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随着儿童保健工作的深入开展，如今家长可以轻松获得关于婴幼儿维生素AD补充的专家共识、循证文献和科普好文，做到科学 育儿 。
但是，最近在儿童保健门诊，当我询问宝宝是否规律补充维生素AD时，总是听到这样的声音“我的宝宝最近感冒了，医生说是上呼吸道感染，就没有吃维生素AD”、“我的宝宝最近拉肚子所以没有吃维生素AD”、“我听说长期吃维生素AD容易性早熟，所以我只是偶尔喂一粒”。
我将上述家长的担忧总结为“谣言三连”：
1、上呼吸道感染期间不能补充维生素AD；
2、腹泻病程期间不能补充维生素AD；
3、长期补充维生素AD会导致性早熟。
这三个关于维生素AD的谣言你信了几个呢？今天我们就来聊一聊。
谣言一、上呼吸道感染期间不能补充维生素AD
当我问家长为什么在上呼吸道感染期间不给孩子补充维生素AD时，他们往往并不能给出明确的理由，就像“感冒了需要清淡饮食”等同于“只能顿顿喝白粥+白水煮菜”一样，别问，问就是“会不消化”。
呼吸道感染期间补充维生素AD会不消化？
婴幼儿时期免疫系统尚未发育成熟，是导致该群体容易发生上呼吸道感染的重要原因之一，如果每年感染达到一定次数则定义为“反复上呼吸道感染”，见表1。按照这部分家长的理解，一旦发生上呼吸道感染就暂停补充维生素AD，那一年能够规律补充的时间就寥寥无几了。
表1 国内反复上呼吸道感染的定义
专家共识中建议呼吸道感染患儿应补充维生素AD
但是打脸往往就在一瞬间，2021年发布的《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》 [1] 中明确提出：“ 建议反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素A 2000U、维生素D 400-800U，以促进儿童感染性疾病的恢复，同时提高免疫力，降低反复呼吸道感染的发生风险”。 2017年发布的《儿童反复上呼吸道感染临床诊治管理专家共识》 [2] 中指出： “维生素摄入不足是反复呼吸道感染的重要诱因” ，并在治疗原则中明确提出：“建议饮食清淡，营养均衡，增加维生素和微量元素的摄取”。
多项研究证明补充维生素AD可以辅助治疗呼吸道感染
目前，国内外已经有大量临床研究证实补充维生素A及维生素D对于反复呼吸道感染的治疗有辅助作用，其作用机制是多方面的，比如维生素A能够促进B淋巴细胞的成熟和分化，促进其产生IgG、IgA、IgM抗体，发挥体液免疫功能和抗感染作用 [3] ；补充维生素D可以提高抗菌肽LL-37的水平，而后者具有针对细菌、真菌、病毒、结核等多种病原的抗感染作用 [4] 。不明白上述的免疫学专业术语没关系， 简单来说就是维生素AD参与机体的免疫调节，提高机体的免疫功能，可以减少儿童发生反复呼吸道感染的次数。
因此，建议上呼吸道感染期间也应该规律补充维生素AD。
谣言二、腹泻病程期间不能补充维生素AD
相较于谣言一，站在家长的角度就更很容易理解“孩子拉肚子补充维生素AD肯定会不消化”的观点了。同样，我们直接看专家共识是怎么建议的。《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》 [1] 中明确提出： “建议腹泻病程期间，儿童每日应补充维生素A 2000U、维生素D 400-800U，以补充腹泻期间消耗掉的维生素，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险”。 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》 [5] 中也明确提出“补充维生素A”。
其作用机制也是多方面的，比如维生素A及其配体是上皮增生和分化的重要调节因子，可维持黏膜的完整性及增加黏膜分泌型免疫球蛋白sIgA的数量，增加肠道的免疫作用 [6] ；维生素D能够保证肠道黏膜细胞正常功能，增强防御素的表达，在肠道正常防御环节扮演重要角色 [7] 。
因此，建议腹泻病程期间也应该规律补充维生素AD。
谣言三、长期补充维生素AD会导致性早熟
首先，《性早熟诊疗指南》 [8] 中指出 性早熟明确的病因包括外源性雄激素或雌激素摄入。 关于性早熟的危险因素 [9] ，有研究提出各种保健品、营养品含有较多性激素，长期摄入对儿童的性腺产生兴奋作用，影响儿童体内正常的性腺激素平衡，使其功能紊乱而引起性早熟。根据上述信息可得出这样的逻辑“维生素AD听起来像是保健品，因此含有较多性激素，长期摄入性激素会导致性早熟，因此长期补充维生素AD会导致性早熟”。不得不啧啧称赞一句“真是逻辑鬼才”！那真相到底是什么呢？
维生素AD补充剂属于乙类非处方药，非保健品
首先， 维生素AD补充剂属于乙类非处方药 ，我们可以在外包装上看到“绿色的OTC”字样，而非保健品。其次， 维生素A和维生素D均属于脂溶性维生素 ，它们主要在物质代谢中起调节作用，与性激素没有半毛钱关系，因此可以排除它们的嫌疑。
维生素AD补充剂的辅料不含性激素
那么，维生素AD补充剂的辅料中会不会含有性激素呢？笔者在某大型电商平台上搜索了销量前四名的商品，见表2。其中，最有嫌疑的就是维生素E了，因为它具有一个极具诱惑的别名“生育酚”， 但是维生素E也属于脂溶性维生素而非性激素， 其作为药用辅料添加量极低，有人专门测定了伊*新中维生素E的含量平均为0.494mg/g [10] ，维生素E的适宜摄入量最低的小婴儿都达到了3mg [11] ，远远大于辅料的添加量，更别说目前关于维生素E与性早熟之间并没有明确的因果关系。
因此，长期补充维生素AD不会导致性早熟。
表2 不同维生素AD补充剂辅料成分
在打破关于维生素AD的“谣言三连”过程中，我在想，在这个移动互联网时代，我们每天被迫接受海量信息，却难辨真伪，看到什么就信什么，慢慢地，你会失去独立思考的能力， 请不要丢了你的批判性思维。
参考文献：
[1]中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识[J]. 中国儿童保健杂志, 2021(01):110-116.
[2]中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会, 许政敏, 付勇, 等. 儿童反复上呼吸道感染临床诊治管理专家共识[J]. 中国实用儿科杂志, 2017(10):721-725.
[3]栾艳, 郑金玉, 陈兰兰, 等. 维生素A治疗对反复呼吸道感染患儿Th1/Th17细胞分化的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2022(06):911-915.
[4]王博玉, 柏金秀, 贾浩, 等. 儿童反复上呼吸道感染补充维生素D后LL-37水平的变化研究[J]. 中国全科医学, 2020(05):525-529.
[5]陈洁, 叶礼燕. 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2009(08):634-636.
[6]李杨, 刘泉波, 王玉婷, 等. 维生素A与小儿迁慢性腹泻关系的研究[J]. 四川大学学报(医学版), 2015(04):657-659.
[7]邹玮. 感染性腹泻患儿血清25羟基维生素D表达与免疫功能的关系[J]. 中国临床医生杂志, 2021(02):235-238.
[8]性早熟诊疗指南(试行)【卫办医政发(195)号】[J]. 中国儿童保健杂志, 2011(04):390-392.
[9]刘丽芳, 金海菊. 儿童性早熟影响因素分析[J]. 中国妇幼保健, 2022(03):506-508.
[10]赵丽君, 刁全平. 高效液相色谱法测定维生素AD滴剂中维生素E的含量[J]. 中国冶金工业医学杂志, 2015(03):335-336.
[11]婴幼儿喂养与营养指南[J]. 中国妇幼 健康 研究, 2019(04):392-417.
本文首发：医学界儿科频道
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叙事能力是儿童开展日常活动的关键能力，对儿童认知能力、阅读能力、学业水平、行为的发展和社交能力都起着重要的作用。叙事能力一般可以从叙事结构、叙事顺序和叙事观点三个维度进行评价。本期文章，我们就来介绍叙事结构。叙事结构（narrative structure）是指叙事中存在的潜在结构特点，可以分为宏观结构（macrostructure）和微观结构（microstructure）。
宏观结构
对于叙事宏观结构，研究者们形成了两种观点：一是Labov等人提出的叙事结构模型，关注叙事本身的语言结构；二是发展心理学家提出的故事语法，关注故事的心理表征。
美国社会语言学家Labov提出了“顶点分析法”，并最早进行了叙事宏观结构的分析；Peterson和McCabe（1983）对顶点分析法做了改良，并提出了七种不同类型的儿童的叙事模式，如下图。
Stein和Glenn（1979）关注到了事件的心理表征，采用“故事语法”对叙事内部结构进行了评估。
此外，也有学者根据前人的研究，自己设计了叙事的评价模型。Nikolopoulos等人（2003）采用故事/叙事评价程序（Stories/Narrative Assessment Procedure，SNAP）研究了听障儿童的叙事能力，采用了背景、开始事件、行动、结果、人物内部状态及反应等多个评价指标进行分析。Peterson和Gillam等人（2008）设计了INC(the index of narrative complexity )评价体系，包括13个叙事要素：人物、背景、起因、内部反应、计划、尝试、影响故事进展的事件、结果、叙事的模式化标记、时间、因果关系词、对话和评论。
除此之外，重要事件和完整性也是评定叙事宏观结构的重要指标。重要事件是指对故事情节发展极其重要的最小的信息单元，在整体故事情节背景下具有情境意义的事件。叙事内容的组织程度通过完整性指标进行考察。McCabe（1996）在研究中将儿童叙事结果分为三个水平和六种类型。
微观结构
微观结构重点关注叙事语言样本中的词法和句法结构，可以分为产生性和复杂性指标。产生性是故事生成数量的指标，包括词语总数(total number of words，TNW)、相异词语数(total number of different words，NDW)和总句数(length)。复杂性指标主要包括平均句长(mean length of utterance，MLU)和句子的复杂程度。
Justice等（2006）分析了250名儿童讲述想象故事的语言样本，提出了九个叙事微观结构能力的评估项目：在词语方面，包括了词语总数、相异词语数、并列连词和从属连词四个指标，在句子方面包括了总句数、以字计算的平均句长、以词计算的平均句长、复句的数量、和复句的比例等五个指标。Lever等（2011）收集了5~6岁儿童的故事样本，从词语总数、不同的词语数、不同词语出现的频率和平均句子长度等多方面评估了儿童的叙事能力。林宝贵（2002）和锜宝香（2007）认为微结构包括了七个维度：总词语数、不同词语的数量、不同词语出现的频率、校正后的不同词语出现的频率、句子总数、不同句型的总数和平均句长。郭蕙侨（2009）将微观结构分为了总词语数、相异词语数、校正后的相异词语数、句型、平均句长和语言表达错误等六种类型，并以此考察了轻度智障学生的叙事能力。周凤娟、章依文（2010）在研究中将微观结构分为了平均句子长度、词语类型、不同词语数量和总句数。
小结
叙事结构可以分为宏观结构和微观结构。宏观结构侧重于叙事中的语法构成和情节的复杂性；微观结构关注叙事语言样本的词法和句法结构，能够弥补宏观结构在评价叙事结构方面的不足。
有研究表明，叙事能力会随着很多情境因素的影响而发生变化，比如引发叙事的环境、任务的要求等。因此，评价儿童的叙事能力需要综合考虑各种因素。国外针对儿童的叙事评价指标较为系统，而国内儿童评价指标常常借鉴国外叙事评价指标体系，缺乏对构成汉语叙事结构的要素进行分析。汉语与英语在词汇形式、语法表达等方面存在较大差异，未来需要采用与国际儿童叙事结构分析相适应的范式，建立汉语叙事结构要素的分析系统。
参考文献：
[1] Justice L M , Bowles R P , Kaderavek J N , et al. The index of narrative microstructure: a clinical tool for Analyzing school-age children's narrative performances.[J]. American journal of speech-language pathology / American Speech-Language-Hearing Association, 2006, 15(2):177.
[2] Labov W , Waletzky J . Narrative Analysis: Oral Versions of Personal Experience[J]. Journal of Narrative and Life History, 1997, 7(1).
[3] Lever R . Discussing stories: Using a dialogic reading intervention to improve kindergartner's oral narrative construction.[D]. 2008.
[4] Mccabe A. Relating events in narrative: a crosslinguistic developmental study. Journal of Child Language,1996, 23(3):715-723
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[6] Stein N L, Glenn C G. An Analysis of Story Comprehension in Elementary School Children: A Test of a Schema.Age Differences[J].1975:1-68.
[7] 郭蕙侨.轻度智能障碍儿童口语叙事之语言层面与错误类型分析.[硕士学位论文]台北:台北教育大学，2009: 1-154.
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[12] 曾维秀, 李甦. 儿童叙事能力发展的促进与干预研究(综述)[J]. 中国心理卫生杂志 2006年20卷9期, 572-575页, ISTIC PKU CSCD, 2006.
[13] 张雪.鹰架策略之故事结构教学对学习困难儿童口语叙事能力之干预研究[D].苏州大学2014.
[14] 周凤娟, 章依文. 学龄前儿童叙事能力发展研究[J]. 中国儿童保健杂志, 2009, 17(002):181-183.
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热门评论（1）
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Sirivyosu
2022-10-1
[大哭]老师，想请问您有没有什么适合测量大班幼儿叙事能力的量表哇
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