摘 要：随着计算机、网络等信息技术的发展和应用，医院的信息化管理已经进入议事日程。在病案管理中，许多医院的病案首页已经录入电子计算机，完整的电子病案指日可待。本文就信息化环境下病案信息电子化的发展应用进行了初步探讨。
关键词：电子病案；管理；计算机/网络
在社会信息化大环境下，信息技术在医院的信息管理中发挥出越来越重要的作用，许多大型综合性医院已经开始对病案的各种环节进行网络化模块操作管理。其中，病案首页已经在许多医院进入实质性的网络化管理阶段，病案的完全电子化（Computer-based Patient Record, CPR）即电子病案的广泛应用指日可待。本文就信息化环境下病案信息电子化的发展应用进行了初步探讨，以期对信息化环境下病案信息管理提供借鉴。
1 计算机技术与病案信息管理
医院病案要实现计算机管理，必须做好前期准备工作。第一，要充分认识病案计算机管理的重要意义，制定病案计算机全面管理的实施计划，重视计算机硬件、软件的配备及病案管理人员计算机知识的培训。第二，医院应严格执行病案首页信息的标准化管理，使病案信息共享工作走向规范化、系统化、科学化；制定相关病案书写、管理制度，以保证病案首页及时输入和统计。第三，熟练合理使用管理系统软件，通过数据资源共享，住院病案首页实现了门诊→住院部→病区→病案室流水作业，由病案室最后确认归档，这种联机处理方式大大减少了病案编辑工作量，同时也促进了病案回收率、病案质量、工作效率的提高。
病案信息的标准化录入。疾病诊断名称以ICD-10国际疾病分类名称为标准输入。ICD-10不能包括的新疾病名称则按最近国际或国内各专业学术会议制订的诊断标准为准，并在拟诊讨论中注明是哪次会议的标准，提取各拼音字头进行选择录入；手术名称库目前扔以ICD-9-CM-3为标准建库，各医疗单位还可根据自己的需要和使用方向掌握建库原则。
2 历史病案的电子化
历史病案的电子化是病案电子化过程中的一大任务，历史病案电子化后，需要经过设置权限、加密等处理，以保证只有授权人员可以阅读，在浏览过程中不被修改。同时软件可以记录浏览人员的姓名、时间、浏览次数等等信息，以便对病案使用的监控、统计和管理。
3 数据的安全防护
为确保病案信息的安全，必须建立健全安全管理制度。病案是医院医疗档案的主体，由于纸型病案是医生亲笔书写，具有真实性和法律效力。而电子病案完全有计算机处理生成，其合法性、安全性和保密性受到一定质疑。为减少负面因素影响，必须逐级限定医护人员的操作权限，对系统操作员和用户要严格界定管理，配备专用密码。认真落实“谁使用、谁主管、谁负责”的原则。建立健全机房安全、系统运行、人员管理、密码口令、网络通信、数据管理等信息网络安全管理制度，以保证电子病案的原始价值和数据完整、准确。为了保护计算机系统中数据的系统中数据的安全，应对系统数据做到定期进行备份。同时，选择适当的杀毒软件提高网络安全。
4 网络化模式下的病案质量控制
随着电子病案（CPR）应用的不断深入，其管理和使用中的有关问题逐步出现。在医疗纠纷实行举证倒置和新的《医疗事故处理办法》实施的新形势下，确保CPR信息安全，保持其原始性、真实性，必须受到高度重视。新的《医疗事故处理条例》赋予患者查看和复印门诊病案、住院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像学检查报告、病理报告单等病案资料的权利。多年来由医院严密保管的病案面向社会、面向患者普遍开放。作为医院的医务人员和病案管理者，应进一步提高对病案质量的重视程度，及时解决CPR应用过程中出现的问题，更好地维护患者、医院及医务人员的合法权益。
5 目前CPR应用过程中存在的问题
我国目前对CPR的研究应用尚在起步阶段，CPR尚未得到法律认可并有待于安全保密技术等方面的进一步提高。因此，目前在医院中试行的CPR多采用计算机和纸质管理“双轨制”，其应用过程中存在如下问题：
（1）病案书写质量上存在完成不及时；不仔细询问病史，通过不合理版块复制使相同疾病的病程记录、上级医师查房记录雷同；错漏字较多；打印的纸质病案医师手写签名遗漏，失其失去法律效力。
（2）病案修改权限上存在上级医师和科主任通过经管医师修改病案时，其修改内容无法体现，只能保存其修改结果，且其它人员同样又可将其修改；只要病案未提交，有关人员均可随时修改，且查不出何人所为，不排除个别医师擅自修改或伪造病案的可能。（3）病案利用上电子病案的网上利用存在自由出入状况。科室人员可利用“学习病案”的功能，将库中的病案调出进行学习、复制及打印，使病案的安全性问题和患者的隐私权保护问题得不到保证。
（4）电子病案的法律效力上应重视其安全性、隐私性和保密性。实行病案计算机书写、监管、储存、保管对病案管理现代化、标准化建设起到了积极促进作用，但有关电子病案应用中可能产生的法律问题应引起医院管理者和法律界人士的关注。
病案信息电子化是现代病案管理发展的方向，它是将传统的纸型病案完全电子化，通过电子设备（计算机、网络、健康卡等）储存、管理、传输和重现的病人医疗记录，解决了病案海量存贮与信息使用频繁的矛盾，极大提高检索查阅速度，通过计算机网络进行数据共享，避免了借阅纸质的原始病案所导致的病案破损和丢失，大大提高了病案信息的使用效率。可见，病案信息电子化充分发挥了病案信息资源的作用，促进了病案管理工作的现代化。
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