【摘要】 目的 探讨腹腔镜下治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法 对77例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术(LC)并观察疗效。结果 77例LC，其中成功74例，3例因炎症黏连严重而中转开腹手术，11例术中胆道造影显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功，全组无严重并发症发生。结论 老年急性胆囊炎患者行LC是安全可靠的。 【关键词】 老年人；胆囊切除术；腹腔镜 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势，随着术者操作水平的提高及经验的积累，以及新的医疗器械不断出现，腹腔镜手术的范围不断拓展，目前广泛应用到胆囊、胃肠［1-2］、肝脏［3］、胰腺［4］、疝气［5］、泌尿［6］、妇产［7］等疾病。急性胆囊炎是常见的外科疾病，随着腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)技术的日渐成熟，各类急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证，但老年患者合并症多，病情进展快，手术耐受性差，老年急性胆囊炎患者行LC存在较大难度。新乡医学院第一附属医院2002年1月至2007年12 月对60岁以上急性胆囊炎患者77例行LC治疗，效果满意，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 77例中男21例，女56例，年龄60～81岁，平均（69±2）岁，均表现为右上腹痛或压痛，伴恶心、呕吐，白细胞升高或中性粒细胞升高。B超检查示胆囊明显肿大54例，均表现为胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有漂浮絮状物；提示急性结石性胆囊炎69例，急性非结石性胆囊炎8例。11例B超显示胆总管轻度扩张0.8～1.1 cm，均未发现肝内外胆管结石。发病时间:72例<72 h，5例>72 h。术前合并其他内科疾病59例(76.62%)，其中合并2种或2种以上疾病者共41例(53.25%)，高血压病39例(50.65%)，糖尿病16例(20.78%)，冠心病29例(37.66%)，慢性阻塞性肺病11例(14.29%)，肝功能异常6例(7.79%)。按腹腔镜术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎67例，化脓性胆囊炎9例，坏疽性胆囊炎1例。 1.2 手术方法 气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，CO2气腹压力控制在1.33～1.60 kPa，采用四孔法技术，先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角黏连情况，分开大网膜及黏连组织，先显露胆囊，若胆囊张力高则在胆囊底下方约2 cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素升高、B超示胆管扩张者，均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的LC术后常规肝下放置引流管，严重者中转开腹。 2 结果 本组77例急性胆囊炎中，74例LC成功，其中11例术中胆道造影，显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功。3例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除，中转手术率3.90%。手术时间（65±25）min。术后腹腔引流液（60±25）mL。一般术后1～3 d拔除引流管，术后住院（5±2）d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。 3 讨论 3.1 老年急性胆囊炎的临床特点
(1)起病隐匿，临床体征不典型；(2)病情重，病情进展快；(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%，以呼吸系统疾病占首位，其次为心血管系统疾病，这些伴发病对预后有很大的影响，有无伴随病其病死率分别为16%及7%。 3.2 手术时机 老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高，一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等［8］认为，急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间，程章林等［9］认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72 h。Koo等［10］也认为病程是决定LC能否成功的主要因素。作者认为，由于老年人血管硬化等因素，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，产生严重后果。除全身条件极差不能耐受手术者外，均应争取在发病48～72 h内施行LC；此时胆囊及肝门处黏连多为纤维索性，局部水肿不严重，与周围黏连容易分离，可以提高手术效果，降低中转开腹率和严重并发症发生率，缩短术后住院时间。 3.3 手术操作中应注意的问题 尽量缩短手术时间，操作轻柔，加强心电监护，建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在1.33～1.60 kPa，穿刺时注意防止皮下气肿，手术后注意排尽腹腔内CO2气体，同时麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒［11］。 急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿，与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法，逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，确认壶腹部，解剖出胆囊管，再追踪胆囊管的远端走行，但不要过多地向胆总管方向游离，以免损伤胆（肝）总管，这在胆囊管短粗时，显得特别重要。张力过高时，造成夹持困难，妨碍了显露Calot三角及胆囊颈管，此时可于胆囊底部穿刺减压，但减压不宜过大，须保持部分张力，以利于Calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开，单层抓持。原则上是宁伤胆囊，不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱，应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时，不要用力太大，以免部分夹断管道，术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时，在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离，分开Calot三角后方后，再分离肝胆囊三角，弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后，再处理胆囊管。解剖Calot三角确有困难，应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血，不可慌张，不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点，清洁术野，辨清解剖后予以结扎。
胆囊内形成固体一样的物质称为胆囊结石，我们知道胆囊是储存和浓缩胆汁的器官 ，肝脏分泌胆汁后经肝总管 ，胆囊管儿进入胆囊储存起来，夜间分泌到早上吃早饭的时候，胆囊收缩 ，胆囊内胆汁进入消化道进行对脂肪，胆固醇等物质的消化和吸收。
当胆汁中胆固醇过饱和，胆汁酸盐和卵磷脂含量相对减少，会导致胆固醇过饱和胆汁即成石胆汁， 胆囊结石发生时，胆囊对水和电解质的吸收功能增加，使胆汁浓缩。
进食高脂肪，高胆固醇饮食是胆囊结石形成的高危因素，另外不吃早饭， 导致胆囊收缩过晚，胆汁浓缩也是胆囊结石形成的一个因素。
导致胆囊结石的原因包括
一，年龄和性别许多研究都表明，胆囊结石的发病率随年龄的增长而明显升高 其实五岁以上的人群中，53%的女性患有或曾经患有胆囊结石，男性则为32% 女性胆囊结石的发病率明显高于男性。
二，遗传胆囊胆固醇结石的发病率在印第安人当中高达48.3% 一级亲属患有胆囊结石的人群中，胆囊结石的发病率显著高于对照组。
三，饮食 饮食是影响胆结石形成的重要因素西方发达国家的饮食习惯以高脂肪，高热量为主 胆结石的患病率也高，而相对一些原始地区的居民，饮食中摄入的热量和脂肪上植物纤维和植物脂肪的比例居多，胆结石的发病率很低。
四，其他 妊娠和胆结石的形成之间也有关系，b超检查发现40%的孕妇胆囊内有胆泥形成，产后多数消失，但也有少数逐渐转变为胆结石。
胆结石形成的原因很多，是多因素作用的结果，主要是胆汁里面的胆固醇和胆汁酸比例失调，从而导致结晶析出形成相应的结石。主要原因包括胆汁淤积、胆汁浓度过高等，应明确病因治疗。
1、胆汁淤积：某些手术后或解剖结构异常，或有一些不良的饮食习惯如长期低脂肪、低蛋白的饮食、节食等，还有肝硬化、溶血性贫血等疾病因素，可能会导致胆汁淤积在胆囊内无法有效排出，这种情况下容易形成色素性胆结石；
2、胆汁浓度过高：肥胖、高脂肪和高胆固醇的饮食、糖尿病等因素，都会致体内胆固醇浓度过高，容易析出结晶，从而增加形成胆固醇性结石的可能性；
3、其他：平时缺乏运动、年龄超过40岁，或有家族史也是胆结石产生的原因。
胆结石的预防要根据自身情况来进行，建议均衡饮食，不要过于倾向某一种饮食。另外，应该多运动锻炼，定时定量摄入食物，这样才能有效地促进胆汁的排出。如果有胆囊结石家族史的情况，应定期体检，能够早期发现治疗。部分患者可以使用利胆药物，有效减少胆结石发生的概率。
导致胆囊结石病发的六大原因
病因一、经常不吃早餐。
这是因为空腹时间长了，胆汁分泌减少，胆汁成分发生改变，使胆固醇达到饱和，很容易在胆囊中沉淀，长此以往就容易形成胆囊结石。
病因二、饮食不卫生。
可能会把蛔虫带入体内，进入胆道，引起胆道阻塞，虫卵又可能成为晶核，时间长了就造成胆囊结石。
病因三、饮水少。
饮水少也会可能是引发胆囊结石的病因之一。事实上预防很多结石都需要多饮水。多饮水似乎是结石辅助治疗的通用方式。
病因四、长期高脂饮食或者低脂饮食。
大量脂肪摄入后可导致血液和胆汁中胆固醇升高，破坏胆固醇与胆盐、卵磷脂三者之间的平衡关系，若同时伴有胆汁瘀积、胆盐或卵磷脂沉积，就极易产生胆囊结石。
病因五、妊娠期胆囊排空滞缓。
妊娠期的女性由于雌性激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度，或是妊娠期胆囊排空滞缓，产后体重等有关。都会产生胆囊结石。
病因六、并发症。
胆道感染，胆道蛔虫证可以继发胆结石，其他胆囊结石的发病亦与一些疾病有一定的关系，比如肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。会产生胆囊结石。而胆结石该怎么办，胆结石可以通过饮食改善，摄取药物德盙愈石蓪茶化解结石，医生一般会做摘除手术，摘了以后会有很多毛病产生，我们每个器官都有自己独特的功能，一个也不能少。
