20世纪80年代以来，政府对我国公立医院直接预算拨款明显减少，公立医院面向市场组织和增加收入的现象突出。囿于现行管理体制和成本核算方式,公立医院无法提供必要的成本信息,政府难以获得公立医院的数据支持，政府补偿政策的制定难以避免主观性和盲目性。目前，政府对公立医院财政补助主要按机构编制人员或床位进行，与服务提供量、运行成本不挂钩,财政补助占公立医院业务支出比重不足10%。公立医院对预算管理的重要性认识不到位,预算编制与执行脱节,缺乏刚性约束，执行情况缺乏监控和反馈,执行结果好坏不与奖惩挂钩，淡化了预算执行效果的影响。现行《医院财务制度》(财社2010]306号）明确规定：“医院要实行全面预算管理,建立健全预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。”现行《医院会计制度》（财会2010]27号）在一个会计系统同时容纳了预算信息和财务信息，要求医院在财务报告中说明年度成本控制、预算执行和绩效考评情况。本文拟结合现行《医院财务制度》和《医院会计制度》,探讨医院预算绩效管理,以期为医院完善绩效管理提供参考。
1 预算绩效管理思想起源和概念
传统预算模式主要考虑的是让预算成为政府财务的工具，要求支出单位对预算投入负责。绩效预算由绩、效、预算3个要素组成“绩”是指财政支出所要达到的目标“效”是指用具体指标评价目标的完成情况与取得的成绩“绩”与“效”描述的是结果和获得结果的效率,强调投入与产出的关系；“预算”是指财政为项目支出目标提供的拨款额度m。世界银行专家沙利文认为，绩效预算是一种以结果为导向、以项目成本为衡量、以业绩评价为核心，把资源分配的增加与绩效提高紧密结合的预算体制。笔者认为，绩效预算是将绩效评价引入预算编制过程，以预算实施结果为导向来分配资源的一种预算管理体制。绩效预算要求政府和各级预算单位承担主要由成果、产出计量组成的财政绩效的受托责任,既对财政现金支出负责，又对产出相关的成本负责。自20世纪40年代美国率先推行绩效预算以来，以结果为导向的预算管理改革在各国相继开展。20世纪80年代,在新公共管理影响下，以美国、澳大利亚和新西兰等为代表的国家所实施的以‘‘产出与后果”为导向的预算绩效管理改革逐渐成为国际预算管理改革的趋势。
预算绩效管理是指利用预算绩效信息设定绩效目标,进行财政资源配置、优先顺序的安排，以帮助管理者维持或改变既定目标计划，并报告其结果和目标符合程度的过程0。预算绩效管理是由阐明评价的要求和任务、确定评价目的与量化的目标、建立具体评价标准、根据评价标准进行绩效评价、比较绩效结果和目标、分析和报告绩效结果、运用绩效评价结果改善预算管理等所组成的循环系统。全过程预算绩效管理包括预算绩效目标管理、预算绩效运行监控管理、预算绩效评价实施管理、预算绩效评价结果应用管理、预算绩效监督管理等方面，见图1。
预算绩效管理是政府绩效管理的重要组成部分,是财政科学化、精细化管理的重要内容和要求。加强预算绩效管理，促进财政工作从重分配向重管理、重绩效转变,解决财政资金使用的绩效和支出责任问题,是市场经济国家财政管理发展的规律,也是我国财政改革的必然选择。国务院高度重视预算绩效管理工作，为加强财政支出管理，强化支出责任，提高财政资金使用效益,财政部印发了《财政支出绩效评价管理暂行办法》（财预如11]285号)、《关于预算绩效管理的指导意见》（财预2011]416号）和《预算绩效管理工作规划（2012-2015年）》,明确要求财政部门和预算部门应当及时整理、归纳、分析、反馈绩效评价结果，并将其作为改进预算管理和安排以后年度预算的重要依据。
2 现行《医院财务制度》和《医院会计制度》中的预算绩效管理
从经济学角度看，公立医院承担着国有资产有效利用和合理补偿的基本职责，其绩效是以最少的投入获得尽可能多的产出3。公立医院享受政府财政补助和免税政策的支持，有责任向政府和社会公众提供可信、全面的绩效信息，揭示其所控制的资源状况、收支状况与现金流量状况,反映其控制的资源及其提供的公共卫生产品和基本医疗服务的能力。现行《医院财务制度》指出“医院是公益性事业单位,不以营利为目的。国家对医院实行‘核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用’的预算管理办法”。现行《医院财务制度》增加了预算执行率、财政专项拨款执行率2类指标,用于考核医院的预算管理水平。医院预算绩效考评主要包括：①卫生部门和财政部门对医院的外部考评，结果作为对医院决策和管理层进行综合考核、实行奖惩的重要依据；②医院对部门、科室或岗位人员的内部考评,考评结果与内部收入分配挂钩。现行《医院会计制度》在一个会计系统内同时容纳预算信息和财务信息，要求医院编制财政补助收支情况表和成本报表,确立了兼顾财务管理和预算管理双目标、双基础的会计模式。国务院于2012年3月印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发2012]11号），将医改重心从基层医疗机构上转移到公立医院,提出公立医院要破除“以药补医”机制。今后，卫生部将把次均费用与总费用增长率、住院床曰与药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核重要指标。
随着新医改的深入,政府卫生投入力度的加大，公立医院获得的专项资金增多，其拨付、使用、监管有严格要求，亟需规范项目收支核算。纳入医院预算绩效管理的资金涵盖纳入部门预算管理的全部资金,包括基本支出、项目支出和单位整体支出，按其来源不同可分为财政拨款（含自有配套资金）、自有资金等。根据政府卫生投入政策的要求，公立医院基本建设和设备购置等发展建设支出，经发展改革等部门批准、专家论证后，建立政府专项补助资金项目库。财政和卫生部门应建立公立医院预算绩效考评体系,将项目完成情况、患者满意度等因素纳入考评范围，对公立医院财政补助资金的立项、评审、核拨和使用实施全过程监管。医院应定期对项目执行进度、完成质量、项目组织管理、财务状况及项目成效进行评价,并按部门预算要求提交绩效自评报告告项目完成后，全面进行绩效评价。突出抓好资金量大、对整体预算执行影响大的医院修缮购置、国家临床重点专科、科技重大专项、基本建设等重点项目的实施工作，统筹安排一般性、常规性业务项目的实施。
3.公立医院内部自行开展预算绩效管理的主要思路
随着《医院财务制度》和《医院会计制度》的全面施行，医院全成本核算将真正实现，不仅将成本费用分摊到各科室，而且能分摊到各个项目和病种，从而支持预算的责任落实、执行和分析；反过来，医院预算的分类和指标设计也要考虑到核算制度、核算口径的变化。全面预算管理作为一种管理工具，通过预算目标的分解、编制、汇总、审核、执行与调整、评价与考核,将对医院起到规划发展、协调行动、沟通认识、控制经营与激励业绩等方面的重要作用。公立医院应在对内外部医疗市场环境进行充分调查分析后,确定发展战略目标（包括业务发展、研究发展、医院形象等）,设置和长期发展战略相关联的绩效评价指标，主要包含预算完成率考核指标与预算执行结果考核指标。医院财务部门应加强预算绩效评价工作,定期向医院管理层报告预算执行情况,分析收支计划完成情况、基本建设、大型设备购置、重点学科建设、人才培养等方面预算完成情况。
3.1 界定预算考核主体和考核对象
医院实行全面预算管理，要对各部门职责进行准确划分,形成责任中心，以其作为主体，以会计核算、成本核算为基础，围绕确保资金安全、提高资金使用效率的目标实施微观管理。现行《医院财务制度》明确规范了预算主管部门、财政部门、医院等主体在管理各环节中的职责，以医院一主管部门一财政部门层层审核为主线，界定每一管理层次在预算编制、执行、调整、分析和考核各阶段的功能。医院内部预算考核主体可分为2个层次：预算管理委员会和内部各级预算责任中心。预算考核对象为医院内部各级预算责任单位和相关个人。医院可以按“预算归口管理、限额下达控制、三级目标统一”原则，由医院一级总预算、二级归口职能部门预算和三级业务部门组成，以财务收支预算为主线，把全院所有科室纳入预算管理体系。
医院在界定预算考核主体和考核对象时应遵循以下原则：上级考核下级、逐级考核、预算执行与预算考核相互分离。如何将全面预算从最高层逐级向下分解,形成责任预算，要视医院组织结构而定，将各责任单位责、权、利紧密结合,注意促使各责任中心为医院总体目标的实现而协调工作，使责任中心的目标与医院的总体目标和利益保持一致。预算责任中心确定后，医院应当对预算总体目标进行分解。不同科室的业务特性不同，所承担的任务和考核的目标也不尽相同，医院应建立与三级预算体系相适应的医院、职能归口科室和三级科室考评体系。一级总预算和二级预算考核在实际工作中均使用预算符合率指标来评价其管理效果，三级科室部门考核不应停留在经济指标层面，还要考虑非经济指标。临床和医技科室可根据其历年经营状况及技术水平、结合人员结构、设备投入情况、医院发展方向、科室承担职能等进行具体收入和费用目标分解。医辅类科室向其他科室提供的劳务，需按内部转移价格核算。医院制定的内部价格应有利于调动医辅科室降低成本的积极性,便于考核其业绩,且易于被临床和医技科室接受0。
3.2 科学设计对医院财务状况有重大影响的考核指标
医院预算绩效考评应明确责任，区分预算执行中的可控与不可控因素，增强员工增收节支责任感、成就感,引导管理人员与全体员工按既定方针完成预算任务。医院可以分级设立预算考核指标,其中，—级指标反映医院层面的重大经营状况，主要是对关键经济指标完成情况的考核；二级指标反映科室层面的预算执行及成本控制情况，临床科室、医技科室同时考核收入类指标和成本类指标，医辅科室、行政科室只考核成本类指标;有条件的医院应将指标进一步细化为三级指标。医院应选择有代表性的指标来考核预算执行效果，兼顾财务指标和非财务指标:财务指标主要业务收入支出完成情况、药占比、资产负债率等;非财务指标有门诊人次增长率、住院病人增长率、床位周转率、平均住院曰、门诊平均收费水平、出院病人平均医药费等。
医院一般可以设计3个责任中心：成本责任中心、收益责任中心、投资责任中心。医院对成本中心的绩效考核，主要以责任成本为重点，以实绩报告为依据,来衡量责任成本发生的实际数与预算数的差异,主要考核成本费用的节约额、成本降低额、降低率。医院对收益中心的绩效考核，主要以贡献毛益率为重点。临床类科室中最能有效影响医院价值创造的关键绩效指标（KPI)有门急诊工作量、出院人数、床位使用率、平均住院日、新技术新项目开展数、新技术投入产出率等。
医院对投资中心的绩效评价，除考核成本、收入、结余等指标外,重点考核投资报酬率。预算考评是医院对预算责任中心预算执行结果进行的考评，各责任中心仅对其可控预算目标承担责任。在传统成本核算绩效分配方式下，变动成本和固定成本都考虑到绩效分配当中。其中，变动成本随工作量的变化而变化,科室控制能力较强；固定成本不是科室通过主观努力能改变的，将固定成本作为绩效分配因素意义不大，反而打击临床科室工作积极性。医院开展全成本核算,按三级分摊方法分摊间接成本,使临床、医技科室的成本中有部分是因接受行政后勤、医辅类科室服务而分摊的成本,这部分成本是该科室不可控的,考核时应当剔除,考核的核心指标是可控成本占医疗收入比重的降低率。
3. 3分级组织实施医院预算绩效考核
医院预算绩效考核应遵循以下原则：①考核程序、标准、结果公开;②考核结果客观公正;③奖惩措施公平合理，及时落实。传统绩效考核是结合院科两级成本核算、以收支结余为基础的模式,剌激了各医院、科室业务收入的快速增长，但绩效考核同收支结余挂钩,容易促使科室和医务人员更多考虑自身利益，算成本、分奖金的观念更是导致某些医院超前分配,制约了事业发展。
绩效分配系统的主要目的是激励员工，成本控制应由财务部门成本核算系统负责，两者相辅相成,而不应将成本核算完全纳入绩效分配当中，让绩效分配完全承担2个系统的功能，见图2。医院绩效考核与收支结余脱钩势在必行，个人的实际收入能否达到或超过预算指标,不应单纯由业务收入增长确定,而应由预算管理和综合管理的考核来确定。医院内部预算绩效考评工作由医院预算管理委员会领导,财务部门牵头,设备、基建、审计和纪检监察等部门共同组织实施、协同工作。根据医院发展目标和年度预算目标确定评价指标,对医疗业务收支预算、项目支出预算、管理费用预算等执行情况、执行业绩和预算管理工作进行绩效评价,确认责任中心的预算业绩。
医院预算管理办公室应定期向预算管理委员会上报预算执行情况分析报告，反映各责任中心意见;审查医院年度决算案草案,提出奖惩初步意见。对大型设备购买、重点项目的建设等自有资金投入项目，医院必须进行可行性论证。医院预算考核的周期一般应与年度预算细分周期一致，即一般按照月度、季度实施考评,预算年度结束后再进行年度总考核。各预算责任中心要及时检查、追踪预算执行情况，掌握、分析预算与实际的差异，对存在的问题提出改进措施,并及时向上一级预算责任中心汇报，上级预算责任中心汇总下属预算责任中心情况后再上报预算专职部门，由预算管理办公室定期向预算管理委员会汇报预算执行情况，为预算管理委员会对整个医院预算执行情况实现动态控制提供资料依据。医院应当注意各责任中心利益分配的合理性,根据其承担的工作难易程度和技术含量合理确定奖励差距，内部奖金分配方案的最终确定必须结合成本核算与绩效评价的结果;对于责任中心创造的绩效,按增加收入、节约支出金额的一定比例确定奖励额度:对于主观过失造成的损失，按收入减少、超支额度酌情确定责罚额度。
总之,预算绩效考核结果一方面作为医院内部年终评比奖励的依据，作为人事制度收入分配制度改革的重要组成部分,另一方面对财政部门来说,应将绩效考核结果与财政补助预算安排情况以及考核年度财政补助结算联合起来，将考核结果与以后年度的预算挂钩，提高资金使用效率。医院全面预算管理应与成本管理、绩效考核联系,运用绩效考核体系规定的考核指标、评价和进行奖惩措施，使管理者、职工与医院形成责、权、利相统一的责任共同体,以保证预算目标的实现。医院应加强绩效考核，完善分配制度,贯彻以服务质量和数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的全面预算管理理念。预算绩效考核重在改善医院整体运营状况和服务质量，并实现战略发展目标。医院财务部门要严把资金支付和监督检查关,积极推进预算绩效管理工作,定期向财政、主管部门披露项目资金的取得情况。
