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摘要
目的 ：探讨和总结上消化道出血的抢救观察和护理。
方法 ：回顾性分析了106例急性上消化道出血的抢救，观察和护理体会。
结果 ：明显提高了抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及减少并发症。
结论 ：通过加强对上消化道出血的抢救、观察和护理，可以及时发现病情变化作出相应的处理措施，使患者的住院时间缩短，康复快，治疗效果好，减轻了患者的经济负担。
【 关键词 】上消化道出血 出血抢救 护理 大专护理毕业论文
Observation on Rescue and Nursing About Upper Gastrointestinal Hemorrhage
Abstract： Objective： To study and draw conclusions about observation and nursing for upper gastrointestinal hemorrhage. Method： Review and analyze the treatment of 106 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage.
Result： Successrate for the treatment has been obviously enhanced.The death rate has been halved.We succeed in avoiding patients’bleeding again and complicating disease. Conclusion： With the good work of observation and nursing on the cases，
we can find out immediately any changes in the patients’condition so we can offer them prompt treatment.As aresult，time of hospitalization can be shorted.Patients can get well quickly because of improvements in treatment.
Key words： Upper gastrointestinal; Hemorrhage rescue; Observation; Nursing
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。
2000年1月至2006年10月，笔者参与抢救护理上消化道出血患者106例，现将体会总结如下：
1 临床资料
本组106例，男72例，女34例，年龄18～82岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。
2 抢救处理
在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。
2.1 迅速补充血容量：快速建立1～2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。
遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。
同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容;吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。
2.2 积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。
①如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。
采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。
②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。
③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
2.3 内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL(硬化剂)、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。
第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率〔1〕。
2.4 应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
3 加强观察
3.1 正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5～10ml;柏油样大便提示出血量在50～80ml;胃内积血量250～300ml可引起呕血;一般失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。
因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。
轻度出血：患者有头晕、乏力。
估计出血量约占总血容量10%以下(小于400 ml);中度出血：病人有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状，脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L，估计出血量约占总血容量20%(1000ml左右);重度出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。
脉搏大于120次/min，收缩低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量30%(大于1500ml)〔2〕。
3.2 排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。
②呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。
③进食动物血引起黑便。
④口服含铋剂或炭粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。
3.3 病情观察：①密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般15～30min测量生命体征1次，根据血压情况，调节补液及升压药的'速度，必要时进行心电监护、吸氧。
②注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，则提示好转。
③注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。
④定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停止。
⑤应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道出血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。
⑥注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。
3.4 出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等综合判断出血是否停止。
下列情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。
①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。
②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活跃。
③经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。
下列患者易出现再出血现象，应密切观察①本次出血量大。
②有多次大量出血史。
③24h内反复大量出血。
④呕血患者的再出血比单有黑便机会多。
⑤食管胃底静脉曲张破裂出血。
⑥有明显动脉硬化的老年人。
⑦病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。
一般认为一次出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低。
4 护理
4.1 常规护理：患者入院后按常规护理。
重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。
出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。
同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。
4.2 心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。
从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。
4.3 三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。
①插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。
②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。
③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。
④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。
⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。
⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。
⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。
⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。
4.4 饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。
而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。
急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。
开始少量多餐，以后改为普食。
食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。
以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。
避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。
4.5 口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。
应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。
4.6 健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。
②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，操作过程及术后的注意事项等。
如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。
③保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。
④应在医生指导下用药，避免乱用药物，以免诱发出血。
定期复查。
5 结果
本组106例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。
6 讨论
6.1 抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。
6.2 观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。
急性胃肠炎也叫急性肠胃炎，这是各种原因导致胃肠道的急性炎症以及胃肠动力紊乱，急性胃肠炎的主要症状是剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹泻。导致急性胃肠炎的原因包括物理因素、化学因素以及生物因素，物理因素指环境温度以及食物的过冷、过热，化学因素包括食物的刺激性过大，生物因素指食物受到微生物的污染。出现急性胃肠炎应当立刻去医院就诊，在医生指导下进行治疗，多可以使用静脉输液来治疗，静脉可以补充水分以及电解质。同时还可以加用抑制胃酸的药物以及黏膜保护剂，腹痛剧烈的患者需要加用解除痉挛的药物。
jí xìng wèi cháng yán
acute gastroenteritis
AGE [湘雅医学专业词典]
消化内科
急性胃肠炎为病症名。指胃肠道的急性炎症。属祖国医学“霍乱”“吐泻”范畴。多由于饮食不当，过食生冷、不易消化租 *** 性食物；或食用被细菌、细菌毒素所污染的未经煮熟的食物所致。[1]
急性胃肠炎是由多种不同原因，如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症。大多数由于食入带有细菌或毒素的食物如变质、腐败、受污染的主副食品等引起。多发生在夏秋季节。急性胃肠炎起病急，常在24小时内发病。
急性胃炎表现为恶心、呕吐、上腹部疼痛不适等。急性肠炎表现为腹痛、腹泻一日数次或十数次，粪便为糊状或为黄色水样，可带有泡沫或少量粘液。急性胃肠炎则具有急性胃炎和肠炎两者的表现。有的病人可有发热、全身不适、过敏症状等。一般在2—5天内恢复。病人一般发病前有过食可疑不清食物的病史，同食者往往一起发病。
急性胃肠炎是由多种不同原因，如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症。大多数由于食入带有细菌或毒素的食物如变质、腐败、受污染的主副食品等引起。多发生在夏秋季节。急性胃肠炎起病急，常在24小时内发病。
可分为急性胃炎、急性肠炎、急性胃肠炎三型。急性胃炎表现为恶心、呕吐、上腹部疼痛不适等。急性肠炎表现为腹痛、腹泻一日数次或十数次，粪便为糊状或为黄色水样，可带有泡沫或少量粘液。急性胃肠炎则具有急性胃炎和肠炎两者的表现。有的病人可有发热、全身不适、过敏症状等。一般在2—5天内恢复。病人一般发病前有过食可疑不清食物的病史，同食者往往一起发病。
症状注意腹痛、呕吐和腹泻，吐泻的次数和量及其内容物。
急性胃肠炎是由多种不同原因，如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症。大多数由于食入带有细菌或毒素的食物如变质、腐败、受污染的主副食品等引起。多发生在夏秋季节。急性胃肠炎起病急，常在24小时内发病。可分为急性胃炎、急性肠炎、急性胃肠炎三型。
由化学、物理（机械的和温度的因素）、微生物感染或细菌毒素等引起，以后者较为多见。在进食被微生物和细菌毒素污染的食物引起的急性单纯性胃炎中，微生物包括沙门菌属、嗜盐杆菌、幽门螺杆菌、轮状病毒及诺沃克病毒等，细菌毒素以金黄色葡萄球菌毒素为多见。
化学物质，如阿司匹林等非甾体类抗炎药可抑制细胞线粒体内的氧化磷酸化，从而抑制细胞膜上的Na+K+ATP酶和主动运输系统，导致黏膜的渗透性增加，细胞内水钠潴留，细胞肿胀并脱落；还可通过抑制环氧化物酶，阻断内源性前列腺素E2和I2的合成，上皮分泌的碳酸氢钠及黏液减少，H+反弥散，从而破坏胃黏膜屏障。
1、体检注意有无脱水、腹部压痛、腹肌紧张及肠鸣音改变。
2、注意与菌痢、阿米巴肠病、霍乱、沙门菌属感染、空肠弯曲菌感染、耶森菌感染、病毒性胃肠炎、毒物中毒、糖尿病酸中毒、甲状腺危象等及有关急腹症鉴别。
3、送检血常规，大便常规及细菌培养。
4、如有失水、休克及酸中毒现象，应定时测脉搏、血压和送检红细胞比容、血尿素氮、肌酐、血气分析、血钾、钠、氯及尿酮体等。
本病诊断要点：①多见于夏秋季。病前有暴食、暴饮，或食不洁食物史。②一般食后数小时突然发病，主要有恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热。大便有泡沫、黏液，或呈黄绿色水样便，一日3～5次至10多次不等。③体征：全腹软，上腹部及脐周围有压痛，肠鸣音亢进；严重者可有失水征。④粪便镱检可阴性或有少量黏液及白细胞。[1]
注意与菌痢、阿米巴肠病、霍乱、沙门菌属感染、空肠弯曲菌感染、耶森菌感染、病毒性胃肠炎、毒物中毒、糖尿病酸中毒、甲状腺危象等及有关急腹症鉴别。
1、按消化系统疾病护理常规。
2、剧烈呕吐时，暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后，给予流质饮食或半流质饮食，忌食多脂肪及多纤维素食物。
3、有失水现象或休克时应静滴5%葡萄糖生理盐液、10%葡萄糖液及平衡盐水，输入量按失水及电解质失衡程度酌定。
4、如有酸中毒情况，可静滴5%碳酸氢钠或乳酸钠（用法参阅酸中毒常规）。
5、腹痛时可给解痉药物或腹部热敷。
6、针刺治疗，取穴足三里、中脘、胃俞、内关、三焦俞、气海、大肠俞、曲池等。
针灸治疗：以中脘、天枢、内关、足三里为主，针用泻法或平补平泻法。如兼有发热者，可酿曲池，针用泻法；恶心、呕吐不止者，可加用毫针或三棱针点刺金津、玉液出血；吐泻不止者，可加用点刺曲泽、委中出血。注意如因吐泻频繁出现严重脱水和酸中毒时，要配合输液等支持疗法，并积极抢救。[1]
7、选用针对革兰阴性菌的抗菌药物，如黄连素、氟呱酸、磺胺类药物等。
严重时出现失水、休克及酸中毒现象.
大多数患者预后良好.本病无特殊预防方式,注意饮食卫生.
目前这方面资料暂时缺乏.
（1）一般治疗：尽量卧床休息，口服葡萄糖一电解质液以补充体液的丢失。如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5％—10％葡萄糖盐水及其他相关电解质。鼓励摄人清淡流质或半流质食晶，以防止脱水或治疗轻微的脱水。
（2）对症治疗：必要时可注射止吐药：例如肌肉注射氯丙嚓25100mg/日。止泻药：如思密达每次1袋，1日23次。
（3）抗菌治疗：抗菌素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗菌素，如黄连素0.3g口服，1日3次或庆大霉素8万U口服，1日3次等。但应防止抗菌素滥用。
多数急性起病。症状轻重不一。主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、喛气、恶心、呕吐、严重者呕吐物略带血性。中医治疗该病讲究的是辩证治疗，根据病症，病因，结合体质针对性用药。另外，急性胃炎发作期应避免一切辛辣，刺激，油腻的食物。
(1)急性单纯性胃炎的主要病因是细菌及其毒素所致，最突出的临床表现特征是上腹不适或疼痛；(2)急性糜烂性胃炎的主要病因为外源性因素和应急因素，最突出的临床表现特征是上消化道出血；(3)急性腐蚀性胃炎的主要病因是口服强酸或强碱等腐蚀剂所致，最突出的临床表现特征是上腹剧痛、吐出血样粘膜腐片；(4)急性化脓性胃炎的主要病因是化脓性细菌侵入胃壁所致，最突出的临床表现特征是上腹剧痛伴寒战、高热。
