随着近几年医疗卫生体制的改革，以及国务院总理李克强于2016年4月6日主持召开的国务院常务会议中确定的2016年深化医药卫生体制改革，我国公立医院财务管理日益不能适应新环境变化。财务管理作为医院经营管理重要的组成部分，对医院生存和发展起着举足轻重的作用。本文在分析目前我国公立医院财务管理存在问题的基础上，结合我国医疗卫生体制改革内容，对公立医院的财务管理提出建议。
一、目前我国公立医院财务管理存在的问题
（—）我国公立医院财务管理组织架构不规范。医院各项财务工作均由财务处统一管理，“门诊、急诊收费处”主要负责门急诊收费结算；“住院部”主要负责住院收费结算；“财务科”主要负责证、账、表的编制及财务管理等相关工作，现金及银行存款的收支等出纳工作也设置在财务处下。这种从收费到核算再到管理的职能制财务管理组织架构不能达到内部牵制作用，易导致贪污和腐败事项，严重威胁医院资产安全，不利于我国公立医院健康发展。如出纳利用其职责便利私设小金库，在支付货款时拿回扣；财务人员利用医院改、扩建、采购大型医疗设备等收受贿赂等现象屡见不鲜。
（二）公立医院对财务管理重视不足，风险意识缺乏。我国公立医院属于公益性的事业单位，与企业本质区别在于其不以营利为目的。基于此，长期以来财务管理在公立医院中一直得不到应有的重视。这种轻财务管理的观念使得绝大多数公立医院存在财务管理制度不健全，资产使用率、经营效率和效果低下，财务风险高等问题。同时在财务人员选拔上，忽视他们的专业技能和能力，对工作中的财务人员，往往不重视财务知识的培训，以适应新会计制度及其他相关知识的更新。另外，我国公立医院财务风险意识较淡薄，不能及时做到对财务风险进行预防和控制。工作中对财务风险没有保持应有的谨慎态度，一旦财务风险变成现实，这将会严重影响医院的持续经营，给医院带来巨大损失。
（三）预算缺乏权威性。预算是根据医院自身发展需要，结合其经营目标而编制的财务收支年度预算。对于公立医院财务预算，我国财政管理机构做出了明文规定。而现实中，部分公立医院编制的预算具有很大的主观性，缺少科学性和可操作性，降低了公立医院资金使用效率，削弱了财务预算控制职能。目前我国公立医院预算编制多采用增量预算法，没有考虑内外部环境的变化，造成预算与实际严重不符；预算工作需要医院各个职能科室密切配合，而我国公立医院的预算往往是由医院负责人和财务负责人审批并编制，没有触及到医院各部门、科室及全体员工；预算内容仅体现收支的金额指标，没有详细的数量指标；大型医疗设备预算支出没有相应的投融资预算等，预算精准性受到质疑；预算的执行力度不够，随意性较大，对各项支出费用难以进行有效监督，缺少预算管理的权威性，这些都将给我国公立医院的发展带来安全隐患。
二、对我国公立医院财务管理的建议
（一）构建有效的医院财务管理组织架构。为了实现医院资产安全，体现内部牵制职能，强化内部控制手段，我国公立医院有必要构建一套会计核算与财务管理相分离的医院财务管理组织架构。将财务管理从财务处分离出来，职能与权利划分明确，各司其职，有利于实现医院内部控制作用，保障资产安全性和完整性，防止腐败与贪污，降低财务风险。
（二）适应医改环境，制定科学合理的财务战略。新医改确定了六项内容，每一项内容都直接关系到我国公立医院的切身利益。同时我国将加大对县乡镇医院和城市社区医院财政投入，减少对大医院和二级医院的财政补助，将大医院和三级医院工作重心转移到疑难杂症治疗、危重病人救治和医学教育科研上。这些无论是对公立医院经营和收入的结构，还是对资金的使用筹集等方面，都产生了直接影响。财务战略属于财务管理范畴，主要考虑资金的使用和管理的战略问题。面对新环境，公立医院应改变原有财务战略，寻求适应新医改环境的发展途径。
首先，要逐步调整其工作重心，将财务资源更多地投入到本单位优势学科，加大医学科研投入，增加其竞争优势。
其次，随着公立医院财政补助的减少，单纯依赖医院内部资金容易使其陷入资金短缺的困境。因此，为了满足公立医院健康发展的资金需求，医院应拓宽筹资渠道，如负债筹资、权益筹资等。医院作为一个经济实体，有一定的经营利润，这为公立医院负债筹资提供了资金保障，并使其成为可能。
医院每天都会产生大量的现金收入，如果将其闲置，显然浪费资源。医改后，我国公立医院应尝试运用闲置资金进行财务投资，用获取的投资报酬支持医院发展资金需要，如购买国债、发放信贷、股票投资等。或借鉴企业现代投资组合理论，结合公立医院自身的风险承受能力，选择多样化的财务投资，以减少投资风险。最后，在市场经济条件下，我国公立医院除了追求自身规模的扩大外，还可以通过横向或纵向购并使其更加强大。如加强与社区医院的合作，做到小病去社区，大病由社区医院及时反馈给大型公立医院。这既顺应了我国医改，又为我国公立医院的发展找到了契机。又如加强与医药企业的合并，降低中间运营商成本，扩大我国公立医院利润空间。除此之外，目前人们越来越看重健康，但现实中亚健康的人越来越多，他们经常选择外面的按摩理疗机构。公立医院可以在这方面下功夫，将社会中亚健康的人群尽可能地吸引到医院来，增加医院收入。
（三）调整财务预算及绩效考评机制。新医改取消了医院药品加成收入，提高了医务人员服务费收入，调整了部分技术服务收费标准，并在此基础上增加政府投入，即对医务人员的技能越来越看重。市场经济的渗透，使我国公立医院面临着巨大挑战。为了尽早适应新医改，直面市场经济竞争，我国公立医院应调整原财务预算及绩效考评机制。在财务预算上，要相应增加医务人员培训、科研经费等投入，为医务人员逐渐提高技能提供财力支持。逐渐增加优质医疗设备投入，为医务人员配备优质硬件措施。尤其要配备足够医务人员，使其在不超负荷的条件下正常工作，提高工作效果，防止医疗风险。在绩效考评上，既要避免“吃大锅饭”的现象，又要防止医务人员为争抢病人，不注重其医德的行为，给病人带来不必要的麻烦，严重影响医院声誉。笔者认为，目前我国公立医院医务人员基本工资偏低，应适当增加其基本工资，降低奖金收入，给医务人员吃个“定心丸”。同时，应加大公平奖赏力度，如，科研项目、成功救治患者等等，从而调动医务人员工作积极性。
（四）加强财务风险管理。公立医院财务风险的研究已得到我国许多学者的普遍关注。大多学者认为，我国公立医院财务风险问题突出，严重威胁着医院的健康、可持续发展。财务风险是指在医院进行财务活动中实际财务成果与预期存在差异的可能性。作为一个在财务管理过程中客观存在的现象，财务风险不能消除，但可以通过采取措施加以预防、发现并控制。随着市场经济逐渐渗透到我国医疗卫生体系中，我国公立医院面临着空前的竞争压力，为了能够在激烈的竞争中求生存、谋发展，有必要针对公立医院财务风险进行管理。
内部控制是风险管理重要手段之一，我国公立医院可以借鉴COSO发布的内部控制框架，从内部控制的五个要素出发，对财务管理环节存在的财务风险进行管理。加强我国公立医院财务风险管理，首先要树立科学管理财务风险的观念或意识。意识的不同，对实践指导的结果也不一样。正确反映公立医院财务风险及其发展规律的意识，能够指导财务人员有效地开展工作，防止财务风险的发生。其次要定期进行风险评估，防止或发现可能存在的财务隐患。如定期进行固定资产和存货盘点，对毁损、报废、短缺和盘盈的资产查找原因并进行会计处理，保证资产的完整性和真实性。加强存货管理，寻求最佳存货量，减少资产闲置和存货不足给医院带来的财务损失。另外要规范资金的使用，在医院财务预算的范围内，结合医院实际情况进行收支等。控制监督为控制活动再增一道防线，为控制活动的正常有序运行提供了保障。最后有必要建立财务风险预警机制，在借鉴企业财务风险预警机制的基础上，结合医院自身实际情况，将相关财务风险预警指标做相应调整，使其能为医院识别财务风险所用。
三、结语
对新医改形势下我国公立医院财务管理的研究，既是我国公立医院直视医疗卫生体制改革的体现，也是公立医院适应市场经济，求生存、谋发展的重要思路。近些年我国为了逐渐完善医疗卫生体系，对我国公立医院做出了许多改革。面对大环境的变化，我国公立医院财务管理应改变传统的管理理念，顺应医改，结合自身实际情况做出相应调整。首先要调整医院内部的财务管理组织架构，使得财务管理作为一支独立的单元，对整个医院进行有效管理；其次，我国公立医院应在医改的背景下适时对财务战略做出调整，如选择或增加负债等筹资方式，为医院筹集到更多经营发展资金。选择多样化的财务投资项目，获取额外投资报酬。通过横向或纵向合并，使公立医院做大做强等。其次，面对新医改，我国公立医院应相应调整自身财务预算及绩效考评机制，加强对医务人员技能的重视。最后，财务活动中必然产生一定的财务风险，如何防控财务风险，将财务风险降至可接受的范围，对于我国公立医院财务管理至关重要。
作者：朱欢（宝山区中西医结合医院上海200044）
