摘 要：加强公立医院财务收支监管，树立医疗成本管理理念，合理组织业务收入，有利于推动公立医院改革发展，充分保障其公益性，较好地解决人民群众“看病贵”的问题。通过对公立医院财务收支合理性、合法性的分析，发现公立医院的收入增长与国家医疗保险政策、医务人员过度检查治疗的趋利行为紧密联系，医院支出增长比例明显高于收入增长比例。公立医院的业务收支结余增长与公立医院收入增长极不协调。卫生主管部门及政府监管部门加强对公立医院财务收支合理性合法性的监管，是保障公立医院健康发展，推动公立医院改革发展进程的必要手段。
关键词：公立医院；财务收支监管
为贯彻《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，国家五部委（卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部）发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，医药卫生体制改革的重头戏：公立医院改革正式拉开了帷幕。通过对公立医院财务收支的合理性合法性分析，提出对公立医院财务收支监管的方法，对保障公立医院改革健康发展具有很强的现实意义。
一、公立医院财务收支现状
（一）公立医院的收入现状
根据卫生主管部门近年来对公立医院的财务收支情况汇总分析，自2007至2009年间，公立医院的业务收入平均以19%逐年上升。各地区之间，不同医疗机构之间上升幅度存在较大差异，既有上升幅度高达55%左右的，也有上升幅度在百分之几的。药品收入占业务收入的比例平均以5%左右递减。根据对公立医院收入增长的分析，业务收入增长主要来源于几个方面。
1 国家政策环境对公立医院收入的影响
国家政策环境对医院收入和的影响，主要来源于几个方面：第一个方面来源于国家医疗保险政策的实施。自2007年起，职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险从启动至全面实施，对公立医院的收入发展起到了至关重要的作用。2007年公立医院诊疗人数的大幅度上升，基本上取决于国家医疗保险政策的落实。第二个方面来源于财政对公立医院补偿，自2007年以来，国家陆续加大对公立医院的专项投入，使医院的基础设施有所改善、医疗设备有所增加。使医院诊疗收入占业务总收入的比例有所上升。 另外国家对医药价格的调整、法律环境对医疗诉讼举证的要求以及公民维权意识的增强等等对公立医院业务收入均产生不同程度的影响。2007至2009年间，由于国家医药收费项目及法律环境的变化不大，没有对公立医院这两年来的收入产生大的影响。
2 社会环境对公立医院收入的影响。
社会环境对公立医院收入的影响主要来源于几个方面，一是由于国家对公立医院的投入不足，公立医院为了生存和发展，往往存在趋利行为。主要表现在乱收费、奖金分配与收入直接挂钩等行为，诱导科室、医生乱检查、滥用药、乱收费，导致公立医院医药收入盲目增长。根据审计部门对一些公立医院审计结果显示，特别是2007年以来，随着国家医疗保险制度的建立和实施，门诊报销比例与住院报销有一定区别，医院以高报销比例为由透导患者放弃门诊治疗选择住院治疗，或透导患者重复检查或提供与疾病诊疗无关的医疗服务项目。这种现象在很大程度上导致医院收入不合理增长。从药品收入占业务总收入的比例直线下降（从2006年的48.7%下降到2009年的38.25%)足可以看出诊疗收入项目增长的不合理性。二是由于医患双方信息不对等，患者只能被动接受医师提供医疗服务项目。医师的职业道德技术水平直接影响到医院的收入增长。
（二）、公立医院财务支出的现状
根据卫生部门发布的数据显示，2007-2009年公立医院财务支出年平均增长幅度为21.4%。根据财政部对支出项目按经济用途的分类，公立医院业务支出中，工资及福利支出占总支出的35%，药品成本费约占40%，其中工资及福利支出的年增长比例为23.5%，药品成本费年平均增长比例为17.8%，除药品成本费外的商品服务支出的年增长比例为19.2%，基本上与收入增长比例持平。由于医疗机构类型的复杂性和地区之间的差异性，不同地区之间及医疗机构之间业务支出的增长幅度与支出结构的差异较大，但总体说来，业务支出和增长比例高于业务收入的增长比例，工资福利支出的增长比例明显高于其他支出项目的增长比例。
1 对工资福利支出增长及结构分析：
近几年来公立医院工资福利支出的增长主要受几方面原因的影响。一是国家调整职工工资福利政策，使公立医院职工工资水平普遍提高。公立医院人员支出增长主要来自于两个方面，一是国家对人员工资政策的调整，二是公立医院实施个人报酬与业务收入挂钩的管理办法，在医院业务收入上升的情况下，人员支出也相应的呈快速增长的势头。对工资福利支出增长原因的分析，充分反映出分立医院在内部管理方面的趋利行为。在市场化过程中，由于国家对公立医院资金投入不足，医院从自身经济利益出发，通过开单提成等手段引导医务人员。从而导致重复检查，重复治疗，小病大治，重复收费，分解收费等现象的发生。有的医院甚至出现先保证公用支出，其余的全部列入人员支出的情况。
工资福利支出与总支出的比例，各医院之间存较大差异，最低的有22.7%，高的有达58%的，人员支出与总支出比例较高主要是一些建院时间较长，人员结构很不合理的医院。由于体制的原因，医院对不能适应工作的人员推不出去，要开展工作又必须从不同渠道聘用人进来，这部分人员工资全部由医院自付，现有的人事体制加重了医院负担。工资福利支出与总支出的比例关系，充分暴露出公立医院人员结构的不合理性。
2 药品成本增长原因分析：
药品成本费在医院的总支出占有很大比例，近几年来，药品成本费增长比例与与其他支出项目相比较为缓慢。这主要有几个方面的原因，一个方面主要是受国家药品价格政策的影响。国家相继出台了对基本药品最高零售价的限制，并在药品生产领域控制了部分药品的出厂价格。并对医疗机构的药品加成率作了相关限制。从一定程度上改扭转了公立医院以药养医的现状。
（三）、公立医院收支结余现状
由于公立医院收支增长的不平衡，使得收支结余增长缓慢，自2007年以来，收支结余年增长率基本上在5%左右。有的医院甚至出现收入增长而收支结余出现负增长的情况。
其实，我们只要对医院的财务收支进行更进一步的分析还可以发现，由于现行医院会计制度的缺陷（如未按固定资产账面价值计折旧）以及医院会计处理账务的不规范性（如未按规定计提坏账准备，未按时进行资产清理），使得医院业务支出不实、医院资产虚增的情况。
综上分析可知：影响公立医院收入、支出和结余增长的因素是多方面的，既有客观、有效，合理的因素影响收支水平，也有医院自身主观的、趋利的因素导致医院收支增长的不合理性。应从政策方面进行理顺、从公立医院的行为上加以规范和控制，有效避免人为因素造成的影响。长期以来公立医院缺乏收入、支出、结余使用的核定方法和指标，造成收支的不合理增长。因此，由政府监管部门和卫生主管部门对公立医院实施财务收支监管，对保障公立医院的“公益性”，推动公立医院的改革健康稳定的发展很有必要。
二、对公立医院实行财务收支监管的方法
（一）推行按诊疗路径和单病种收费的办法
医院乱收费一直是社会关注的热点问题。目前，公立医院主要实行按医疗服务项目收费的办法，由于医院的趋利行为，使得公立医院重复检查、重复治疗、分解收费重复收费的现象比较严重。这是造成医院收入增长不合理的主要原因。因此建立统一的病种诊疗路径，对常见疾病的诊断标准、检查规范、治疗规范、大型设备检查的适应症和临床诊疗路径进行统一规定，可以有效防止公立医院过度检查、过度治疗和不合理用药等行为。在统一诊疗路径和科学的成本核算基础上，推行单病种付费，促进公立医院加强自身建设，不断提高医疗质量和诊疗水平，保证医院的正常运转。
（二）以诊疗人次核定医院收入增长
实行医药费用控制，按公立医院的等级、类别、经济发达程度，通过制定门诊人次收费水平、每床日收费水平、出院者人均医药费水平等费用控制指标来核定医院收入总额，超收部分上缴财政的办法可以在一定程度可以防止公立医院过度检查、治疗和用药的行为，控制公立医院医药收入的盲目增长。
近几年来群众反映的“看病贵”的问题，原因之一是因为医院或医生趋利行为，存在不合理用药和大量使用高值耗材。实行药品和耗材比例适度控制，超收上缴的考核办法有效按制药品费用的不合理增长。
（三）实行科学的财政补偿体制管理
随着国家医药体制改革的进一步深入发展，财政将进一步加大对医疗卫生机构的投入，财政对医疗机构的投入有几个方面，一部分对医院基本建设和医疗设备的投入，一部分是对人员经费的投入。目前对人员经费的投入，主要是按医院现有人员档案工资的一定比例拨入，基本上与医院的业务量无关。要起到政府对公立医院的激励和导向，就必须改进现行的公立医院补偿机制，对于人员经费部分实行与医院的各项考核指标挂钩，按各项指标的重要程度进行财政补偿。引导医院提高技术水平，提高医疗服务质量。
（四）实行人员编制和结构的动态管理
人员结构不合理是目前公立医院面临的一大问题。对工资福利支出比重较大的医院，一部分是人员结构不合理造成的。由于现行人事体制对公立医院的限制，医院需要的人才进不来，不能适应工作需要的人员出不去。医院为了正常业务的开展，需要在社会上通过各种渠道招聘人员，这部分人员工资要靠单位自筹解决。加重了医院负担。在人事体制不能满足医院用人的情况下，政府主管部门在一定程度上默许了医院自主在社会上招聘人员的做法。由于缺乏相应的监管措施，又出现了公立医院用人的泛滥。因此，实行公立医院人员编制与工作量挂钩，将实际住院床日、实际的门诊人次、编制床位等标准制定公立医院应配置的岗位人数和人员结构比例，能有效控制医院人员结构的合理比例。
（五）加强对公立医院的绩效管理，引导医院绩效工资奖金的考核分配办法
目前，在公立医院出现过度检查、过度治疗的现象，这与公立医院对医务人员实行开单提成，个人报酬与业务收入挂钩的考核办法是分不开的。因此，需要建立公立医院绩效管理办法，并要求公立医院对奖金、绩效工资分配充分要考虑工作量（如诊疗人次、住院床日等）、医疗质量（如治愈率、好转率、病历文书合格率等）和收支结余等考核指标，并实行人员工资的总额控制，通过医院自身内部管理保障医院业务收入合理增长。
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