1医院实施新制度的背景
1.1新医改催生新制度
2009年4月，中共中央和国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出要推进公立医院管理体制改革，建立规范的医院运行机制，进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。医院作为以病人为中心的公益性事业单位，是独立核算的经济组织，具有资金规模大、业务活动复杂等特点。因此，修订医院财会制度、建立完善的会计核算体系，既是提升医院内部核算和管理水平、提高医院运营效率的客观要求，也是深化医改、促进医院完善管理机制的重要内容。
1.2促进医院改革的前奏
新《医院会计制度》和新《医院财务制度》（以下简称“新制度”）以公立医院的公益性和社会效益为第一原则，严格医院预算管理和收支管理，加强成本核算与控制，强化医院资产管理和资金使用效率，对完善医院法人治理结构、规范医疗服务收费、提升医院经营管理水平等具有重要意义，成为医院管理体制改革的前奏曲。
1.3落实医院补偿机制的基础
新制度要求对药品购销采用进价核算的方法，为全面取消药品加成做好铺垫工作。同时强化会计基础规范工作，强化成本管理和药品物资管理，为医院实施单病种限价、探索药事服务费收费、规范医疗服务收费和完善财政补偿提供有力的数据支持。
1.4加强医院监管机制的手段
新制度通过计提固定资产折旧的方式夯实固定资产价值，设置待冲基金和财政基本补助收入备查簿等方式核算财政补偿收入，真实反映医院运营管理成本，客观披露医院经营状况，并接受第三方注册会计师审计，成为公众和政府监督医院经济运行的有力手段。
2医院实施新制度的意义
2.1完善医院补偿机制
新制度重点强化了对成本管理的要求，对成本管理目标、成本核算对象、成本分摊流程、成本开支范围、成本分析和控制等作出了明确规定。完善医疗业务成本核算体系为间接医疗成本的分摊与核算作出统一规定，对全面提升医院成本核算和控制水平提供了有力的数据支持，并为政府主管部门制定合理的医疗服务价格提供依据，以完善医疗服务收费补偿机制。
2.2强化政府监管力度
新制度设立与国库集中支付相对应的科目，增设财政补助收支情况表全面披露财政补偿情况，设置“待冲基金”会计科目，解决财政补助资金形成的固定资产及其折旧问题，完善财政补偿'同时，增设细化到临床科室和支出项目的成本报表，使财务报告更加翔实透明、真实公允，以满足政府监管和医院管理的双重需求。新制度要求在一套财务会计系统中同时容纳预算信息和财务信息，确立了兼顾财务管理和预算管理双目标、双基础的会计模式。这套财务会计系统，既能实现政府对医院财政补偿情况的有效监督，又可以满足医疗业务成本核算、医疗服务收费政策制定、强化固定资产和药品卫材管理和控制医院高额业务成本的需求。
2.3提升医院运行管理水平
新制度催生新平台新制度对医院的预算管理、会计核算、成本管理作出新规定，江苏省则对会计核算和成本核算提出了更为精细和规范的要求。鉴于医院现有的应用系统无法满足新制度的实施要求，需要打造一个集“预算一会计一成本”于一体的新型财务管理平台，从所有应用系统中按最小数据颗粒自动获取所有经济运行信息。
新平台有助于医院建立新的运营体系合理划分核算单元是贯彻新制度、建立医院运营管理体系的基础工作。根据医院集医疗教学科研于一体的实际，按照“以医疗业务为主体、以教学和科研为两翼、以高层决策为龙头、以行政管理为驱动、以后勤服务为保障”的思路，构建新的运营管理体系，为科室理财和绩效考核提供更清晰的框架，为实现以床位为单元的精细和弹性管理奠定坚实基础。
新平台促进医院摸清家底通过建立新的财务管理平台，全面梳理资产和物资管理流程，明确医院自有资金形成的资产和财政、科教资金形成的资产，对医院家产和组织结构做彻底清查。在新制度下，以最小成本核算单元为元素，搭建医院运营管理新框架，将成本控制目标和预算执行情况作为医院及科室绩效考核的重要内容和财政补助安排的重要依据，并从资产管理、成本管理和预算管理3个方面提升医院运行管理水平。
新平台提升医院信息化管理水平通过新平台若干数据接口的开发，打通各应用系统与财务的汇集通道，消灭信息孤岛。通过信息整合，彻底解决同一指标在不同系统报告中数据不一致的问题，建立财务与各应用系统之间的良性沟通机制，使得各种跨专业、跨学科的问题在统一平台中得到解决。
2.4新制度凸显双重作用
经过新旧制度的衔接，在摸清医院家底的基础上加强成本核算，政府的补偿边界、服务价格的调整依据、单病种的付费基础、各项均次成本、政府投入的绩效等将越来越清晰，医院与医保部门、物价部门、政府其他部门沟通和谈判的数据信息将越来越有说服力。此外，医院的成本信息也变得更加透明，行业间各类指标的可比性也越来越强，政府和主管部门的监管力度将进一步加大，会计事务所等社会中介机构将提高对医院的审计监督力度。
3医院实施新制度面临的挑战
3.1医院财务管理力量薄弱
目前，财务管理仍是多数医院的薄弱环节。医院经济活动已经渗透到医疗教学科研的每个角落，而医院各层管理者大多是医疗专家型人才，财务管理专业知识相对不足，医院运营日益复杂多样，急需财务管理再上台阶。实施新制度要求财会人员熟悉新的核算单元、预算体系、会计科目、成本对象、数据要求、分摊方法、财务报表和分析手段，财务人员需要有扎实细致的工作基础，才能为管理决策层提供翔实、可靠、有用的财务信息。
3.2医院经济核算单元划分过于宽泛
为了开展医院内部绩效管理，医院较早开展了科室成本核算，但由于核算单元的划分口径过于宽泛，难以理清门诊与住院、医疗与教学、教学与科研、诊疗与医技、诊疗与护理、本部与分院的收入与支出边界，进而难以准确核算科室的总成本、诊次、床日、医疗项目、出院人次和出院病人等的单项成本。
3.3人力资源精细管理难度巨大
医院从事医疗、教学、科研的人力资源常在门诊与住院、本部与分院、医疗与教学、医疗与科室、同类科室之间流动频繁。医院的人力资源费占业务总支出的比例一般为1/3左右，如何将这些费用按出勤情况和工作质量合理分摊到不同岗位是一个非常复杂的问题。
3.4固定资产盘点工作繁杂
虽说医院实施了ERP项目，将现有的固定资产全部进入系统，对专业设备全面实施条码化管理。但是，根据新制度规定，要细分固定资产的使用科室，改变分类方法，提高价值标准，调整折旧方法和年限，还要按经费来源追溯到1999年，固定资产盘点工作浩大而繁杂。
3.5业务流程改变引发应用系统升级改造
原财务系统基于旧财会制度设计，功能局限于院级对外会计核算报表，无法满足新制度关于会计核算、成本核算、预算管理的新要求。原医院信息系统中的科室过粗，因此物价、药品、材料等字典需要重新归类，收入核算口径转向精细的全面的权责发生制，原收费报表需要重新设计，药品进销存报表需按新的存货计价方法进行调整，大量的临床科室医生工作台需要重新配置。此外，原有ERP系统中固定资产使用科室需要细分，固定资产属性需要重新定义，2011年底资产和物料盘点信息需要按新分类方法进行数据迁移。
3.6各类信息孤岛急待整合连通
医院信息化建设投入了大量的资源，积累了很好的数据基础。但也存在各类孤岛信息不能进行有机的整合，倘若将新制度全面落到实处，靠现有的财务力量和财务信息系统很难做到。
4医院实施新制度重在构建财会管理平台
4.1设立总会计师，加强财务管理力量
新制度再次重审和强调建立医院总会计师制度，并对医院经济管理和财务管理提出了更高要求，即“用专业的人管专业的事”，表明国家对医院经济管理和财务管理的重视。按相关制度要求，医院设立了总会计师，并按考核单元建立经济管理员，组建了一支复合型的经济管理队伍，从而促进医院“统一领导、集中管理”财务管理体制的落实和完善，以利于医院经济决策的规范化、制度化、专业化。
4.2率先启动新制度下的财务管理系统项目
新财会制度给医院相关工作提出了更高要求，涉及到财务、信息、业务（包含临床、医技、药剂、护理)、人事、资产、药品、物料、后勤服务等领域。为优质、高效地完成与新财会制度的对接工作，医院于2010年6月制定了新的医院财务管理系统，包括会计核算、成本核算、预算管理、和数据集成等，并于7月份在整个医院范围内全面启动。
为了准确理解和贯彻新制度，对建立新型财务管理体系相关问题展开了深入研讨。一是围绕核算单元划分，梳理成本单元与医学学科、医疗与教学、医疗与科研、诊疗与医技、诊疗与护理、本部与分院等关系，为构建新的医院运营管理框架奠定基础。二是围绕资产和材料的管理，对固定资产分类标准与管理目录、卫生材料的标准分类、科室领用和核销材料的管理流程进行重新界定。三是围绕药品的成本核算，选择了难度最高的个别（批次）计价法，对由此引发的药品物流、信息流、票据流等一系列问题进行全面梳理。四是围绕新制度和内部管理对医院管理系统和ERP数据的规范和精细要求，组织技术攻关，成功解决操作层面难题。
为了实现电算化方式下的新旧财会制度顺利衔接，独创新旧账户余额结转方法，既不影响旧账的报表体系，也不在新账中做调整分录，同时在会计核算系统中保留新旧制度衔接的调整分录和相关资料，规范保留新旧制度衔接的纸质档案和电子档案。
4.3建立规范化、一体化、可扩展的精细财务管理体系
面向两个（经济与社会）效益，建立“归口部门一执行科室一规划项目”三级预算管理体系将全院按预算归口部门划分成30多个一级预算单元，按绩效考核单元设置近200个预算执行单元，按财务规划项目要求设置项目级预算单元400多个，以全成本核算数据为基础，开展全面、科学的预算管理。
面向科室全成本，精细划分成本核算单元将考核科室细分为435个核算单元C动态维护），为贯彻新制度、建立医院运营管理体系奠定了坚实基础。
面向工作岗位，全面盘点医院人力资源对有人员经费发生的职工，按照成本核算和绩效管理等要求，进行全面盘点。2011年底通过100多份人员岗位分布稽核调查表，确定总角色4965个（单重角色3822个，多重角色1143个）。4.3.4面向付费方式，全面梳理收费项目和疾病病种按物价规范全面梳理医疗收费项目，按新会计科目建立医疗收费项目和收入明细科目的对照联系。对已发生的13000多个收费项目（包括医疗服务项目、计价药品、计价卫生材料等)进行重新分类，与新制度会计科目、成本项目建立规范对照关系，为项目成本核算和病种成本核算奠定基础。
面向成本内容，细分费用项目根据江苏省统一规范的要求，追溯一个完整会计年度的支出记账凭证，定义支出明细项目，为实现会计核算与成本核算的并轨作业奠定基础。根据精细核算要求，共定义费用明细项目413个，费用采集表格208个。
面向核算单元，全面清查医院现有的固定资产[7]资产清查涉及432个核算单元，334套盘点表格，总件数达54300个，根据新的核算单元和分类方法对历史数据进行整理、迁移，为满足新制度对固定资产折旧核算的要求，提供了精细优质的数据。
4.4根据新制度要求全面升级现有信息系统
新制度对现有信息系统提出了许多新要求，最突出的是收入核算内容与收费报表规范、药品成本核算方法、固定资产分类与折旧、卫生材料分类、核算单元细分后医生工作台重建、物价项目组套联动调整、ERP系统领用科室与审批流程关联改变、各系统向财务提交的期间报表格式的变动。
4.5通过数据接口全面整合信息孤岛
医院正常运行的若干应用系统，凡需向财务传递报告的全部以接口数据和纸质报表方式双向传递。经过半年多时间的努力，共开发数据采集接口60个，其中基本字典9个，业务收入7个，资产物料消耗20个，人员经费14个，业务量7个，病种成本3个。随后，又通过6个月的收入数据和2个月的费用数据跟踪，接口数据全面测试通过，并按新制度的要求生成了2012年1月份的全套财务报表，为新型财务系统的上线提供了有效数据支撑。
4.6启用新型财务管理平台，将新制度实施纳入流程化管理
经过6个多月的艰苦努力，基于新制度的新型财务管理系统在我院投入正式运行，这一财务管理新平台的使用为医院的运营管理提供有力帮助。
5建议
5.1医院领导应该带头深入学习新制度
新制度的实施，涉及医院内部方方面面，不是单靠一个财务部门所能解决的。作为分管财务的院长应该了解、熟悉、理解新制度。同时，组织医院管理者深入学习财务管理知识，学习有关预算管理、物价管理、成本管理方面的知识，在管理实践中，有效控制医疗业务成本，全力打造节约型医院。5.2院长要全力支持财务管理工作国内大型医院的规模扩张已渐进尾声，内涵式发展将成为增强核心竞争力的唯一选择，而强化财务管理则是内涵式发展的最好切入点。强化财务管理必须依靠一支执行力强的财务管理团队，因此，院长要高度重视财务管理，关心财务队伍的建设，促进财务管理平台的完善。
5.2医改的配套制度要跟进
新制度的实施是我国医改道路上的历史性突破，需要医院外部环境和内部条件，如配套政策、社会信用、补偿办法、激励机制、绩效考核、利益调整的跟进和相互协调。随着医改的深化，医疗机构与社保机构、社会管理和政府预算管理改革也要不断协调配合，这些都将从根本上决定公立医院自身的发展前景。
作者：唐晓东①王虹①朱扬②（①南京医科大学第一附属医院江苏南京210029；② 南京凯唱软件有限公司 江苏南京210018）
