【摘要】 目的 探讨腹腔镜下治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法 对77例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术(LC)并观察疗效。结果 77例LC,其中成功74例,3例因炎症黏连严重而中转开腹手术,11例术中胆道造影显示胆总管结石4例,均行LC联合术中胆道镜取石成功,全组无严重并发症发生。结论 老年急性胆囊炎患者行LC是安全可靠的。 【关键词】 老年人;胆囊切除术;腹腔镜 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势,随着术者操作水平的提高及经验的积累,以及新的医疗器械不断出现,腹腔镜手术的范围不断拓展,目前广泛应用到胆囊、胃肠[1-2]、肝脏[3]、胰腺[4]、疝气[5]、泌尿[6]、妇产[7]等疾病。急性胆囊炎是常见的外科疾病,随着腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)技术的日渐成熟,各类急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证,但老年患者合并症多,病情进展快,手术耐受性差,老年急性胆囊炎患者行LC存在较大难度。新乡医学院第一附属医院2002年1月至2007年12 月对60岁以上急性胆囊炎患者77例行LC治疗,效果满意,报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 77例中男21例,女56例,年龄60~81岁,平均(69±2)岁,均表现为右上腹痛或压痛,伴恶心、呕吐,白细胞升高或中性粒细胞升高。B超检查示胆囊明显肿大54例,均表现为胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有漂浮絮状物;提示急性结石性胆囊炎69例,急性非结石性胆囊炎8例。11例B超显示胆总管轻度扩张0.8~1.1 cm,均未发现肝内外胆管结石。发病时间:72例<72 h,5例>72 h。术前合并其他内科疾病59例(76.62%),其中合并2种或2种以上疾病者共41例(53.25%),高血压病39例(50.65%),糖尿病16例(20.78%),冠心病29例(37.66%),慢性阻塞性肺病11例(14.29%),肝功能异常6例(7.79%)。按腹腔镜术中所见及病理分类:急性单纯性胆囊炎67例,化脓性胆囊炎9例,坏疽性胆囊炎1例。1.2 手术方法 气管插管全身麻醉后,常规建立气腹,CO2气腹压力控制在1.33~1.60 kPa,采用四孔法技术,先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角黏连情况,分开大网膜及黏连组织,先显露胆囊,若胆囊张力高则在胆囊底下方约2 cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史,术前直接胆红素升高、B超示胆管扩张者,均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的LC术后常规肝下放置引流管,严重者中转开腹。2 结果 本组77例急性胆囊炎中,74例LC成功,其中11例术中胆道造影,显示胆总管结石4例,均行LC联合术中胆道镜取石成功。3例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除,中转手术率3.90%。手术时间(65±25)min。术后腹腔引流液(60±25)mL。一般术后1~3 d拔除引流管,术后住院(5±2)d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。3 讨论3.1 老年急性胆囊炎的临床特点 (1)起病隐匿,临床体征不典型;(2)病情重,病情进展快;(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%,以呼吸系统疾病占首位,其次为心血管系统疾病,这些伴发病对预后有很大的影响,有无伴随病其病死率分别为16%及7%。3.2 手术时机 老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高,一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等[8]认为,急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间,程章林等[9]认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72 h。Koo等[10]也认为病程是决定LC能否成功的主要因素。作者认为,由于老年人血管硬化等因素,一旦胆囊炎急性发作,病程进展快,保守治疗效果差,易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔,产生严重后果。除全身条件极差不能耐受手术者外,均应争取在发病48~72 h内施行LC;此时胆囊及肝门处黏连多为纤维索性,局部水肿不严重,与周围黏连容易分离,可以提高手术效果,降低中转开腹率和严重并发症发生率,缩短术后住院时间。3.3 手术操作中应注意的问题 尽量缩短手术时间,操作轻柔,加强心电监护,建立气腹应低流量,持续气腹压力不宜太高,应控制在1.33~1.60 kPa,穿刺时注意防止皮下气肿,手术后注意排尽腹腔内CO2气体,同时麻醉不宜过深,以保证手术完成时,患者能迅速清醒[11]。 急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿,与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法,逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位,确认壶腹部,解剖出胆囊管,再追踪胆囊管的远端走行,但不要过多地向胆总管方向游离,以免损伤胆(肝)总管,这在胆囊管短粗时,显得特别重要。张力过高时,造成夹持困难,妨碍了显露Calot三角及胆囊颈管,此时可于胆囊底部穿刺减压,但减压不宜过大,须保持部分张力,以利于Calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开,单层抓持。原则上是宁伤胆囊,不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱,应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时,不要用力太大,以免部分夹断管道,术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时,在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离,分开Calot三角后方后,再分离肝胆囊三角,弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后,再处理胆囊管。解剖Calot三角确有困难,应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血,不可慌张,不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点,清洁术野,辨清解剖后予以结扎。