案号一审：（2010）渑民一初字第838号
【案情】
2005年6月7日，李红民经中国人寿保险股份有限公司渑池支公司业务员介绍投保了康宁定期保险一份，双方签订了保险合同。该保险合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。重大疾病为心脏病等10种疾病。该保险合同所附《康宁定期保险条款（99版）》第23条释义第（一）项为心脏病（心肌梗塞）约定，心脏病（心肌梗塞）是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：一是新近显示心肌梗塞变异心电图；二是血液内心脏酶素含量异常增加；三是典型的胸痛病状（但心绞痛不在本合同的保障范围之内）。合同约定的保险金额为40000元，保险期满日为2038年6月7日，年保险费为1280元。但业务员就该保险合同条款未向李红民作详尽说明。合同签订后，李红民每年按照合同约定交纳了保险费。2010年元月7日，被保险人因心悸入院治疗，被诊断为阵发性室上性心动过速心脏病。出院后向保险公司申请重大疾病保险金理赔，保险公司以被保险人所患疾病不属于保险责任范畴为由做出拒绝给付保险金的决定，被保险人将保险公司诉至法院。原告诉称，其与被告签订了重大疾病保险合同，并按照合同约定交纳了保险费，被诊断为患阵发性室上性心动过速心脏病。WwW.133229.cOm被告对其提供的格式合同没有尽到如实说明义务，违反了保险法的有关规定，现诉求被告立即赔付其重大疾病保险金40000元。被告辩称，原告患阵发性室上性心动过速心脏病，不属于保险合同约定的10种疾病，不予理赔。原告不但是保险公司的客户，还是保险公司的业务员，其诉称对保险条款不理解是不真实的，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
【审理】
河南省渑池县人民法院经审理认为，原、被告于2005年6月7日签订的保险合同合法有效。根据合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额给付重大疾病保险金40000元。该保险合同第23条虽然对重大疾病中的心脏病做了详尽说明，但是被告业务员在向原告推介该保险业务时未向原告作详尽说明，使一个毫无医学知识的原告对此产生误解。根据合同法和保险法的规定，被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，因此，原告作为被保险人诉求被告保险金理由正当，应予支持。根据合同法第三十九条、第四十条和保险法第十四条、第十七条之规定，判决被告支付原告保险金40000元。
一审宣判后，双方均未上诉，一审判决已发生法律效力。
【评析】
一、本案适用不利解释原则不妥
本案争议的焦点是原告所患的阵发性室上性心动过速心脏病是否为保险合同约定的重大疾病。原告认为被告对其提供的格式合同没有尽到如实说明义务，违反了保险法有关规定，被告应赔付重大疾病保险金40000元。被告则辩称原告患阵发性室上性心动过速心脏病，不属于保险合同约定的10种疾病，不予理赔。理由是条款对心脏病（心肌梗塞）进行了定义，明确了心肌梗塞的概念和条件，并未提及其他心脏病，上下文逻辑也显示涉案条款仅保障心肌梗塞一种心脏疾病。法院认为被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，并依据合同法和保险法关于格式条款的说明义务和格式条款无效的情形，判决保险公司承担责任。
笔者认为，虽然我国保险法与其他国家一样，针对格式保险合同存在的免除或限制条款制定者的责任、加重合同相对人的责任和不合理地分配合同风险的弊端，对格式保险合同进行立法和司法规制等，确立了不利解释原则，即采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但本案适用不利解释原则值得探讨。因为不利解释原则有其适用的限制性条件，即存在两种以上解释。而本案所涉条款释义和注释部分对心脏病（心肌梗塞）的定义是清楚明晰的，并不存在两种以上解释，排除了不利解释原则的适用。另外，本案适用保险法第十七条和合同法第四十条也值得商榷，因为该保险合同对心脏病（心肌梗塞）的定义，是保险责任范围的界定，不能认定为免除保险人责任的条款，而且法院并没有充分的理由认定该保险合同存在违反公平原则无效的情形。
二、该案实质适用了合理期待原则
（一）合理期待原则的产生及含义。据有案可稽的史料记载，满足被保险人合理期待之观念，最早是由英国大法官stormon darling勋爵在1896年提出的，他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释”。[1]在1925年，合同法学者karl llewellyn教授认为法院在阅读标准合同的时候，应当深入分析处于弱者地位的一方当事人希望合同中究竟包含什么内容，并进一步主张，投保人在购买保险合同后有权得到其所期待的保护，不应过多考虑保险单的除外规定。[2]到20世纪中叶，合理期待学说被再度发现和倡导。在美国保险法判例上，合理期待这个概念首次出现于1947年的garnet案中。罗伯特·基顿（robert·keeton）法官在garnet案之后，于1970年撰文指出：“许多保险判例的判决名义上分别以疑义条款解释法则、显失公平、公共政策、禁止反悔等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”[3]自从上述奠基性论文发表后，合理期待原则逐渐为美国大多数州法院接受和采纳。英国法院长期以来对合理期待原则所持的谨慎而保守的态度，在20世纪末也开始发生变化，处理保险合同的律师也已经开始讨论保护当事人的期望。可以说，满足被保险人合理期待学说所倡导的优先保护保险消费者权益的法益思潮被接受后，已经逐渐发展成为一种全新的保险合同解释原则。
所谓合理期待原则，是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释。法院应重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待规则作为一种新兴的合同解释规则，与传统的合同解释规则完全不同，要求法官从一个外行的被保险人的合理角度去考察他的合理期待应当是什么，保险合同应根据被保险人的合理期待进行解释。尽管合同文字可能已经清楚地排除了某种赔付，但如果一个理性的人预期保险合同会对某一种损失提供保障，法院就会要求保险人赔付。由此可见，合理期待原则超越了传统的歧义解释原则，当保险合同条款文义明确并无疑义，法院仍然可以探求被保险人的合理期待而作出与条款文义不同的解释，即合理期待原则的适用并不以保险合同有疑义为前提。
（二）该案的判决实质上适用了合理期待原则。本案所涉保险合同对心脏病（心肌梗塞）等10种重大疾病进行了明确的界定，原告所患的阵发性室上性心动过速心脏病，并非保险合同约定的重大疾病，保险公司本不应承担保险责任。但法院以被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务，应当作出不利于被告的解释为由，依法判决被告对保险合同没有约定的疾病承担了保险责任。可以说，该案在名义上适用了不利解释原则，在实质上是运用了保险法上的合理期待的法律理念。因为在本案中，保险合同对心脏病（心肌梗塞）的定义是清楚明晰的，并不存在两种以上解释，而法院通过不利解释原则的扩张适用，否定了保险合同中明示条款的清晰文字的效力，重新界定了合同内容，即保险公司对保险合同约定的保险责任范围之外的疾病也要承担责任。但笔者认为，我国属于成文法国家，法官并不具有造法的功能，因此，该案适用合理期待原则并没有法律上的依据，显示了我国保险法还存在缺陷。
三、我国保险法有必要确立合理期待原则
（一）合理期待原则产生和存在的理论基础。从合理期待原则产生之初，不少学者和法官围绕其存在的合理性发表了各自不同的见解和主张。一般认为，合理期待原则是一种新兴的保护被保险人利益的法益思潮，合理期待学说的产生，是以保险合同的附合性为前提条件的。美国的基顿法官认为，保险合同的附合性，保险人对于条款用语的随意控制以及被保险人在理解保险合同专业术语时所面临的困难，都支持了合理期待原则的适用。[4]并进一步提出，在保险实践中出现了许多用传统理论无法解释的案件，但是可以用以下两条原则解释上述案件：一是在保险交易中，保险人不能获得任何不合理的利益；二是投保人与受益人的合理期待应当得到法律的保护，即使上述期待与保单的明示规定相违背。美国等国法院依据上述原则适用合理期待理念作出的判决，对类似案例具有法律效力。但在成文法系国家，则需要探讨合理期待原则产生和存在的理论基础并制定为法律。因此，在以保险合同附合性为前提的基础上，国内学者提出，合理期待原则的产生有利于实现契约自由，在一定程度上揭示了合理期待原则产生与存在的合理性。因为在保险合同订立的过程中，保险人和投保人的信息处于不对称的状态，保险人常常利用其制度性优越地位，在保险条款的用语上使用某些诱导性的词汇，使没有专业保险知识的保险消费者很难真正理解保险合同的条款，合同的实质自由难以真正实现。而合理期待原则要求应根据被保险人的合理期待进行保险合同解释，有利于督促保险人以诚信与公平交易观念来设计保险条款，并在缔约环节，主动履行格式保险条款的提示与说明义务，使投保人在完全理解保险条款的前提下，作出真实的缔约意思表示，从而实现整体的实质契约自由。可以说，合理期待原则对格式保险合同当事人这种的事后司法救济，实质上发挥了事前规制的作用。
笔者认为，在对保险合同进行疑义解释时，固然也会借助当事人的合理期待这个概念来作出不利于格式保险合同条款提供方的解释，但这种解释并没有超出保险合同约定内容的范畴。而在保险合同不存在歧义的情况下适用合理期待原则进行保险合同解释，则超越了保险合同当事人的约定，会使保险人承担保险合同以外的责任。从这个角度讲，保险合同的附合性等不能充分说明合理期待原则存在的合理性。合理期待原则产生和存在的直接原因是传统合同救济办法有其局限性，无法提供有效救济，如不利解释原则有其适用的条件限制，即必须是格式保险合同条款存在两种以上解释。而在有的情况下如本案，格式保险合同条款的含义非常清晰，并不存在两种以上解释，排除了不利解释原则的适用。而且，在保险合同发生保险事故的特殊情况下，其他合同救济方法如合同撤销制度和缔约过失责任等，也难以消除保险合同当事人之间利益的失衡。因为缔约过失责任的赔偿范围为信赖利益，以不会使当事人获得超过合同履行利益为原则。[5]传统合同救济办法存在局限性，不能对保险合同当事人提供有效救济的根源，在于保险合同是射幸合同所决定的悬殊的对价特征。保险合同作为射幸合同，在合同订立时当事人的给付义务尚未确定，投保人仅承担交纳保险费的义务，而保险人是否承担赔付保险金的义务，则取决于保险事故是否发生，即保险人的赔付义务是以保险事故的发生为前提的。在保险期间内如果保险标的发生损失，被保险人可以从保险人那里得到远远超出其所支付的保险费的赔偿金额；反之，如无保险事故发生，则投保人只付保险费而无任何收入。保险人的情况恰好与此相反，当发生保险事故时，它所赔偿的金额必然远远大于其所收取的保险费；如无事故发生，则只享有收取保险费的权利，而无赔付的义务。保险合同的射幸性这一特征，决定了保险合同中投保人交纳的保险费和保险人可能承担的保险责任具有悬殊的对价特征，由此也决定了投保人或者被保险人的合理期待往往比实定合同的信赖利益或者履行利益要大的多，实际上为保险合同约定以外的保险利益。
总之，笔者认为，合理期待原则以保险合同的附合性为前提，传统合同救济方法不能对被保险人提供有效救济是其产生和存在的直接动因，应仅适用于格式保险合同，根源是保险合同为射幸合同所决定的悬殊的对价特征，在本质上是公平原则的必然要求和延伸，其法律价值目标是合同实质自由及公平正义。
（二）合理期待原则的适用应受到严格限制。虽然合理期待原则的产生和存在具有一定的正当性，但其缺陷也是相当明显的，主要表现为合理期待原则突破了传统的合同法基本原理。而且，合理期待原则建立在“合理”这个抽象概念上，标准难以确定或统一，可能导致法院滥用裁量权，公然排除或否定那些含义明确、清楚的保险条款的效力，并基于合理期待的理念去创设新的合同权利义务关系，存在较大的主观随意性，也使保险合同当事人的权利义务存在很大的不确定性。因此，合理期待原则的适用要受到严格限制。
1.适用合理期待原则的前提条件。合理期待原则作为引导法院解释保险合同的一种方法，在保险合同解释的方法论体系中，不是一种普遍适用的解释原则，在适用位阶上也不具有优先性，合理期待原则只是对不利解释原则的补充和支持。在发生保险合同纠纷时，法院对当事人提供救济时，首先要努力寻求合同法一般解释原则的法理支持，适用传统的合同救济办法。只有传统合同救济手段不能对被保险人提供有效救济的特殊情况下，才能考虑适用合理期待原则。也就是说，传统合同救济方法能提供有效救济会阻却合理期待原则的适用。
2.适用合理期待原则应满足的限制性条件。合理期待原则是一把双刃剑，有其产生和存在的理论基础和法律价值，但也有明显的弊端，其适用要受到严格限制，必须同时满足如下两个条件：（1）投保人或者被保险人产生了合理期待，且在主观上没有过错。若投保人或者被保险人主张适用合理期待原则进行法律救济，必须证明其对保险条款的理解出现偏差，保险合同的条款未能反映其真实意图，其产生了合理期待，且自身没有任何过错。何谓合理期待？笔者认为，应以一个普通人的期待为标准进行判断，而不能依据经验丰富的保险人的知识进行解释。而且，合理期待原则也仅对保险市场上处于弱势地位的群体提供法律救济，对那些富有专业知识和经验的投保人和被保险人不能适用。对投保人或者被保险人是否产生合理期待进行考量时，还要考虑保险人是否履行了提示和说明义务、保险营销之方式、保险单标题及广告之用语和保险代理人之误导等因素。若保险人对格式保险合同条款履行了提示和说明义务等，投保人或者被保险人会清楚地了解保险责任范围，应当知道哪些风险不属于承保范围，投保人的合理期待便无法产生，适用合理期待原则就失去了基础。从本案来看，原告是保险公司的业务员，具有一定的专业知识和经验，是否对保险条款理解出现偏差并产生了合理期待，值得商榷。（2）保险人获得不正当的利益。有学者把保险人获得不正当的利益称为获取有昧良心的利益（unconscionable advantage）。保险人获得不正当的利益，格式保险合同显失公平，是适用合理期待原则的本质。因为合理期待原则追求的价值目标是实质合同自由和公平正义，若保险合同履行的结果未使保险人获得不当利益，也就说明保险合同的权利义务的确定符合公平原则，适用合理期待原则就失去了意义。从公法的角度来说，禁止保险人获得不合理利润，是保险经营的重要原则。[6]保险人获得不正当的利益作为适用合理原则的条件，既是公平原则的本质要求，也是保险法倡导的维护社会公共利益和维护被保险人整体利益的需要，这是由保险的社会公益属性及保险法的社会性所决定的。认定永生保险人是否获得不正当的利益，应按照精算原理，考察保险费率的厘定和保险责任是否匹配。从本案来看，法院并没有认定保险公司是否获得了不当利益，从而使保险合同显失公平，是一大缺憾。
注释:
[1]sangster’strusteev.general accident assurance corpltd，189624pp.56-57.
[2]karl llewellyn，the effect of legal institutions upon economics，american eco-nomic review，1925，v.15，p665—673.
[3]樊启荣：“美国保险法上合理期待原则评析”，载《法商研究》2004年第3期。
[4]robert e keeton.insurance law rights at variance with policy provisions，harvardlaw review 1970，v.83.
[5]王利明：《违约责任论》，中国政法大学出版社2000年2月修订版，第743页。
[6]刘宗荣：《新保险法：保险契约的理论与实务》，中国人民大学出版社2009年1月第1版，第7页。
