健康管理是全面管理个体、群体健康危险因素的过程，包括通过检查、监测健康危险因素发现健康问题，通过评价认识健康问题，通过干预解决健康问题，循环往复[1].健康管理的核心是干预; 目的是调动被管理对象的主动性、自觉性，有效利用有限的资源以达到对健康的最大改善效果[1].学校健康管理就是通过学校健康促进、健康监测和常见病预防，教学过程与健康教育合为一体，积极动员学校、家长和社区的共同努力，给学生提供完整、积极的经验与知识结构( 包括健康教育课程) ,创造安全健康的学习环境，提供合适的健康服务，让家庭和社区参与，共同促进学生健康。与健康促进相比，健康管理更具有针对性、时效性，尤其是合理配置健康资源[1].防控学生近视眼，需要采取先进的健康管理策略。为做好学生近视眼防控工作，笔者从改善教学环境、开展健康教育、落实教师责任、运用眼保健操、提高视力监测 5 个方面提出若干学校健康管理措施。
1 学校要保证必要的教学环境
预防近视，对于环境因素的控制非常关键[2].国家制定了一些相关的教学环境卫生标准[3].各学校对学生学习环境予以调查与评估，实施自我监督，及时改善教学环境卫生。教育行政部门适时组织评估，并提出适当的工作意见。当地疾病预防控制中心和卫生监督所加强学校教学环境的卫生监测与监督工作。
1.1 采光 教室要有充足的自然采光。要点是： 窗地比不低于 1∶ 5. 0( 如果教室面积 60 m2,主采光窗户的面积之和要大于 12 m2) ,即窗户要足够多、足够大;左侧采光( 与黑板的悬挂方向有关) ; 教室以南向为宜; 教室窗前有无高大建筑或者树木遮挡; 与单内廊教室相比，中内廊教室需要加强采光; 注意窗帘的使用问题[3].
1.2 照明 在自然采光不足的情况下，如阴天、夜晚，需要人工照明予以补偿。要点是课桌面照度要达到 300 lx 以上; 灯管应垂直于黑板; 灯具应配有灯罩，不宜用裸灯; 设黑板照明灯，并配有灯罩，照度要达到500 lx 以上; 坏了的要及时更换。研究表明，灯具存在光谱问题、色温问题，以最大程度模拟太阳光为佳，即全谱( 光谱要全) 、高色温( 色温要高)[4 -5].
1.3 人数 班级的学生数要按照国家标准予以控制[2].学生数过多，最前排距离黑板过近，最后排距离黑板过远。要点是： 教室前排课桌前缘与黑板应有2 m 以上距离，小学后排课桌后缘与黑板的水平距离不超过 8 m,中学不超过 8. 5 m[2].
1.4 课桌椅 课桌椅可以影响学生的坐姿，进而影响读写的距离，与近视眼发生发展有密切关联。要按照国家卫生标准，为学生提供合适的课桌椅[2,6].
5 黑板( 书写板) 要点是黑板颜色要深，与粉笔形成足够的对比; 黑板不能有破损[2].
2 学校开展相关健康教育是重要手段
防控各种学生常见病，健康教育是重要手段[1].学校要扎实、有效地开展预防近视健康教育，主要由保健教师按照学生保健所的统一要求开展。
2. 1 提高学生预防近视的自觉性 通过宣传，让学生认识到“视力很重要，一定要保护好”[7].由于预防近视需要学生自觉地采取一些行为，因此，这一点非常关键。
2. 2 提高学生预防近视的信心 社会上普遍流行近视防控困难的消极心理，各方普遍对预防近视没有信心。通过宣传，要让学生认识到“近视眼可以防控”.
2. 3 减少学生预防近视的畏难情绪 通过宣传，使学生认识到预防近视方法不神秘; 让学生认识到防控近视不必采取很麻烦的方法，也不要感到很困难。
2. 4 全面提高学生预防近视的认知水平 通过宣传，要让学生掌握关于预防近视的知识和技能，采取正确的防控态度，再通过教师在日常教学过程中的引导，使学生养成良好的预防近视卫生习惯。
3 任课教师掌握预防近视细节
在教学过程中，教师起着主导作用，教师与学生接触最密切，并能对学生产生重要影响。各个教学环节中，都要把预防近视工作考虑进去[7].预防近视，控制视近作业非常重要，在此方面，教师起着关键作用[8].要通过逐级培训，使教师掌握预防近视要点，认识到自己在学生预防近视中的重要角色，掌握并实施操作性强、又不与正常教学相抵触的预防近视方法。这些措施不仅把学生上课期间的视觉不适大幅度降低，还会对学生的用眼习惯产生根本影响，使学生在自习课，乃至在家庭中做功课时，都会采取更趋合理的用眼方式。
3. 1 坐姿 坐姿与读写距离有关。距离过近，则用眼负荷加大。因此，教师要及时纠正不良坐姿。要求眼睛距离书、本 1 尺[6].
3. 2 握笔姿势 握笔姿势可以影响坐姿，进而影响读写距离; 同时，握笔姿势不当，可以在笔尖附近形成阴影，对视觉健康产生不利影响。因此，教师要及时纠正不良握笔姿势。要点是： 握笔手指尖距离笔尖 1寸[6].
3. 3 教辅材料的选择 教辅材料是指那些教学参考书，不包括练习卷及教材。从预防近视角度要考虑以下要点： ( 1) 文字大小与间距要符合国家标准，字和间距要足够大。( 2) 油墨的颜色要重视，以黑色为主为宜[9 -10]; 插入杂色可以醒目，但不能过乱; 颜色过浅则使对比度下降而增加眼睛负荷[11 -12]; 蓝色不利于视觉[9 -10].( 3) 纸张过白不利于视觉健康[13 -15],过于光滑则可能产生眩光而刺眼。
3. 4 练习卷的选择 练习卷是指用于测验、考试的各种试卷，包括带有练习卷的报纸、习题集。( 1) 学校、老师采购时，要注意文字的大小，还要注意空白答题处的大小。空白处小，则学生需要写小的文字，眼睛负荷增加[16].( 2) 学校、老师自行印制练习卷以及学习提纲等，也要 如 此。同 时，印 制 时 一 定 要 清晰[11 -12,16].
3. 5 书写簿本的选择 研究表明，黄颜色簿本优于白色簿本[13 -14].由于最大程度地模仿了有色宣纸，加红点的黄纸优于黄纸[15,17 -18].而且，黄颜色簿本上的格线的颜色也有讲究，蓝色不利于视觉，应以黑色或深灰色为宜[10].因此，可以指导学生在选购时亲身对比感受，购买感觉舒适的。
3. 6 墨水的选择 ( 1) 印刷油墨通常为黑色，为了与之相区别，一些教师要求学生采用蓝色墨水。蓝色墨水的读写效率低于黑色[9]; 同时，由于蓝墨反射短波光多，会造成眼睛不适[4,9 -10]; 而且，如果在黄颜色纸张上书写，更不宜采用蓝墨[10].蓝黑色墨水则介于黑墨与蓝墨之间。( 2) 一些学生喜欢用杂色笔做标记，认为可以重点突出。提示绿色系列、黄色系列较好，尽量少用紫色、蓝色、橙色、红色; 能用“点”则不用“线”,能用“线”则不用“面”.
3. 7 教学安排 近视眼主要是长时间视近引起的[7 -8].教师在教学过程中要注意以下要点： ( 1) 看黑板属于看远，不会导致近视眼，反而对预防近视有利;( 2) 一次性读写时间的长短很重要; ( 3) 读写期间采取一些小的护眼措施也很有必要[19]; ( 4) 国内外新近研究一致认为，户外活动对预防近视非常重要[2,8,20 -21].因此，老师要多用黑板、投影屏幕等授课方式; 要注意学习任务的分配，尽量减少学生一次性近距离读写的时间;要在适当的时候提醒采取简易的护眼措施。
4 多种眼操匹配使用以及时缓解眼睛不适
由于学生用眼负荷很大，无论采取多少措施，都不能彻底避免眼睛不适的产生[19].因此，需要采取必要的措施，及时缓解眼睛不适。眼操就是一种好的选择。事实上，眼操有很多种，可以归类为 5 个方面，可以匹配使用[19].
4. 1 锻炼睫状肌的眼操 5 m 以外目标，用力凝视 10s; 再视近处精细可辨目标，精神放松，不需用力盯，看5 s; 反复 10 次，变换速度逐渐加快，操练时尽量尝试不戴眼镜( 或较低度数眼镜)[19].
4. 2 锻炼眼外肌的眼操 ( 1) “倒 8 字训练法”: 闭眼，让双眼画大弧度的倒 8 字，即眼球顺着眼眶转动，每次累计 15 ~30 圈。( 2) 立于窗前约 1 m,依次注视窗户的 4 个窗角[19].
4. 3 锻炼虹膜肌的眼操 ( 1) 自然光训练法： 面向太阳，无需睁眼，约 1 min; 微微张开一丝缝隙，让阳光进入眼睛，约7 ~10 s; 反复持续 5 ~10 min,若不舒服，立即停止。( 2) 人造光训练法： 白炽灯可以替代太阳，进行夜间的人工日光浴[19].
4. 4 锻炼眼睑肌的眼操 先闭眼 5 s,睁开眼睛，做 6个快速而轻微的眨眼，并重复 4 次[19].
4. 5 按摩类眼操 ( 1) “梳头”,可采用头部梳理法： 5指指峰( 不是指尖) 着力，成 45°角，从前向后反复梳擦; 提倡用指甲的上 1/3 的甲面，慎用指甲的尖部; 覆盖全头毛发覆盖部，重视发际边沿处，不要遗漏鬓角;力量要足够大，速度不能偏快[19,21].( 2) “压眶”,采用掌揉法： 用掌根、大鱼际、小鱼际等隆起、有力部位( 可用拇指关节) ,沿着眼眶，边移动边揉; 动作要灵活而有节律，先把手搓热，压眼眶而不要压眼球[19,21].
5 提高学生视力监测工作的水平
学校在学生保健所等的组织或指导下开展视力检测普查，录入数据，各项原始数据存档，在学生保健所的指导下做好分析，指导下一步的预防近视工作。
5. 1 频次 学校每学年上、下学期各普查 1 次视力，均要做好登记存档。
5. 2 检测方法与质量控制 检测视力的人员要经过培训( 特别是要掌握变距测量等方法) ,检测仪器要经过保健所等学生体检组织单位认定。检测过程中出现问题，及时反馈[22].
5. 3 数据录入 检测结果录入时，按照学生保健所设计的统一格式录入。要注明年级、性别。体检单位录入后要认真复核，避免录入错误。
5. 4 统计指标 横断面分析，除统计视力低下率( 远视力<5. 0 的比率) 外，还可以统计远视力≤4. 7 的比率。研究表明使用平均视力更敏感[23 -24],比如，视力是 4. 5,统计视力不良率，仅属于定性使用，统计平均视力，则属于定量使用。动态观察时，传统的指标是“新发病率”,但不能计算定基比、环比; 根据平均视力可以换算出平均视角，进而平均视角可以计算定基比、环比[24].
5. 5 统计分析与资料运用 由保健所等学生体检组织统一进行统计分析，评估各校的学生视力状况，并综合其它工作的考核情况，对各校预防近视工作开展的效果予以评价，反馈至各校。同时，形成整体分析报告上报教育和卫生行政部门。此外，还要注意运用资料，对每个学生的个性化反馈，包括健康干预的建议。
参考文献
[1] 侯光辉，朱斌。 健康教育相关概念与学校卫生工作新思路[J]. 中国学校卫生，2010,31( 9) : 1117 -1119.
[2] 陶芳标。 学校近视防治要重视近视源性环境的改善[J]. 中国学校卫生，2013,34( 11) : 1281 -1283.
[3] 周潇潇，梁鸿镖。 台州市 2013 年中小学校教学环境卫生监测状况[J]. 中国学校卫生，2014,35( 10) : 1561 -1563.
[4] 王智勇，袁秀妹，马丹辉，等。 不同色度纸张对荧光灯和白炽灯反射的光谱对比[J]. 中国学校卫生，2006,27( 8) : 660-661,663.
[5] 王智勇。 照明与近视关联的研究进展[J]. 中国学校卫生，2008,29( 1) : 89 -91
