试谈“病从口入”与慢性病
1. 营养及相关慢性病概述
多少年来，“病从口入”的说法已深入人心，人们大多理解为食入不洁的食物而导致传染病。“病从口入”的含义仅仅是这些吗？据资料显示，国人死亡的前三位疾病即心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病中的前两位与膳食结构不合理有明显关系。很多专家指出：心脑血管病、肿瘤等常见慢性病大多是从口入的，也就是说，不少慢性病是“食”惹的祸。
1989年美国国家研究院膳食与健康委员会编著的《膳食与营养：减少慢性病风险的启示》（Diet and health: implications for reducing chronic disease risk）系统收集了膳食成分和食物模式与主要慢性病的科学研究证据，表明不合理膳食是慢性病的重要危险因素，动脉粥样硬化性心血管疾病和高血压与膳食的关系当时已有大量强有力的证据支持。此后，慢性病与膳食的研究证据不断积累，2003年WHO发布了《膳食、营养和慢性病预防》（Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases）。表1-1为证据概要（经修改），列出了膳食因素与肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、癌症等主要慢性病的证据强度。
表1-1 膳食成分与主要慢性病关系的证据概要
注：C↑：确实可增加危险；C↓：确实可降低风险；C-NR：确实没有关系；P↑：很可能增加风险；P↓：很可能降低风险。
营养医师王兴国饮食营养科普讲座营养食疗食补健康饮食减肥保健
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从表1-1可见，同一种膳食成分可以影响不同的慢性病，同一种慢性病又可受不同膳食成分的影响，表明通过对单一膳食成分的干预可降低多种慢性病的患病风险，同时还应考虑多种食物成分的组合对慢性病的作用。近年来，包括中国在内的许多发展中国家随着经济发展，居民膳食营养模式发生了转变，膳食更倾向于高能量、高脂肪、高蛋白质、低膳食纤维。因此，从慢性病防控的公共卫生策略考虑，一些膳食因素与主要慢性病的相关证据意义重大。
2. 膳食因素与主要慢性病的关系
2.1 能量、脂肪与主要慢性病
表1-1的证据表明，大量摄入高能量密度食物可导致肥胖；脂肪的类型与2型糖尿病和心血管疾病有关。能量密度指单位重量膳食提供的能量数。高能量密度食物的特点为高脂肪、高糖、高蛋白、低水分含量。食物中的碳水化合物、脂类和蛋白质为机体能量的主要来源，在体内氧化实际产生能量分别为16.7kJ/g(4kcal/g)、37.7kJ/g(9kcal/g)和16.7kJ/g(4kcal/g)，脂肪的能量系数最高，因此脂肪含量对能量密度的影响最大，食物的脂肪含量越高，能量密度也越高。
对于高能量密度食物，膳食脂肪与体重增长和肥胖的关系，实验室和临床试验研究结果一致，显示高能量密度食物和膳食脂肪摄入越多，体重增长越多，肥胖患病风险越高。人群流行病学研究结果却并不统一，这可能与人群膳食摄入量估计的偏性和同一人群膳食模式的均质性有关。如果保持总能量摄入不变，脂肪供能比高并不会导致肥胖，但是对自由居住的个体来说，高脂膳食往往伴随着更高的能量摄入，因为高脂食物味道可口，容易摄入过多，并且机体对膳食脂肪摄入增加相应增加脂肪氧化作用的能力有限，膳食中的脂肪相对碳水化合物和蛋白质更容易在体内转变为脂肪存储起来。在许多国家，高能量密度食物与低能量密度食物相比，价格更低廉，因此收入越低、受教育程度越低的居民越趋于选择价廉的高能量密度食物，肥胖率也越高。
大量证据证实，膳食脂肪中的饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇可增加心血管疾病患病风险。一项对11个队列研究的综合分析显示，将饱和脂肪酸供能的5%用多不饱和脂肪酸代替，冠心病患病和死亡的风险都可明显下降。另外，如果将反式脂肪酸供能的2%分别用饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸替代，可分别使冠心病患病风险下降17%、21%和24%。证据还显示，膳食脂肪摄入过多可使糖调节受损和2型糖尿病的患病风险增加，是糖尿病的重要危险因素。中国的研究也显示，摄入脂肪的供能比由20%增至25%~30%时，可增加37%的超重肥胖、10%的糖尿病和31%的高胆固醇血症患病风险。
基于摄入过多脂肪可能引起的健康风险，WHO建议膳食中来自脂肪的能量
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不应超过30%。中国居民膳食指南建议每天烹调油的摄入量不超过25g或30g，尽量少食用动物油。2002年中国居民营养与健康调查显示，我国城市和农村居民脂肪提供的能量比例分别为35%和28%，城市的脂肪供能比已超过30%的上限。2002年中国居民平均脂肪摄入为76.2g/标准人口（标准人口指18岁从事轻体力劳动的男性，每天能量需要量为2400kcal，即10041.6kJ），食用油的摄入量为41.6g/标准人口。中国居民食用油的实际摄入量已经超过每日推荐量。因此，有必要通过各种措施降低居民每日食用油的摄入量。 2.2 水果蔬菜、膳食纤维与主要慢性病
表1-1显示，水果蔬菜和膳食纤维能够降低肥胖、2型糖尿病和心血管疾病的患病风险，水果蔬菜还很可能降低某些癌症的患病风险。
关于水果蔬菜与癌症的证据尚未得到有力的确证。最近发表的对欧洲10个国家大样本量平均随访8.7年的研究结果显示，水果蔬菜的抗癌作用有限。另外，随访研究显示，增加水果蔬菜的摄入量对降低癌症患病风险的作用不明显，但是可以显著降低心血管疾病的患病风险，其中又以绿叶蔬菜作用突出。大量摄入绿叶蔬菜还可使2型糖尿病的患病风险下降14%。从不或者很少摄入水果和绿叶蔬菜的人，其糖化血红蛋白（HbA1c）水平（与血糖浓度成正比，是反映机体糖代谢的重要指标）更高。此外，英国中年女性队列研究显示，随访期间水果和蔬菜摄入量增长越多的女性，体重增长的风险越低。
水果和蔬菜富含各种维生素、矿物质、植物化学物质以及膳食纤维等有益健康的营养成分。研究显示，大量摄取膳食纤维很可能对降低肥胖、2型糖尿病、心血管疾病的患病风险具有不同程度的保护作用。例如，每天额外摄入1g水溶性膳食纤维，膳食总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇分别下降0.028mmol/L和0.029mmol/L，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇则没有明显变化。虽然没有得到一致的证据，但从生理学上考虑，膳食纤维具有增加大便水分与体积，促进肠道蠕动，防止便秘，减少肠道癌的重要作用。为此，WHO建议每日摄入至少5份水果和蔬菜（相当于400g），美国心脏协会建议成年人每日摄入膳食纤维25~30g。中国居民膳食指南建议每日摄入蔬菜300~500g，最好深色蔬菜能占50%，水果200~400g，并注意增加薯类的摄入。中国居民膳食参考摄入量（DRIs）确定膳食纤维适宜摄入量为30.2g/10041.6kJ(2400kcal)。2002年调查显示，我国居民平均每标准人口日蔬菜的摄入量为276.1g，其中深色蔬菜90.7g；水果的摄入量为45g/标准人口；平均每标准人口总膳食纤维摄入量为18.7g，仅达到推荐量的61.9%。可见居民水果蔬菜和总膳食纤维的实际摄入量与推荐量还有很大差距。
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2.3 盐与高血压
高血压本身是心血管疾病，同时也是冠心病和脑卒中的重要危险因素。许多膳食因素与高血压有关，证据最多的是钠盐与高血压的关系。充分的证据表明，盐的高摄入量是血压升高的重要原因，而限制盐摄入量对健康的益处很大。
血压水平与盐摄入量呈正相关关系，而且有剂量-反应关系。一个被引用最多的经典例子是对大猩猩分别喂饲盐0.5g/d和10~15g/d的试验，大猩猩的血压随膳食中盐量的增减而相应升降。
有研究显示，对普通膳食组和富含水果蔬菜的低脂食物的食物模式——控制高血压膳食组（Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH）进行30d低钠膳食干预，均可使其收缩压下降，并且对高血压患者、血压正常现象、黑人和其他种族、女性和男性都有作用。多项Meta分析显示，通过4周以上限盐饮食（减少食盐摄入量的50%），对高血压患者，减少食盐摄入4.6g/d对应收缩压和舒张压分别下降5.06mmHg(1mmHg=0.133kPa)和2.70mmHg；对血压正常现象，减少食盐摄入4.4g/d对应收缩压和舒张压分别下降2.03mmHg和0.99mmHg。中国的数据显示，与每日食盐摄入量<6g者相比，每日实验摄入量≥18g者患高血压的风险增加27%。
2002我国居民平均每标准人口食盐摄入量为12g。为预防慢性病，WHO建议食盐<5g/d(<2g/d钠)，我国膳食指南建议每日食盐摄入量不超过6g。居民食盐实际摄入量远远高于推荐量，因此限制食盐摄入是当前高血压及相关慢性病一级预防的重要手段。
预防慢性病的措施
健康膳食食谱可根据性别;年龄;劳动强度和自己身体的实际状况，按照我国居民膳食指南食物要多样，饥饿要适当，油脂要适量，粗细要搭配，食盐要限量，甜食要少吃，饮酒要节制，三餐要合理的原则，对食物可进行适当调整或同类互换。对慢性病患者，如高脂血症者，每天烹调用油可降至20g以下，以脱脂牛奶替代全脂牛奶，以禽肉替代畜肉，吃鸡肉时把皮丢弃，有利于减少脂肪的摄入量；高胆固醇者，可每两天吃一个鸡蛋；高血压患者，应控制盐的摄入量，降低烹调用盐、限制酱油、咸菜、味精和各种腌制食品（如酱菜、咸菜；香肠、火腿等腌制肉食品）的摄入量。美国心脏学会建议每天盐的摄入量不超过3g，以减少钠的摄入量，这对防治高血压、心脏病等慢性疾病均有益处。肥胖者可适当减少畜肉的摄入量，增加海鱼、蔬菜和膳食纤维的摄入量。研究表明：海鱼中含有丰富的不饱和脂肪酸，对营养失衡导致的各种慢性病具有重要的预防作用。流行病学研究发现，大量食用水果和蔬菜能够降低冠心病的危险性。
目前，我国居民的膳食结构如能适当调整，是一种较好的膳食结构。即控制
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持续上升的膳食脂肪摄入量，特别是烹调用油的消费量；城市及富裕地区农村居民适当增加粮谷类食物的摄入；农村居民在保持现有谷类摄入水平的同时，特别是贫困地区应适当增加优质蛋白的摄入；与此同时，应保持膳食总能量的平衡，严格控制食盐等高钠食物的摄入。
膳食对健康的影响是长期的，应坚持平衡膳食，参加适量运动，预防慢性病的发生，确保自己的身体始终处于健康状态。
-----引自百度文库
对“垃圾”论文的认识
当学生们了解到某些（甚至可能是大多数）发表的论文应当扔进垃圾箱，肯定
不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文
被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。
目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写：即前
言（作者为什么决定进行这项研究）、方法（作者如何进行这项研究，怎样分析所
得到的结果）、结果（作者发现了什么）及讨论（得到的结果有什么意义）。如果
你要判断一篇论文是否值得阅读，你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计，而
不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。
严格评价
许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文
献使用指南7-21，都详细介绍过对科研方法的质量进行评价（严格评价）的方法。
如果你是一名有经验的杂志读者，这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明
性。如果你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。
本文要点
医学杂志发表的许多论文在方法学方面有潜在的严重缺陷
当判断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问
题
阐述有关药物治疗或其它医疗干预措施问题时，应该采用双盲随机对照临床试验
阐述有关预后问题时，需要纵断面的队列研究；阐述有关病因方面的问题时，需要
队列研究或病例-对照研究
病例报告尽管在方法学方面不够严格，但可以很快完成，并可以提醒医生注意药物
的不良反应
问题1：为什么进行这项研究，作者阐述了什么临床问题？
一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项研究的背景。例如，“Gro
mmet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非所有的手术在临床上都有
必要”。在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回顾。
论文为什么被拒绝发表
。 研究没有阐述重要的科学课题
。 研究不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的研究)
。 研究并没有真正检验作者所提出的假设
。 应该进行另一种类型的研究
。 执行困难(例如，筛选研究对象)，使得作者改变原先的研究方案
。 样本量太少
。 研究没有设对照组或对照不充分
。 统计学分析方法错误或不恰当
。 作者从研究资料中得出的结论不正确
。 有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)
，
并且没有充分的证据证明没有偏倚
。 论文写作水平太差，不能被理解
作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否则应该在方法学部分明
确说明。如果假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二
甲双胍不能提高对Ⅱ型糖尿病的控制”，则被称为无效假设。
当一项研究的作者开始进行研究时，他们很少真的相信他们的无效假设。作为
普通人，他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式
是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。如果你遵循Karl Popp
er的教导，这种假设-推导的方法（建立无效假设，然后进行检验）是科研方法的
最基本的要素22。
问题2：进行的是什么类型的研究？
首先，确定这篇论文是描述一项原始研究，还是一项第二手（或综合性）研究
。原始研究报道第一手的研究资料，而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中
得出结论。医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3类
：
。实验：在实验中, 实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进
行；
。临床试验：在临床试验中，首先对一组病人给予干预措施，例如药物治疗，
然后对这组病人进行随访，观察他们发生了什么情况；
。调查：在调查中，研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中
进行某些检测。
本文第2个方框显示了用于描述研究设计的一些常用术语。
第二手研究包括：
。综述，可以分为：
（非系统性）综述：总结原始研究；
系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结；
汇总分析：对一个以上的研究的数据资料进行综合。
。指南：从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。
。决策分析：应用原始研究的结果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人
对临床治疗作选择24-26。
。经济分析：应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理
。
用于描述临床研究设计特征的术语
组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗，两组同时开始进行研究；所得结果
用两组比较进行分析
配对比较——接受不同治疗的研究对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄
和性别；所得结果用研究对象配对之间的差异进行分析
研究对象自身比较——在治疗前和治疗后对研究对象进行检查，所得结果用研究对
象自身的变化进行分析
单盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗
双盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗，研究者也不知道
交叉——每一个研究对象都接受干预和对照治疗(顺序采用随机方法)，其间经常用
无治疗的空白期分隔
安慰剂对照——对照组研究对象接受安慰剂(无效药片)，安慰剂在外观和味道上应
该与有效药片一样。安慰(假)手术也可用于外科临床试验
因子设计——这种研究可以允许按照预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(
无论是分离的还是联合的)进行研究。例如，2×2因子设计可以检验安慰剂、单独
阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用23
问题3：科研设计是否适合于这项研究？
对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。绝大
多数研究都是有关下面方框中的一个或多个大概的领域。
大概的科研领域
。 治疗：检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。
首选的研究设计是随机对照临床试验
。 诊断：证实某一新的诊断性实验是否有效(我们能否相信它)，是否可靠(我们是
否每次都能得到相同的结果)。首选的研究设计是横断面调查。在横断面调查中，
研究对象要接受新的检验方法和金标准方法的检查
。筛选：证实能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的
价值。首选的研究设计是横断面调查
。 预后：确定早期发现的患有某种疾病的病人可能发生什么情况。首选的研究设
计是纵断面队列研究
。 病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。首选
的研究设计是队列研究或病例-对照研究，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病
例报告也能提供关键的信息
随机对照临床试验
在随机对照临床试验中，参加者是按照一种程序（类似于投掷硬币）被随机分
配到干预组（如药物）或另一组（如安慰剂治疗或另一种不同的药物）。两组都被
随访一个特定的时期，并按开始时所确定的研究结果（死亡、心脏病发作、血清胆
固醇水平等）进行分析。一般而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从
理论上说，研究结果的任何差异都归因于治疗措施。
有一些比较治疗组和对照组的临床试验并非随机试验。随机分配在这些试验中
或许是不可能、不现实的或是不道德的——例如，比较婴儿在家中出生和医院中出
生的结果。更常见的是，缺乏经验的研究者比较一组（如病房 A中的病人）和另一
组（如病房B中的病人）。应用这样的设计，根本不可能在统计学的水平上对两组
间进行合理的比较。
回答诸如下列问题应该用随机对照临床试验：
。对某一特定的疾病，所研究的这种药物是否比安慰剂或另一种药物效果好？
。对某一特定的疾病，宣传页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作
出明智的选择。
但应该记住，随机试验有一些缺点（见框图）27。还应该记住，随机试验的结
果在适用性方面有所限制，这是因为排除标准（确定哪些病人不应该进入研究的原
则）的偏倚；纳入标准的偏倚（从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象）
；拒绝给予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该研究28；仅仅分析预先确定
的“客观”的终点结果，而可能排除了干预措施质量的重要方面；以及发表偏倚（
选择性发表阳性结果的研究论文）29。
目前，医学杂志报道随机对照临床试验有一个推荐格式30，如果你在撰写这方
面的论文，应该尽力遵循它的要求。
随机对照临床试验设计
优点
。 允许在一个精确选定的病人组群中(如50～60岁的绝经妇女)，对某一单独的变
量(如药物治疗与安慰剂的效果对比)进行严格的评价
。 前瞻性设计(资料来自开始研究以后发生的病例)
。 应用假设-推导进行推理(寻求否定，而非证实本身的假设)
。 通过比较基线指标相同的两组来消除潜在的偏倚(但请参见下文)
。 允许做汇总分析(在后期对许多相似的临床试验的数字结果联合分析)
缺点
昂贵并且耗时，因此，在实践中：
。 许多随机对照临床试验，或者从未作过，或者研究的病人太少，或者进行的研
究时间太短
。 绝大多数随机对照临床试验是由大研究机构(大学或政府主办)或药厂提供资助
，最终由这些单位来确定研究日程
。 经常使用替代的终点指标而非临床测量结果，可导致“潜在的偏倚”，尤其是
：
。 随机化不理想(见上述)
。 没有对所有合格的病人进行随机化分配(临床医生在临床试验中只让那些他们认
为可能对干预措施反应好的病人参加)
。 未由资料评价人员将病人的随机化状况进行盲法分析
队列研究
在队列研究中，根据暴露于某种特定物质（如一种疫苗、一种药物或一种环境
毒素）的不同，选择两组（或更多组）人群，然后随访，观察每一组有多少人发生
了某一种特定的疾病或其它后果。在队列研究中随访的时间通常以年（有时10年）
来计算，因为许多疾病，尤其是癌症发病需要这样长的时间。值得注意的是，随机
对照临床试验通常是从已经患有某种疾病的病人开始研究，但绝大多数队列研究是
从研究对象开始， 这些研究对象可能发病，也可能不发病。
有一种特殊类型的队列研究可用于确定疾病的预后（患有疾病的人可能发生什
么后果）。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人，或在筛选检查中有阳性结
果的病人被收集起来（起始队列），然后反复进行随访，以观察不同结果的发病率
（每年发生的新病例）和病程。
世界上最著名的队列研究是由Austin Bradford Hill爵士、Richard Doll爵士
及后来的Richard Peto进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访
了40 000名英国医生，将他们分为4个队列（非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者
及重度吸烟者），应用全病因死亡率（任何死亡）和特异病因死亡率（某一种疾病
导致的死亡）作为观察结果。在1964年发表的10年初步报告中，显示吸烟者无论肺
癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加，并且有“剂量-反应”相关关系（吸烟
越多，患肺癌的机率越大）。他们走过了很长的一段路31，最终证实吸烟和健康损
害的联系是病因性的，而非偶然性的。这项重要研究的20年和40年的结果（对那些
1951年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94），不仅表明了吸烟
的危害性，也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用32，3
3。
回答下列临床问题应该用队列研究：
。高血压随着时间的推移会变好吗？
。早产儿在以后的生长发育和学习成绩方面会发生什么情况？
病例-对照研究
在病例-对照研究中，患有某种特定疾病的病人被识别并与对照组（患有某些
其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属）进行“配对”。然后收集过去暴露于某种
疾病的可能致病因子的资料（例如，通过查找这些人的病例记录，或让他们回忆过
去的病史）。同队列研究一样，病例-对照研究通常研究疾病的病因（什么导致了
疾病），而非疾病的治疗。病例-对照研究在证据等级中排位比较靠下（见下文）
，但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中，主要的
困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”，因为只要将一个研究对象错误分配，
就可以严重影响结果。另外，这种设计不能表明因果关系——病例-对照研究中A与
B有关系并不能证明A引起了B。
回答下列临床问题应该用病例-对照研究：
。俯卧睡眠姿势增加小床死亡（婴儿突然死亡综合征）的危险性吗？
。百日咳疫苗导致脑损害吗？
。高架电缆能引起白血病吗？
横断面调查
我们可能都被要求过参加某一项调查，甚至只是有人问我们最喜欢哪种牌子的
牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同：对某一有代表性的研究对象样本（或
病人）进行访问，通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研
究中，资料是在一个单一的时间内收集的，但可以回顾性地追溯过去的经历，如研
究以前的病例记录以调查过去5年中病人的血压被记录过多少次。
横断面调查应该用于回答下列临床问题：
。3岁儿童的“正常”身高是多少？
。精神科护士对严重抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信心？
。有半数糖尿病病人没有被诊断出来，是真的吗？
病例报告
病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史：“B夫人是一位54岁的秘
书，她于1995年6月开始胸部疼痛…”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。
在病例系列中，一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述，以阐述这种疾病
在某个方面的表现、疾病的治疗，或目前更常见的，阐述对治疗的不良反应。尽管
传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的，但病例报告可以传递大
量的在临床试验或调查中可能丢失的信息34，35。
值得纪念的病例报告范例
一位医生在他的医院里观察到两个新生儿缺少肢体(海豹肢畸形)。这两位母
亲在妊 娠早期都服用过一种新的药物(反应停)。这位医生希望尽快地提醒所有
同行注意这种药物引起损害的可能性
证据的等级
当对临床干预措施作决策时，根据不同类型的原始研究所具有的相对权重进行
标准记数法（“证据的等级”），可将这些研究排成下列顺序36：
（1）系统综述和汇总分析
（2）有明确结果的随机对照临床试验（可信性区间与临床显著性效果的阈值
不重叠）
（3）不具有明确结果的随机对照临床试验（估计有临床显著性效果，但可信
性区间与临床显著性效果的阈值重叠）
（4）队列研究
（5）病例-对照研究
（6）横断面调查
（7）病例报告
队列是一种重要的数据结构，它在许多不同的领域都有广泛的应用。队列的研究对于我们理解和优化计算机系统的性能具有重要意义。
例如，在计算机网络中，队列可以用来维护消息的传递顺序，并且在处理海量数据时也可以提供有效的存储方式。队列在操作系统中也有着广泛的应用，它可以用来调度进程的执行顺序，并且在多线程编程中也可以提供有效的同步机制。
此外，队列在数据库系统中也有着重要的作用，它可以用来维护数据的存储和访问顺序，并且在数据分析和挖掘中也可以提供有效的处理方式。
总的来说，队列研究对于我们更好地理解和优化计算机系统的性能具有重要意义，因此其重要性是不可忽视的。
请参照以下范文，注意摘抄，希望对你有用
医学论文书写格式
正文是医学论文的核心部分，包括引言、材料与方法、结果、讨论、致谢五部分。
一、 引言
引言（前言、导言、绪言、序言）是正文的引子，相当于演说中的开场白。国内刊物引言部分不需另立标题。引言应当对正文起到提纲挈领和引导阅读兴趣的作用。在写引言之前首先应明确几个基本问题：你想通过本文说明什么问题？它是否值得说明？本文将在什么杂志发表或本文的读者是什么人？在写引言乃至整篇论文时都应注意这几个问题。
引言在内容上应包括：为什么要进行这项研究？立题的理论或实践依据是什么？拟创新点何在？理论与（或）实践意义是什么？告诉读者你为什么要进行这项研究是引言的主要内容和目的，这其中也包括说明这项研究的理论和（或）实践意义。
语句要简洁、开门见山，如“重型继发性脑室出血临床表现严重，预后差，病死率高。本文着重探讨用双侧侧脑室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝块冲洗结合腰穿脑脊液置换的方法治疗重型继发性脑室出血”。有时我们研究的项目是别人从未开展过的，这时创新性是显而易见的，如“左旋咪唑所至脑病患者的临床与CT表现国内陆续有报道,但未见磁共振成像的研究”。大部分情况下，我们所研究的项目是前人开展过的，这时说明你的研究与别人的研究的本质区别和创新点是至关重要的，如“已有数项研究探讨了阿斯匹林在缺血性脑卒中的应用，但这些研究均是小规模、非双盲对照的。本研究则采用双盲对照的方法，样本大、观察时间长”。在引言中对与本文相关的研究作一简要的回顾是十分必要的。在研究开始以前就应该对与本研究相关的内容作一系统的回顾，在引言中可以将回顾的结果作简要的概括。
引言的写作在包括上述内容的同时要注意以下事项：①内容切忌空泛，篇幅不宜过长。回顾历史择其要点,背景动态只要概括几句即可,引用参考文献不宜过多。根据以往的经验，一篇3000～5000字的论文引言字数在150～250字较为恰当。②不必强调过去的工作成就。回顾作者以往的工作只是为了交待此次写作的基础和动机，而不是写总结。评价论文的价值要恰如其分，实事求是，慎用“首创”、“首次发现”、“达到国际一流水平”、“填补了国内空白”等提法。因为首创必须有确切的资料。对此，可以用相对较委婉的说法表达，如“就所查文献，未见报道”等。③不要重复教科书或众所周知的内容。如在讨论维生素D是否能预防骨质疏松的文章中，没有必要再说明什么是维生素D，什么是骨质疏松。④引言只起引导作用，可以说明研究的设计，但不要涉及本研究的数据、结果和结论，少与提要和正文重复。结果是通过实验或临床观察所得，而结论是在结果的基础上逻辑推理提升的见解。在引言中即对结论加以肯定或否定是不合逻辑的。⑤引言一般不另列序号及标题。
二、 材料与方法
材料与方法主要是说明研究所用的材料、方法和研究的基本过程，它回答“怎样做”的问题，起承上启下的作用。材料是表现研究主题的实物依据，方法是指完成研究主题的手段。材料与方法是科技论文的基础，是判断论文科学性、先进性的主要依据。它可以使读者了解研究的可靠性，也为别人重复此项研究提供资料。
材料与方法的标题因研究的类型不同而略有差别，调查研究常改为“对象与方法”，临床试验则用“病例与方法”。不同类型研究的材料与方法的写作也不完全一样。实验研究要交待实验条件和实验方法。①实验条件包括实验动物的来源、种系、性别、年龄、体重、健康状况、选择标准、分组方法、麻醉与手术方法、标本制备过程以及实验环境和饲养条件等。②实验方法包括所用仪器设备及规格、试剂、操作方法。③试剂如系常规试剂，则说明名称、生产厂家、规格、批号即可；如系新试剂，还要写出分子式和结构式；若需配制，则应交待配方和制备方法。④操作方法如属前人用过的，众所周知的，只要交待名称即可；如系较新的方法，则应说明出处并提供参考文献；对某方法进行了改进，则要交待修改的根据和内容；对创新的方法，要注意不要将新方法的介绍和运用该方法研究的新问题混在一篇论文中，若论文系报道新方法，则应详细的介绍试剂的配置和操作的具体步骤，以便他人学习和推广。
临床研究的对象是病人，应说明来自住院或门诊，同时必须将病例数、性别、年龄、职业、病因、病程、病理诊断依据、分组标准、疾病的诊断分型标准、病情和疗效判断依据、观察方法及指标等情况作简要说明。上述内容可根据研究的具体情况加以选择说明，并突出重点。①对研究新诊断方法的论文，要注意交代受试对象是否包括了各类不同患者（病情轻重、有无合并症、诊疗经过等），受试对象及对照者的来源（如不同级别的医院某病患病率及就诊率可能不同），正常值如何规定，该诊断方法如何具体进行等等。②研究疾病临床经过及预后的论文，要注意说明病人是在病程的哪一阶段接受治疗，病人的转诊情况，是否制定了观察疾病结果的客观标准。③病因学研究论文则要交代所用研究设计方法（如临床随机试验、队列研究等），是否做剂量-效应观察。④对临床疗效观察研究来说，主要说明病例选择标准，病例的一般资料（如年龄、性别、病情轻重等），分组原则与样本分配方法（配对、配伍或完全随机），疗效观察指标和疗效标准。⑤治疗方法如系手术，应注明手术名称、术式、麻醉方法等；如系药物治疗则应注明药物的名称（一般用学名而不用商品名）、来源（包括批号）、剂量、施加途径与手段、疗程，中草药还应注明产地与制剂方法。
在材料与方法中，还应简要的说明在什么条件下使用何种统计处理方法与显著性标准，必要时应说明计算手段和软件名称。
三、 结果
将实验或临床观察所得数据或资料进行审核，去伪存真，再对其原始数据进行分析归纳和统计学处理就可以得出研究的结果。结果是科研论文的核心部分，科研的成败与否是根据结果来判断的，结论与推论亦由结果导出。结果部分最能体现论文的学术水平和理论与实用价值。因此，对于这一部分的写作要特别重视。结果部分的写作要做到指标明确可靠，数据准确无误，文字描述言简意赅，图表设计正确合理。
结果的具体内容取决于文章的主体。结果的内容包括记录实验或临床观察的客观事实、测定的数据、导出的公式、典型病例、取得的图像等等，但不同类型文章结果的内容应有不同的侧重点。①如研究新诊断方法的论文，要特别注意交代试验结果是否与公认的金标准进行独立的“盲法”比较，其符合程度如何，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值各多少等。②研究疾病临床经过的论文，要特别交代是否对所有病例进行了随访，随访率有多高（一般应大于80%），对影响预后的外加因素有无进行调整，结果如何等。③病因学研究的文章要特别注意交代暴露组与非暴露组结果的差异程度，所得结果是否出现于暴露之后等等。
未经统计学处理的实验观察记录叫原始数据。统计学处理的目的是使难以理解的原始数据变得易于理解，并从原始数据的偶然性中揭示某种必然规律。因此，实验结果的表达一般使用统计量而不使用原始数据，也不必将原始数据全部端出。计数资料可用相对数如百分率，但当样本数小于100时，则应在百分率后加括弧，在括弧内标明反应数/样本数，如54.41%（37/68）。计量资料如符合正态分布，应用均值+标准差（或标准误），如呈偏态分布，一般采用中位数和全距表示。如进行前后或组间比较，应说明统计检验的值（如t、u、F等）和P值。关于统计学处理的具体操作详见统计学专著，这里不作详解。关于统计名词及符号应根据中华人民共和国国家标准GB3358-82有关“统计名词及符号”的规定。
结果的表达通常通过文字、图、表相互结合来完成。下列情况可用文字表达为主或仅用文字表达：①结果中数据较少，能作同类比较的观测项目不多者。②以观察形态特征为主的论文一般不用表格，而以文字描述为主配合形态学图片。能用文字表达的内容不用列表、绘图。已用图表说明了的内容，不必再用文字详述，只要强调或概括重点。文字表达主要是陈述本文取得的结果，不必强调过程，也不要重复“材料与方法”等项交待的资料，更不要将结果提升为理论上的结论，所以一般不引用文献。
表与图设计的基本要求是正确合理，简明清晰。“自明性”（self-explanatoriness）是衡量表图的重要标志。所谓“自明性”是指仅通过表与图就能大体了解研究的内容和结果。
表是简明的、规范化的科学用语。一般主张采用三线式表，即表由顶线、标目线、和底线这三条横线组成框架，两侧应是开口的。顶线与标目之间为栏头，标目与底线之间为表身。栏头左上角不用斜线，但栏头允许在设一条至数条横线。一般表的行头标示组别，栏头标示反应指标。但这种划分并不是固定的，著者可根据情况灵活安排。表的下方还可以加脚注。
图是一种形象化的表达方式，它可以直观的表达研究的结果。通常我们用柱图的高度表达非连续性资料的大小，用线图、直方图或散点图表达连续性或计量资料的变化，用点图表示双变量的关系。图的标题应在图的下方，注释可放在柱或线附近。
对于既可用图也可以用表的资料，可根据具体情况选择表达形式。一般的说，主要是表示变化趋势的资料，尤其是连续的动态资料，宜采用图的形式；需表示确切统计量的资料，宜采用表的形式。
结果的写作一定要采取实事求是的科学态度，遵守全面性和真实性的原则。实验结果无论是成功或失败，只要是真实的就是有价值的。切不可对实验数据任意增删、篡改，以符合“正常”结果。这不利于我们全面认识事物和发现新问题。
临床疗效的论文往往在描述大体结果后附以典型病例，可以起到举一反三的作用。目前认为，对于某些新发现的疾病（如艾滋病）或罕见病的疗效研究，附以典型病例是必要的。但对于常见病和多发病，则不必例举典型病例。但同样是常见病和多发病，如是介绍新疗法和技术时则要附典型病例。典型病例要选有代表性的，例如说某药治疗某病有效，典型病例最好选单独使用该药治疗显效的病例，而不要选用合并使用了其他可能也有疗效的药物的病例。
四、 讨论
讨论是论文的精华部分，是对引言所提出的问题的回答，是将研究结果表象的感性认识升华为本质的理性认识。在讨论中作者通过对研究结果的思考、理论分析和科学推论，阐明事物的内部联系和发展规律，从深度和广度两方面丰富和提高对研究结果的认识。讨论水平的高低取决于作者的理论水平、学术素养以及专业知识的深、广度。讨论的内容大致包括以下几个方面：①简要的概述国内外对本课题的研究近况，以及本研究的结论和结果与国际、国内先进水平相比居于什么地位。②根据研究的目的阐明本研究结果的理论意义和实践意义。③着重说明本文创新点所在，以及本研究结果从哪些方面支持创新点。④对本研究的限度、缺点、疑点等加以分析和解释，说明偶然性和必然性。⑤说明本文未能解决的问题，提出今后研究的方向与问题。并不是每篇论文都必须包括以上内容，应从论文的研究目的出发，突出重点，紧扣论题。
讨论是最能体现论文水平的部分，也是写作难度较高的部分。对于初写着来说，要特别注意以下几点：①讨论是作者阐明自己的学术观点，但并不等于是自由论坛，不能泛泛而谈。讨论的内容要从论文的研究结果出发，围绕创新点与结论展开，要做到层次清晰、主次分明，不要在次要问题浪费笔墨冲淡主题。与文献一致处可一笔带过，重点讨论不一致处；引证必要的文献，切忌作文献综述。②实事求是、恰如其分的评价，不乱下结论，切忌推理过分外延。医学中尚有许多尚未阐明的问题，所以推理应非常谨慎，通常冠以“可能”等。③任何研究都有其局限性，如国内的研究结果有待国外验证；体外试验有待于体内试验验证。因此，讨论要坚持一分为二的观点，对于与他人研究结果不一致处要认真分析原因，要抱有虚心追求真理的态度与其他作者商摧，切勿持“唯我正确”的态度。④并非每篇论文都要有讨论，有的短篇可不写。若结果与讨论关系密切则可放在一起写，合称结果与分析等。
五、 致谢
科研工作的顺利完成离不开他人的帮助，在正文的最后应向对本研究提供过帮助的人致以谢意。致谢的对象包括：对研究工作提出指导性建议者，论文审阅者，资料提供者，技术协作者，帮助统计者，为本文绘制图表者，提供样品、材料、设备以及其他方便者。
致谢必须实事求是，应防止剽窃掠美之嫌，也勿强加于人，如未经允许写上专家、教授的名字，以示审阅来抬高自己。致谢一般要说明被谢者的工作的内容，如“技术指导”、“收集资料”、“提供资料”等。
参考文献是论文中某些观点、数据、资料和方法的出处，应于文章的最后一一列出，以便读者参阅、查找有关文献。它表明了论文的科学依据和历史背景，提示了本文是在前人工作基础上的创新，即表示了对他人研究成果的尊重，又反映了论文起点的高低。
著录文献总的原则是准确、完备、规范、便于检索。对于著录文献的要求有：①一定是作者亲自阅读过全文的文献。如阅读的只是摘要，则不应列为参考文献。②参考文献的数量要适度。参考文献不是越多越好，应当有所选择。一般来说，课题提出的根据，主要实验方法，提示支持本文的资料和不支持本文的资料，均应列出参考文献。关于参考文献的数目，各杂志要求不一，一般论文的参考文献篇数为10篇左右，综述为20篇左右。③参考文献应尽量引用最新的，因为新文献必然包括老文献，以近1～2年以内的为好，少用旧的、年限长的文献。教科书的内容亦不宜列为参考文献，因为它的内容已是众所周知的。④引用的参考文献应以已发表的原著为主，未发表的论文及资料、译文、转载和内部资料等，均不能作为参考文献被引用。未发表，但以被刊物通知采用者，可以引用，但英在刊名后注明“待发表”。《国外医学》所刊内容都是经人加工的二手资料，一般不能作为参考文献被引用。同样，综述性文章不宜作为参考文献，但是如果综述中介绍了尚未在其他杂志上发表过的最新观点时，也可列为参考文献。⑤被引用的中医经典著作，不列入参考文献，而是在正文所引段落尾注明出处。
关于参考文献的书写格式，目前有两种标准。一种是国际通用的温哥华式，另一种是国家标准GB7714-87关于《文后参考文献著录规则》的规定。但不同杂志对于参考文献的格式可能有不同的要求，在附参考文献时可参照以上两种标准和各杂志的要求。
国际标准和国家标准都采取了顺序编码制，即参考文献的著录按其在文中出现的先后顺序，用阿拉伯数字连续编号，附于正文引文句末右上角方括弧内。引文写出原著者，序号标在著者的右上角，如×××等[4]；如未写著者姓名，则序号应方在引文之后；如果参考文献序号作为句子的组成部分，则不作角码，如……参照文献[6]；引用多篇文献时，将每篇文献的序号列出，中间以逗号相隔，如××[1，4，5]；若序号连续，则只标注起止序号，中间加“～”。文后参考文献列表中各条文献的序号不加括弧，也不加“.”，只空1个字符。
国内标准与国际标准（温哥华式）大致上是一致的，本文主要介绍一下目前使用最广泛的温哥华式的写作要求。
期刊的著录格式一般为：作者.文题.刊名,出版年份,卷次(期次):起止页.。作者在6人或6人以内者全部列出姓名，相互之间加一逗号；6人以上者仅列前3位，后加“等”或“et al”。（国内一般只列前3位作者。）
例：陈治.多发行肌炎与皮肌炎.临床神经病学杂志,1992,5:117-119.
书籍与专著的著录格式为:作者.书名.版次.出版地:出版者,出版年,起止页.。
例：吴恩惠主编.头部CT诊断学.第二版.北京:人民卫生出版社,40-168.
