一、循证医学实践的方法与步骤
从本质上讲，循证医学是建立在以下5项相互联系的观念上的:①临床决策的根据是现有的最佳科学证据;②临床上遇到的问题决定了需要寻找的证据;③寻找最佳证据意味着采用流行病学和生物统计学的思维④寻找证据和对证据进行批判性评论得到的结论，只有在变成处理患者或作出医疗保健决策的行动时才有用;⑤对医生的医疗实践应该经常进行监督和评价，不断总结提高。循证医学实践就是医生结合临床经验与最好证据对患者进行处理的全过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。但这些结构式的步骤并非对每个患者，对每天的医疗实践都是可行的。下面分别加以具体说明。
(一)确定临床实践中需要解决的问题
实践循证医学的第一步，首先是提出问题。在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理时，强调临床医生必须准确地来采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。在实践中人们经常会发现某些需弄清的问题用传统理论知识和经验不易解决。例如:一些新检验项目在临床诊断评价中参差不齐。Ra0.TK检索了1995年前发表的中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，该试验的敏感性从3钱到9器，特异性从88%到100%。如此大的差异，岂不是问题?又如:对一位有乳腺癌家族史的绝经妇女，我们是否可以采用雌激素替代疗法来治疗骨质疏松症?如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险性孰大孰小?这些都需要通过循证医学实践过程来加以解决，故善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。
(二)检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最佳证据
检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎不是一个复杂的过程，但一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。检索有关医学文献可根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，再作分析评价使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物，现在刊登的文献资料多已经过严格的评价，具有较好的真实性，可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认cPJc)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是电子计算机与intemet为查阅文献、获得分析资料提供了极大的方便。
1、选择文献方法:文献资料选择应分三步进行:(1)初筛:根据题目和摘要，筛除明显不合格文献，对己肯定或不能肯定的文献查出全文。(2)阅读全文:对可能合格的文献，逐一阅读和分析，以确定是否合格。(3)与作者联系:如对文中提供的信息有疑问，还可与作者联系，获得有关信息以后再决定取舍。
2、采集文献证据基本途径。(1)手工检索和计算机检索根据具体条件和情况采用人工或手式计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)的Pudmed，网址为:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通过一类再版的新型杂志采集这类新型杂志检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增加了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。这类综合性的文摘、文章如ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期检索50种针对患者的、既符合严格的科技方法学标准又同临床限学相关的有关临床诊断、预后、治疗、病因学、”理质量及卫生经济方面研究的文章。它们阐明了相关问题，如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案?如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行了比较?如果是有关预后的，患者在发病初期是否出现一致的症状?每一篇文章在杂志中占一页，据读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性.又如英国的EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1995年出版发行。由Mcmaster大学和英国牛津大学E服研究中心联合编辑的一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。(3)通过Coehrane协作网采集1993年在英国成立了Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，再发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计蒸机软盘、网络及其他各种方式提供信息.通过上述这些途径，临床医师便能简捷而有效地从经过统一标准评判过的大量临床专题中找出自己所关心问题的最佳证据，完成循证医学关健的第二步。
3、判断临床文献的科学性和可靠程度。循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度粗略分为四级水平(1)一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做的系统评价资料。若由多数中心联合统一规划R口研究就可能在短期内完成大宗病例RCT汇总分析，包括有80%以上的随访率，设计上同质性，95%可信区限窄，分组病例数累计达到400例。(2)二级:单个的大样本随机对照试验。虽然临床研究已不属于RCT设计，但仍为队列研究(c。hrtstudy)，即两组为对比治疗，诊断相同的、或对照组未有治疗和并非连续病例等。(3)三级:包括虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系病列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，并无专家组讨论核定。总之以第一、二级小平文献依据可靠性最高，三级可靠性降低、四级由于受个人经验局限。相对可靠性最低。
(三)、评价所收集证据的真实性，作用大小和实用性对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法，如治疗性研究的评价标准为:研究对象是否被随机分配入组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比，各组研究对象接受的其它措施是否一致等。英国已经研究成功了一种简便有效、可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法，3个步骤称为关键性评判题目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，现介绍如下:
1、研究结果正确吗?(l)、研究对象是否随机分配到治疗组和对照组?(2)、进入实验的患者对结论都有意义吗?①随访完成情况?②不依从者仍在原来的组中被分析吗?(3)使用盲法了吗?(包括患者、医生、研究者)(4)实验开始时间可比吗?(5)除了有干预方法，对各组的处理相同吗?
2、研究结果是怎样?(1)疗效是多少?根据资料性质计算疗效小。(2)疗效的精确度是多少?参考P值大小或95%可信区间。3、这个结果对治疗我的患者有帮助吗?(1)结果可以用于我的患者吗?(2)所有重要的临床结局均被考虑了吗?(3)治疗收效与潜在的危险和费用的比较。在阅读文献的同时，即对上述各项内容回答是“是、否或不清楚”片进行有关疗效大小的`计算，进而综合评价这些证据的价值。
(四)将证据一与临床专业知识和病人的期望进行整合。由于主管的病人与临床资料中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别。因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严洛评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;例如在检验医学，上世纪90年代，有36个常用的临床检验项目曾被淘汰。去年卫生部规定关于出凝血检查仪器测定出血时间、以凝血四项替代凝血时间测定，就是循证检验医学应用的一个很好实例。也说明对于那些尚难定论并有期望的实验室检查或诊治措施.，还需进一步提供研究信息，作出更好的发选择。
(五)评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高。在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，举是一种连续的证据累加过程，在实际情况中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量的、高质量的、事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。
二、循证医学实践的主要内容
循证医学的应用广泛，主要有以下方面:
(一)识别不确定的问题、并转换为临床问题
即在本专业知识的基础上，充分地利用现有的文献等证据，来发现或识别一些不确定问题或领域并形成相关的、有针对性的、且容易解决的临床重要问题
(二)发现并评价证据
通过检索法寻找解决该临床问题所必需的各种证据。对收集的各种证据，利采种规定的科学的方法和技术来进行客观的评价，以确定每一证据的主要意义。
(三)评价证据提出的有关建议或推论的临床
可应用性，并确定是否采用。不同证据所做出的各种临床建议或推论往往是不同的，有时甚至是相反的，为此都必须通过评估，以明确哪些可以采用，哪些不能采用。在综合分析各种证据的基础上，提出是否应用这些证据。
(四)评价应用的效果
利用一定的评价技术来评价应用效果。
(五)总结并存储报告
这是所有卫生工作者的义务和责任，及时地总结自己的实践经验，将有用的知识技术存储并且传播，只有这样，才能推动整个医疗卫生事业的发展。
三、循证医学实践的例证
循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法，应用于临床实践，取得了显著的成绩。以下举几个例子说明。
1、在儿科临床判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2一12月婴儿如果呼吸次数超过50次/min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，它与应用听诊器，X线照片相比较，诊断正确率相等，己得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。
2、在内科心血管专业临床通过循证医学实践，获得了治疗不稳定性心绞痛aJAP)措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源具有重要意义。比如:评价后的治疗措施认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75一325mg/d;抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段，此外在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸醋制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少uAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚，这些结果的应用，都解决了传统治疗中的相关的问题。
3.在检验科临床近年来，随着先进检测技术的应用和国外先进仪器的引进，我国的医学检验事业得到很大的发展与提高。其中一个特点是，用很少的标本进行多项目检测成为了可能，给病人带来了方便，减少了病人的痛苦。但目前国内有许多医疗单位为了追求经济效益，盲目开展检验项目大组合。不管病人什么病，一来看病，医生就做一个几十项的“大组合”检查，且这种“大包围”做法有愈演愈烈的趋势。这种‘大组合”造成了医疗资源的巨大浪费，加重了病人的负担。一些对该种疾病来说并无太大价值的证据、甚至对诊断无关意义的检验被滥用，形成了非常实际而迫切需解决的问题。发达国家在经过80年代检验项目用于临床诊断的“激增期”后，目前已进入“冷静期”，即从以往全面的、多项目的检验转向有针对性的、必须的项目检测。这是循证检验医学的发展，要求对诊断试验重新评价，做到合理、正确的进行诊断试验，避免了滥用与误用。
总上所述，循证医学的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，循证医学的实践是最关健的内容，决定了它的效果与质量。我们一定要掌握患者、医生和最佳临床证据三大要素，按照“五步曲”实践循证医学，才能制定最佳方案，卓有成效地解决患者的问题。
医学论文写作步骤及技巧
医学论文是科技论文的一个分支学科，是报道自然科学研究和技术开发创新性工作成果的论说文章，是阐述原始研究结果并公开发表的书面报告。医学论文格式由以下6部分组成：论文题目;作者署名、工作单位和邮编;摘要(目的、方法、结果、结论);关健词;正文(资料与方法、结果、结论)参考文献。
一、写作步骤
准备工作：搜索和积累资料，包括文献资料摘录，实验室的观察数据，各种记录，调查研究所得的各种结果等。所搜集的资料越多、越丰富，观察的问题就越全面，对分析、研究的问题 就越有利。
命题：
①确定研究方向：由于学科种类繁多，内容广泛，只有集中研究院某一学科领域中的某一方面的问题，才能选出合适的题目;
②创新性：是医学论文的宗旨。提出新的见解、新的观点，作出新的结论。总之要有自己的独到高见;
③要重视命题的必要性和可能性，防止盲目性;④标题是论文的题目：通常是研究的课题，起到画龙点睛的作用;⑤标题必须名副其实：充分体现文章的内容，使题目和内容一致，鲜明醒目，简短新颖，使人一目了然，易读易记。
拟提纲
提纲是论文写作的设计图，是全文骨架，起到疏通思路，安排材料，形成结构的作用。
①把初步酝酿形成的思路、观点和想法用文字记录下来，依据提纲行文，随灵感、思路的深入会有新的想法、新的发现，使原来的设想得以修改、补充;
②拟提纲一定要项目齐全，初步构出文章的大体轮廓;③医学论文序论部分的主要内容是不什么要研究这个题目，解释研究和探讨这一题目的现实意义。
初稿：
①在基本观点已经明确，参考或引用文献资料业已准备妥当时，可按提纲的顺序分段进行;
②初稿一定要定得扎实、圆满，令自己感到十分满意。
初稿修改及定稿
起草初稿很重要，但修改初稿同样也重要。
①修改是对初稿的内容不断加深认识，对表达形式不断选择的过程;
②修改的原则是发现什么问题修改什么问题;
③修改时常需要作者把初稿反复阅读几遍，每读一遍就有一次新的感受，就能发现一些不足，然后进行修改加工;
④修改时着重考虑内容、格式、序号、外文字母、表格、插图及参考文献的序号是否符合要求，以及有无错别字。
二、写作技巧
标题(title) 标题要求：
1.阐述具体、用语简洁：一般不超过20个字。
2.文题相称、确切鲜明：标题体现内容，内容说明标题。
3.重点突出、主题明确：突出论文主题，高度概括，一目了然。不足以概括论文内容时，可加副标题(破折号、括号或加序码)。
作者署名(author)
1.作者署名的意义
(1)明确论文责任：文责自负
(2)获得应有的荣誉：载入科技发展的史册
(3)文献检索的需要：著者检索
(4)明确著作权：人身权和财产权
2.作者署名的原则
署名的个人作者，只限于选定研究课题和制定研究方案，直接参加全部或主要部分研究工作并做出贡献，以及参加撰写论文并对内容负责的人。(GB7713-87《科学技术报告、学位论文和学术论文的编写格式》)
3.作者署名的要求
(1)分为集体署名和个人署名。
(2)第一作者应是论文课题的创意者、设计者、执行者，是论文的执笔者。
(3)多人合写时，主在前，次在后;多单位合写时，用脚注标明。
(4)作者人数不易过多，一般不超过6人。
(5)指导、协作、审阅者可列入致谢中。
摘要(abstract)
1.摘要内容和格式
一般格式：
(1)目的(objective)：说明论文要解决的问题及其起源、由来。
(2)方法(methods)：说明研究时间、参加完成研究的患者或受试者的人数和研究的主要方法。
(3)结果(results)：说明研究内容中主要结果，包括数据和统计学检验结果。
(4)结论(conclusions)：说明主要结论，包括直接的临床应用。
其它格式
(1)目的(objective, purpose, aim, background)：论文要解决的问题及其起源、由来、研究背景。
(2)设计(design)：论文基本研究设计。
(3)地点(setting)：研究地点、单位、等级。
(4)对象(subjects, patients)：论文研究的时间、研究的主要方法。
(5)处理(intervention)：论文的临床治疗和其它处理方法。
(6)检测(measures)：论文为评定结果而进行的主要测试项目。
(7)结果(results)：说明研究内容中主要结果和数据。
(8)结论(conclusions)：说明主要结论，包括直接的临床应用。
2.摘要的写作要求
(1)连续写出，不分段落，不加小标题，不举例证。
(2)格式规范化。
(3)简短、完整，一般占全文文字的10%左右。
(4)文字性资料，不用图、表、化学结构式。
(5)内容基本一致的英文摘要。
关键词(key words)
关键词是表达科技文献的要素特征，是具有实际意义的词或词组。
主题词是规范化的关键词，关键词是具有灵活性和广泛性的自由语言。现阶段关键词和主题词都作为检索语言使用。由于关键词是自然语言，同义词、近义词、多意词未统一，造成检索误差，多采用从医学主题词表(MeSH)中选择。
1.关键词格式
3-8个词或词组，之间空一格书写，不加标点符号。外文字符之间可加逗号，除专有名词的字首外，余均小写。
2.选择关键词的方法
(1)可从标题、摘要和全文内容中选择，以从标题中选择最常用。
(2)要严格筛选，充分、准确、全面地反映文章的中心内容。
(3)查阅医学主题词表确认。
引言(introduction)
1.引言的基本内容
(1)简要叙述研究此项工作的起因和目的`
(2)研究此项工作的历史背景
(3)国内外对研究此项工作的研究现状和研究动态
(4)强调此项工作的重要性、必要性和研究意义
(5)适当说明研究此项工作的时间、材料和方法
2.引言的写作要求
(1)简明扼要，重点突出：一般为200-500字，约占全文的1/8-1/10。
(2)实事求是、客观评价：不能蓄意贬低前人，切忌妄下断言。
(3)少用套话：水平如何，自有共论。
(4)勿与摘要相同，避免与正文重复：不涉及结果或结论。
(5)一般不写“引言”字样标题。
材料与方法
材料与方法主要是说明研究所用的材料、方法和研究的基本过程，它回答“怎样做”的问题，起承上启下的作用。材料是表现研究主题的实物依据，方法是指完成研究主题的手段。材料与方法是科技论文的基础，是判断论文科学性、先进性的主要依据。它可以使读者了解研究的可靠性，也为别人重复此项研究提供资料。
材料与方法的标题因研究的类型不同而略有差别，调查研究常改为“对象与方法”，临床试验则用“病例与方法”。不同类型研究的材料与方法的写作也不完全一样。
实验研究要交待实验条件和实验方法。
①实验条件包括实验动物的来源、种系、性别、年龄、体重、健康状况、选择标准、分组方法、麻醉与手术方法、标本制备过程以及实验环境和饲养条件等。
②实验方法包括所用仪器设备及规格、试剂、操作方法。
③试剂如系常规试剂，则说明名称、生产厂家、规格、批号即可;如系新试剂，还要写出分子式和结构式;若需配制，则应交待配方和制备方法。
④操作方法如属前人用过的，众所周知的，只要交待名称即可;如系较新的方法，则应说明出处并提供参考文献;对某方法进行了改进，则要交待修改的根据和内容;对创新的方法，要注意不要将新方法的介绍和运用该方法研究的新问题混在一篇论文中，若论文系报道新方法，则应详细的介绍试剂的配置和操作的具体步骤，以便他人学习和推广。
临床研究的对象是病人，应说明来自住院或门诊，同时必须将病例数、性别、年龄、职业、病因、病程、病理诊断依据、分组标准、疾病的诊断分型标准、病情和疗效判断依据、观察方法及指标等情况作简要说明。
上述内容可根据研究的具体情况加以选择说明，并突出重点。
①对研究新诊断方法的论文，要注意交代受试对象是否包括了各类不同患者(病情轻重、有无合并症、诊疗经过等)，受试对象及对照者的来源(如不同级别的医院某病患病率及就诊率可能不同)，正常值如何规定，该诊断方法如何具体进行等等。
②研究疾病临床经过及预后的论文，要注意说明病人是在病程的哪一阶段接受治疗，病人的转诊情况，是否制定了观察疾病结果的客观标准。
③病因学研究论文则要交代所用研究设计方法(如临床随机试验、队列研究等)，是否做剂量-效应观察。
④对临床疗效观察研究来说，主要说明病例选择标准，病例的一般资料(如年龄、性别、病情轻重等)，分组原则与样本分配方法(配对、配伍或完全随机)，疗效观察指标和疗效标准。
⑤治疗方法如系手术，应注明手术名称、术式、麻醉方法等;如系药物治疗则应注明药物的名称(一般用学名而不用商品名)、来源(包括批号)、剂量、施加途径与手段、疗程，中草药还应注明产地与制剂方法。
结果(results)
结果是论文价值所在，是研究成果的结晶。全文的结论由此得出，讨论由此引发，判断推理和建议由此导出。
1.结果的内容
(1)数据：不用原始数据，要经统计学处理。
(2)图表：用于显示规律性和对比性。
(3)照片：能形象客观地表达研究结果。
(4)文字：对数据、图表、照片加以说明。
2.结果的写作要求
(1)按实验所得到的事实材料进行安排，可分段、分节，可加小标题。
(2)解释客观结果，不要外加作者的评价、分析和推理。
(3)结果要真实性，不可将不符合主观设想的数据或其它结果随意删除。
(4)因图表和照片所占篇幅较大，能用文字说明的问题，尽可能少用或不用图表或照片。
讨论(discussion)
讨论是论文的重要主体部分，是作者对所进行的研究中所得到的资料进行归纳、概括和探讨，提出自己的见解，评价其意义。
讨论的内容
(1)对实验观察过程中各种数据或现象的理论分析和解释。
(2)评估自己结果的正确性和可靠性，与他人结果比较异同，并解释其原因。
(3)实验结果的理论意义及对实践的指导作用和应用价值。
(4)作用机制或变化规律的探讨。
(5)同类课题国内外研究动态及与本文的关系。临床医学论文写作方法
中西医结合医学论文范文篇2
浅论新时期中西医结合
21世纪必将是中西医结合医学蓬勃发展的世纪，也是全人类传统医药与现代医药相结合的“结合医学”蓬勃发展的世纪。促进和实现中西医结合，是我国医学发展的方向和远大目标，是我国医药卫生工作者及科技工作者共同承担的历史使命。
中西医结合医学的定义是：“综合运用中西医药理论与方法，以及中西医药学互相交叉渗透中产生的新理论与新方法，研究人体结构与功能、人体与环境(自然与社会)的关系，探索并解决人类健康、疾病及生命问题的科学。”中西医结合是我国独具特色的一门学科，它是建立在中国传统医学与现代医学的基础上，且在两者之间相互兼容、相互渗透、相互结合后形成的一门新兴学科。
中西医结合的内涵，应该是通过比较中西两种医学体系在医疗实践中所采用的思维方式、认识手段和应对措施的异同，吸收各自的长处，逐步做到在理论体系上融会贯通，在临床实践中优势互补。现代科学可以帮助理解和阐明深奥复杂的中医理论，而中医药学对人体生命现象的独特认识和对疾病独到的治疗手段又能丰富和充实现代生命科学的内涵。中西医结合是我国医学事业发展的特色和亮点，也是我们缩短与医学发达国家之间的差距，并以自己的特色赶上和超过世界先进水平的优势所在。
目前国外对“结合医学”的研究和投入呈逐年上升趋势，美国NIH1992年用于整个替代医学的研究经费仅200万美元，而近年仅哈佛大学麻省总院用于中医药的科研经费已超过1亿美元。广东等省政府都已明确将中医、中西医结合研究列入全省重点工作之一。这些都为我们积极谋求中西医结合的发展提供了良好的机遇。面对这样一个大好的时机，中西医结合工作要做的事情还很多。
一、中西医结合的意义
1.疾病预防。如在传染病的预防当中，中医学在这方面办法不多，而西医学“疫苗”方法就很有效而且简单方便。
2.疾病诊断。中医在诊断上是笼统的、抽象的、理论性的，而西医在诊断上是具体的、准确的、实在的。如高血压脑血管意外患者，中医说是“中风”、“肝风内动”等所致，这的确不好理解，患者也不易接受。要明确诊断该病，就需要应用现代化设备，即西医检查手段，如CT、MRT或DSA。
3.疾病治疗。对某一种疾病，采用中西医结合方法思考，明确中医治疗疗效好还是西医治疗疗效好，然后应用疗效好的方法治疗，以尽量减少患者痛苦，减轻患者负担。
4.疾病康复。许多疾病，西医只能采取加强营养、增强功能锻炼等措施，靠人体自身恢复，而中医可以采用针灸、理疗等康复措施，这时中、医康复治疗措施就是最好的。
二、理论互补发展
建国初期制定的“团结中西医”的卫生工作方针，以及1954年以后中西团结合作的真正实现，是中西医结合迈出的第一步。在中西医结合的研究过程中，“西学中”人员是中西医结合研究的主体。后来随着中医院校正规教育的发展，通过进一步学习西医而由中医成长为中西医结合人才者逐渐增多。这类人才与“西学中”相比，虽有西医学基础不够坚实的缺陷，但在“系统学习，全面掌握”中医学方面，却又表现出一定的优势。确立现代科学方法为中西医结合研究方法，是中西医结合研究工作的关键。现代科学方法当然包括现代医学方法。一般而言，生命科学不过是物理、化学、数学等非生命科学在生命研究领域中的应用。由于方法论的统一性，现代医学与不断发展的现代自然科学的高度亲和性，是传统医学所无法比拟的。
近两百年来，现代科学的进展带来西医的飞速发展。西医一直致力于从微观角度探讨生理、病理，从而带动新的疗法及药物的发明。在后基因组学时代，生物医学界认识到基因并不能决定一切，因此又有了蛋白组学、代谢组学等帮助人们了解从基因到蛋白再到组织和器官，直至人体这一复杂系统的运作方式。其治疗手段的发展可归结为以基因或某些分子为目标的靶向治疗、代表药物等。
因此，多数学者认为中医应当向西医学习，打开黑箱，探求脏腑经络阴阳的本质，各相当于西医的何种系统、器官、功能乃至分子，方药治疗不仅能表现为临床疗效，而且要从分子机理上进行实验验证，从而说明中医的某一理论是科学的，并且把这当作中西医结合的首要任务。从20世纪70年代以来，中、西医界一直在做上述努力，并取得不少的成果，如肾本质的研究、阴阳的物质基础、经络的实质等。
三、用西医的方法评价中医疗效
具体而言，就是用队列研究、循证医学的方法评价中医疗效，规范中医的“辨证”。例如冠心病全都归于数种乃至一种证型，并以固定的方药施治，再以随机、双盲、对照的方法判断疗效。多数学者认为这种以病统证，及于方药的治疗及评价体系，有助于中医证的客观化及疗效的可重复性。
这种方法将中医辨“证”的特点纳入到了西医诊“病”的体系之中，简化了中医的思维，易于掌握，方便西医运用中成药，例如治疗心衰用参麦针，治疗发热用清开灵，等等，但同时也失去了中医个体化治疗的优势。中医诊断和治疗的核心环节是证。通过患者的表现，归纳出属于何证，便可制定相应的法、方、药，如药证相符，即可收到预期的效果。否则，即需进一步思考辨证、用药是否正确。成功治疗一例患者后，以后遇到类似的患者就会考虑以相同的理法方药略作调整加以应用，同一类证可以用同一类方，《伤寒论》即为代表，这就是中医疗效的可重复性。
中西医结合可以理解为把中医学理论和西医学理论相联系，各取其优势，做到优势互补，然后应用到疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中，实现更好地为人民健康服务的目的;为了推广中医药，证明中医药的疗效，对中药进行有效成分研究，即中药的西药化研究，这也是中西医结合的一部分内容。
参考文献：
[1]沈自尹.从肾本质研究到证本质研究的思考与实践――中西医结合研究推动了更高层次的中医与西医互补.上海中医药杂志，2005，34(4)：47.
[2]北京中医学院.中医学基础[M].上海：上海科技出版社，1978.105.
猜你喜欢：
1. 中西医结合医学毕业论文范文
2. 大学生医学论文范文
3. 本科医学毕业论文范本
4. 大学医学论文范文
对“垃圾”论文的认识
当学生们了解到某些（甚至可能是大多数）发表的论文应当扔进垃圾箱，肯定
不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文
被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。
目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写：即前
言（作者为什么决定进行这项研究）、方法（作者如何进行这项研究，怎样分析所
得到的结果）、结果（作者发现了什么）及讨论（得到的结果有什么意义）。如果
你要判断一篇论文是否值得阅读，你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计，而
不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。
严格评价
许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文
献使用指南7-21，都详细介绍过对科研方法的质量进行评价（严格评价）的方法。
如果你是一名有经验的杂志读者，这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明
性。如果你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。
本文要点
医学杂志发表的许多论文在方法学方面有潜在的严重缺陷
当判断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问
题
阐述有关药物治疗或其它医疗干预措施问题时，应该采用双盲随机对照临床试验
阐述有关预后问题时，需要纵断面的队列研究；阐述有关病因方面的问题时，需要
队列研究或病例-对照研究
病例报告尽管在方法学方面不够严格，但可以很快完成，并可以提醒医生注意药物
的不良反应
问题1：为什么进行这项研究，作者阐述了什么临床问题？
一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项研究的背景。例如，“Gro
mmet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非所有的手术在临床上都有
必要”。在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回顾。
论文为什么被拒绝发表
。 研究没有阐述重要的科学课题
。 研究不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的研究)
。 研究并没有真正检验作者所提出的假设
。 应该进行另一种类型的研究
。 执行困难(例如，筛选研究对象)，使得作者改变原先的研究方案
。 样本量太少
。 研究没有设对照组或对照不充分
。 统计学分析方法错误或不恰当
。 作者从研究资料中得出的结论不正确
。 有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)
，
并且没有充分的证据证明没有偏倚
。 论文写作水平太差，不能被理解
作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否则应该在方法学部分明
确说明。如果假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二
甲双胍不能提高对Ⅱ型糖尿病的控制”，则被称为无效假设。
当一项研究的作者开始进行研究时，他们很少真的相信他们的无效假设。作为
普通人，他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式
是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。如果你遵循Karl Popp
er的教导，这种假设-推导的方法（建立无效假设，然后进行检验）是科研方法的
最基本的要素22。
问题2：进行的是什么类型的研究？
首先，确定这篇论文是描述一项原始研究，还是一项第二手（或综合性）研究
。原始研究报道第一手的研究资料，而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中
得出结论。医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3类
：
。实验：在实验中, 实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进
行；
。临床试验：在临床试验中，首先对一组病人给予干预措施，例如药物治疗，
然后对这组病人进行随访，观察他们发生了什么情况；
。调查：在调查中，研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中
进行某些检测。
本文第2个方框显示了用于描述研究设计的一些常用术语。
第二手研究包括：
。综述，可以分为：
（非系统性）综述：总结原始研究；
系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结；
汇总分析：对一个以上的研究的数据资料进行综合。
。指南：从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。
。决策分析：应用原始研究的结果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人
对临床治疗作选择24-26。
。经济分析：应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理
。
用于描述临床研究设计特征的术语
组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗，两组同时开始进行研究；所得结果
用两组比较进行分析
配对比较——接受不同治疗的研究对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄
和性别；所得结果用研究对象配对之间的差异进行分析
研究对象自身比较——在治疗前和治疗后对研究对象进行检查，所得结果用研究对
象自身的变化进行分析
单盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗
双盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗，研究者也不知道
交叉——每一个研究对象都接受干预和对照治疗(顺序采用随机方法)，其间经常用
无治疗的空白期分隔
安慰剂对照——对照组研究对象接受安慰剂(无效药片)，安慰剂在外观和味道上应
该与有效药片一样。安慰(假)手术也可用于外科临床试验
因子设计——这种研究可以允许按照预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(
无论是分离的还是联合的)进行研究。例如，2×2因子设计可以检验安慰剂、单独
阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用23
问题3：科研设计是否适合于这项研究？
对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。绝大
多数研究都是有关下面方框中的一个或多个大概的领域。
大概的科研领域
。 治疗：检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。
首选的研究设计是随机对照临床试验
。 诊断：证实某一新的诊断性实验是否有效(我们能否相信它)，是否可靠(我们是
否每次都能得到相同的结果)。首选的研究设计是横断面调查。在横断面调查中，
研究对象要接受新的检验方法和金标准方法的检查
。筛选：证实能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的
价值。首选的研究设计是横断面调查
。 预后：确定早期发现的患有某种疾病的病人可能发生什么情况。首选的研究设
计是纵断面队列研究
。 病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。首选
的研究设计是队列研究或病例-对照研究，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病
例报告也能提供关键的信息
随机对照临床试验
在随机对照临床试验中，参加者是按照一种程序（类似于投掷硬币）被随机分
配到干预组（如药物）或另一组（如安慰剂治疗或另一种不同的药物）。两组都被
随访一个特定的时期，并按开始时所确定的研究结果（死亡、心脏病发作、血清胆
固醇水平等）进行分析。一般而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从
理论上说，研究结果的任何差异都归因于治疗措施。
有一些比较治疗组和对照组的临床试验并非随机试验。随机分配在这些试验中
或许是不可能、不现实的或是不道德的——例如，比较婴儿在家中出生和医院中出
生的结果。更常见的是，缺乏经验的研究者比较一组（如病房 A中的病人）和另一
组（如病房B中的病人）。应用这样的设计，根本不可能在统计学的水平上对两组
间进行合理的比较。
回答诸如下列问题应该用随机对照临床试验：
。对某一特定的疾病，所研究的这种药物是否比安慰剂或另一种药物效果好？
。对某一特定的疾病，宣传页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作
出明智的选择。
但应该记住，随机试验有一些缺点（见框图）27。还应该记住，随机试验的结
果在适用性方面有所限制，这是因为排除标准（确定哪些病人不应该进入研究的原
则）的偏倚；纳入标准的偏倚（从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象）
；拒绝给予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该研究28；仅仅分析预先确定
的“客观”的终点结果，而可能排除了干预措施质量的重要方面；以及发表偏倚（
选择性发表阳性结果的研究论文）29。
目前，医学杂志报道随机对照临床试验有一个推荐格式30，如果你在撰写这方
面的论文，应该尽力遵循它的要求。
随机对照临床试验设计
优点
。 允许在一个精确选定的病人组群中(如50～60岁的绝经妇女)，对某一单独的变
量(如药物治疗与安慰剂的效果对比)进行严格的评价
。 前瞻性设计(资料来自开始研究以后发生的病例)
。 应用假设-推导进行推理(寻求否定，而非证实本身的假设)
。 通过比较基线指标相同的两组来消除潜在的偏倚(但请参见下文)
。 允许做汇总分析(在后期对许多相似的临床试验的数字结果联合分析)
缺点
昂贵并且耗时，因此，在实践中：
。 许多随机对照临床试验，或者从未作过，或者研究的病人太少，或者进行的研
究时间太短
。 绝大多数随机对照临床试验是由大研究机构(大学或政府主办)或药厂提供资助
，最终由这些单位来确定研究日程
。 经常使用替代的终点指标而非临床测量结果，可导致“潜在的偏倚”，尤其是
：
。 随机化不理想(见上述)
。 没有对所有合格的病人进行随机化分配(临床医生在临床试验中只让那些他们认
为可能对干预措施反应好的病人参加)
。 未由资料评价人员将病人的随机化状况进行盲法分析
队列研究
在队列研究中，根据暴露于某种特定物质（如一种疫苗、一种药物或一种环境
毒素）的不同，选择两组（或更多组）人群，然后随访，观察每一组有多少人发生
了某一种特定的疾病或其它后果。在队列研究中随访的时间通常以年（有时10年）
来计算，因为许多疾病，尤其是癌症发病需要这样长的时间。值得注意的是，随机
对照临床试验通常是从已经患有某种疾病的病人开始研究，但绝大多数队列研究是
从研究对象开始， 这些研究对象可能发病，也可能不发病。
有一种特殊类型的队列研究可用于确定疾病的预后（患有疾病的人可能发生什
么后果）。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人，或在筛选检查中有阳性结
果的病人被收集起来（起始队列），然后反复进行随访，以观察不同结果的发病率
（每年发生的新病例）和病程。
世界上最著名的队列研究是由Austin Bradford Hill爵士、Richard Doll爵士
及后来的Richard Peto进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访
了40 000名英国医生，将他们分为4个队列（非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者
及重度吸烟者），应用全病因死亡率（任何死亡）和特异病因死亡率（某一种疾病
导致的死亡）作为观察结果。在1964年发表的10年初步报告中，显示吸烟者无论肺
癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加，并且有“剂量-反应”相关关系（吸烟
越多，患肺癌的机率越大）。他们走过了很长的一段路31，最终证实吸烟和健康损
害的联系是病因性的，而非偶然性的。这项重要研究的20年和40年的结果（对那些
1951年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94），不仅表明了吸烟
的危害性，也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用32，3
3。
回答下列临床问题应该用队列研究：
。高血压随着时间的推移会变好吗？
。早产儿在以后的生长发育和学习成绩方面会发生什么情况？
病例-对照研究
在病例-对照研究中，患有某种特定疾病的病人被识别并与对照组（患有某些
其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属）进行“配对”。然后收集过去暴露于某种
疾病的可能致病因子的资料（例如，通过查找这些人的病例记录，或让他们回忆过
去的病史）。同队列研究一样，病例-对照研究通常研究疾病的病因（什么导致了
疾病），而非疾病的治疗。病例-对照研究在证据等级中排位比较靠下（见下文）
，但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中，主要的
困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”，因为只要将一个研究对象错误分配，
就可以严重影响结果。另外，这种设计不能表明因果关系——病例-对照研究中A与
B有关系并不能证明A引起了B。
回答下列临床问题应该用病例-对照研究：
。俯卧睡眠姿势增加小床死亡（婴儿突然死亡综合征）的危险性吗？
。百日咳疫苗导致脑损害吗？
。高架电缆能引起白血病吗？
横断面调查
我们可能都被要求过参加某一项调查，甚至只是有人问我们最喜欢哪种牌子的
牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同：对某一有代表性的研究对象样本（或
病人）进行访问，通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研
究中，资料是在一个单一的时间内收集的，但可以回顾性地追溯过去的经历，如研
究以前的病例记录以调查过去5年中病人的血压被记录过多少次。
横断面调查应该用于回答下列临床问题：
。3岁儿童的“正常”身高是多少？
。精神科护士对严重抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信心？
。有半数糖尿病病人没有被诊断出来，是真的吗？
病例报告
病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史：“B夫人是一位54岁的秘
书，她于1995年6月开始胸部疼痛…”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。
在病例系列中，一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述，以阐述这种疾病
在某个方面的表现、疾病的治疗，或目前更常见的，阐述对治疗的不良反应。尽管
传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的，但病例报告可以传递大
量的在临床试验或调查中可能丢失的信息34，35。
值得纪念的病例报告范例
一位医生在他的医院里观察到两个新生儿缺少肢体(海豹肢畸形)。这两位母
亲在妊 娠早期都服用过一种新的药物(反应停)。这位医生希望尽快地提醒所有
同行注意这种药物引起损害的可能性
证据的等级
当对临床干预措施作决策时，根据不同类型的原始研究所具有的相对权重进行
标准记数法（“证据的等级”），可将这些研究排成下列顺序36：
（1）系统综述和汇总分析
（2）有明确结果的随机对照临床试验（可信性区间与临床显著性效果的阈值
不重叠）
（3）不具有明确结果的随机对照临床试验（估计有临床显著性效果，但可信
性区间与临床显著性效果的阈值重叠）
（4）队列研究
（5）病例-对照研究
（6）横断面调查
（7）病例报告
