，化冻过程冰球膨胀爆裂，对瘤组织也能造成严重损伤，然后再重复以上循环。这一疗法适应证是：（1）病人一般状况好，无其它重要疾病；（2）肝功能正常或轻度异常，Child A或B；（3）3个以内肿瘤，肿瘤直径＜5cm；（4）由于某种原因不能行手术或其它疗法疗效差的病人。对于较大肿瘤可以逐次试用多根超导刀，或术中多点穿刺治疗，术后与TACE等治疗结合仍能获得好的疗效。开腹行氩氦刀治疗时，因在直视下操作，可采用5-8cm大直径超导刀，多点穿刺，对半肝以内较大肿瘤也可采用此疗法。国外作者报道转移性肝癌行冷冻治疗较多，国外作者报道123例肝转移癌，治疗后5年生存率达44％，5年无瘤生存率为30％，10年生存率19％，疗效显著。对于＞5cm的大肝癌，配合TACE治疗仍有相当的治愈率，明显延长病人生存期。作者研究，病人术后CD3+、CA4+、CD8+及NK细胞等多种免疫指标均有明显上升，提示该治疗可激发机体免疫功能增强抗肿瘤效应。上海东方肝胆外科医院行氩氦刀治疗31例肝癌（原发21例，转移10例），肝癌直径≤5cm，治疗后AFP转阴率达80％，CT、MRI复查示肿瘤完全坏死率为％。由于该疗法创伤小，恢复快，不影响机体免疫功能，常可获得良好的疗效，目前国内逐渐开展这一新技术。并发症有针道或肝包膜出血，上消化道大出血，邻近器官损伤，血红蛋白尿甚至导致肾功能不全等。对较大肿瘤的治疗，术中需输液加温或铺电热毯加温，防止冷休克；术后行碱化尿液、利尿等保护肾脏等治疗。如何上传文件？？

肝癌发病机制研究进展论文

原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma,HCC)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是恶性程度及转移率很高的肿瘤之一。近年来，随着分子生物学技术的不断进步，对HCC发病机制的研究愈发深入。1 抑癌基因与HCCHCC的生成涉及许多基因的变化，基因变化的积累引起控制细胞生长和分化机制的紊乱，而生长分化间的平衡受控于两类基因：癌基因和抑癌基因。抑癌基因参与细胞增殖和、凋亡和DNA复制等过程，其表达的失控导致HCC的发生和发展。 WWOX基因(WWdomain containing oxidoreductase，WWOX) 位于染色，其编码蛋白具有两个WW结构域，以及一个短链脱氢酶/还原酶结构(shortchain dehydrogenase/reductase domain，SRD)。它能够与cJun、 TNF、p53、p73、AP2γ及 E2F1等相互作用，通过转录抑制及促进细胞凋亡来达到抑癌的目的，而其中促细胞凋亡的功能显得尤为重要。WWOX的抑癌机制为：①将转录因子AP2γ隔离于细胞质之内并抑制其转录活性[1];②触发p73重分布并抑制其转录活性，激活细胞凋亡[2];③上调P53并下调Bcl2 和BclXL，促进细胞凋亡[3]。WWOX基因的缺失突变或移码突变导致其不同结构域的部分或完全丧失，形成不同形式的WWOX转录产物。WWOX的多种错义突变及单核苷酸多态性(SNP)在多种肿瘤细胞系被确定，黄曲霉素B1所致的HCC中可见位于16号染色体内脆弱性部位FRA16D的杂合性丢失。WWOX的表达增强能够抑制成纤维细胞生长因子FGF2介导的细胞增殖，并增强cJun氨基端激酶抑制剂SP600129所诱导的细胞凋亡[4]。 Parkin基因位于染色体脆性位点FRA6区域，此区域也是突变重排的热点。Parkin属于RBR蛋白家族，与泛素相关蛋白分解途径有关。Parkin的抑癌机制为：①Parkin的缺失抑制细胞凋亡蛋白caspase的活化，并以卵泡抑素依赖性的方式使肝细胞抵抗凋亡，促进肝肿瘤的发生[5];②由于FRA6E 的普通脆弱性部位(FRA6E common fragile site)不稳定性导致的Parkin表达缺失，将引起细胞快速增殖及细胞对凋亡的敏感性的减弱[6]。Parkin基因缺失导致肝细胞增殖及肉眼可见的HCC。微阵列分析显示Parkin的缺失导致肝脏基因表达的改变[5]。Wang等[7]证实HCC组织中Parkin的表达比正常肝组织低，将Parkin基因转染到Hep3B细胞中，可以增加其对凋亡的敏感性，且对其生长具有负性调节作用。因此推测Parkin的缺失将促进肝癌的发展。 RB基因 RB作为转录因子E2F/DP 家族抑制物，调节细胞增殖中的基因表达，它的失活将导致细胞周期的异常转变。RB的抑癌机制为：①通过维持染色体的稳定性来抑制肿瘤的发生[8];②与转录因子E2F结合从而影响其转录活性，抑制细胞增殖[10]。总的来说，RB的失活在肿瘤发生的早期起到促进细胞增殖的作用。然而，细胞培养模型显示，RB的失活导致细胞适度的增殖，而RB缺陷则使DNA复制与细胞周期解偶联，导致基因组的不稳定。以上机制尚不清楚，可能与RB的目标信号途径有关。在小鼠的肝癌模型中，RB基因丢失并不会刺激细胞增殖，但却使DNA的复制周期出错，导致异常的染色体倍数。以DNA损伤剂二乙基亚硝胺作为肿瘤促发物制作老鼠肝癌模型，发现RB的丧失将大大增加肿瘤的易感性，这是由于对DNA损伤的不适当应答加速了基因组稳定性的丧失[8，9]。第10染色体同源丢失性磷酸酶张力蛋白基因 (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten , PTEN) 位于染色体，是细胞内磷脂酰肌醇三磷酸水平的负调节因子。PTEN的抑癌机制为：①抑制局部粘着斑激酶(focal adhesion kinase, FAK)和SH2包含蛋白(SH2containing protein, Shc)磷酸化及RAS介导的MAP激酶的活化，抑制细胞生长分化[11];②使 PIP3去磷酸化，抑制 PI3K/ PKB/ AKT 信号通路，阻止细胞生长及促进细胞凋亡[12]。HCC与哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)通路的抑制有关。Sieghart等[13]发现，47%的HCC中PTEN的减少或缺失与mTOR通路中磷酸化蛋白的表达负相关。另外，PTEN的启动子活性丧失造成其表达减少，但Wang等[14]证实PTEN的失活并不仅仅是因为突变或启动子甲基化，可能还与其后续调节有关。PTEN表达的减少意味着HCC的进展及预后不良，这可能与VEGF呈负相关的表达有关[15]。不饱和脂肪酸通过激活mTOR与核因子NFkappaB形成的信号复合物来抑制PTEN在肝癌细胞HepG2中的表达。表达下调的PTEN通过对细胞中脂肪酸的输入，酯化及输出作用诱发肝细胞脂肪变。由此证明，肝脂肪变是由于暴露于高水平的不饱和脂肪酸的肝细胞中PTEN表达的改变所介导的[16]。PTEN表达的下调及P53的过度表达参与了HCC的发病机制。它们与增殖细胞核抗原PCNA的高表达，HCC的去分化及HCC的早期阶段有关[17]。非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis，NASH)的患者可以逐渐进展为肝硬化甚至肝癌。在PTEN缺失型小鼠中，已观察到能产生肝肿大及脂肪性肝炎，并逐渐发展为肝纤维化及肝癌，类似于人类NASH。据此认为，PTEN的缺失导致了这一系列的变化[18]。2 癌基因与陷阱受体3 (decoy receptor 3, DcR3) DcR3是一种肿瘤坏死因子受体超家族的成员，在肿瘤组织中特异性表达。它与肿瘤细胞的凋亡有关，可能在肿瘤的发生及进展中起到关键的作用。DcR3致癌机制为：①抑制FasL及Lt 样诱导蛋白(LTrelated inducible ligand, LIGHT)介导的细胞凋亡[19];②DcR3不仅帮助肿瘤细胞逃避免疫监视，而且可以通过阻滞TNF样细胞因子1A(TNFlike cytokine 1A, TL1A)的功能来诱导血管生成[20];③通过上调粘附分子及炎性趋化因子的表达来增强单核细胞对内皮细胞的粘附[21]。表达DcR3的HCC细胞其凋亡指数较对照组明显降低，在肿瘤转移20个月以内的HCC中检出率为100%，且与血清AFP及门静脉肿瘤栓塞的发生率正相关[22]。另外，它不仅作为陷阱受体中和免疫系统对肿瘤的攻击，而且在炎症、先天免疫与肿瘤形成的联系中起到关键作用。垂体瘤转化基因1(pituitary tumor transforming gene 1，PTTG1/Securin) PTTG1表达细胞周期调节蛋白Securin，它能够抑制姐妹染色单体的分离，参与细胞转化和肿瘤形成。PTTG1与DNA的修复及反式激活cmyc, bax 和 p53参与的不同的细胞信号通路有关。PTTG1的致癌机制为：①通过Securin与p53相互作用，阻碍p53与DNA的结合并抑制其转录活性[22];②抑制p53的功能，促进细胞凋亡[23];③刺激细胞过度表达βFGF、VEGF和IL8，促进细胞生长和血管形成[24]。p53在应激条件下对基因表达的调节起到至关重要的作用。Securin是p53转录活性的负调节因子。PTTG1/Securin的丧失将导致p53蛋白的半衰期的改变。另外，PTTG1介导的FGF-2的上调与瘤内的微血管密度有关。研究发现，PTTG1在HCC中表达明显增加，可作为术后生存率的预测指标[25]。3 生长因子与肝细胞生长因子( hepatocyte growth factor,HGF) HGF通过刺激细胞的运动性及血管生成效应来促进肿瘤的生长，还能通过转录因子Egr1促进肝细胞癌中5α还原酶1的转录来调节类固醇的代谢，可能成为女性肝癌发生高风险因素[26]。转化生长因子(transfoming growth factor,TGF) TGF在调节细胞生长与分化，血管形成，细胞外基质形成，免疫抑制及肿瘤发生中起到重要作用。肝癌细胞中TGFβ表达的异常与HCC的分化程度及HBV复制有关，但与肿瘤的大小及数量无关[27]。TGFβ能够上调Rac依赖性NADPH氧化酶Nox4，通过氧化应激方式诱导肝细胞凋亡。敲除Nox4基因后，会引起TGFβ诱导的凋亡受损，引起HCC凋亡抵抗[28]。血小板源性生长因子(plateletderived growth factor，PDGF) TGFβ能够通过上调血小板源性生长因子A(PDGFA)及PDGF受体来诱导PDGF的分泌。PDGF在肿瘤的形成过程中为肿瘤提供粘附及转移的性质并刺激其增殖[29]。4 病毒相关基因与HCCHBV及HCV被公认为是HCC的重要发病因素之一，其导致肝细胞转化的机制仍然未明，至今仍未发现与HBV及HCV特异性相关的人类基因的存在。目前认为肝细胞损伤后的复制修复导致了与肝癌发生相关的随机突变的积累。 HBV HBx基因与肝细胞癌的发生发展密切相关。HBx是一种反式激活因子，能够通过蛋白间的相互作用间接激活多种细胞与病毒的启动子。HBx的构象多变性也许可以解释其功能的复杂性，即它能够与一系列信号蛋白，转录调节因子及核酸发生作用。在具有恶性表型的HCC中常可见细胞周期蛋白D1(Cyclin D1)的过度表达，而HBx通过NFκB2(p52)/BcL3复合物的介导上调Cyclin D1的表达[30]。许多与HBx表达有关的细胞信号转导活动及其激发的病毒复制与酪氨酸激酶Pyk2和Src参与的钙离子信号通路有关。HBx可以激活FAK及Pyk2/FAK激酶家族的其它成员。而FAK的激活对于HBx的功能起到非常重要的作用。FAK的抑制将阻碍HBx对Src及下游信号转导的激活，以及对NFκB和AP1依赖性转录的激活，并阻碍HBV DNA的复制。HBx激活的FAK可能成为HBV相关性肝癌的潜在辅助因子[31]。 HCV HCV感染导致肝癌的发病机制仍未完全明了。病毒蛋白与宿主细胞间的相互作用可能在HCC的发生中起到重要的作用，并且独立于肝硬化所致的肝癌。 HCV Core 核心蛋白Core能够干扰和转变细胞生长周期的各个阶段，导致有丝分裂的异常。Core能够与双链RNA依赖蛋白激酶PKR相互作用，而PKR参与细胞生长的许多过程，如凋亡。 PKR能够被IFN激活，并磷酸化真核翻译起始因子2A(eukaryotic initiation factor2A，eIF2A)来抑制细胞蛋白的合成，从而抑制细胞生长。Core诱导PKR的Thr446位磷酸化，这将改变PKR对各种底物的活性，包括阻止细胞凋亡。细胞生长周期各个不同阶段的检查点(checkpoint)的破坏是肿瘤形成的一个重要方面。Core能通过加强P53与其DNA结合位点的亲和力或增强其转录激活的活性而并不增加P53的表达来增强P53的功能[32]。虽然在细胞核中找到少量的Core，但其主要分布在细胞质内，而P53则定位于细胞核内。因此，P53功能的加强并不能完全由以上机制来解释。虽然研究证实了Core的以上功能，但具体机制仍然未明。事实上，信号通路的复杂性及肝细胞癌变过程的多阶段性显示了肝癌的发生是一个基因上调与下调的序贯组合。这些基因受到影响并不意味着它们都参与了癌变的发生。但要强调的是，Core确实能够改变细胞信号传导途径。 HCV NS5A 非结构基因NS5A能够通过PKR通路来激活NFkappaB因子导致炎症，还能够直接抑制PKR通路。NS5A中的重要序列ISDR能够与PKR结合，阻止其形成二聚物，导致其功能的丧失，并阻止eIF2的磷酸化。然而有研究证实，在表达NS5A的细胞系中，NS5A对PKR似乎并没有明显的影响。由于PKR遍布于细胞质内，而HCV的其它蛋白的共同表达使得NS5A定位于细胞器质膜表面，从而减少N5SA与PKR结合的可能性。另外，NS5A还能与P53的结合导致p21的下调并促使细胞生长。

肝癌即肝脏恶性肿瘤，是外科疾病中的常见病和多发病，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。在我国HBV感染是工作发病的主要致癌因素，黄曲霉素和饮水污染则可能是最重要的促癌因素。而继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。

原发性肝癌的病因，在我们国家最常见的还是乙肝，其次是丙肝再次是酒精性肝硬化，一个它们共同的交叉点，都是先有肝硬化，肝硬化它就有肝硬化结节，肝硬化结节如果致病因素没有解除，持续在病人体内存在，肝硬化结节就会和平演变成，腺瘤上的增生，不典型增生过度增生，到最后直接演变成肝癌，大概发展过程就是这样。而且由于肝硬化是弥漫的，即使外科医生切掉一个，那么即使完整的一个外科手术，漂亮的外科手术，为什么半年以后还复发了呢，就是因为其它部位的结节，在当时不是肝癌，但是几个月以后它就依然像，第一个原发灶一样，也和平演变为肝癌了，这就是可以解释，为什么土壤学说和种子学说，就可以来概括肝癌的发病，发生、发展的过程和发病机理。(1) 病毒性肝炎与肝硬化:原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，肝癌患者血清HB- sAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90%，提示乙型肝炎病毒和肝癌高发有关。近年来，丙型肝炎发展成肝癌受到重视。原发性肝癌合并肝硬化的发生率为50%〜90%，多为乙型病毒肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化发展为肝癌者约为肝硬化细胞再生，通过肝炎病毒DNA的放大作用和重新排列，使宿主染色体损伤，从而激活细胞致癌基因而致癌。(2) 黄曲霉毒素:黄曲霉素的代谢产物为黄曲霉毒素，有强烈的致癌作用，粮食或食品受黄曲霉素污染是肝癌发病的重要因素之一。(3) 寄生虫:华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导管原发性胆管细胞癌的原因之一。(4) 其他化学致癌物:亚硝氨类、偶氮芥类、乙醇、有机氯等均是可疑的致癌物。原发性肝癌的病因和发病机制第一点是病毒性的肝炎，乙肝病毒或者是丙肝病毒感染和肝癌的发生是有关系的，在原发性肝癌的患者中，有乙肝感染的患者大约占到80%以上。第二点就是黄曲霉毒素，黄曲霉毒素和肝癌的发生有密切的关系，有黄曲霉生长的一些地区当中，这些地区也是肝癌的高发地。第三点就是代谢因素，比如肥胖或者是糖尿病的人群肝癌发生率比较高。第四点就是长期的饮酒和抽烟可以增加肝癌的患病率，性别也是增加肝癌危险性的一个因素。HCC的病因和发病机制尚未确定，可能与多种因素的综合作用有关，在世界任何地区都同样发现，任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系，中医肿瘤专家张明提醒目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切，近年HBsAg阴性肝癌数增加与丙型肝炎有关，而前苏联则以丁型为多。我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。其他危险因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和糖原累积病。近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素B1和其他化学致癌物质。

肝的病因和发病机制目前还不是很明确，但可能与多种因素综合作用有关系，可能与以下因素有关系，比如遗传，病毒性戊型肝炎的感染，丙型肝炎，食物和水，尤其是被黄曲霉素或者是绿藻类毒素污染的食物，此外毒物，寄生虫等也会引起肝硬化，导致肝癌。

原发性肝癌论文答辩

得了肝癌能活多久的主要影响因素是治疗方法和病人身体情况。对于早期肝癌病人来说，主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。一般而言，早期肝癌癌肿较小，未发生扩散转移，其最为有效的治疗手段为手术切除，早期肝癌切除后的5年生存率可达60％以上，手术后可一定时间内采取放化疗、中医药等治疗等手段以防止复发。肝癌患者的存活时间也一定程度上与患者身体机能有关，身体机能好，免疫力强，才能抵抗癌肿的发展，耐受各种药物治疗。提高免疫机能，增强对肿瘤的抵抗力对肝癌病人，特别是中晚期肝癌病人极为重要。在日常饮食上，肝癌病人要定时、定量、少食多餐，以减少肠胃道的负担；多吃含维他命的食品，多吃蔬菜和水果；常吃含有抑癌作用的食物，如芥蓝、包心菜等；坚持低脂肪、高蛋白质、易消化食物。早期肝癌能活多久这个问题是没有***标准的，主要是要看病情恶化程度、采取的治疗方式、身体素质以及心理因素，因为这些都能左右治疗效果及存活时间。当然，假若相对肝癌进一步了解，可以复查做个增强CT，能全面了解病情，以采取合理的治疗方案，早期肝癌长期生存的可能性还是很大的，如小肝癌术后五年生存率在70%以上，因而，早期肝癌病人应积极配合治疗，方可取得理想的疗效，早日摆脱病魔。肝癌到了中晚期，根治的可能性就会非常小，不过“适当延长存活时间”也是很可能的，现在的治疗理念中“带瘤生存”的治疗也是值得提倡的，关键要综合多方面的因素，以及病人自身的条件所决定的。当然通过积极治疗，大多数患者可以起到减轻痛苦，延长生命的目的，具体生存期要根据患者的治疗效果，中医可作为辅助.有的患者可以成功带瘤生存4-5年.临床调查，肝癌晚期的平均生存期是3-6个月的时间。对于中晚期肝癌病人来说，主要取决于治疗方法是否得当及患者的身体状况。肝癌中晚期的治疗方法更有赖于药物治疗，药物治疗主要包括中药与化疗。化疗对中晚期肝癌有较为直接的治疗作用，能在一定程度上缩小肿瘤，减轻症状，然而临床统计表明肝癌中晚期病人单纯用化学药物治疗效果并不理想。一方面是由于中晚期肝癌癌肿范围广，并发病较多；一方面是由于中晚期肝癌病人的身体机能已经较差，而化学药物又有较大的毒副作用，会抑制人体免疫力，对人体机能造成损伤，虽短期内可改善症状，延长生存期，但远期效果不理想。中医中药进行浑身性的保守治疗，短期作用没化疗直接，但也在改善生存质量，延长生存期方面有明显的作用。总而言之，得了肝癌能活多久因人而异，得了肝癌并不等于死亡，只需可以做到早期发现，并采取有效合理的治疗方案，是可以做到有效控制癌症的，肝癌患者应以一个良好的心态对待疾病，尽快接受正规的治疗。最后要指出的是，不论肝癌能活多久，不要先给自己判处死刑，心态非常重要，病人不能被活多久的问题困扰，保持平和的心情积极配合治疗，对疾病、对存活时间都会有正向的影响，并且进行适当的康复锻炼，相信痛苦会减轻，生命会相对延长。

北京西苑医院的统计数据具有重要的参考意义，其资料来源于中国中医科学院临床医学专业硕士论文，相比较一些商业机构来说，这个统计会更加的科学性和中立性。值得患者家属参考。

肝癌存活期

在论文中还显示国目前原发性肝癌的发病率和病死率均占全球的50%以上。全球肝癌5年存活率为19%，而在我国仅为13%，是我国存活率最低的肿瘤肝癌病死率。已占各种肿瘤病死率第2位（在农村仅次于胃癌，在城市仅次于肺癌）。肝癌晚期存活率高低与肝腹水的控制具有重要的密切关系，肝腹水让患者饮食和睡眠出现巨大障碍，让患者身体机能快速下降，从而导致生命枯竭。医生建议如果中药外用能解决肝腹水的问题，优先使用，如木瑞尔草肚脐给药可以有80%的有效率，值得临床医生参考。抽水解决是生命最后一步的考虑。

组建时间：1958年医疗简史：原名上海市胸病研究所，首任所长黄家驷。1963年更名为上海市心血管病研究所，由沈克非任所长。1973年恢复研究所建制，由石美鑫任所长。现任所长陈颢珠、名誉所长石美鑫、副所长葛均波、赵强、舒先红。全所职工107名，其中正教授 10名，副教授30名。博士生导师6名、硕士生导师7名。研究所设有心内科（19病区、23病区、30病区、CCU）、心外科（31病区、32病区、ICU）、心导管室、心脏超声诊断室、心电图室、卫生部病毒性心脏病重点实验室、中心实验室、心血管流行病统计室等临床和实验科室，拥有建筑面积达8442M2的十层心血管病大楼，总病床数220张，实验室面积约1200M2。拥有较为完善的医疗科研设施，有超低温冰箱、荧光显微镜、落地式高速离心机、台式高速冷冻离心机、定量PCR仪、三维重建仪、超声消融仪、立式电泳仪、高压电泳仪、分光光度计等30余件高级科研仪器设备。1980年起研究所被世界卫生组织指定为心血管病研究和培训合作中心，2002年被批准为上海市心血管病临床医学中心。其心脏内科被列为全国高等院校重点学科。病毒性心脏病实验室系卫生部重点实验室。主要研究领域：心血管疾病流行病学和防治方面的研究，1. 冠心病的发病机理、诊断和治疗研究，包括流行病学、实验性动脉粥样硬化血液脂质的生化研究、X线造影诊断以及超声诊断学，冠心病的介入治疗，冠心病的血管内超声诊断，冠心病及其并发症的外科治疗等；2.从分子水平研究病毒性心脏病的发病机理、诊断和治疗研究，包括流行病学、病毒学、免疫学诊断、中西医结合治疗；3. 心力衰竭的基础以及临床研究；4. 心脏超声的研究，包括食道超声检查技术的应用、血管腔内超声, 多平面经食道三维重建超声显像、冠脉粥样硬化的超声消融；5. 心律失常的电生理诊断和电学治疗研究,以及人工心脏起搏技术的研究和临床应用； 6. 心脏瓣膜病的外科治疗、各种先天性心脏病的治疗、新型人造心脏瓣膜的研究及辅助循环的研究。开展冠脉搭桥的手术、心脏移植术（终末期心脏病外科治疗）及人工主动脉带瓣移植术等。曾分别完成国家七五、八五、卫生部临床学科重点项目、上海市医学领先专业等市级以上课题50余项。目前正承担973“863”国家重点基础研究、十五攻关、“211工程”、上海市心血管病临床医学中心、上海市医学发展基金重点项目、国家自然科学基金等课题20余项，科研经费达1200万元。近5年获得市级以上科技进步奖14项，出版专著9部，发表论文450余篇，获专利一项。已培养博士后4人、博士77人、硕士77人，博士后4人，在学博士生22人、硕士生32人。心研所受卫生部委托每年举办全国心内科学习班，至今已为26期。心内科复旦大学附属中山医院心内科作为内科的分支学科成立于1958年，其奠基人是中国著名的心血管病专家陶寿琪教授，也是首届心内科主任，1989年被评为全国重点学科。1994年评为上海市卫生局的领先学科，1997年被列入“211工程”发展规划的重点学科，2002年被确定为上海市心血管临床医学中心，被指定为中国临床药理基地。心内科的总体医疗水平在华东地区领先，在中国名列前茅。自50年代起先后在中国率先或较早进行了左右心导管检查、心律失常电生理检查、体外电除颤复律、冠状动脉造影、永久起搏器、体外反搏治疗冠心病、经导管消融室速、经静脉安置自动起搏复律除颤器、冠脉内激光溶栓、冠状动脉内超声检查等。心外科心外科建于1947年，由黄家驷教授任主任，在数十年的发展过程中，完成了多个国内“第一”。率先在中国研究人工静立垂屏式心肺机和开展深低温体外循环直视手术，如先心病VSD、ASD和法四纠治术，二尖瓣关闭不全修复术和低温房间隔缺损缝补术等。1978年成立“上海瓣膜中心”开展国产瓣膜研究。用同种硬脑膜、猪主动脉瓣和牛心包膜制成生物瓣膜取得成功，并应用生物瓣施行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣替换术，手术种类由单瓣发展到双瓣、三个瓣替换术。并开展主动脉瘤、升主动脉带瓣替换术，冠状动脉搭桥术，大血管转位，局限性肥厚心肌病(IHSS)和复杂心脏病手术等。目前已广泛开展各种心脏手术，包括：先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、冠心病、大动脉瘤、心脏肿瘤、马凡氏综合征和终末期心肌病等。其中以心脏移植、主动脉夹层/动脉瘤的外科治疗、微创心血管手术、瓣膜修复成形术、复杂冠心病外科治疗为特色，年手术量达2500多台，手术成功率高达98 %，治疗水平处于国内领先地位。由王春生教授领衔的“原位心脏移植治疗终末期心脏病”获得成功”获得中华医学科技奖二等奖及上海市科学技术奖二等奖。近来开展的微创心血管手术的应用包括：微创二尖瓣修复 /置换、微创主动脉瓣置换、微创房缺修补、机器人辅助微创冠脉搭桥、微创迷宫手术治疗房颤，手术规模国内领先及疗效优良。完成和承担多项科研项目，并获得卫生部和上海市多项科技成果奖。担任复旦大学心外科有关章节讲课和示教，并担任中国心胸外科学习班的讲课任务，研究生班讲课。邀请国外专家来院讲课和手术，参加外院外宾学术会活动，进行学术交流和知识更新。组建时间：1968年医疗简史：复旦大学肝癌研究所的前身是1968年设立的上海第一医学院中山医院肿瘤小组，1969年正式成立中山医院肝肿瘤小组，并设病房。1978年改名为中山医院肝癌研究室，开始分为病房和实验室两个部分。其后不断发展壮大，1988年改名为上海医科大学肝癌研究所，隶属上海医科大学。2000年校合并后，改名为上海医科大学肝癌研究所。肝癌研究所是我国最主要的两个肝癌防治研究中心之一，为国家级重点学科（肿瘤学）、上海市肝肿瘤临床医学中心、上海市医学领先专业（肝脏肿瘤学）以及上海医科大学“211工程”建设项目重点学科（肿瘤学）、上海医科大学“985工程”重中之重学科。临床特色是肝癌早期诊断和早期治疗、不能切除肝癌的缩小后切除。又相继开展了肝癌术后复发的手术再切除、冷冻、微波、超声介入、以及生物治疗等特色项目。自1995年开始以肝癌术后复发转移的防治研究为重点的临床综合治疗研究，探索肝癌术后复发的综合防治方案，进一步延长肝癌病人的生存期，改善预后。已积累近4000例肝癌诊疗经验，最早开展小肝癌诊治、复发后再切除和不能切除肝癌的缩小后切除，5年生存率达60－70%，迄今所治肝癌病人生存超过5年有368例，生存10年以上有112例，生存最长已达38年1例，居国际领先水平。研究所实验室下设无菌动物模型实验室、细胞生物学实验室、免疫学实验室、病理学实验室、同位素实验室、分子生物学与基因治疗实验室。拥有超速离心机、毛细管电泳仪、DNA合成仪、多肽合成仪、液闪测定仪、高效液相色谱仪等大型设备。先后承担“六五”至“九五”的国家科技攻关、美国中华医学基金以及卫生部重点学科基金等重大课题的研究。先后获国家科技进步一等和三等奖、上海市科技进步一等奖、多项卫生部科技进步奖，以及美国癌症研究所金牌等。现承担国家重点基础研究发展规划（973）恶性肿瘤项目中的1个子课题、国家“十五”科技攻关、上海市医学领先专业重大项目、上海市医学发展基金重点项目的子课题各两项，以及国家自然科学基金、卫生部基金等项目，并参与“863高科技计划”等重大项目的研究。研究所是复旦大学博士学位以及硕士学位授予点，设有博士后流动站（临床医学），现有博士生导师7人，硕士生导师5人，已培养博士后3人、博士42人、硕士38人，在站博士后1人，在学博士生31人、硕士生15人。受卫生部委托每年主办国家级继续医学教育项目－全国肝癌诊疗进展学习班。主编英文版《亚临床肝癌》（Subclinical Hepatocellular Carcinoma）和《原发性肝癌》（Primary Liver Cancer）在Springer出版发行，主编中文版《原发性肝癌》（第1、2版）以及《现代肿瘤学》（获国家科技进步图书类三等奖）。应邀在十余本国际著名专著撰文。牵头主办四届大型上海国际肝癌肝炎会议和多届全国肝癌会议。汤钊猷教授曾代表我国任国际抗癌联盟理事（1990－1998），任第15、16届国际癌症大会肝癌会议主席，并作为特邀演讲出席上百次国际会议。1987年学科带头人汤钊猷教授作为全国14位中青年科学家之一获邓小平等党和国家领导的接见。科室现状：肝癌研究所有肝肿瘤外科、内科以及实验室组成。拥有近百张专科病床以及面积900平方米设备精良的实验室。以外科治疗为主，内外科、中西医、基础与临床结合的综合治疗研究是研究所的特色。现有医技等人员40余人，其中教授10人，副教授（副主任医师）12人。现任所长：著名肝癌外科专家、中国工程院院士汤钊猷教授。肝肿瘤科1968年成立中山医院肿瘤小组。1969年正式成立了内外科结合形式的中山医院肝肿瘤小组，并设病房。1978年经卫生部批准正式成立肝癌研究室， 1988年10月肝癌研究室扩编为上海医科大学肝癌研究所。肝肿瘤科是以原发性肝癌为主攻方向，是内外科紧密结合的临床科室。肝肿瘤外科每年进行肝手术近千例，切除率60－80%，五年生存率40～50%、手术死亡率1－3%,均处于国内领先水平。在国内最早开展小肝癌的早期诊断和早期治疗、肝癌复发后再切除和不能切除肝癌的缩小后切除，小肝癌切除后5年生存率达60～70%。尤其在肝脏巨大肿瘤切除以及肝门区肝癌的外科诊疗方面具有特色。开展的肝移植术在治疗终末期肝硬化、肝脏先天性代谢障碍性疾病以及胆汁淤滞性疾病等取得较好的效果。肝肿瘤内科早年开展普查以及肝动脉造影，提高小肝癌检出率。随后开展化疗、免疫、中药等综合治疗。肝肿瘤内科的重点是肝肿瘤的非手术治疗和手术后复发转移防治，开展放射介入治疗（肝动脉化疗栓塞）、超声引导局部治疗（内局部注射、门静脉化疗、射频毁损治疗等）、化学药物治疗、生物治疗等。普外科学科创始人是著名外科学家沈克非教授。半个多世纪以来，经过几代人的努力，该学科在许多领域的医疗教学和科研工作一直居于中国领先水平，并涌现出了诸如黄家驷、崔之义、冯友贤、吴肇光、孟承伟、王承棓、吴肇汉等国内外著名的外科学家。普外科在国内开展了许多重大手术。如胰十二指肠切除术、规则性肝叶切除术、人造血管移植术、肠系膜下腔静脉吻合术等。主要医治病种：胆囊炎、胆石症；阑尾炎；甲状腺良性肿瘤；结、直肠癌；胃癌；胰腺炎；胰腺癌；胆管炎；胆囊、胆管癌；门脉高压；甲状腺癌；转移性癌。开展的外科手术主要有：胆囊切除术；阑尾切除术；甲状腺切除术；乳房肿块切除术；剖腹探查术；腹股沟钭疝高位结扎修补术；根治性胃大部切除术；乳腺癌根治术；右半结肠切除术；胃十二指肠穿孔修补术；DIXON手术；MILE'手术；甲状腺次全切除术；左半结肠切除术；甲状腺全切除术；改良乳腺癌根治术；WHIPPLE'手术；肝部分切除术；全胃切除术；乳腺癌扩大根治术；结肠全切除术。主要研究方向为：外科重症监护和外科营养、胆道胰腺疾病的综合治疗、胃肠外科研究、胃肠动力研究、内镜外科。主编和参编教材与专着10余本，承担国家自然科学基金、部、市级各类科研项目20余项，获得上海市科技进步一等奖等多项科技成果奖。组建时间：1936年医疗简史：1936年中山医院成立伊始就成立了骨科，由李洪儒任主任，历时近二十年。临床上主要以创伤骨科为主。在40年代后期开始骨折切开复位内固定的尝试。1953年在国内首先进行椎间盘造影。1962年开始，开展了小血管外科技术的实验研究，研究了一整套小血管包括显微外科的器械，总结比较了各种不同缝法、不同缝合材料和小血管移植等基本技术的经验。1963年成功进行了上臂断臂再植手术。1966年，与华山医院协作，成功进行了5例第二足趾一期移植再造拇指术。1970年完成上海第一例金属全肱骨置换术。同年成设计成功上海II型人工股骨头，在上海首次推广，淘汰了原有的I型人工股骨头。1974年率先接受刚刚兴起的保留肢体观念，在肢体重建方面获得成功。1976年率先作急症吻合血管游离皮瓣移植手术。同年开始作膝关节镜检查，对整个上海地区早期关节镜外科的发展做出了贡献。1980年对类风湿关节炎病例施行滑膜切除术或人工关节置换术，获卫生部科技成果奖。1982年，被誉为“世界显微外科之父”的陈中伟院士调来中山医院，任骨科主任，成立了显微外科中心实验室，每年举办全国显微外科学习班与讨论会。他设计了带旋髂深血管蒂髂骨转移治疗儿童与成人股骨头无菌性坏死。1988年在上海地区最先推广AO概念和AO技术。主要收治脊柱、关节、创伤、骨与软组织肿瘤，骨与关节结核，骨髓炎，周围神经损伤，手部疾病以及骨与关节先天性畸形等，尤其在创伤内固定技术、骨肿瘤、周围神经损伤、关节镜与椎间盘镜、胸腰段的侧前方减压、股骨头缺血性坏死、慢性骨髓炎等方面具有特色。近年开展的新技术有“自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死”、“应用T型锯椎管成形术”等。建有骨关节肿瘤治疗中心和关节镜中心以及组织工程中心实验室。 2002年度组织工程研究方面就获得两项国家自然科学基金资助，同时还承担“973”子课题、多项卫生部科研项目和上海市科委重点项目，先后获得卫生部与上海市的多项科技成果奖。科室现状：现有核定病床64张，共有医师34名，其中教授5名、副教授10名。有博士生导师2名、硕士生导师5名。年手术量达1500多台，年门诊数量50000余人次。

肝癌是发生在肝脏的恶性肿瘤，与饮酒，病毒性肝炎或者是食用了黄曲霉菌感染的食物，以及遗传因素等等有相应的关系。肝癌可以分为原发性和继发性两种，肝癌是我国目前比较常见的恶性肿瘤之一，肝癌位居恶性肿瘤的第4位，死亡位居第2位。肝癌好发于中年男性，死亡率居男性的第2位，女性的第3位。肝癌生存率一般需要根据患者的具体情况来决定。早期肝癌由于可以进行根治手术，或者是切除以及肝移植手术，预后较好。5年的生存率能达到40％-70%。肝癌的复发率较高，在手术切除后，5年复发转移率高达40％-70%。另外晚期肝癌的患者，生存时间往往只有半年或者是一年。

肝癌的治疗研究进展论文

中医药学毕业论文题目

要想写好论文，就要从定一个好的题目开始。以下是我分享的中医药学毕业论文题目，一起来学习吧！

一、中医药学毕业论文题目

中药方剂治疗宫颈糜烂的临床疗效观察

《组合中药学》及其理论系统的建立

—种基于寒性对照抗原的中药药性物质基础研究的新方法

中药外敷治疗静脉炎的疗效观察与护理

中药电泳指纹图谱的构建与应用研究

加入WTO条件下中药行业发展对策研究

中药电导入对关节影响的实验研究

中药质量控制多维指纹图谱共有峰率和变异峰率双指标序列分析法研究液相色谱和光谱法结合化学计量学用于中药指纹图谱研究

中药安全性问题探悉

论中药的专利保护

论中药的双向调节

攻下清热活血中药对重症胰腺炎大鼠胰腺肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β基因表达的影响

近年来我国中药的安全性评价研究现状

中药超微细化及有效成分溶出特性研究

肝外DHBV复制治疗学意义及中药体外抗肝纤维化筛选平台的探讨抗IBDV中药筛选、作用机制及其临床应用研究

中药对骨髓间充质干细胞免疫调节作用干预的实验研究

中药细胞级微粉碎技术在中药制剂中的应用

针刺中药联合治疗在围绝经期失眠症中的临床研究

基层医院使用小包装中药饮片探讨

中药（新药）临床疗效综合评价的方法学研究

中药注射剂不良反应分析

中药注射剂不良反应的常见原因分析

中药治疗下肢骨折术后肿胀118例临床疗效探讨

中药企业创新路径选择——以香港维特健灵和培力为借鉴

浅谈中药制剂标准化与质量控制科学化

面向新版GMP的中药饮片生产质量管理研究

薄层扫描色谱在中药质量评价中应用的研究

中药鉴定技术的研究进展

补肾中药对体外培养成骨细胞增殖和功能的影响

中药公司投资价值分析

中药外敷及口服扶他林联合微波治疗膝骨性关节炎的护理

我院中药注射剂的应用和不良反应的分析

中药骨康对破骨细胞活性及凋亡的影响

中药对LPS诱导单核巨噬细胞增殖的抑制作用及其差异蛋白质分析中药四性的研究（Ⅰ）

中药饮片在临床应用中存在的问题及对策

中药对细胞色素P450影响的研究进展

术前、术后使用中药结合外剥内扎治疗混合痔的临床效果观察三伏天应用中药穴位敷贴治疗过敏性鼻炎的疗效观察及护理

拟除虫菊酯生殖毒性及中药干预作用的研究

三种中药有效成份抗人绒癌耐药细胞JAR/MTX作用的体外研究

中药“通腑洁肠汤”对不全性肠梗阻结直肠癌术前肠道准备的效果观察两种中药方剂联合甲氨喋呤治疗异位妊娠的作用探讨

中药四气理论的现代研究

二、中药治疗肝癌研究现状论文主要内容

原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一。我国原发性肝癌多具有乙型肝炎和肝硬化背景，起病隐匿，进展迅速，确诊时往往已是晚期，患者生存期较短，预后差。积极探寻符合我国国情，高效且不良反应少的系统化中西医联合治疗方案是肝癌治疗的.重要课题。

对于肝癌的认识，中医认为属于“症瘕”“、积聚”、“黄疸”、“肝积”的范畴。已有临床疗效观察研究表明，中医药治疗肝癌的优势一方面在于能有效稳定病情，减轻毒副作用，改善临床症状，延长患者带瘤生存时间，使部分患者肿瘤缩小;另一方面治疗费用相对低廉。因此中医药治疗成为肝癌治疗中不可或缺的重要组成部分。

1中药治疗肝癌的理论基础中医认为肝癌的病因及病机为外受寒邪、损伤脾胃、肝气郁滞、气滞血瘀、结而成积。中医治疗应以清热解毒和活血化瘀为主，同时配合益气健脾和疏肝理气，并与手术、介入、放化疗等其他方法联合应用，可起到减毒增效之功效。具有益气健脾、活血化瘀、清热解毒、软坚散结、柔肝止痛等功效的中药经常被用于肝癌的治疗并取得临床疗效，临床应用及现代药理学研究较多为“有毒”中药及活血化瘀中药。

“有毒”中药与肝癌治疗中医认为恶性肿瘤与“毒邪”有关，因此“以毒攻毒”为重要治疗方法，即用峻猛中药以攻邪。历代医家有颇多论述，如虞抟《医学正传》中“大毒之病，必用大毒之药以攻之”[1]，明代罗天益《卫生宝鉴》“凡治积非有毒之品攻之则不可”[2]。这种“以毒攻毒”的方法目前在肝癌的治疗中也经常应用，常用的此类中药有、蜂房、全蝎、水蛭、蜈蚣、蟾蜍、守宫、常山、半夏、天南星、马钱子、巴豆、附子和乌头等。

活血化瘀中药与肝癌治疗气滞血瘀证是肝癌患者常见临床症候，历代医家常从气血运行失常而致气滞血瘀来探讨肿瘤形成的病机。如《圣济总录》认为“瘤之为义，留置而不去也，气血流行不失其常，则形体平和，或余赘及郁结壅塞，则乘应投隙，瘤所以生”[3]。王清任《医林改错》认为“肚腹结块，必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”[4]。

因此行活血化瘀也是中医药治疗肝癌的常用方法，常用中药有丹参、赤芍、三棱、水蛭和等。

中药治疗肝癌具有广泛的理论基础，在浩如烟海的中医古籍中不乏与肝癌相关病症的治疗，这些相关病症与肝癌及其并发症的对应是否精确还值得商榷。加强文献学的进一步细化整理研究是深入发掘中医治疗肝癌理论基础必不可少的环节，也是增强中医治疗肝癌说服力的重要途径。

2中药治疗肝癌的实验研究中药治疗肝癌的实验研究主要包括中药复方和单味中药的研究。随着分子生物学广泛应用于中医药研究，利用现代分子生物学技术研究中医药防治肝癌的机制，筛选抗肿瘤中药复方及单味中药成为重要的研究方向。

中药复方抗肝癌作用机制的研究历代古方中可用于肝癌治疗的中药复方较多，临床上常常根据肝癌的不同证型，选取与之对应的方剂进行加减治疗。如李江等[5]通过研究证实，采用水煎法、梯度乙醇提取法及醇水法从小柴胡汤中获得的提取物对小鼠H22肝癌实体瘤生长有明显的抑制作用，且具有提高荷瘤宿主免疫功能的作用。季幸姝等[6]通过观察膈下逐瘀汤对肝癌Bel7402细胞和大鼠肝癌组织中丝/苏氨酸激酶蛋白及FIEN编码蛋白表达的影响，发现P13K/Akt信号转导通路相关蛋白PA kt水平的降低和PT EN蛋白水平的升高可能是膈下逐瘀汤抗肝癌的主要作用机制之一。杜标炎等[7]研究发现六味地黄丸联用对小鼠移植性肝癌自杀基因治疗具有一定的增效作用，其疗效优于单纯自杀基因疗法或单纯六味地黄丸治疗。进一步研究发现，六味地黄丸含药血清对自杀基因系统10% tk/GCV杀伤大鼠肝癌CBRH7919细胞具有协同增效作用，且有一定的量效关系。

中药复方治疗肝癌的疗效不可否认，但目前存在的问题是中药复方成分的复杂性使其作用机制难以应用单一的药理途径阐明。以辨证论治为特色的中医个体化诊疗要得到推广，必须进行具有统计学说服力的临床研究，解决这个问题应使临床研究对象的选取进一步细化，在此基础上使中药复方规范化，同时通过网络药理学等方法对中药治疗作用产生的人体综合生物效应进行整体观察和分析，增强中药治疗肝癌有效性的可信度和可重复性。

单味中药抗肝癌作用机制的研究中药单体能在诱导肝癌细胞凋亡、抗肝癌细胞侵袭及转移、诱导肝癌细胞分化、抗肿瘤血管生成、抑制癌基因表达、促进抑癌基因表达、逆转肿瘤多药耐药等多个环节抑制肝癌的发生和发展。陈小义等[8]研究发现， mol/L及以上浓度蟾蜍灵对SMMC 7721细胞具有显著细胞毒作用，细胞生长相关基因P21wafl/cipl在蟾蜍灵诱导下表达上调，同时受P21wafl/cipl调控的增殖细胞核抗原的表达下降，二者呈负相关，提示中药可通过直接杀伤肝癌细胞和抑制其增殖而发挥抗癌效应。黄应申等[9]以10 mmol/L脂蟾毒配基处理Bel 7402细胞24 h后，发现癌细胞出现凋亡的形态变化，其凋亡率明显高于对照组细胞;脂蟾毒配基引起线粒体膜电位下降，释放入胞质中的细胞色素c增多，促进Caspase 3蛋白活化，抑制Bcl 2蛋白表达，诱导细胞凋亡，其诱导凋亡作用可能通过线粒体通路实现。黄炜等[10]探讨了18 β-甘草次酸和甘草酸对Bel 7402细胞增殖的抑制和诱导分化作用，揭示二者有抑制人肝癌细胞增殖和诱导分化的作用。魏志霞[11]研究发现，川芎嗪可提高SMMC7721/多柔比星细胞内化疗药物的浓度，增强多柔比星作用，表明从中药筛选出低毒的多药耐药逆转剂是可能的。

何芳等[12]探讨人参皂苷Rg3联合三氧化二砷对肝癌裸鼠移植瘤模型的治疗作用，发现人参皂苷Rg3能通过抑制肿瘤新生血管形成，明显降低肿瘤内微血管密度;人参皂苷Rg3与As203联合应用能明显抑制裸鼠肝癌移植瘤的生长。罗明等[13]通过采用腹腔注射苦参碱和氧化苦参碱观察二乙基亚硝胺诱发肝癌的大鼠肝脏病理改变、肝表面癌结节数和血清ALT、GGT、ALP 的变化，发现苦参碱和氧化苦参碱组的大鼠体重明显高于模型组，肝表面癌结节数、肝/体重比和血清ALT、GGT 明显低于模型组(P<)。而 ALP 升高，说明苦参碱和氧化苦参碱能延缓二乙基亚硝胺诱发大鼠肝癌形成，保护肝细胞免受损伤。

单味中药治疗肝癌的研究较中药复方研究更为深入，其原因在于相对于中药复方，单味中药的有效成分相对容易确定，其量效关系及药理学、药代动力学研究较中药复方易进行。目前的问题之一在于此类研究较多采取的是某味中药的提取物。尽管提取物能在某一方面说明该味中药的生物学效应的机制，但表现的生物学效应与该味中药相比有多少差距尚不能明确;另一方面单味中药提取物的研究往往是发现了某一化学成分的生物学效应或临床疗效，如何将其与中医的辨证论治治疗肝癌结合起来是我们不得不面对的问题。要解决这个问题，须要增强中药治疗肝癌研究的科学说服力，这仍有不易克服的困难。类似于中药药性本质及其临床效应生物学基础的相关研究为单味中药治疗肝癌的研究提供了新的思路和方法。

3中药治疗肝癌的临床研究中药联合放化疗治疗肝癌的研究顾本宇[14]通过观察益气健脾疏肝中药联合化学药物动脉灌注治疗中晚期原发性肝癌的临床疗效，发现中药联合化疗药物治疗组的稳定率为，明显高于对照组的(P<);治疗组 12、18、24 个月的生存率与对照组比较，差异有统计学意义(P<)。

尤建良等[15]通过观察中药调气行水方联合顺铂、白细胞介素-2腹腔内注射治疗肝癌腹水的临床疗效，发现该疗法能有效控制腹水，改善体力状况，提高患者生命质量，缓解常见临床症状，提高疾病控制率，提示配合中药能减轻化疗药物及生物反应调节剂的毒副反应。

目前中药联合化疗治疗肝癌的研究主要在临床有效性方面，阐述其有效机制的研究尚少，进一步深入研究须说明为什么联合中药会有较好的效果，这一点须要借助分子生物学等技术手段来寻找中药疗效的效应物质基础及作用靶标，这也是今后中药临床有效性的重点研究方向。

中药联合手术治疗肝癌的研究目前肝癌治疗普遍采用的根治性治疗方式为手术切除和肝移植，约30%～40%患者采用此法，肝移植的总体疗效优于手术切除治疗。现阶段肝移植治疗肝癌的最佳适应证仍为米兰标准，但由于移植器官不足，对移植适应证的扩大应慎之又慎，术后的复发和转移是影响疗效的主要因素。通过使用药物预防或延迟肿瘤的复发，针对肿瘤生物发生途径中的关键分子进行靶向治疗也可使肝癌治疗发展日趋完善[16]。中药联合手术治疗肝癌为有效的治疗方式，如陈立武等[17]通过观察中药全身治疗与手术相结合的协同作用，将60例患者随机分为2组，中西医结合治疗组(30例)在手术前1周开始复方中药治疗并于术后续行中药治疗，对照组(30例)只作单纯手术治疗，比较2组的疗效、生存率及并发症。结果发现治疗组与对照组相比，24、36 个月生存率有显著差异(P<)。

提示在肝癌围手术期中应用复方中药可减少并发症，提高手术疗效及累计生存率。

中药复方联合手术治疗肝癌的研究更多集中在对症候的改善、生存率的影响、并发症的减少等方面，存在的问题有：相关临床资料的样本数较少;

症候学改善等尚未建立统一的评价体系;未能深入分析其疗效的生物学机制等。进一步的研究须要扩大样本数量，建立症候学统一客观化评价体系，同时深入研究其疗效改善的机制，才能增强中药联合手术治疗肝癌的可信度和说服力。

中药介入治疗肝癌的研究中晚期肝癌患者常因伴有明显的器质性和功能性改变，难以进行手术治疗。肝癌介入治疗作为中晚期肝癌患者可选择的重要方法，能够延长患者生存期，改善生活质量。

存在的问题为化疗介入药物多可造成肝功能不同程度的损害，介入药物的不良反应又严重影响中远期的疗效。因此介入治疗中如何减少肝功能损害是治疗的重点。通过大量临床实践，目前已筛选出许多具有抗肿瘤作用的中药及其有效成分，与肝动脉化疗栓塞介入疗法结合进行研究，为肝癌的介入治疗提供了新的方法和手段。

李琦等[18]进行了去甲素微球介入治疗大鼠肝癌的有关研究，结果显示此疗法对大鼠肝癌有较好治疗作用，其作用机制与栓塞肿瘤微血管，缓慢释放去甲素，诱导肿瘤细胞凋亡和下调肝肿瘤细胞Ki-67的表达，从而抑制肿瘤细胞增殖相关。

冯敢生等[19]将白及用于肝动脉栓塞治疗肝癌，并与明胶海绵对照。结果表明，白及具有强大的栓塞作用，侧枝循环形成均在6个月以上，介入治疗间隔时间长，肿瘤坏死、缩小率及1、2、3 年生存率均优于明胶海绵。陈武进等[20]研究认为，采用酸钠联合常规化疗药物介入治疗中晚期肝癌患者可明显降低甲胎蛋白，提高疗效，同时减轻化疗药物对骨髓的抑制。以上研究表明，中药介入治疗具有增强免疫、抗炎、抗病毒和促进黏膜修复等作用，对肝功能无明显损害，无骨髓抑制，并有升高白细胞等作用。这些优点使中药可能部分或完全取代西药，成为肝癌介入治疗较理想的栓塞剂。

中药在肝癌的介入治疗中具有独特优势。中药介入治疗能减轻不良反应，使患者生存期延长，生存质量提高，而且中药资源丰富，经济合理，有利于减轻治疗负担。目前存在的问题是，中药的介入治疗总体上发展仍不够成熟。进一步的研究可从规范治疗方案，合理选择介入治疗药物，建立严格的疗效评价标准，研发抗癌中药新制剂和新剂型等方面进行。

其他中药治疗肝癌的研究中药用于肝癌的治疗方法除口服和介入注射外，还有许多新的途径可用于肝癌及其并发症的治疗。中药穴位注射治疗肝癌也被证明有明确的临床疗效，如胡军和瞿晓东[21]每天1～2次以丹参注射液、柴胡注射液或黄芪注射液进行双侧足三里、阳陵泉、曲池及内关注射。内关穴1 ml，其他穴位2～4 ml，4穴位交替进行，能够明显缓解晚期肝癌疼痛。中药瘤体内注射也可用于晚期肝癌的治疗，如涂小煌和戴西湖[22]曾应用超声引导下瘤体内注射去甲素治疗中晚期原发性肝癌，取得较好疗效。

中药治疗肝癌的方法较多，形式多样，从方法学的角度讲，有着更大的研究价值和意义。目前的研究须要注意如何更好地将这些方法进行合理的推广应用，同时临床疗效的观察还须进行严谨的实验设计，以增强中药治疗肝癌的有效性和可信度。

对于中药治疗肝癌的深入研究，须要更细化更严谨的文献研究为治法用方提供更有说服力的理论支持。在此基础上，借助分子生物学等技术手段，运用网络药理学等研究方法，从多学科交叉研究中药治疗肝癌的有效性出发，探寻中药疗效可能的效应物质基础及作用靶标，对单味中药及复方治疗肝癌的综合生物学效应进行整体观察和分析，进一步合理选择治疗药物，规范治疗方案，建立严格的疗效评价标准，深入研发抗癌中药制剂和剂型，充分发挥中药治疗肝癌的优势.

氩氦刀为治疗恶性肿瘤的一种重要手段，直接及疗效明确，氩氦刀有一定的适应症及禁忌症，医生都会进行评估，评估后决定是否可行氩氦刀治疗，一般会费用是根据整个疗程来收取，费用需要2万元上下，治疗中可见定位及具体情况而使用探针。一般不会根据使用探针多少收费。

2氩氦刀在肿瘤治疗中的应用氩氦刀经皮穿刺靶向消融治疗肿瘤在CT、B超等影像学设备的引导下,目前氩氦刀在肾肿瘤、胰腺肿瘤、脑肿瘤、前列腺肿瘤、盆腔肿瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、皮肤肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤治疗中均取得了满意的临床疗效,并在前列腺增生、子宫肌瘤、血管瘤等良性肿瘤治疗中取得进展[2~8,13~14]。1999年广州珠江医院张积仁、汪森明、张世忠教授开展并建立了CT、B超引导经皮氩氦靶向治疗肝癌和立体定向氩氦靶向治疗脑肿瘤微创手术技术;上海武清副教授开展了CT引导经皮氩氦靶向治疗肺癌手术;胡凯文教授将经皮氩氦靶向治疗与中医药治疗相结合;北京海军总医院王洪武、冯华松教授在世界上较早报道了氩氦靶向消融治疗中晚期肺癌的临床经验;天津肿瘤医院郭志教授报道了美国氩氦刀序贯介入治疗难治性肝癌的临床经验。目前已经建立了各种实体肿瘤的氩氦刀经皮靶向消融治疗技术,并取得了满意的临床疗效[1~8,15,16]。腔镜引导氩氦刀靶向消融治疗肿瘤北京大学第一医院首先开展了胸腔镜引导氩氦刀靶向消融治疗中晚期肺癌;南方医科大学珠江医院、广西中医学院、广州医学院等在国内较早地将氩氦刀和腹腔镜技术相结合,创立了腹腔镜引导氩氦靶向消融治疗腹腔和盆腔肿瘤手术方式。氩氦靶向治疗技术在中国临床研究进展引起了国际同行的关注。氩氦刀靶向消融联合手术切除治疗肿瘤2000年珠江医院建立了氩氦刀靶向消融联合等体积切除治疗脑肿瘤和肝癌治疗技术和手术切除联合氩氦刀靶向消融治疗肺癌技术。这项技术的建立为中晚期肿瘤患者的手术切除提供了新手段,降低了手术的难度及并发症,减少了手术中癌细胞的脱落、种植和转移。将手术切除与靶向消融联合扩大了常规手术治疗的适应证范围,提高了外科手术治疗肿瘤的临床治愈率[1,6,17,18]。3靶向消融治疗应注意的临床问题精确计划、准确定位、适时引导氩氦刀靶向消融治疗一个显著的临床特点,是能快速、准确地灭活肿瘤细胞,消除肿瘤负荷。由于患者的肿瘤大小形状不一,无论是单次治疗还是分次消融治疗,冰球形成的范围必须覆盖肿瘤,多数医生认为应超过肿瘤影像学边缘1cm以上,才能保证肿瘤组织完全灭活,是防止局部残留、预防复发、提高治疗效果的关键。临床治疗提示,目前术中直视下及B超、CT多角度监测可以做到适形治疗,但当选择经皮穿刺治疗时,由于受到多维监测条件的限制,医生操作的熟练及经验不同,适形计划和准确引导定位是根治性氩氦靶向消融治疗的关键。手术前应该认真分析不同CT层面肿瘤的大小、形状,测量氩氦刀进入的角度、方向、深度及层面,决定氩氦刀的入径和模拟氩氦刀在体内冰球形成的靶区范围及其与周围解剖结构的关系。在影像技术的引导下实施氩氦刀肿瘤靶区穿刺定位是临床比较成熟的技术。B超引导定位和监测操作简单,经皮手术治疗时要求术者具有三维立体解剖学概念和适形治疗的经验。注意从不同方向探测冰球形成的过程和评估消融靶区的范围。腔镜及小切口术中B超监测和引导定位时,比经皮治疗要准确。CT引导定位精确度较高,但手术中要注意不同CT层面靶区的形成。对于不易监测的部位、不规则肿瘤,特别是巨大肿瘤治疗多把氩氦刀同时使用时,术中对消融靶区的适时监测要注意冰球之间融合层面,并尽量减少对正常组织的损伤。目前临床监测手段主要依赖于影像学提供的信息,除B超外,国内目前CT、MRI的适时监测尚有一定难度,测温探针正确使用可为手术中提供适时的靶区界定信息。特别是靠近重要组织器官部位的肿瘤治疗时,适时监测准确测温是有效治疗和防止残留的有效方法[3,7,19~23]。氩氦刀消融与综合治疗相结合临床经验提示,在肿瘤综合治疗模式中,微创消融应列入不能手术切除肿瘤患者的治疗方式。然而,与其他局部物理治疗所面临的问题一样。氩氦冷冻治疗后对亚临床病灶及全身潜在残余癌细胞的治疗必须配合相应的全身治疗方法。对中晚期肿瘤姑息性减瘤治疗后,如何解决局部残留临床上已经提出了不同的综合治疗方案,如氩氦靶向治疗联合介入栓塞化疗治疗中晚期肝癌;氩氦靶向消融联合化疗治疗转移性肿瘤;氩氦靶向消融联合中医药及免疫疗法治疗中晚期肿瘤。对于靠近纵隔、肝门、胆管、脊髓等部位的肿瘤,局部氩氦刀完全消融有一定困难,残留率较高,氩氦刀治疗后也可以联合其它局部治疗方法。氩氦刀对于控制局部肿瘤疗效确切,有效的与其它局部治疗和全身治疗技术相结合,可以改变目前综合治疗的理念,提高远期治疗效果[19~21,24~29]。严格防犯并发症动物试验表明,当细胞冷热温度达到一定范围后,细胞损伤程度与冷热持续时间呈正相关。氩气超低温持续治疗时间以15~20min为宜,手术治疗后33624h~48h病理检查可以提示细胞不可逆性损伤坏死过程。由于不同组织间的含水量不同,细胞生物学特性的差异,不同器官肿瘤冷冻治疗的最佳时间有一定的差异,但原则上不能随意缩短氩气治疗时间和次数。氩氦刀双次冷冻组织细胞坏死的关键温度是-38℃。因此制定临床氩氦靶向治疗计划时,影像学观察的冰球形成范围应超出肿瘤边缘。氩氦刀治疗靶区应该包含在-38℃~-100℃以下温度范围内。临床治疗中部分医生发现冰球边缘部分治疗效果不好,容易出现残留或复发,其中一个重要的原因是治疗过程中冰球边缘没有超过肿瘤靶区边缘。临床上建议根据病人具体情况冰球边缘应该超过肿瘤靶区1cm。当一个氩氦刀探头的消融靶区不能完全覆盖肿瘤组织时,可以根据肿瘤大小及形状,采用两个或三个氩氦刀探头适形组合应用。氩氦刀靶向治疗的一个显著特点是冷冻摧毁组织细胞的彻底性,因而要避免靶向冷冻过程中的损伤,临床上需要注意冷冻靶区扩大对正常组织的损伤和快速肿瘤消融对器官功能和代谢的影响。在肺癌治疗时,病人术后不良反应有轻度咳嗽、胸痛、咯血、发热、气胸等,经对症处理,可恢复。但对中心型肺癌的消融治疗,要防治气胸的发生[5,9,25~27];在巨块型肝癌治疗时要注意穿刺部位的出血;对Ⅲ、Ⅵ期肿瘤的姑息性减瘤治疗要注意病人的全身条件,特别是肝肾功能及肺功能的状况;在腹腔及盆腔实体肿瘤消融是要防止引发成空腔脏器的穿孔[14,15,19,20,22,23,30];在脑肿瘤消融时要严格神经外科规范和操作规程;在头颈部肿瘤消融时,要注意保护神经、血管及淋巴循环[6]。氩氦靶向治疗中必须做到术前术中对氩氦刀进入的途径和冷冻靶区组织的解剖结构及病理生理特点了解清楚,对可能发生的损伤采取积极的预防、监测和处理,避免不正确的操作对正常组织结构造成冷冻损伤。

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原发性肝癌的论文参考文献

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