国实现并维持消除麻疹目标策略研究
摘 要 目 探索我国麻疹发病流行病学特征分析麻疹发生和流行主要影响因素总结实现消除麻疹目标成功经验制定实现并维持消除麻疹目标策略提供参考依据方法 通过文献复习并结合工作实践进行综述结 目前我国麻疹疫情普遍呈现局部高发和高度散发状态；发病年龄出现0岁小年龄组和15岁上大年龄组发病明显增多双向移位现象；无免疫史和免疫史详散居儿童及流动人口麻疹病例高发人群；医院内感染成主要传染因素之结论 全面实施提高含麻疹成分疫苗及时、全程接种率加强麻疹病例监测工作预防医院内感染和适时开展重点人群麻疹疫苗补充免疫及应急免疫等综合性防控策略终消除麻疹关键
关键词 麻疹；流行病学特征；消除；策略
流行病学的研究范围及应用
（一）、描述疾病与健康状态的分布特点
（二）、探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法
（三）、应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价
（四）、疾病的预防与控制的对策与措施
（五）、应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价
由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题，因此，在临床各科日常工作中，都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。更加上随着医学模式由生物医学模式发展到心理－社会－生物医学模式，以及WHO提出“到2000年人人享有卫生保健”及发展初级卫生保健，应用流行病学的范围日益扩大，归纳起来大约可分为：
（一）描述疾病与健康状态的分布特点
所谓疾病（或健康状态）的分布是指它在不同时间、不同地区及人群（年龄、性别、种族、职业等）中的发生率、现患率或死亡率等。这些分布经常并非千篇一律、平均分布的。这些分布特点应该用数量正确地把它表示出在地区、时间、人群的分布上。
在不同的时间、地区、人群发生某种疾病或数量有不同，提示发病因素的分布的不同。
我国进行了1973-1975年全国恶性肿瘤死亡的大规模调查，自始至终有流行病学专家参加，所以在较短时间内获得全国资料。全国进行的大规模的调查，如精神病、神经病、心血管疾病、糖尿病、眼科疾病、老年病、计划生育等等，都需要应用流行病学方法才易顺利完成。
（二）探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法
有许多种疾病的病因至今尚不完全明了（如恶性肿瘤、原发性高血压、心肌梗死、克山病、大骨节病等等）。流行病学可以探讨促成发病的因素，从而探讨预防或控制这些疾病的方法。传染病虽然病因已知，根据其分布特点可探讨引起散发、爆发或流行的因素，从而可以提出有效的控制措施。
1．察布查尔病 系新疆察布查尔锡伯族曾发生的一种病死率较高的疾病。经过仔细的流行病学调查分析，查明是肉毒中毒。
2．晶体后纤维增生症 是40年代初在美国儿童中发现的一种逐渐使人失明的疾病。经流行病学研究，查明该病与早产儿吸入高浓度的氧有关系。以后减低氧的浓度即减少了此病的发生。
3．先天性白内障 于40年代初在澳大利亚突然增多。经眼科医师Gregg用流行病学方法分析得出与孕妇在妊娠早期患风疹有关的结论。
4．少女阴道腺癌 是一种少见的疾病，Herbst医师用流行病学研究，得出与其母亲在妊娠早期使用已烯雌酚有关的结论。
5．随着医学模式的发展，习惯与生活方式（lifestyle）(如吸烟、酗酒等)、心理、社会、遗传因素等在疾病发生上的作用日益受到重视。遗传因素与环境因素交互作用引致疾病等等，均可用流行病学方法加以探讨。
（三）应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价
1．应用流行病学知识提高诊断、鉴别诊断水平与认识疾病的自然史 许多种疾病的临床症状轻重变动较大，轻型病人很少到医院就诊。仅在医院内工作的医师经常见到的是症状比较重的，常把这些当作疾病的“典型”。应用流行病学方法可到各种类型的病例，从而可以了解个体和群体疾病的过程和结局，即该病的自然史（natural history）。如在诊断时不运用流行病学知识，就可能误诊。现举几例：
（1）麻疹：由于广泛应用疫苗及球蛋白，现在不少病人症状很轻，缺少Koplik斑及“典型”皮疹。在病程早期如能了解他与麻疹病例的接触史及他周围儿童正在患麻疹的事实，则不易误诊或漏诊。
（2）钩端螺旋体病：本病临床症状多种多样，可以像流行性乙型脑炎、流行性感冒、伤寒；也有的可以有咳血、高烧，病死率很高，甚至于误诊为肺鼠疫；还有的在烧退后出现眼色素膜炎等症。仅按临床症状，极易误诊为其他病，耽误治疗，也耽误预防与防疫工作。上述几种疾病，尽管有的病临床症状类似，但各有各的流行病学特点，如乙型脑炎是高度散发的，极少能见到多数病例在一个小地区内同时发生，而钩端螺旋体病爆发时则可以。如果注意到该病所表现的流行病学特点就不易诊断错误。
2．判断某些症状有无诊断价值 过去所记载的认为可诊断某病的某些临床症状（如蛔虫斑诊断蛔虫症），是有诊断价值，还是仅仅按机遇二者在同一人同时存在的偶合。如为后者，则没有临床诊断价值。此点可以用流行病学方法加以判断。
3．判断药物疗效及安全性 判断某种治疗方法（或药物）的疗效、某种药物（如口服避孕药、氯霉素）的安全性或某种新药的副作用，都要应用流行病学方法。
4．选择治疗方案 一位临床医生对于任何病例在选择治疗方案时，需要知道用不同治疗方案时，病人好转的可能性的大小或病死的危险性的大小，需要知道各种治疗方法的治疗效果，否则不易做出正确的决定。医生选择治疗方法或建议时所需的这些资料，可用流行病学方法协助取得。
医院儿科医生对于用抗生素治疗急性哮喘的重要性的认识，被其在医院的经验所限制。因为，大量病例在家中用抗生素治疗是成功的，许多转到医院的病例是早期治疗不成功的。这些病例与在家治疗成功的病例，对药物反应不相同。在确定急性哮喘的药物治疗时，应看到全部病例治疗情况，而不应只看到自己在医院内治疗的几例。
流行病学的原理、方法应用于医学在处理个体病人的实践中所遇到的问题，发展了流行病学的一个分支——临床流行病学。
（四）疾病的预防与控制的对策与措施
比如，用什么办法使有些疾病（特别是传染病）病人少发生；用什么对策或措施能最快、最经济地在一个地区控制或消灭一种疾病；用什么办法不让一种病传入一个地区。这些对策或措施的效果又如何？
（五）应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价
流行病学描述人群中有关疾病与健康状况，使卫生行政主管部门知道人群中的疾病及有关因素所造成的负担，可以使有限的卫生资源发挥最好的效益，可以有助于确定优先的预防及保健项目的卫生规划。在某些特殊地区着重研究某些暴露的特殊环境。
可用于评价卫生服务的效果及效益，如确定某病（如心肌梗死）的最合宜住院期限，确定治疗某病（如高血压）的价值，确定什么治疗方案最为经济有效（如对肾衰、心肌梗死等等），确定应用卫生措施控制腹泻病的效果等。
应用流行病学方法评价“到2000年人人享有卫生保健”的进展是很重要的。
由上述一些例子可以看到，一名临床医生在临床工作过程中，诊断、治疗、判断效果等等，以至于探讨病因，进行医疗、卫生保健服务都需要流行病学知识。所以，临床医学专业的学员为了今后在工作中能更好地完成防治疾病，保护人民健康的任务，在学好临床课的同时还要认真学好流行病学。
诸福棠早在医学院学习时就对科学研究有着浓厚的兴趣。在协和医学院任客座教授的美国儿科专家豪慈教授来华讲学时，宣讲儿童保健方面的知识，以及防治儿童疾病的重要性，诸福棠听了非常振奋。几个月后，豪慈教授因慢性肾炎并发心力衰竭逝世于北平。由此诸福棠更觉人生苦短，更需发奋。1931～1933年，诸福棠在美国哈佛大学医学院进行研究时，注意到大西洋上葡萄牙的法鲁岛流行麻疹时，约有1/3患儿丧生，而许多患过麻疹的妇女的初生婴儿却安然无恙。他设想是否患过麻疹的母亲体内的抗体通过胎盘传递给胎儿。他收集健康产妇的胎盘，以2%的盐水制备胎盘浸出液，用不同浓度的硫酸镁溶液沉淀得出两种不同的球蛋白，即优球蛋白和假球蛋白，后者溶于生理盐水就是含有抗体的球蛋白。他用兔做试验，证明该生理盐水溶液含有白喉抗毒素的成分。他又在猩红热病人的皮疹区内进行“转白试验”，证明该溶液也含有猩红热抗毒素的成分。他得到麦康教授的支持，在以后一些日子里废寝忘食地进行研究。每隔一二日他亲自提着消毒小桶，送到与他所工作的儿童医院位于同一条街的哈佛妇产医院，请他们留下健康产妇的胎盘，又亲自提回来，从中提取假球蛋白。经过反复多次的试验研究终获成功，制成了大量胎盘球蛋白，给接触过麻疹的患儿在潜伏期早期作肌内注射后进行观察，最后证实这些孩子都获得了被动免疫或减轻症状，不致并发肺炎而危及生命。诸福棠将实验成果写成论文投寄给《美国小儿疾病杂志》和《传染病杂志》 ，论文尚未发表， 《时代周刊》的记者闻讯后，立即前去采访，在报道中称赞这一研究成果是“小儿福音”。诸福棠回国后，将胎盘球蛋白广泛用于处于潜伏期的麻疹接触者，获得良好的效果。1956年诸福棠代表中国去丹麦参加第八届国际儿科学会，美国著名儿科教授A.Karaitz把他介绍给与会者说：这就是发明胎盘球蛋白的诸福棠教授。中国免疫学家谢少文称用胎盘球蛋白预防麻疹是应用免疫学的一个巨大发现。60年代初期，麻疹减毒活疫苗在国际上迅速发展，中国研究工作者接踵而起，进行疫苗制造、临床应用及流行学观察。诸福棠也参加了临床研究工作，与全国的病毒、生物制品及儿童保健工作者一起，用中国自制的疫苗到托儿所、幼儿园和小学进行接种，并观察其临床反应、免疫作用和流行学效果，作出总结。在1964年北京召开的国际科学讨论会上，他代表七个研究单位作了以“麻疹人工自动免疫的研究”为题的学术报告。1965年他参加下乡医疗队在北京郊区顺义县进行工作时，大力提倡将麻疹减毒活疫苗为广大农村儿童接种。翌年春季，该地区麻疹便不再流行。以后，减毒活疫苗被推广到全国城乡各地，麻疹的发病率大为降低，死亡率也得到控制。
