论文摘要：举证责任如何分配是处理医疗侵权诉讼最棘手的问题。《侵权责任法》的出台，对医疗损害举证责任的分配进行了重大改革。本文分析了医疗损害纠纷中举证责任分配制度的变迁,以及这种变革对司法实践的影响，进而对完善医疗损害证明责任制度提出了建议。
论文关键词：医疗损害 举证责任 配置
一、我国医疗损害纠纷中举证责任分配制度的变迁
（一）《侵权责任法》实施前举证责任的配置
在《侵权责任法》出台之前，我国医疗损害纠纷的责任制度经历了两个阶段：第一阶段是在2002年4月1日《医疗事故处理条例》出台前，适用“谁主张谁举证”原则。这一阶段中患者几乎承担了医疗诉讼中的全部举证责任，由于患者缺乏医学知识，举证能力较弱，导致其在大量的医疗纠纷中不能获得应有的赔偿，这让人们开始反思制度的缺陷。第二阶段在2002年4月1日以后至2010年6月30日之前，最高院出台了《关于民事诉讼证据的若干规定》（下称《民诉证据规定》），该规定改变了以往的“谁主张、谁举证”原则，开始了在医疗侵权诉讼中对医疗过错和医疗损害因果关系实行举证责任倒置的审判实践。该规定的出台确实大大减轻了患者的举证负担，保护了作为弱势方的患者利益。然而将过错与因果关系这两大医疗诉讼中的重点与难点的举证责任都加在医疗机构身上，则大大加重了医方的责任和压力。
（二）《侵权责任法》实施后举证责任的配置
2010年7月1日《侵权责任法》的实施，又给医疗诉讼中举证责任的分配带来了革命性的变化。其第54条明确规定，医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则，即患者须就“医疗机构及医务人员有过错”承担举证责任，这似乎又回到了《民诉证据规定》出台之前的“谁主张谁举证”的时代，所不同的是《侵权责任法》第58条又同时规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”豍即在存在上述三种情形下对医疗机构实行有条件的过错推定。
二、医疗损害纠纷归责原则的变化对司法实践的影响
庞德认为，法的功能在于调节、调和与调解各种错综复杂和冲突的利益，以便使各种利益中大部分或我们文化中最重要的利益得到满足，而使其他的利益最少的牺牲。豎法律不可能做到完全公平，在保护一方主体利益的同时，或许就损害了另一方主体的利益。《侵权责任法》废除医疗纠纷中的举证责任倒置规则，这种突破和改革是否能实现患者和医疗机构利益关系的平衡值得商榷。但不可否认的是，它在某些方面也为患者带来了福音。
（一）《侵权责任法》改革产生的有利影响
首先，反映了民事法律主体地位平等的原则。《民事诉讼证据规定》之所以采用举证责任倒置规则，主要是考虑到患者相对于医疗机构而言，处于弱势群体的地位，因为医疗机构在举证时有比患者更多的有利条件，有更强的取得证据的能力。现在取消了举证责任倒置规则，转而适用“谁主张谁举证”原则，大大减轻了医疗机构的举证负担，其指导思想反映了既要保护患者的合法权益，也要维护医疗机构的合法权益，从这点上看，《侵权责任法》的规定体现了民事法律关系中主体地位平等的原则。
其次，在赔偿方面，《侵权责任法》实施前，我国医疗损害的赔偿实行双轨制，医疗事故和医疗过错适用的法律不同，赔偿标准差异悬殊，《侵权责任法》实施后，放弃了《医疗事故处理条例》较低的赔偿标准，统一适用人身损害赔偿标准。赔偿标准的提高对患者举证负担的加重也算是一种弥补。
再次，有助于引进专家辅助人制度。新的举证责任规则往往能够引领不懂得医学专业知识的患者去委托、咨询相关的医学专家，通过邀请专家辅助人参与庭审，对医学专业问题进行剖析，从而使法官形成内心的确信而做出裁判。这有利于摆脱法院对鉴定结论的过度依赖，消除鉴定机构在医疗纠纷诉讼中的垄断地位。
（二）《侵权责任法》适用中存在的问题与不足
1．加重了患者的举证负担。《侵权责任法》虽实现了当事人诉讼地位的平等，但却把举证责任的四个要件（违法行为、损害后果、因果关系、过错）都一股脑的推给患者，仅规定了三种法定推定过错的情形，这对患者是不公平的。因为无论从距离证据的远近、获得证据的难易、掌握医疗知识的情况等方面，医疗机构都处于主导的地位。
2．没有规定医疗损害责任的鉴定制度。2010年7月9日江苏省高院根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任法＞若干问题的通知》精神，下发《关于做好<中华人民共和国侵权责任法>实施后医疗损害鉴定工作的通知》，规定“医疗损害鉴定一般仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。”即原则上医疗损害鉴定还是应委托医学会进行，众所周知，医学会鉴定具有浓厚的官方色彩，被批评为系“老子鉴定儿子”、“医医相护”，由于医学专家库的成员常常具有双重身份，导致实质上是“自我鉴定”的模式，且鉴定人不在鉴定结论书上签字，不出庭接受质询，其所实行的是集体负责制；而司法鉴定，一般系法医鉴定，法医不是临床医学专家，加上具有一定的司法教育背景，难免对临床专业水准的评判存在缺陷，即所谓的“外行鉴定内行”。所不同的是司法鉴定出具的鉴定结论实行鉴定专家个人负责制，鉴定专家到庭接受质询。且与医学会侧重鉴定是否构成医疗事故不同，司法鉴定往往根据法官在司法裁判中遇到的疑难专业问题有针对性地进行鉴定。
由于鉴定问题属于程序性问题，《侵权责任法》没有就医疗损害的鉴定体制进行规范。如何建立一套足以让医患双方信服的医疗损害鉴定制度，值得思考。
3．《侵权责任法》第五十八条的理解与适用。《侵权责任法》第五十八条对医疗机构实行了有条件的过错推定，但该规定在实践中却存在着歧义，即医疗机构是否因推定过错存在就直接承担赔偿责任，患者是否还应当为过错与损害后果间的因果关系承担举证责任？对此，实践中存在争议，有观点认为，既然“过错”已被推定成立，患者就无需再就因果关系举证，否则第五十八条的规定就失去了原来的意义；也有人认为，法律推定“过错”成立，不代表因果关系存在，患者仍应负有对过错与损害后果间存在因果关系的举证责任；还有观点认为，既然已经推定“过错”成立，那么应当由医疗机构来就过错与损害间不存在因果关系举证，以使自己免责。究竟采取哪种观点，《侵权责任法》没有明文规定。
三、完善医疗损害证明责任制度的思考
（一）对因果关系实行有条件的举证责任缓和
如前所述，在医疗侵权诉讼中，患者与医疗机构在距离证据的远近、获得证据的难易程度以及对医疗知识的掌握情况等方面是不对等的，《侵权责任法》将医疗损害四个要件的举证责任都分摊给患者，这样的规则虽实现了当事人诉讼地位的平等，但对于患者来说，却是不公平的。笔者认为医疗侵权诉讼有别于一般的侵权诉讼，其举证责任的配置上也应有别于一般侵权诉讼中的“谁主张谁举证”原则，在立法中至少应体现出对处于弱势群体的患者一方的倾斜。即便以往完全的举证责任倒置规则已不符合时代的发展，但从举证责任倒置到现在的过错责任这一步到位的跨越和改变，却使医患纠纷中的天平明显倾斜了。因此，笔者认为，有必要在医疗侵权诉讼中实行有条件的举证责任缓和。所谓举证责任缓和，也有人称之为举证责任的转移，即一般情况下，过错和因果关系的证明责任仍在患者一方，但在客观情况下，受害患者一方无法承担举证责任，且医疗机构及医务人员的诊疗行为很可能会造成该患者人身损害，在达到表见证据规则要求的时候，可以推定医疗过错存在以及诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。豏事实上，《侵权责任法》第58条即是对过错要件实行的一种举证责任缓和，患者只需证明医疗机构存在第58条规定的那三种情形之一，无需进一步证明过错的存在就可推定医疗机构有过错。对于因果关系，事实上，在侵权责任法草案中，曾经规定了因果关系的举证责任缓和的规则，即第二次审议稿第59条：“患者的损害有可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。”豐然而，该法律条文，在全国人大常委会审议时却被删除，形成了因果关系的举证责任完全归于受害患者一方的局面。
笔者认为，对于因果关系也应实行举证责任缓和制度。举证责任缓和与完全推定的举证责任倒置不同，举证责任缓和，是由原告先举证证明一定的事实存在，之后才能进行推定；而举证责任倒置是被告先证明，证明不了的，实行推定，对此原告完全无需承担举证责任。对于医疗侵权诉讼中的因果关系，一般情况下由患者承担举证责任，但是当存在某种客观情况，患者证明极为困难的，那么患者只需就诊疗行为与损害后果间可能存在因果关系承担初步的证明责任，证明其盖然性，后举证责任就转移给医疗机构，如医疗机构主张因果关系不存在的，实行举证责任倒置，由医疗机构承担举证责任。即患者证明在达到表见证据规则要求时，可以推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。
（二）制定科学的医疗损害责任鉴定制度
笔者认为，为提高鉴定结论的公信力，应摆脱目前二元化的医疗损害鉴定体制，统一实行医疗损害司法鉴定，唯有如此才能彻底打破当前医学会组织的医疗事故技术鉴定的垄断性，摆脱“自我鉴定”和“老子鉴定儿子”的模式。其中，司法鉴定的侧重点在于分析论证涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及患者的伤残等级等等。关于司法鉴定人员的专业水平以及资质问题，可以实行医疗损害司法鉴定特别许可制度，即从事医疗损害司法鉴定的鉴定机构和鉴定人员，必须取得特定主管部门的特别许可。为提高鉴定人员对法律负责、对医患双方负责的理念，还应否定医学会鉴定中的集体负责制，统一实行鉴定专家个人负责制，鉴定专家应对自己所作出的鉴定结论承担相应的责任。另外，法院可以要求鉴定人出庭接受质询，或者要求鉴定机构举行听证会，鉴定人在听证会上接受当事人质询，当事人可申请专家辅助质证等。
（三）对《侵权责任法》第五十八条的适用问题
《侵权责任法》第五十八条如何理解与适用，目前尚没有法律或者是司法解释对其予以释明。笔者认为，在没有明文规定的情况下，不宜对该法条作扩大解释。法律推定“过错”成立，不代表因果关系存在，患者仍应负有对过错与损害后果间的因果关系的举证责任。《侵权责任法》对医疗损害举证责任的分配原则规定得很明确，即基本适用“谁主张，谁举证”原则，即便推定医疗机构存在过错，但过错与损害后果间不存在因果关系的话，医疗机构的行为仍然不能构成侵权。因此，对于因果关系的证明责任应在患者一方。但在推定医疗机构过错成立的情况下，医疗机构如否认推定过错不存在，则应负有举证责任。对此，期待最高院尽快出台相应的司法解释，将因果关系证明责任的分配予以明确。
