【摘要】随着我省经济的发展，人口结构和疾病结构的变化，农村人口尤其是农村的老年群体越来越迫切地需要不同层次的卫生服务保障。尽管新型农村合作医疗制度已经推行了6年，并且目前参保率较高，但由于其具有低缴费、低待遇的特点，因此对农村居民提供的医疗保障仍具有较大的局限性。笔者在对梅山乡进行实地调研的基础上经过深入的数据分析，解析该制度在其运行过程中呈现出的特点和存在的问题,为进一步推进新型农村合作医疗体制改革和创新以及完善农村老年人养老制度，提供若干建设性意见。
论文关键词：老年人,农村医疗改革,养老
为了减轻农民的疾病经济负担, 缓解农民 “因病致贫、 因病返贫” 问题, 2003 年,中央决定在部分县 ( 市、 区) 建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度试点。以浙江省为例，全省87个有农业人口的县 （市、区） 已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了浙江省新型农村合作医疗制度的全面覆盖，在2008年前就达到中央关于基本建立农村合作医疗制度的工作要求。目前，全省参合人数3094万人，参合率为90%，人均筹资水平135.9元，住院补偿率为31.2％，门诊结报率为120%。并全面建立了住院兼顾门诊补偿制度。
享有“卫生革命 ” 之誉的新型农村合作医疗体制，在人口老龄化愈演愈烈的社会背景下，它对于农民老年群体的医疗保障情况具体会产生哪些影响，进而对于他们的养老状况又会带来哪些变化？因此，有必要对新医改后老年人养老现状展开调查。梅山乡经济相对落后，由于近几年当地老龄化严重，加上年轻人纷纷外出打工，导致当地老年人比例迅速增高，“空巢老人”现象变得十分普遍。在梅山乡，“小病不医，大病缓医”现象严重。另外，由于经济落后，当地医疗设施较差，当地老年人医疗保障问题十分突出。2009年7月，我们选取宁波北仑区梅山乡作为此次调研活动的主要地点，以问卷调查、个别交谈、小组讨论等形式，对农村医改后当地老年人的养老状况展开了调查研究。
一、梅山乡老年人生活及医疗保障现状阐述
1、海岛老人的经济状况
我们从梅山乡老年人的收入情况入手，进行深入调研，意在了解在当前农村医疗保障制度下农村老人的基本生活状况。
调查数据显示，梅山乡老年人的平均月收入集中在301—600元的水平，收入在900元以内的占接受调查的总数的78.07%，可见农村老年人的收入水平普遍较低，而且其中较大比例的老年人经济生活面临困境。在所做调查的老人中，仅3.28%的老人有离退休金，4.92%的海岛老人享有政府补贴，有50%以上的老年人的主要经济来源是养老保险金或个人劳动所得。因此从本次调查中我们便可清晰地了解到，伴随着年龄增加，海岛老人的劳动能力逐渐降低甚至丧失，大多仅靠微薄的养老金来或者子女的补贴来维持生活。
2、海岛老年人健康状况调查解读
由于老年人自身的身体机能伴随着年龄的增长会逐渐呈现衰退迹象，调查显示80%以上的老人患有不同程度的慢性疾病，其中患有高血压的老人占到了35.97%。由于慢性疾病的治疗，对药物的依赖性较强，医药费开支较高，因此生病成为大多数老年人晚年生活的一大障碍。近几年，我国虽然积极推进农村医疗体制改革的进程，但农村医疗的发展仍远远落后于经济的发展，农村老年人迫切需要一种更加成熟的合作医疗制度来保障自己的晚年生活。
3、梅山乡老人医疗保险情况
调查显示, 20.18%的海岛老年人有半年到一年不等的医疗保险，72.81%的老年人是参加新型农村合作医疗作为自己的医疗保障，由此可见，目前农村的老年人群体对于新型农村合作医疗保险的参保率还是比较可观的。但同时我们也从调查中发现，完全没有参加医疗保障的老年人占6.14%，可见当下大部分农村老年人的医疗方面还是得到了一定保障的，但是要实现农村老年人医疗保障的全面覆盖，还是需要较长的一段路要走。
4、梅山乡老人就医地点情况
据我们调查的数据显示，64.10%的海岛老年人选择省市县级医院或社区医疗服务站等较大规模的医疗中心就诊，而22.22%的老年人选择就近私人诊所，有6.84%的老年人还是选择去药店简单的买些药医治，以减少医药费用的支出。在走访中我们了解到，大多数的老年人还是选择“小病不治疗，大病小治疗”，从而来减轻医药费用。 由此可见当前实施的新型农村合作医疗制度已经呈现出一定的成效，但是还是没有全面和根本地解决农村老年人的看病难、就医难的问题。
5、梅山乡老人基本医疗信息
在关于梅山乡老年人每月平均医药费支出情况的调查中，近60%的老年人平均每月医药费支出不足100元，而支出在300元以上的14.78%的老年人经询问也是因为自身疾病缠身，迫不得已。而在老年人服用药品和定期体检的情况调查中我们发现，尽管有34%的老年人有规律地服用药物、治疗以及进行定期体检，但是也有35%的老人没有服药或间断服药。可见梅山乡老年人对于自身在医疗上的投入还是非常的“慎重”，这就从侧面反映出新型农村合作医疗制度在具体实施过程中还是存在较多的局限性，其受益面与受益率较小，难以真正降低疾病经济负担和满足多元化的医疗需求。
二、解读农村合作医疗对农村老年群体生活的影响
经过调查我们发现，海岛大部分的居民已经参加了新型合作医疗，但参保后，老年人的生活发生了怎样的变化，我们对此进行了深入的调研，结果如下：
1、参加合作医疗后，老年人的就医情况
调查中，当问及老人参加新型农村合作医疗保险之后，是否还会不敢看病、不敢住院？有51.2%的老人表示不会，基本都会及时就医；31.1%的老人表示虽然会，但比以前好；17.7%的老人表示会，跟以前一样。通过数据，我们可以发现，新型合作医疗制度的建立确实为农村老人及时就医提供了支持，很大程度上保障了老人生活的健康，但对于一些长期受慢性病困扰的老人来说，看病依然是一种奢侈的行为，很多人因为经济原因放弃治疗或推迟治疗。新型农村合作医疗作为一项积极的医疗保障改革，应该积极思考和探索适合于老年人的保障制度，使得特别困难的老人能够得到最大的保障，帮助他们摆脱疾病的困扰，实现老有所依。
2、参加合作医疗后老人受益情况
参加新型农村合作医疗后，老人在治疗时得到了不同程度的补助，在回答您认为从新型农村合作医疗中是否受益时，有19.8%的农户认为受益很大；我们发现，在接受调查的老人中，受慢性疾病困扰的老人由于日常医药开支较大，得到了更多的补助。此外35.9%的农户认为受益一般；认为受益很小和较小的占22.0%；认为不受益的占22.3%。调查中大多数老人都表示希望提高门诊费补偿标准，调整现行的报销比例，从而实现从更大程度上帮助他们解决医疗负担的目的。
3、海岛老年人所遇主要困难调查
为深入调查医疗制度改革背景下农村老年人的生活状况，我们对老年人最希望解决的困难进行了调查，调查显示，除了经济压力对老年人来说是一个较为严重的问题，很多老年人都提到昂贵的医药开支是影响他们晚年生活质量提高的较大瓶颈。我们在调查中询问老年人希望政府能够为他们做什么的时候，发现有一半以上的老年人都希望能够提高他们养老保险的金额以及医疗保险的补偿水平。
由此我们可以得出这样一种结论：目前，新型农村合作医疗制度对于农村的老年人看病就诊的扶助，已经产生了一定的成效，但是同样也折射出此项任务的艰巨性。
三、现阶段我国新型农村合作医疗运行存在的问题解析
新型农村合作医疗制度在实施的六年来，确实给农民群体尤其老年人群体带来了较大的便捷和福音，但仍存在一些问题，具体表现为：
1、基层医疗卫生机构的建设尚不完善
调查显示，58.7%的农户认为定点医疗机构药价偏贵，而且46.6%的农户反映定点医疗机构偏少，就医不方便，梅山乡所处的位置相对与外界隔离，出行不方便，农户可以选择的医疗机构较少。由于乡镇医疗卫生机构的技术、人员、设施、服务能力较弱，因此不能有效缓解农民看病难的问题。
另外，67.5%的农户认为乡镇卫生院医疗技术水平低。的确，从调研中我们了解到当前城乡医疗卫生资源配置不尽合理，基层卫生技术人员素质有限，社区医疗设施比较简陋，服务质量和能力不高，这就很大程度上制约了农民看病难问题的缓解。
2、医疗费用报付标准存在问题
从对新型农村合作医疗保险有什么进一步的要求或期望看，66.7%的老人认为应适当提高报销比例；30.2%的老人期望适当扩大药品、检查报销范围；21.1%的老人期望降低费用起付线；19.1%的农户期望推行更灵活的投保标准，实现“多投多报，少投少报”，可见提高报销比例是大多数老人的期望。目前新型农村合作医疗的筹资总额和保障水平与经济社会发展水平、农民医疗需求、城镇职工医疗保险标准、医疗服务费用的上升相比，还有较大差距，还难以达到从根本上减轻农村老年人医疗负担的目的，而且现行的农村合作医疗制度的补偿水平也不高，受益面与受益率也较小，难以真正降低农村老年人疾病经济负担和满足他们多元化医疗需求。因此，大多数老人迫切要求提高门诊费补偿标准，调整现行的报销比例，以及完善相应的制度缺口。
3、医疗服务机构监管问题
在目前的新型农村合作医疗制度实践中，各地对农村合作医疗基金的监管和风险控制都比较重视，制定了比较严格的制度规范，但对于医疗服务机构及医疗服务市场的监管仍然缺乏有效的措施。成立的合作医疗管理办公室，少部分地方因没有编制，属临时性机构，工作人员大都是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，而且大部分乡村的管理人员为兼职，且人手偏少，缺乏经费保障，造成了工作上疲于应付、效率不高。至今看病难、看病贵仍是目前制约农村人口医疗服务利用提高的重要根源。
4、当地老年人参加新型农村合作医疗保险的积极性不高
我们在走访调查中发现，当地部分老年人由于过于重眼前、重实惠，缺乏风险防范意识，因此参保的主动性与积极性不是很高，究其原因，主要是：一方面，老年人收入较低，抑制了医疗保障需求，影响了农老年人参保的积极性。在大多数老年人看来，合作医疗筹资不是人力资本投资，而是增加了一笔额外的经济负担。另一方面，老年人参保积极性不高也与现行合作医疗制度的补偿水平不高，受益面与受益率小，难以真正降低疾病经济负担和满足多元化医疗需求有关。一些患慢性病的老年人，因病致贫而参加不了合作医疗；一部分富裕老年人群体因新型合作医疗补助的补偿水平不高而宁可参加商业健康保险；综合因素使然，使得当地老年人的参保积极性不高，这也一定程度上制约了该制度地有效运行。
四、针对目前农村医疗保险存在问题的建议及方法
为了更好地完善新型农村合作医疗制度，切实增强该制度带给农村群体的实惠，从而促使老年人在晚年生活上拥有更加完善的制度保障。我们结合调查走访的相关资料，提出以下几点建议：
1、加快医疗机构建设，提高医疗服务技术水平 。
县、乡、村三级医疗网络基础薄弱，是农民老年人“看病难，看病贵”的主要原因。 新农村合作医疗要持续有效进行，必须突破农村医疗服务体系建设滞后的瓶颈，加快推进卫生院、所的建设，提高医疗服务水平，使农民方便就医、放心就医。要加大基层医疗机构建设的投入力度，使其在建筑、设备、人员技术等方面尽快满足农村用户的需求，切实减轻农民负担。
2、加大政府补贴力度，提高筹资水平
以杭州市为例，2009年度杭州市区新型农村合作医疗的筹资标准为360元，其中农村居民 （含农转非人员） 个人缴纳100元，市补助100元（含国家、省补贴），区、街道 （镇） 补助160元。加大政府补贴力度，可以彻底解决资金筹措问题。当然这依赖于政府财政水平的提高。所以当地政府在自身财政可承受的条件下，应当适当地加大政府的补贴力度，使得更多的农村中的弱势群体(比如老年人群体)能够享受到新型医疗改革带给他们的实惠，从而有效地提高农村新型医疗保险的筹资水平，更好地保障和发挥该项农村医疗改革的效用。
3、 鼓励商业保险机构参与新型农村合作医疗市场
由于目前商业健康保险公司与社保部门合作不够密切，对农村人口提供的多层次的健康保障产品相对城市居民而言也较少，未能有效地减少城乡间的医疗保障差距。因此新型农村合作医疗制度可以通过探索商业健康保险公司参与合作医疗基金管理模式来改变这一局面。首先，坚持以政府为主导，政府和保险公司合作的运行模式。由政府制定试点方案，委托保险来进行具体的审核和支付业务，不采取商业保险运行机制；其次，坚持按照合作医疗的相关政策，加强基金管理和监督；第三，坚持合作医疗基金和利息要全部用于对农民的医疗补助，保险公司的管理费用由政府安排，不挤占合作医疗基金，及时报销农民的相关医疗费用。第四，加强政府监管，保证基金有效运行。的确，以政府机构作为保障，结合保险公司的相关市场化操作，不仅可以大大提高老年群体对于此种医疗保险效果以及保障力度的信心，同时也能够保证资金运行的安全和保险监管的效率。
4、从政策层面解决参保人口的总体受益面和受益不高的问题
根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部和农业部 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗制度的功能定位主要是“重点解决农民患大病而出现的因病致贫、返贫问题”。因此各相关部门对于大病住院和特殊病种就投入了较大的关注度，而忽视了门诊医疗统筹以及农民最基本的医疗保健需求，这种制度上“补大不补小”的局限，就严重影响了农民参保的积极性，再加上农民群体本身收入水平不高，这无形中就抑制了农民，尤其是其中的更为弱势的例如农村老年人群体的医疗保障需求，以及他们对新型合作医疗制度认识和对医疗服务机构的信心。所以相关部门应该首先从政策层面来完善关于农村新型合作医疗的制度体系，例如，针对当前制度上“补大不补小”的局限性，相关部门应该进行政策描述上的转变，从“以大病统筹为主、兼顾小额门诊”到“科学处理和完善大病和小额门诊的关系”，从而尽量避减少再次出现类似“补大不补小”的局限性问题，同时应该进行相配套的相关体制的改革和完善工作，提高新型合作医疗的受益面和收益性。
5、积极探索适合老年人的新型农村合作医疗体制
老年群体作为农民群体中的弱势群体，我们应该在新型农村医疗改革的背景下，积极探索适合老年人的医疗保障系统，以此来完善现行的新型农村合作医疗体制，从而促使农村老年人真正实现老有所依。
完善老年人医疗保障服务体系，应当建立起一个围绕农村老年人基本医疗需求的，由基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病、大病的补充医疗保险等所组成的多层次的老年医疗保障体系，一是调整基本医疗保险政策；二是在保险费征缴、支付政策上适当、逐步地向中、高龄老人倾斜；三是医疗保险基金是广大参保人员的“看病钱”，要充分利用好这部分基金；四是降低门槛、缩短等待期，使老年人能够及时有效地得到医疗保障。五是对积极参保家庭给予优惠；六是政府应通过财政拨款和社会捐助等形式，采取多种补充性医保措施，减轻老年人缴费负担，为患大病及慢性病中高龄老人解决超过最高支付限额以上的医疗费用。
在人口老龄化问题日益突出的今天，构建新时期农村医疗保障体系，缓解农民的医疗困境，尤其是保障农村老年人群体的医疗服务水平是建设社会主义新农村的一项重要内容。由于建立新型农村合作医疗制度直接关系到我国几亿农民的健康和利益，同时该制度也直接影响农村老年人群体养老状况的改善，因此新型农村合作医疗制度是医疗体制改革的重要组成部分，对于改善农村老年人群体的养老状况以及落实科学发展观促进城乡协调发展，以及全面建设小康社会，都具有十分重要的意义。
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