CBL神经影像教学是一种提高学生学习兴趣的教学方法，提供医学生神经外科患者的主要病史症状和主要体征，主要的影像检查手段结果，给予医学生自主学习及讨论的空间，辅以专业神经外科临床医生的指导点拨，让医学生在轻松愉快的氛围下掌握神经外科的基础知识。
我们在5年制医学生神经外科临床实习带教中通过采用CBL神经影像教学，有效地提高了学生对神经外科学习的积极性，取得了较好的学习效果。CBL神经影像教学对于教学模式的改革和素质教育的完善有着积极的推动作用。
教育教学模式改革是现今我国各大高校大力提升教学质量的主要途径，医学教育模式变革尤其显得重要。特别是由传统教学模式(Lecture-based Learning，简称LBL)向以问题为基础的学习模式(Problem-based Learning，简称PBL)的转变更是各学科教学改革的热点之一。只不过PBL教学目前大多尚处于探索和尝试阶段，无论是应用的范围还是应用的水平都有待改进和提高。
神经外科尽管在外科教学中是非主干课程，课时少，但其专业性强，需要一定的知识面，如神经解剖学知识、神经生理学和病理学知识以及神经影像学等多学科知识，传统的课堂教学难以将上述的所有知识点与实际相联系，转变为临床技能。本单位神经外科采用以病例为基础的学习(Case Based Learning，简称CBL)结合神经影像教学模式，使教学效果明显提高，学生分析问题和解决实际问题的能力明显增强，拓展了知识面，真正做到神经外科理论与临床的有机结合，从而更好地开展临床服务工作。现将应用情况总结如下。
一、资料与方法
1.对象：对来自上海交通大学医学院附属新华临床医学院的5年制临床医学系的120名学生(2012年，2013年)，分为4个学习小组，每组30人。这些学生已经完成了基础理论课程的大班授课学习，在进入神经外科临床实习时采用分组形式的CBL神经影像教学带教，每组都有相应的带教老师跟随辅导，学习结束出科时进行临床能力考试和填写授课满意度调查表。
2.方法。(1)教师准备。临床实习阶段的CBL神经影像教学是以实际的住院病人为载体，以提出问题、分析问题和解决问题为线索的教学方法，因此承担此教学任务的教师必须具有充分的课前准备。首先要熟悉教学大纲的要求，在此基础上选择好典型病例，并设置好教学中的重点问题。教师应具备丰富的临床经验，对设置问题的分析、临床鉴别诊断、形成机制等内容要有详细的了解，同时还应该对学生可能提出的新问题进行辅导教学。
另外，不同带教老师之间的相互交流、病例共享、典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、PPT课件的制作、教师集体备课及试讲都直接影响着教学的总体质量。当然，教师还必须适应此教学模式对传统教学理念、教学方法和教学方式转变的要求，熟练掌握启发式教学的精髓与方法，充分调动学生在发现问题、分析问题和解决问题中的主动性，提高学生利用已经掌握的基础理论知识来分析和处理临床问题的能力，最终培养学生独立学习和独立处理临床问题的实践能力。
(2)学生准备。CBL神经影像教学模式要求学生由被动式学习向主动式学习转变，在整个教学过程中，学生只有积极参与才能确保对主要问题的理解和主要知识点的掌握。不仅要根据老师准备的问题积极思考、查阅参考书与文献，也要结合影像学检查相互间积极讨论，同时还必须重视临床观察，详细了解病人临床问题的演变特征，在老师指正的环节应该将自己的临床思维方式、思考内容与最终结论与带教老师的讲授内容详细比较，不断提升自己的独立思考和独立处理问题的能力。当然学生还必须了解临床实习与基础理论学习的不同，应该紧紧围绕病人的影像学检查、临床查体、病历书写进行思考、分析、判断和制定解决方案。
(3)课程实施。开始授课前带教老师首先应该将本次授课的形式、步骤、主要内容和需要掌握的知识点简单说明，然后把准备好的病例、影像学检查资料和相关临床问题发给学生。学生根据拿到的问题进行临床检查，然后结合影像学资料分别对自己负责的问题进行分析和思考，力求获得正确的临床判断。在此基础上，不同学生间展开讨论，对存在争议的部分再次查阅文献资料、详细核对病史要点、体检结果以及医学资料的正确解读，最终形成学习小组的一致结论。最后是带教老师的讲评与总结部分，首先让每个学习小组派代表发言，详细阐述其对所负责临床问题及对应临床病例的分析与观点，要求利用生理学、病理解剖、影像学检查等基础理论知识进行系统详细的分析和推理，并结合实际病例的临床特点进行对照，组内的其余学生参与补充。在此过程中，带教老师不仅要总结归纳本课程的重点、难点，对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析和讲解，同时对各组的发言进行点评。同时还要充分引导学生将理论知识与临床实践相结合，传授学生正确的临床思维方法和处理临床问题的规范与注意事项，激发学生独立思考和独立处理临床问题的综合能力。
同时我们为了有利于学生课后进一步查询相关资料，科室内部还建立了神经影像配套在线课程，具体内容包括：(1)神经影像资料病种数据库的建立：借助医院影像中心先进的影像传递系统，按照神经外科病种，将相关CT、MRI、CTA、MRA、DSA、神经导航、术中超声结果等资料，以及患者临床病理资料整理归纳，建立病种数据库。(2)网上CBL教案建立：目前我科已经建立了CBL案例资料库，借此机会进一步完善和更新，同时将合适的案例上网。(3)讨论交流平台：借鉴学校内学生广泛应用的“饮水思源”BBS，可以在科室网络内建设论坛，学生之间、师生之间，甚至不同学院之间可以进行交流，进行CBL案例的想法以及讨论;还可以借助丁香园，生物谷等相关医学网站，进一步促进实习学生的交流，也扩大我校师资在国内外的影响力。(4)网上作业和在线自我评估：通过神经影像数据库的建立，并可以将一部分标准化试题上网，使得同学能够在学习一个疾病后有在线评价的工具，有助于学生对疾病知识的巩固和掌握。
二、结果
1.学生的满意度。在每批学生出科之前进行满意度调查问卷，以便了解学生对CBL神经影像教学的意见及建议。调查问卷发现，90%以上的学生都对CBL神经影像教学方法非常支持，而且也强烈希望扩大CBL神经影像教学的范围。同样学生们也对进一步改进和完善CBL神经影像教学方式提出了很多有建设性的建议，比如建议CBL神经影像教学问题的设置应该更有针对性和代表性;带教老师应该全程参与，实时给予必要的引导和指正，对于一些超出学生学习阶段的临床问题能够及时予以解答;在总结和讲评部分，带教老师应多花时间将临床问题与影像学检查、基础理论进行结合，这样更有助于培养学生正确的学习方法和提高临床思维能力。
2.出科考试结果。在每批学生出科之前都进行以临床能力为主的考试，以便检查学生对教学大纲要求知识点的掌握情况，出科考试是以临床问题为基础的口试与操作考试。结果发现，参加CBL神经影像教学的学生考试成绩明显优于以往接受传统临床实习带教的学生，提高了病史采集的准确性，提高了体格检查的正确率，增强了面对临床问题时的自信心和主动性，提高了利用影像学检查、参考文献和基础理论知识来分析解决临床实际问题的能力。
3.带教老师的反馈。所有参与CBL神经影像教学的老师都完全支持这种全新的教学模式，也都积极参与了教学的各个环节，并对如何提高教学质量提出了很好的建议。首先是带教老师的遴选，带教老师不仅应熟练掌握教学大纲的授课要求，而且应当具有相当水平的临床经验和影像学分析能力，否则面对学生各种各样的提问很难起到启发、引领和表率的作用。
其次是带教老师教学理念的转变，传统的教学模式只注重知识的讲解，而忽视了学生的主动性和创造性，CBL神经影像教学更强调在分析解决实际问题的过程中学习和掌握相关的基础理论知识，因此要求带教老师更多地扮演启发者和引领者的角色。再次就是教学方式方法的转变，CBL神经影像教学更注重以病人的实际问题为导向，以个体化分析问题和解决问题为最终目的，更加注重发挥学生的独立思考和分析判断能力，因此要求带教老师要围绕设置的问题，教授学生利用各种基础理论和基础知识来分析解决临床问题的能力
三、讨论
随着医学知识的不断丰富，临床分科越来越详细，传统的教学模式已不能适应日趋繁重的教学任务和教学目标，尤其是临床医学各学科的复杂性和多变性为传统医学教育提出了更高的要求，因此填鸭式的传统医学教育模式越来越不能适应当今社会的需要，如何培养医学生的自学能力和创新能力成为了当今医学教育改革的主要目标[1]。早在1969年，美国的神经病学教授Barrows率先提出了PBL(Problem based learning)教学模式[2]，并在实践中推广应用。PBL教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式——以病例为基础的学习(CBL)模式[3]。
CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[4]。“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维;“以学生为主体，以教师为主导”可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力[5]。
但在我国，也只是近年来才开始尝试CBL教学，虽然迄今已经有多个医学院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了国外的CBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验，但总体上CBL教学的应用范围十分有限，应用水平也有待进一步提高。我们在CBL教学模式的基础上结合神经外科学科特点开展了CBL神经影像教学，取得了良好的效果。
CBL神经影像教学以结合影像学资料开展典型病例讨论为内容的教学模式使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中结合影像学检查资料准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理。CBL神经影像教学在一定程度上培养了学生的临床思维能力，比传统按部就班的临床教学模式具有优势，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高了教学质量。总结我们近两年来开展CBL神经影像教学的过程，我们认为提高教学质量的关键有以下几点：(1)转变观念，形成教育模式改革的大环境。CBL神经影像教学模式的改革和推广实施需要教育主管部门和教师队伍共同努力，主动去探索CBL神经影像教学的规律与方法。
(2)教师队伍的培训。要让所有参与教学的老师充分了解CBL神经影像教学的本质、特征、流程和规律，做好教学的课前准备，同时带教老师也需要及时补充相关的专业知识，了解国内外的研究进展，否则很难面对学生们突发奇想式的提问，也只有这样才能充分发挥老师引导、启迪和榜样的作用。
(3)课程的设置。做好CBL神经影像教学需要系统的课程设置，在仔细研究教学大纲和教学内容的基础上，结合典型个体化病历和影像学资料，设置相应的关键问题，确保学生在分析问题和解决问题的过程中能够了解和掌握相应的基础理论知识，既不失问题的灵活性又保证了问题的针对性。(4)CBL神经影像教学的质量监控。进行定期的教学质量监控，我们认为学生的满意度调查问卷和出科考试不失为一种有效的方法，既能定期检查学生的学习水平，又能及时反馈学生对教学模式的建议。当然，老师在整个教学模式中应该主动监控教学的质量，并根据学生的反馈及时完善教学方式和教学内容，确保CBL神经影像教学质量的不断提升。因此，要求我们在实践中逐渐改进CBL神经影像教学法，使之更适合教学要求。
作者：周萍 王晓强 李世亭 来源：教育教学论坛 2016年26期
