[内容摘要]政府在农村医疗保障中承担财政责任，应以公益性和公平性为取向，并遵循公共财政原则、权利与义务相结合原则、财权与事权相一致原则以及卫生资源合理配置原则。政府对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务应采取不同的供给方式；政府和农民的筹资责任应予以明确；各级政府的财政责任要与能力相适应；现有卫生资源配置政策需予以调整。
[关键词]农村医疗保障；财政责任；原则
作者简介：李莉(1980-)，女，中国人民大学劳动人事学院(北京，100872)，博士生。研究方向：社会保。
一、问题的提出
我国农村居民的医疗保障不仅影响农民的健康状况和生活水平，而且关系到国家的经济发展和社会稳定，是社会保障领域需要重视的问题。然而，20世纪80年代以来的社会保障改革，基本上是针对城镇社会保障制度而言的，广大乡村则长期被忽略，社会保障改革已经进行了20年，而农村社会保障体系建设却仍处于既无国家政策指导和规范、又无相应的财政支持(除扶贫外)的失控状态。
在计划经济时代，我国农村居民通过参加合作医疗享有低费和免费的医疗保障，曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”。随着农村承包责任制的推行，合作医疗制度的经济基础瓦解，农村合作医疗覆盖率急剧下降，合作医疗制度接近崩溃边缘。20世纪90年代以来，中国开始了恢复与重建合作医疗的探索。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。但是“二次合作医疗”并未取得期望的效果，合作医疗的覆盖率仍然很低。
在农村合作医疗的曲折发展中，我国农村居民的医疗保障出现了各种棘手的问题，集中表现为：绝大多数农村居民沦为自费医疗群体；农村居民看不起病；农村居民健康水平下降；农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增，并抵消着政府扶贫、减贫的努力；在二元社会结构的背景下，城乡居民医疗保障水平的差距悬殊。政府在本应提供公共产品和服务的领域功能严重缺失，没有体现相应的保障功能。
农村居民和城镇居民作为平等主体本应享受同样的医疗保障水平，但我国的医疗资源分布严重失衡，人才、资金、设备向城市(尤其是大城市高端医院)集中，农村居民的基本医疗需求得不到满足；医疗市场过度市场化，农村医疗服务提供方的私有化现象普遍，存在大量的诱导需求，医疗费用和药品费用飞速上涨，医疗费用的上涨幅度远远高于农民收入的增长幅度。
在这样的背景之下，政府应承担起农村医疗保障的财政责任和对农村医疗市场和药品市场各相关主体的监管责任。而这两种责任中财政责任是核心责任，因为农村医疗保障的突出难题就是筹资问题。随着家庭承包责任制的实行，集体经济的负担能力逐渐减弱，除经济发达地区的农村外，集体经济组织已不具备很强的筹资能力；改革开放后农民的收入虽有所提高，但远远不能承受疾病所带来的重大损失，农村家庭小型化的趋势和土地收入规模的减少也决定了家庭保障和土地保障不能给农村居民的医疗保障提供支撑。因此，政府势必要承担起农村医疗保障的责任，以满足在农村地区开展公共卫生服务的需要和农村居民的医疗保障需求。
2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》提到，政府对中西部地区参加新型合作医疗的农民每人补助20元(中央政府10元、地方政府10元)。2006年1月，卫生部等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》提出，国家将积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2006年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元，到2008年在全国基本推行新型农村合作医疗制度，2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。从“传统农村合作医疗”到“新型农村合作医疗”，其中的一个重大变化是财政资金参与了农村合作医疗的筹资，体现了政府在农村医疗保障方面的财政责任。政府给参加新型农村合作医疗的农民提供补助，反映了政府对新型农村合作医疗制度寄予的厚望，也体现了政府解决农民医疗保障问题的决心。纵观农村医疗保障发展的过程，政府从不直接承担财政责任到直接承担并逐渐强化财政责任，是与时代背景、经济制度、财政体制等因素密切相关的。
1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。卫生事业的公益性得到了广泛的认同，而农村卫生事业作为我国卫生事业发展的薄弱环节，其公益性更应该得到体现。我国农村卫生事业的发展应坚持公益性和公平性的取向，坚持社会效益和经济效益的统一，并且始终把社会效益作为首要原则。
政府以公益性和公平性为取向，在农村医疗保障中承担财政责任，就意味着要分清不同医疗服务的性质，采取公共财政原则；强调政府和农民的筹资责任，依据权利与义务相结合原则；根据不同层级政府的财力，遵循财权与事权相一致原则；纠正卫生资源分配失衡现状，实现卫生资源合理配置原则。
二、政府在农村医疗保障中承担财政责任的原则
(一)公共财政原则
我国农村医疗保障需求包括对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务的需求。按照公共财政原则的要求，可以对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务采取不同的筹资方式。
公共财政原则要求政府在纯公共产品领域承担完全责任，在准公共产品领域承担部分责任，在基本医疗服务方面承担监管责任。农村医疗保障领域的纯公共产品包括卫生监督、执法、检测、管理和健康教育等，这类服务是市场完全失灵的领域，由政府履行相应职能，费用由财政全额负担。准公共产品包括计划免疫、妇幼保健、传染病及地方病防治等，这类服务具有很强的正外部性，所需经费应主要由政府提供，同时可以向医疗服务需求方收取少量费用。准公共产品体现为农村公共卫生服务的提供，其成本费用由地方财政和农村居民个人共同负担，农村居民只承担小部分费用。基本医疗服务与公共产品和准公共产品的性质不同。基本医疗服务是由公立医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等集体或私人性质的诊所向农村居民提供的疾病诊断和医疗服务，这类服务具有竞争性、排他性的特征，应该由农村居民付费，但政府必须对医疗服务市场的运行承担监管责任，以克服医疗市场的缺陷。
针对农村存在的广泛市场化的医疗服务网络的情况，政府可采取诱导的方式让乡村医生提供相应的公共卫生服务和基本医疗服务。在广大的农村医疗市场，乡镇卫生院和村卫生室事实上已经承担了相应的公共卫生服务的功能，但是普遍存在重医轻防的倾向，只是把以预防保健、传染病防治为主体的公共卫生服务作为附属物来提供，并不具备主动提供公共卫生服务的动机。政府可考虑把乡镇卫生院、村卫生室以及乡村医生在公共卫生服务方面承担的工作量作为考核评估的依据，将其纳入政府对医疗机构管理的范围之内。同时，按照乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生提供公共卫生服务所惠及的地域和人群规模，核定相应的费用支付标准，并制定严格的工作规范和标准，按照其提供公共卫生服务的数量和质量支付相应的报酬。对提供公共卫生服务的医疗机构的业绩考核应结合当地环境状况、健康指标和各种疾病的发病率来衡量，促使乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生做好预防保健等工作。这是一种能有效利用现有医疗卫生服务网络的行之有效的方法。但是政府不宜过多介入，而是制定好规则，要求各方在规则范围内按照标准行事，政府提供资金购买合格的公共卫生服务。
在基本医疗服务方面，政府主要通过补贴需方，提高需方的支付能力。需方就诊后，补贴自然流向医疗服务供方，从而实现医疗服务需方和供方的互惠。在新型农村合作医疗阶段，政府按照参保农民人数拨付的补助使新型农村合作医疗基金规模得以扩大，补偿率得以提高，能有效减轻参保农民的疾病负担。同时，合作医疗定点单位也因此而增加了病源、医疗收入得以增加。对于合作医疗定点单位以外的医疗点，也有生存的空间。合作医疗定点单位的定价往往高于其他医疗点，参保农民因小病就诊支付的医疗费用减去报销部分之后的余额与在私人诊所就诊的价格相当。而新型农村合作医疗主要目的是降低参保农民的大病风险，因此，患小病时在合作医疗定点单位或私人诊所等非定点单位就诊可以由农民个人自由选择。至于乡镇卫生院、村卫生室、私人诊所之间如何竞争完全是市场化的行为，政府没有必要对合法的竞争行为干预过深。政府的职责是对农村医疗机构进行监督，对药品流通环节、医疗服务提供环节的违规行为予以纠正。
(二)权利与义务相结合原则
权利与义务相结合是社会保障领域的一条重要原则，在农村医疗保障领域也不例外。由于农村改革后阶段集体经济的瓦解，农村医疗保障的筹资主体发生变化，到新型农村合作医疗阶段，农村医疗保障的筹资主体变为政府和个人，集体只是在少数地区充当筹资主体。政府财政资金在新型农村合作医疗基金构成中占据了较大部分。2003年一2005年，中央政府、地方政府对参保农民的补助各为10元，以农民个人筹资10元计算，政府财政资金占新型农村合作医疗筹资的比例为2／3。从2006年开始，中央政府、地方政府对参保农民的补助都分别提高至20元，以农民个人筹资10元计算，政府财政资金占新型农村合作医疗筹资的比例达到80％。
在新型农村合作医疗的筹资过程中，涉及到中央政府、地方政府(省、地、县)政府与参保农民的各方面的利益。如何平衡各方之间的关系是影响新型农村合作医疗可持续发展的关键。对于政府来说，具有对新型农村合作医疗注资的财政责任，各级政府理应按照规定履行相应的职责。在实际筹资过程中，中央财政补贴的拨付需要由地方先统计参保人数，并在名单上报后再往下拨付补助，这种拨款方式具有滞后性，对新型农村合作医疗的顺利开展形成了一定的障碍。而地方财政的补贴往往不能及时到位。中西部地区的地方财政收支规模较小，提供新型农村合作医疗的补助对于本已捉襟见肘的地方财政来说是项较大的开支，地方财政会因为财力不足而无法提供新型农村合作医疗的补助。地方财政给新型农村合作医疗提供的补助(最初的10元)由省级、地级、县级财政以相应比例分担，而且中央要求2006年增加的10元由省级财政承担。在新型农村合作医疗的实际运行中，县级财政往往能按时、足额提供新型农村合作医疗的补助资金，但是省级财政、市(地)级财政的补助却不能按时、足额拨付。如果在财政责任分担方面，省、市(地)级财政不能履行相应的财政责任，那么很可能到最后只剩下中央财政和县级财政的筹资，而中间层级的财政责任出现断层。因此，各级政府要合理划分各自的财政责任，将其作为一项固有制度沿袭下来，严格按照制度的规定履行财政责任。与财政责任相对应的是，政府可以对拨付补助的使用情况进行监督和管理，以维护政府的权利。
就参保农民个人来说，必须履行筹资义务，否则政府的拨付金额无法到位。参保农民履行筹资义务以后，即被新型农村合作医疗制度所覆盖，在门诊、住院等情形下均可享受相应的医疗保障待遇，获得相应的医疗费用的补偿。但是，目前在筹资中存在一个突出的问题：征收成本过高。有时向农民筹集10元钱的成本甚至超过10元钱。而征收成本不能从新型农村合作医疗基金中按比例提取，只能由乡镇干部通过其他方式承担。在这种情形之下，避开征收成本问题的一种解决办法是：逐渐弱化农民个人的筹资份额，由各级政府分担新型农村合作医疗的全部筹资责任。如果政府承担全部的筹资责任，只是在现有的财政责任基础上再增加757050万元(按2004年乡村人口75705万人，每人10元计算)。而2005年我国财政收入已经达到31628亿元。从财政支出中再增加76亿元用于新型农村合作医疗制度的建设，为广大农民提供高覆盖的农村医疗保障制度是完全可行的。
从目前的情况来看，政府与个人都对新型农村合作医疗具有筹资责任，而从发展趋势看，政府的财政责任将进一步强化，个人的筹资义务将逐渐弱化。也就是说，已经不属于“社区保障”范畴的新型农村合作医疗在将来的发展中有可能经过“保险型”医疗保障的阶段，走向“福利型”医疗保障。但现阶段仍然要强调权利与义务相结合，对农民来说，只有参加新型农村合作医疗才能获得政府的财政补助。
(三)财权与事权相一致原则
财权与事权相一致原则意味着各级政府的责任与其所掌握的资源相一致。自1994年分税制以后，随着财权的上移、事权的下移，中央财政对预算收支的控制能力提高，但是事权却没有得到相应体现。目前中央财政支持的农村卫生项目主要是农村卫生“三项建设”、农村卫生扶贫资金、农村居民食用碘盐投入以及残联农村卫生康复等专项投入。农村医疗卫生投入的主体是地方政府，而县乡财政困难，对农村医疗增加投入十分艰难。农村税费改革后，中央、省、市财政只对本级直属卫生机构的投入负责，中央和省级政府农村卫生专项转移支付有限，使得城乡、地区之间医疗卫生服务的差距拉大。“财权上移、事权下移”给地方政府特别是中西部地区的县乡政府承担农村医疗保障中的财政责任造成了困难，也影响了农村医疗服务机构的正常运转。在政府投入经费得不到有效保障的情况下，容易出现公共卫生机构的垮台或者开展其他业务，在中国农村地区表现尤为明显。
实行财权与事权相一致原则，就要对各级政府在农村医疗保障方面的政府责任进行合理界定。为此，需要把政府投入分为四个方面：农村公共卫生投入、新型农村合作医疗投入、农村医疗救助投入以及对农村医疗卫生机构的投入。
在农村公共卫生经费的承担方面，各级政府的责任可作如下划分：中央财政承担中央部门政策调控的费用，通过专项转移支付对困难地区的重大传染病、地方病和职业病的预防控制等公共卫生项目给予补助；省级财政承担购买全省计划免疫疫苗、承担相关的运输费用；省、市(地)级财政对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助；县级财政根据国家确定的农村公共卫生基本项目，负责人员经费和业务经费等经常性开支。有学者应用多元回归分析方法，计算出农村人均公共卫生费用为26．68元，比样本县实际人均公共卫生费用高12．37元，按照全国农村人口8亿计算，全国农村公共卫生费用的缺口为98．96亿元。各级政府应根据当地实际需要设立公共卫生机构，结合所在区域的人口数量、流行病发病率以及相关保健检查的费用测算各地所需的公共卫生财政投入。
新型农村合作医疗的投入根据参保人数，按中央政府人均补助20元、地方政府人均补助20元的标准进行测算。省及省以下政府之间的筹资责任由各省作出规定。各省、市可以根据人口总数、参保率、各级财政承担的人均补贴标准测算补贴的金额。新型农村合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不从农村合作医疗基金中提取。县乡财政负责新型农村合作医疗制度具体执行中的账户管理和监督工作。
农村医疗救助方面的财政投入。基层政府通过承担医疗救助方面的财政责任，为五保户、贫困户、因病致贫户提供保护机制。在实行新型农村合作医疗的地区可以把新型农村合作医疗制度与医疗救助制度相结合，通过资助贫困人群参加新型合作医疗制度为其提供医疗保障。
对农村医疗卫生机构的投入。根据第三次国家卫生服务调查的结果，调查地区乡镇卫生院的主要收入为业务收入，占总收入的85．6％，地方财政补助占13．0％，专项补助占3．4％，上级补助占1．1％。乡镇卫生院所获财政补助主要来自地方财政预算补助，中央财政用于乡镇卫生院的补助很低。政府对村卫生室的投入也很少。财政资金应投向基层卫生机构，尤其应加强高端财政对乡镇卫生院、村卫生室的补助，至于财政补助用于购置设备还是对乡村医生补贴视具体情况而定。
目前，各级政府对农村医疗卫生投入的“三项建设”资金，即对乡镇卫生院、县卫生防疫机构和县妇幼保健机构投入的改造建设资金，主要用于房屋等硬件建设，而医务人员培训等软件建设却未受到重视，使财政资金投入的效率低下。因此，财政资金的投入应转移到乡村医生培训、按工作量给予公共卫生补助、提供健康教育和疾病预防等项目上来。各级政府的分工应界定为：中央财政负责房屋、设备更新建设的成本，以专项形式逐级下拨；省级财政负责医务人员的培训；地级财政负责公务费、业务费和材料消耗等；县级财政负责医疗服务经费、离退休人员费用和发展建设资金。
划分各级政府在农村医疗保障中的财政责任，必须结合各级财政实际承受能力和农村医疗保障的不同层次来进行划分。在农村医疗保障筹资过程中，一方面要扩大基层政府的财政来源，使作为农村医疗保障的直接推动者的县乡政府有承担财政责任的能力；另一方面，要明确各级政府在农村医疗保障中的财政责任，制定与本地实际情况相适应的责任分担比例，使各级政府的财政责任在有能力承担的范围之内，保证财政责任全部落实。
(四)卫生资源合理配置原则
我国公共卫生资源在城乡之间配置不合理、在医疗机构和公共卫生服务之间配置不平衡，政府应调整公共卫生资源配置现状，使公共卫生资源从城市向农村调整、从医疗机构向公共卫生服务调整。
政府卫生投入的重点应从城市转向农村。将卫生资源从城市向农村调整体现了科学发展观中关于“统筹城乡发展”的要求。在建设社会主义新农村的大背景下，使有限卫生资源向农村倾斜，既能实现“以城带乡，以工补农”，也能推进社会主义新农村的实践。将公共卫生资源向农村倾斜、特别是向农村低收入者倾斜将能使有限的卫生资源产生更大的社会效益。各级政府要逐年增加农村卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》强调了财政专项转移支付，提出政府卫生投入要重点向农村倾斜，并明确提出从2003年起到2010年，中央及省、市、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费、农村卫生服务网络建设资金等。政府部门应制定具体补助办法，规范对农村卫生事业补助的范围和方式。
公共卫生资源的投入重点转向农村，是实现公平的有效途径。而使公共卫生资源从医疗向公共卫生服务调整，能提高财政资金的使用效率。目前我国有限的财政投入主要用于医疗机构，而对于疾病预防控制等公共卫生投入严重不足。实际上，对公共卫生投入的产出效果比对医疗机构投入的产出效果更为明显。医疗机构可以参与市场竞争，而公共卫生服务领域则需要政府力量的介入，因此财政资金的投入应向公共卫生服务倾斜。各级政府应安排专项资金支持农村卫生院的改造和设备更新，财政补助要重点体现为支持、鼓励卫生院和村卫生室做好公共卫生服务工作。
要实现财政资金使用的公平和效率，公共卫生资源投入的重点应从城市转向农村、从医疗机构转向公共卫生服务。卫生事业费中农村卫生事业费所占比重、农村预防保健经费所占比重应予以提高，以实现资源合理配置。公共卫生资源投入重点放在农村后，可以缩小农村居民与城镇居民在医疗资源分配和利用上的巨大差距，使农村居民与城镇居民都能在相同的机会中受益，提高农村医疗保障的公平性。公共卫生资源的投入重点转向公共卫生服务以后，可以保证农村卫生保障事业的公益性，使所有农村居民都能从公共卫生条件的改善中获益。本文来自《农村财政与财务》杂志
