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温州医科大学本科毕业生要写论文的。
温州医科大学位列ESI全国高校综合排名第73位，临床医学、药理学与毒理学、生物学与生物化学、分子生物学与遗传学、材料科学、化学、神经科学与行为学、免疫学8个学科进入ESI全球排名前1%，其中临床医学专业进入ESI全球排名前‰。
拥有1个省部共建国家重点实验室、1个国家工程技术研究中心、1 个国家临床医学研究中心（眼科疾病）、1个国家药监局眼科疾病医疗器械和药物临床研究与评价重点实验室、2个教育部省部共建协同创新中心、2个国家国际科技合作基地、29个省部级科研平台。
2个浙江省“重中之重一级学科”，3个浙江省A类一流学科、6个B类一流学科，10个浙江省高校重点学科，2个浙江省重点建设学科。
优秀医学人才：
有在校本专科生14439人（全日制，不含独立学院——温州医科大学仁济学院），研究生5279人（含博士研究生386人），学历教育留学生566人。学校已形成从本科生到硕士生、博士生及博士后，从全日制到成人教育、留学生和港澳台学生教育全方位、多层次的人才培养体系。
以上内容参考：温州医科大学官网——学校简介
时间管理 是影响大学生学习效率与生活质量的关键因素，但是当前大学生时间管理的现状不容乐观，迫切需要强化大学生时间管理的意识、加强时间管理的指导、进行时间管理的监控。下面是我为大家整理的大学时间管理论文，供大家参考。
【摘 要】大学新生在时间管理问题上一般存在缺少思考盲目安排或者将时间管理停留在理论上缺少实际行动以及时间价值感不足等误区。这是由于大学新生渴望表现自己展示才华的愿望在刚进大学时显得异常迫切并希望借此丰富课余生活锻炼能力;大学新生对于大学的学习与生活还未适应，缺乏独立自主安排时间的意识与能力等原因造成的。最后提出大学新生首先要明确大学期间的主要任务和人生发展目标;不论学习还是工作都要提前做出计划并且尽量遵循计划做事和学生的主要任务是学习，在学有余力的基础上参加其他组织和活动的建议。
【关键词】大学新生 时间管理
莎士比亚曾说：“放弃时间的人，时间也会放弃他”。每个人处理时间的方式不同，个体间时间管理倾向存在明显差异，不同的时间管理倾向对人们工作和生活的影响也各不相同。大学生正处于身心发展，人格完善，道德观、人生观、价值观形成的关键时期，求知欲强、思维活跃、思想开放，善于接受新生事物，可塑性强。【1】健康向上的闲暇生活可以提升其大学生活质量，促进其个性成熟、人格完善及创新能力的提高;相反，庸俗、消极的闲暇生活则可能损害其身心健康，阻碍其发展，甚至形成反社会人格，引发犯罪等严重社会问题。研究表明，良好的时问管理倾向对学生的学业压力具有较大的缓冲作用，与学业成绩也呈显著的正相关。
一 大学新生在时间管理上的现状。
大学里可自由支配的时间有了质的飞跃，大学在学生的管理上相对宽松，对于自主学习的倡导，学分制的评价系统等举措的实施，使得大学生除了上课时间之外，几乎可以自主安排其他任何时间。面对“前所未有”的课余时间，很多大学新生感到十分困惑，一脸茫然。关于大学新生在时间管理上的不足之处主要有以下三点。一、在时间管理上缺少思考，盲目参加各种活动。二、将时间管理停留在理论上，缺少实际行动。三、时间价值感不足。即对于管理时间的重要性认识不足。
二 大学生不善管理时间的原因分析。
一方面，大学新生渴望表现自己、展现自身能力的愿望在高三阶段被繁重的课业压抑着，到了大学，终于有机会释放了。大学新生参加学生会，社团活动的积极性远大于大学老生(大二以上学生)。希望借此能够丰富自己的课余生活，同时也锻炼自己的能力，并认识更多的同学。一部分同学已经有了自己的许多规划，比如在大一就通过英语四级考试，在大一结束时拿到奖学金等。但很快发现，自己的时间变得越来越少，课余生活丰富得出乎想象，甚至连本该学习，背单词的时间也被挤用来忙各种事务。另一方面，大学新生对于大学的学习，生活还未适应，在上大学之前也较少有机会独立自主地安排时间。再者，许多大学生在潜意识中已经将大学假想为一个轻松自在的环境，认为大学就应该将时间大量花在娱乐方面。以上三者导致了大学生在时间管理上的不足。
三 对大学新生如何管理时间的建议。
(1)大学新生首先要明确大学期间的主要任务和人生发展目标。毫无疑问，大学期间的主要任务是学习专业知识和专业技能;人生目标则因人而异，但不外乎是有一个好的就业并在自己选择的领域干出一番事业。所以在大学期间的时间安排上就要围绕任务和目标进行选择和分配。“选择”不仅是在大学需要学习的，更是一生需要学习的。大学生应牢记“适合自己的才是最好的”，而不要受其他外在因素的影响。【2】比如一位同学十分崇尚志愿者的工作，以助人为乐为己任，就要毫不动摇的选择参加学校的青年志愿者组织。而其他组织和活动就可以少参加。建议大学生参加的组织最多不要超过两个，毕竟人的时间和精力都是有限的。此外，还有很多活动需要我们做出选择，比如：是去打 篮球 还是去图书馆?是去参加聚餐还是去开会?大学许多事情时间都会重叠，而选择权就交在自己手中。在做出决定之前必须思考几个问题： 1.这个活动是否必须要去。2.这个活动是否对我的发展有帮助。3.如果不去我会失去什么。想清楚这三个问题，权衡之下应该就可以决定了。当然必然会与一方失约，应事先与之沟通好。
(2)不论学习还是工作都要提前做出计划并且尽量遵循计划做事。很多同学说自己从来不按套路出牌，以前的计划几乎都泡汤，还抱怨计划赶不上变化。但我认为，不是每一样计划都赶不上变化，没有计划就容易会在细节上失败，没有计划就没有动力。做一本属于自己的计划本，并且细化到明日要完成的事，便以此为点扩展成面，坚持十天，二十天，成为一种习惯。过不了三个月，就发现自己已经走在别人前面很远了。一旦有一日没完成，或忘记排计划，也不需要在意。跳过这一天，继续计划。其次，为了克服懒惰的心理，应做到减少在寝室，特别是床上的时间。很多时候心里想去自习，却又让自己在床上躺一会儿，然后就不准备去了。要把握时间，首先不要给懒惰机会。一旦有空余的时间，先将老师留下的作业做好，或者先去把某个表格打印好。很多同学有”延迟症”，总喜欢把事情留在截止日期的前一天才做，这样不仅质量不高，更使自信心受挫，形成恶性循环。
(3)学生的主要任务是学习，在学有余力的基础上参加其他的组织和活动。首先应明确自己未来的发展方向，无论是决定 考研 还是 毕业 工作，都应首先确立一个目标。可能最终没有达到目标，但目标起到了指南针的作用，是起到一定的积极作用的。其次，在学习上不能放松。大学生仍然是学生，而学生的首要任务仍然是学习。一个优秀的学生绝不会以牺牲成绩来参与其余活动，因为这是对自己不负责的行为。虽然有各种方面可以看出一个人的综合素质，但请记住，学习本身便反应了一个人的综合素质。一个学生能够安静地自习，便是一种能力。考试时能够冷静思考，又是一种能力。对自己的成绩负责，更是一种责任感的体现。学习应该重在平时，首先可以减轻心理负担，主动地把握知识。另外，平时背过的内容在期末再复习一次，就相当于过了两次，考试自然就有优势了。另外，平时自习室也比较空，容易找到位置，期末也可以花一部分时间在运动上，在同学忙着学习的时候主动打扫寝室，使人有“雪中送炭”的感觉。
参考文献：
诸葛德力，男，温州医科大学2012级药学专业学生
陈松，男，温州医科大学2012级药学专业学生
任涛，男，温州医科大学2012级药学专业学生
吕鹏翔，男，温州医科大学教师，系本文指导老师
【1】周文忠 大学新生课余时间管理研究――以浙江师范大学2006级新生为例.20070801
【2】刘宏宇 毛晋平 陈君 大学新生时间管理倾向与闲暇活动的关系研究.201011
摘要：有效的时间管理将促使青年大学生珍惜时间，努力奋发，是大学生活成功以及人生成功的重要前提。但是大学生对于时间管理的现状令人担忧，因此高校对于大学生时间管理的训练将会是越来越重要的一项研究，它对于学生行为习惯、健康人格的形成以及良好学业的完成都具有十分重要的价值，是高校心理健康 教育 一个崭新的视角。
关键词：时间管理，时间管理的技能，时间管理的教育
一、大学生时间管理的意义
时间是一种宝贵的资源，它的流逝具有一维性，任何人都无法阻止其向前;它不会因人的高低贵贱而变长或变短，也不会因为某个个体的喜爱而变得可以被 收藏 ;时间一旦逝去则无法追回，它不会停滞在我们想要它停留的某一点上。因此，在时间这位大自然造就的鬼斧神工面前，任何人都会显得力量渺小。我们只能善加利用，虽然我们无法改变时间的长度，但是可以改变我们人生的宽度。
现代人所处的时代是一个知识爆炸、信息快速更迭的时代，科学合理地利用时间已成为现代人必须掌握的技巧，是现代人必备的社会性格之一。同样这对于大多数人来说也是最后一次系统地，集中时间地接受教育的人生阶段。这段时间对于他们来说其宝贵性不言而喻，可谓人生的黄金时期。科学合理地管理时间是大学生建立深厚知识基础，获得良好知识储备的重要保证，也是他们不断塑造自我、修正自我以期获得更好成长与发展的基本前提。
因此，对大学生时间管理的现状进行研究，并进行针对性地指导和干预，教会大学生科学管理时间的 方法 与技巧有着十分特殊而重要的意义。
二、大学生时间管理的现状
运用黄希庭教授所制定的“时间管理倾向量表”对广东商学院从大一到大四每个年级随机抽取25名学生，共计100名学生进行测试后，发现大学生时间管理的现状不容乐观。主要存在以下缺陷：
1、 目标的缺失
从对学生的测试结果中，可以看到，很多大学生对未来的思考非常不确定。很少大学生能对自我进行清晰的定位，大多对就业或者深造的相关知识了解甚微。缺乏明确的信念与目标指引，从而直接导致很多大学生对大学四年的生涯缺乏规划，没有明确的长期目标。同时在短期目标的设置上，也有很多大学生不给自己制定时间计划，对每天及每周的学习、工作、生活日程的安排带有很大的随意性，根据感觉和心情而定。
2、 发展路径的不确定
社会对人才需求的多元性，用人单位对毕业生评价标准的多重性，以及大学生活的丰富多彩，往往让大学生不知该选择哪种合适的路径去发展自己。于是我们看到的是大学生忙碌于各种考证，各种社团，各种社会活动，而少有机会冷静地思考自己忙碌的目的所在，因此导致忙碌之后是收获甚微。
3、时间利用的计划性差
大学与高中的最大区别是，没有了升学的压力，在课堂之外，大学生拥有了大量自己支配的闲瑕时间。闲暇时间是一种宝贵的财富，在现代社会，个体对于闲暇时间的利用，很大程度上决定了其生活质量和事业成败。但是在调查与测试中，我们发现在闲瑕时间的利用上，很多大学生在宿舍看碟，打电脑游戏，上网聊Q，逛街，听音乐……，是一种虽然意识到了，但是不加控制或无法自控的虚度。闲瑕时间完全等同了休闲时间，所做的事情计划性差，盲目性大。
4、显性和隐性的双重浪费时间的现象严重
除了上述提及的显性浪费之外，大学生的时间管理还存在严重的隐性浪费，那就是学习与工作时的三心二意和心不在焉。在课堂上，你会看到部分大学生精神萎靡不振，昏昏欲睡。或是玩手机，发短信，用手机QQ聊天;而完成作业时，大多是一边听着音乐，一边做作业。更有甚者是抄袭他人作业或是干脆不做，造成的浪费并不亚于显性浪费。
三、高校对大学生的时间管理教育
1、从入学开始，引导大学生进行职业生涯规划和大学四年的目标设定
对于大学和未来的目标系统并没有完全确立，会普遍导致大学生的茫然。因此，高校需要从大学生一入校，就强化大学生的时间价值观，引导大学生做积极进取的人。让他们认清竞争激烈的就业形势，引导他们对大学毕业后职业生涯选择进行规划，树立积极的人生观和价值观。
2、进行专门的时间管理训练，提高大学生的时间管理技能
高校可以通过开设专题课程，面向大学生讲授时间管理的理论基础和实践技巧。结合大学生的实际，主要训练以下几个方面的时间管理技能：
(1)分析个体利用时间的现状 在进行专门的时间管理训练之前，首先让大学生对自己在学习、生活和工作的时间利用情况进行分析，意识到哪些属于浪费现象，让学生能有针对性地改善。
(2)、设立明确的目标 提倡学生给自己设定人生长远目标和现实短期目标，让学生具备明确的个人信念。比如可以让学生将每年度的3到8个目标写出来，然后确定最核心的目标，其余按重要性依次排列。
(3)、制定有效的计划 在明确奋斗目标之后，需要制定一个时间计划表，有条不紊地向着目标有阶段、有步骤地迈进。大学生的主要任务还是以学业为重，那么以学习为例，可以让学生制定学期时间表，每月时间表，每周时间表，每日时间表。这样每完成一小步就会有成就感，而且能客观地评估目标实现情况，并对自己的行动和进度作出相应调整。
(4)、科学运筹，合理分配时间 遵循“二八原理”，集中时间和精力来做最重要的事情。这首先需要运用“第二象限法”来区分一天中，哪些事情紧急又重要，哪些事情重要但不紧急，还有哪些事情是紧急但不重要，剩下哪些事情是既不紧急又不重要。引导学生把生活重心放在第一象限和第二象限，这样才能让自己的时间管理更加科学合理。
( 5 )、聚精会神，提高时间利用的效率 在清楚对时间的浪费除了显性的之外，还有一种隐性的时间浪费，那就是做事情的三心二意，或是心不在焉。因此要强调大学生专注做事的习惯养成，同时养成规律的生活作息习惯，科学地用脑，才能在做事情时专心致志，从而提高时间利用的效率。
参考文献
[1]黄希庭, 张志杰. 青少年时间管理倾向量表的编制[J]. 心理学报, 2001,(4): 338~343
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文献检索 来源： 潘澍青的日志 l l 范围从大到小：信息〉知识〉情报 >文献 文献是贮存传递知识、情报和信息的介质。知识是文献的实质内容，载体是文献的外在形式。l l 文献由四要素构成：四要素缺一不可。l l 填 文献信息：文献的内容l l 符号系统：信息的携带者l l 文献载体：符号赖以依附的“寄主”l l 记录方式：代表文献的符号进入载体的方法和过程l l 文献是信息、知识、情报的主要载体形式。l 文献信息指文献载体上所承载的信息、知识内容。它属于信息，除具有信息的一切性质和功能外，也有自身的特点。表现为：P3①--⑤l l 文献的符号系统指图画、文字、公式、图表、编码、声像和电磁信息等。P4l l 填 选 文献的记录方式是指表达信息的符号系统通过特定的人工记录方式使其附着于一定的文献载体上。种类P4按记录手段分：画写，雕刻，印刷，摄制，录音。按记录方法分：手工记录，机械记录，光记录，电记录，声记录，磁记录。l l 文献检索：将文献按照一定方式集中组织和存储起来，并按照文献用户需求查找出有关文献或文献中包含的信息内容的过程。l l 广义的文献检索包括存储和检索两个过程。l l 填 选 文献检索类型l l (1)按检出结果形式划分：l l 书目检索、全文检索、引文检索。l l (2)从情报检索角度划分：对象l l 文献检索、数据检索、事实检索l l (3)按检索手段划分：l l 手工检索和计算机检索l l 3、文献检索原理l l 外表特征 内容特征 文献标引（indexing）l 文献检索系统定义P7 指根据特定的文献信息需求而建立起来的一种有关文献信息的搜集、加工、存储和检索的程序化系统。l l 文献检索系统类型P8l l 目录型、题录型、文摘型、全文型4种l l 1、按文献信息表现形式划分l l 文字型文献 视频型文献 音频型文献 数字型文献l l 2、按文献信息出版类型划分l l 图书 专利文献 标准文献l l 期刊 学位论文 产品样本说明书l l 科技报告 技术档案 l l 会议文献 政府出版物l l 3、按文献信息的载体形式划分 填l l 印刷型 缩微型 声像型 电子型l l 按文献内容加工深度分: 零次文献:是指未经正式发表或未融入正式交流渠道的最原始的文献，如书信、手稿、实验数据、观察记录、笔记、内部档案等l 特点：内容新颖，但不成熟，难以查询l l一次文献：是指以著者本人的研究成果（如实验、观察、调查研究等结果）为依据而创作的原始文献，如期刊论文、专利说明书、会议论文、学位论文、科技报告等。 l l特点：内容新颖、详尽，因而是文献信息的最主要来源和检索对象，但其量大、分散而无序，对其查找与利用带来不便。l l二次文献：是对大量的、分散的、无序的一次文献信息经过加工整序后而形成的文献。如目录、索引和文摘等。l l特点：报道性和检索性，主要作用是提供查找文献信息的线索，故又称为检索工具。l l三次文献：是将分散无序的某一范围的一次文献，经过综合整理后而重新组织成有条理有定评的文献，如综述、进展、年鉴和百科全书等。l l特点：对知识信息具有浓缩性和综合性的特点，同时兼有检索文献的作用。l 零次文献是形成一次文献最基本的素材；一次文献是信息的主要来源和检索对象；二次文献是检索的手段和工具；三次文献既是检索对象，同时也具有检索文献之功能。l 《医学主题词表》（MeSh)l 副主题词(Subheadings)又称限定词(Qualifiers)，与主题词进行组配，对某一主题词的概念进行限定或复分，使主题词具有更高的专指性。l l2、检索途径l l（1）著者途径：利用已知著者姓名作为检索标识进行文献查检。l l（2）分类途径：利用特定分类体系的分类号或分类类目作为检索标识进行文献查检。l l（3）主题途径：利用从文献中抽出来的、或经过人工规范化的、能代表文献主要内容的检索标识或标引词进行检索。l l（4）其他途径：利用特定的检索标识进行文献查检l （5）号码途径 l 2,3属于反映文献内容特征 1,5和书（刊）名途径反映文献外部特征l l中国期刊全文数据库CNKI l是我国第一个大规模集成化的全文电子学术期刊系统l l目前世界上最大的连续动态更新的中国期刊全文数据库。l l收录年限：1994年---至今,最早回溯到1915年。l l二、检索途径与方式l l1.初级检索 简单检索、多项单词逻辑组合检索、词频控制、最近词、词扩展等l “主题”检索字段：篇名、关键词、摘要内进行检索。l 2.高级检索 l 3.专业检索 所有符号和英文字母，都必须使用英文半角字符l 4.期刊导航 在主页左边l 查找中华高血压杂志2000年第1期到2009第3期发表的有关原发性高血压的文献。l l 初级检索 查找篇名中出现“高血压”或“肾衰竭” 的文献l 检索黄慧萍 2008年发表在《中华护理杂志》的文章“口腔科门诊护士工作压力情况的调查”被引用过几次 ? 要不要写表达式l 利用中国优秀硕士学位论文全文数据库查找中南大学陈方平导师指导的学位论文。请写出检索式、第一篇学位论文题名及作者。l 数据库：中国优秀硕士学位论文全文数据库l 检索式：((导师单位=中南大学) 或者 (学位授予单位=中南大学))并且(导师=陈方平) (模糊匹配);1999-2009;时间排序; 单库检索l 结果数:2l 第一篇论文题目：rAAV2/hFIX无创途径治疗血友病B的临床研究l l l l l l维 普 中文科技期刊数据库（全文库）类型：期刊全文数据库§收录范围： ?年限：1989年至今?数据量：12000多种期刊，总计1650余万篇文献，逻辑运算符A. 逻辑“与”(AND、* ) 检索式：A AND B，表示记录中同时包含检索词A和检索词B的记录才是命中记录。 例如：influenza AND cough influenza * coughB. 逻辑“或”(OR、+ ) 检索式：A OR B，表示记录中包含检索词A或检索词B，或者同时包含检索词A和检索词B的记录。 例如： vitamin c OR ascorbic acid vitamin c + ascorbic acidC. 逻辑“非”(NOT、- ) 检索式：A NOT B，表示记录中包含检索词A同时不含检索词B的记录为命中记录。 例如：influenza NOT cough, (雌激素减少 AND 冠心病) NOT 更年期妇女 (雌激素减少* 冠心病) - 更年期妇女§维普中刊库中的逻辑运算符 逻辑运算符 * 并且、与、and，在结果中搜索+ 或者 、or，在结果中添加- 不包含、非、not，在结果中除去§ §运算顺序依次为： - > * > +(非>与>或) NOT >AND >OR § §可灵活运用括号“（）”改变优先级，括号内的逻辑式优先执行 § §注意：检索过程中，如果检索词中带有括号或逻辑运算符*、+、- 、（）、《》等特殊字符，必须在该检索词上用双引号括起来，以免与检索逻辑规则冲突。 数据库检索途径§1.快速检索 §2.传统检索 有同义词 在左上方。 还有分类检索，在左下角 §3.高级检索 §4.期刊检索作业格式§检索方式：传统检索 同义词功能 §题名/关键词=艾滋病（爱滋病、AIDS、获得性免疫缺陷综合症） §题名/关键词=监测 二次检索 §检索结果数：？篇 §第一篇文献标题： § 作者： § 出处： §检索方式：期刊检索 §刊名：中华医学杂志 §在本刊中检索：甲状腺炎 §结果数： 篇 §抄第一条记录的题录（标题，作者，出处）PubMed数据库简介 是美国NLM所属的国家生物技术信息中心（NCBI）开发的一个以Web方式向用户提供服务的生物医学文献检索系统，是目前世界上查找医学文献利用率最高的网上免费数据库PubMed的数据范围 内容MEDLINE OLDMEDLINE(1950-1965) PreMedline 出版商提供的书目信息l l MEDLINE收录范围：来源于美国和世界上70多个国家和地区、50种语言的7395种(截止到现在)权威生物医学及相关学科期刊，内容涉及生物医学各个领域；85%以上原文为英语，80%±记录有文摘，5%免费全文。目前记录已达约1900万条，约40万篇/年 。 回溯时间：1966年至今。记录中有[indexed for MEDLIEN]标记 使用词表：MeSH（医学主题词表）PreMEDLINE是一种由正在加工处理中的文献记录组成的数据库，这些新记录还未被或正在标引，暂时存放在PreMEDLINE数据库中。l l记录中有[PubMed-in process]的标记。出版商提供的书目信息出版商直接向PubMed提供的非Medline收录的电子刊物，记录标有[Record as supplied by publishers]标记。（如：Science或Nature中的地质文献等）。 Nucleotide：DNA序列数据库Protein：蛋白质序列数据库Genome：基因组序列数据库Structure：分子结构模型数据库OMIM：人类孟德尔遗传学在线数据库PMC: PubMed中心，免费全文期刊检索PubMed的检索途径和方法基本检索 高级检索 主题检索 药物：副主题词是治疗应用(therapeutic use)疾病：副主题词是药物治疗（drug therapy） 期刊检索 Journal Database 专用检索（一）基本检索PUBMED提供了词汇自动转换功能： MeSH转换表 期刊转换表 短语表 作者姓名索引 逻辑运算符检索2检索运算符（1）逻辑运算符： OR、AND、NOT 运算顺序：NOT>AND>OR，可用（）改变检索词的处理顺序。（2）截词符：*。eg: cell*：cell、cells、celliferous、cellophane和cellular等词的文献。（3）利用字段标识符进行限定检索： 检索式格式：检索词A[字段标识B]，检索在字段中含有检索词A的文献。 如： hepatitis[TI]，smith [AU]，cell[TA]。（4）“ ”，将短语做为不可分割的整体进行检索。 如：“OXYGEN FREE RADICALS ”注意：AND 必须大写、[ ]和“ ”必须为英文或中文半角。姓在前，名在后 姓全称，名缩写（二）PubMed高级检索Limits （限定）Publication Types：有7种类型Languages：提供常用的7种语种Ages：共有13个年龄段Gender：男性、女性Human or AnimalSubsets（子集）：11个主要子集Dates：可检索1965年至今的文献主题检索：1、点击MeSH Database Mesh界面 输入检索词 Go2、选定该主题词 主题词轮排表 点击该主题词 主题词细节屏 3、主题词细节屏（主题词词义注释、副主题词、加权或不扩展、入口词、曾用词、树状结构） 选择合适的副主题词选择加权或不扩展 send to4、search box 点击 search PubMed 检索结果ScienceDirect 是Elsevier公司的核心产品，是全学科的全文数据库，集世界领先的经同行评审的科技和医学信息之大成，得到130多个国家认可，中国高校每月下载量高达250万篇。二、检索运算符AND 默认算符，要求多个检索词同时出现在文章中 OR 检索词中的任意一个或多个出现在文章中 AND NOT 后面所跟的词不出现在文章中 通配符 * 取代单词中的任意个（0,1,2…）字母 通配符 ？ 取代单词中的1个字母 W/n PRE/n 两词相隔不超过n个词，词序不定 两词相隔不超过n个词，词序一定 “ ” 宽松短语检索，标点符号、连字符、停用字等会被自动忽略 ‘ ’{} 精确短语检索，所有符号都将被作为检索词进行严格匹配 ( ) 定义检测词顺序，例：(remote OR satellite) AND education 作者检索 先输入名的全称或缩写，然后输入姓，例： r smith ； jianhua zhang 临近符可以用于作者检索，raymond W/3 smith 可检索到 Raymond Smith, Raymond J. Smith and Raymond J. §临近检索 §W/n 两词相隔不超过n个词，词序不定。 例：pain W/5 morphine §PRE/n 两词相隔不超过n个词，先后次序固定。 例：behavioural PRE/3 disturbances §两种临近符不能同时使用检索-Search： 检索语言§检索优先级 §默认检索顺序 1. OR 2. W/n | PRE/n 3. AND 4. AND NOT 例：检索包含kidney或者renal，并且包含therapy的文章 kidney OR renal AND therapy §使用( )限定检索次序 例：(remote AND NOT satellite) AND education增加“Specific author”字段，作者检索更加准确；意味着检索词必须出现在同一个人的名字中。三、检索方法§系统提供了四种检索功能： §Browse 浏览检索 §Quick Search 快速检索 §Advanced Search 高级检索 §Expert Search 专家检索 l 字段名和布尔逻辑符均不区分大小写字段名既可以用字段全称，也可以用简写编码中文医学数据库CBM中国生物医学文献数据库 (CBM) 是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。l 收录范围： 1978 年以来 1600 多种中国生物医学期刊以及汇编、会议论文的文献题录，年增长量约 40 万条。学科覆盖范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。l 数据标引CBM的全部题录均根据美国国立医学图书馆最新版《医学主题词表》（即MeSH词表）、中国中医研究院中医药信息研究所出版的《中国中医药学主题词表》进行主题标引，以及《中国图书馆分类法 · 医学专业分类表》进行分类标引。 （一）数据库结构l lCBM数据库的记录包括30多个可检索数据项l l AB 文摘l l AD 地址 (第一著者地址)l l AU 著者l l CN 国内代码 (国内期刊代码)l l CL 分类号l l CT 特征词l l FS 资助类别l l MH 主题词l l PY 出版年l l IS ISSN (国际期刊代码)l l VI 卷l l PT 文献类型l l RF 参文数 (参考文献数)l l (SO) 出处 (复合字段：TA,PY,VI,IP,PG)l l TA 期刊名称l l TI 中文题目l l TW 关键词CBM数据库检索运算符A. 逻辑“与”(AND ) 检索式：A AND B，表示记录中同时包含检索词A和检索词B的记录才是命中记录。 例如：肝炎 AND 肝癌 高血压 AND 糖尿病B. 逻辑“或”(OR ) 检索式：A OR B，表示记录中包含检索词A或检索词B，或者同时包含检索词A和检索词B的记录。 例如： 肝炎 OR 肝癌 维生素A OR 维生素BC. 逻辑“非”(NOT ) 检索式：A NOT B，表示记录中包含检索词A但同时不含检索词B的记录为命中记录。 例如：流感 NOT 咳嗽, (雌激素减少 AND 冠心病) NOT 更年期妇女二）系统运算符l l布尔逻辑运算符的优先顺序依次为NOT>AND>OR，CBMl l通配符:(1)单字通配符？:替代一个字符。如“门？脉”，可检出：门静脉、门动脉等。l l注意：？必须为半角状态。l l （2）任意通配符%：替代任意个字符。如“肝炎%疫苗”，可检出：肝炎疫苗、肝炎病毒基因疫苗、肝炎减毒活疫苗、肝炎灭活疫苗等。l l3.强制执行符/短语检索符“”l l检索词做为短语或含有特殊符号“-”、“(”等，用英文半角双引号标识检索词，如： “1,25-(OH)2D3”CBM检索方法l l1、基本检索 也称自由词检索或关键词检索l 关键词：来自于文献的篇名、文摘或正文中的文本词，是指能代表文献主题内容实质的、未经或略经规范化处理的自然语言。l CBMdisc默认的是基本检索状态l2、主题检索 MESH词表、汉语主题词表l l3、分类检索l l4、期刊检索 检索途径：期刊导航、刊名、出版地、出版单位、主题词等。l l5、作者检索l l6、限定检索 点更多限定 是把年代、文献类型、研究对象等常用的限定条件整合到一个对话框，方便检索。 系统默认为题录格式, 显示：标题、作者、作者单位、出处。示例1：微量元素的分析审题：两个主题概念，即阿司匹林和哮喘具体分析：应为阿司匹林/副作用方面的文献、哮喘/化学诱导方面的文献，两者关系为“AND” #1 阿司匹林/副作用 #2 哮喘/化学诱导 #3 #1 and #2审题：两个主题概念，即慢性肾衰竭和贫血具体分析：应为慢性肾衰竭/并发症方面的文献、贫血/病因学方面的文献，两者关系为“AND#1 肾衰竭，慢性/并发症 #2 贫血/病因学 #3 #1 and #2 注意：慢性肾衰竭要倒置为肾衰竭，慢性Internet的基本功能 E-mail FTP(文件传输) Telent（远程登录） WWW(信息检索)搜索引擎一般由三部分组成： 搜索软件 首先由搜索器（或称网络机器人）以特定的策略自动或人工地遍历整个互联网，并对信息进行辨别和收集，同时将它们下载并返回至搜索引擎的临时数据库；索引软件 然后，索引器（或称为标引程序）将这些保存的信息进行自动标引形成有规律的索引，再加入到集中管理的倒排索引数据结构中；
学校1958年开始招收五年制本科学生，1978年招收硕士研究生，是全国首批硕士学位授予单位，具有博士学位授予权。现有临床医学、基础医学、药学、生物医学工程、医学技术一级学科博士点和临床医学专业学位博士点，临床医学、护理学、中药学、生物学、生物医学工程、基础医学、中西医结合、药学、医学技术、口腔医学、公共卫生与预防医学、公共管理等12个一级学科硕士点，临床医学、生物医学工程、口腔医学、护理、药学、公共卫生、应用心理等7个专业硕士学位授权点；设有临床医学和药学一级学科博士后科研流动站。学校位列ESI全国高校综合排名第73位，临床医学、药理学与毒理学、生物学与生物化学、分子生物学与遗传学、材料科学、化学、神经科学与行为学、免疫学8个学科进入ESI全球排名前1%，其中临床医学专业进入ESI全球排名前‰。拥有1个省部共建国家重点实验室、1个国家工程技术研究中心、1 个国家临床医学研究中心（眼科疾病）、1个国家药监局眼科疾病医疗器械和药物临床研究与评价重点实验室、2个教育部省部共建协同创新中心、2个国家国际科技合作基地、29个省部级科研平台。2个浙江省“重中之重一级学科”，3个浙江省A类一流学科、6个B类一流学科，10个浙江省高校重点学科，2个浙江省重点建设学科。,学校坚持以社会需求为导向，以百姓满意为宗旨，着力培养有情怀有自信、能做事能创新的优秀医学人才。学校现有30个本科招生专业，涉及医学、理学、工学、管理学等四大学科门类。有在校本专科生14439人（全日制，不含独立学院——温州医科大学仁济学院），研究生5279人（含博士研究生386人），学历教育留学生566人。学校已形成从本科生到硕士生、博士生及博士后，从全日制到成人教育、留学生和港澳台学生教育全方位、多层次的人才培养体系。人才培养质量稳步提升，临床医学类毕业生参加国家执业医师资格考试通过率一直位居全国前10%。据2021年省教育考试院数据，我校2020届毕业生用人单位满意度、2018届本科毕业生就业竞争力、毕业生母校满意度总项排名居省属本科院校第一。,学校现有教职员工及医护人员14000余人（含附属医院），其中具有高级专业技术职务1800余人。学校本部现有专任教师1698人，其中具有正高级专业技术职务444人，具有副高级专业技术职务578人，博士学位1273人。有中国工程院院士1人、加拿大健康科学院院士2人、国家“杰青”项目获得者2人；一批优秀人才入选“国家万人”、科技部中青年科技创新领军人才、省特级专家等，一批教师获国家科技进步奖、光华工程科技奖、何梁何利基金科学与技术奖、全国优秀教师、全国师德标兵、全国三八红旗手等荣誉。拥有教育部创新团队1个、全国高校黄大年式教师团队2个、科技部高等学校学科创新引智基地（111基地）2个。学校获评省重才爱才先进单位。,学校拥有国家特色专业建设点4个、国家级一流本科专业建设点16个、国家级教学团队1个、国家级人才培养创新实验区1个、国家级实验教学示范中心2个、国家级实践教育基地1个、国家临床教学培训示范中心1个、国家虚拟仿真实验教学中心1个、国家级精品资源共享课程5门、国家双语教学示范课程1门、国家级来华留学生英语授课品牌课程2门、国家精品在线开放课程2门、国家虚拟仿真实验教学项目6项，国家级线下一流课程2门、国家级线上线下混合式一流课程2门、国家级社会实践一流课程1门，获教育部“卓越医生教育培养计划”试点项目5个、国家专业综合改革试点项目1个；获国家级教学成果二等奖3项。,学校承担国家级科研项目1200余项，科研成果获得省部级以上奖励170余项，其中获国家科技进步奖一等奖1项，国家科技进步奖二等奖5项，国家技术发明奖二等奖2项，教育部科技奖一等奖1项、二等奖3项，中华医学科技奖一等奖5项，中国药学会科技奖一等奖1项，浙江省科学技术奖重大贡献奖1项，浙江省科学技术奖一等奖19项，教育部人文社会科学优秀成果奖一二三等奖各1项，全国教育科学研究优秀成果奖二等奖1项，浙江省哲学社会科学优秀成果奖一等奖4项。,学校积极推进教育国际化，先后与32个国家（地区）150多所高校和教育科研机构建立了良好的交流合作关系，其中包括20余所世界百强大学，在学生海外交流和联合培养、教师学术交流和科研合作、中外合作办学、来华留学生教育等方面开展了实质性的交流合作。现有中美眼视光学博士研究生教育项目、中美护理学本科教育项目、中瑞临床医学博士研究生教育项目、中泰护理学硕士学位教育项目与中韩药学专业博士学位教育项目等5个中外合作办学项目，其中2个被列为浙江省中外合作办学示范项目。与世界百强名校阿尔伯塔大学合作举办温州医科大学阿尔伯塔学院，是目前我国医学院校中外合作办学层次最高的机构。与波兰卢布林医科大学合作举办我国首个临床医学教育境外办学项目。入选国家留学基金委“青年骨干教师出国研修项目”实施院校、“浙江省国际化特色高校”首批建设单位。,学校现有3个校区，总占地面积约1900亩。图书馆馆藏文献约203万册。学校主办、编辑出版5种学术期刊、1种学术报刊，其中学术杂志《Eye and Vision》进入SCIE学术期刊，3种期刊入选“中国科技核心期刊”，《中华眼视光学与视觉科学杂志》为中华医学会系列杂志。学校拥有5所附属医院，其中4所为三级甲等医院，同时设有29所非直属附属医院（临床学院）。附属眼视光医院、附属第一医院、附属第二医院保持中国医院科技量值评价排行榜综合百强，附属眼视光医院连续3年综合排名全国眼科专科医院第1名，眼科学稳居全国第二。,学校秉持“仁肃勤朴、求是奋发”的校训，坚持特色立校、人才强校、文化兴校，逐渐形成了“以特色学科引领和带动全面发展，以推进国际化进程提升办学水平，以医疗和产学研一体化服务于地方经济社会发展”的办学特色，探索出了一条地方高等院校的强校之路。2021年，学校综合实力位列武书连中国大学排行榜第95位。
温州医科大学是浙江省省属普通高等学校。学校可溯源至创办于1912年的浙江医学专门学校，1958年8月由浙江医学院从杭州分迁至温州建立，初名“浙江第二医学院”，后以校址所在地定名为“温州医学院”，2013年更名为“温州医科大学”，2015年成为浙江省政府、国家卫生健康委和教育部共建高校。2017年，成为浙江省重点建设高校。
无论什么医生或是护士，在现在社会上都是非常尊敬的职业，这两个职业的薪资也是非常可观的，我也经常在网上看见有网友询问二本医学院的相关信息，有网友问：“最好的二本医科大学有哪些？”为此我整理了一些就业率高的二本医科大学的资料，供2022届的考生做参考用。
最好的二本医科大学有 温州医科大学 、 徐州医科大学 、 西南医科大学 等等，下面是这些医科大学的基本信息：
一.温州医科大学
温州医科大学位于浙江省温州市，是浙江省的重点建设高校。现在温州医科大学拥有博士与硕士学位授予权。在软科2021中国大学排名——医药类大学排名中， 温州医科大学排名第11位。
温州医科大学的 临床医学、神经科学与行为学 等7个学科进入了 ESI全球排名前1% ，学校还拥有浙江省A类一流学科3个，浙江省B类一流学科6个。学校还拥有专任教师1609人，其中拥有 博士学位 的教师占教师总人数的 72% 。
温州医科大学20届毕业生的总体就率达到了 （包括本专科、博士、硕士毕业生在内），温州医科大学20届本科毕业生的 平均工资位元/月 ，研究生毕业生的 平均工资为元/月 。
如欲了解更多关于温州医科大学的信息，诸如学校的学科建设、师资力量、就业详情还有大学在各省的录取分数线，各位可以点击这个网址： 。我在这篇文章中对温州医科大学做了详细阐述。
二.徐州医科大学
徐州医科大学位于江苏省徐州市，大学设有临床医学、生物学两个一级博士学位授权学科，还有7个一级硕士学位授权学科。在软科2021中国大学排名——医科类大学排名中， 徐州医科大学排名第24名 。学校的 临床医学 、 药理学与毒理学 等3个学科在ESI排名 全球前1% 。
徐州医科大学科研成果显著，近五年发表SCI、EI等收录论文近千篇，还获得了如国家科技进步奖等一类省部级科研成果奖项 20余项 。
徐州医科大学20届本科毕业生为2276人，其就业率达到了 ，就业人员中，有的人就职于医疗卫生单位，还有的毕业生升学或者出国求学。
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三.西南医科大学
西南医科大学简称“西南医大”，位于四川省泸州市，学校有专任教师1353人，其中拥有 博士学位 的教师占总专任教师数的 。另外西南医大的临床医学和药学是四川省一流建设学科。西南医大拥有博士专业学位授权点1个、 一级硕士学位授权学科8个。
西南医科大学的 就业率一直保持在90%以上 ，且学校的学生在国家执业医师资格考试通过率高于全国平均水平，通过率排在参考院校的 前20%。
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南昌大学学报医学版（独家） 西部医学 山西医科大学学报 山西医药 临床骨科（浙江二级） 安徽医药 海南医学院学报 实用骨科杂志（中华医学会分会杂志） 胃肠病学与肝病学杂志 上海护理 护理研究 腹腔镜外科杂志（浙江二级） 山东中医 河南中医 现代泌尿外科杂志 口腔颌面部外科杂志 上海口腔 华西口腔 口腔等专刊 温州医学院学报（浙江二级） 实用药物与临床（浙江二级） 肝胆胰外科（浙江二级） 肿瘤学杂志（浙江二级） 中国医师杂志（浙江二级） 中国医药导报（浙江二级） 辽宁中医杂志（浙江二级) 解放军护理杂志（浙江二级） 中国药房（浙江二级） 上海针灸（浙江二级） 临床肺科 中国医药导刊 针灸推拿医学英文版（浙江二级） 新疆医科大学学报 实用老年医学杂志 中国现代医生（浙江二级） 浙江二级无课题文章不收，针对小学科及部分发表量少的杂志未列出，尽量指定目录不指定期刊，同时以本单位目录为准！ 北大核心2012版（不指定刊物） 医药导报 武汉大学学报医学版 西安交大学报医学版 江苏医药 江苏中医药 这都是可以操作的，先把文章发俺社里，社里审核。。。
摘 要： 目的：分析血液透析（HD）患者并发感染性心内膜炎（IE）的临床表现及结局。方法：收集2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为终末期肾脏病，并维持HD患者460例的临床资料。结果：9例患者并发IE，男5例，女4例，年龄（±）岁。透析通路均为隧道型中心静脉导管（CVC），中位透析时间(）个月。发热9例（占100%）为主要临床表现，6例并发脑梗死、心力衰竭和脑出血。所有患者均行血培养，7例阳性，主要细菌是葡萄球菌（占）。经胸超声心动图（TTE）检查7例，食道超声（TEE)1例，同时行TTE和TEE检查1例，均发现赘生物。累及部位以二尖瓣最常见（5/9），其次为三尖瓣（2/9）。保守治疗8例，外科手术1例；好转出院4例，自动出院5例。结论：用CVC HD患者出现发热症状，要考虑到IE的可能，可以借助TTE或TEE和血培养明确诊断。 关键词： 血液透析; 感染性心内膜炎; 临床特征; Abstract： Objective: To analyze the clinical features and outcomes of hemodialysis(HD) patients complicated with infective endocarditis(IE). Methods: Clinical data of 460 ESRD patients with hemodialysis admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to December 2017 were collected. Results: There were 9 patients with IE, with an average age of ± years old and five males. The vascular access was long-term central venous catheter with an average dialysis time of 20 months. Fever was the common symptom(100%). Complications occurred in 6 cases: mainly cerebral infarction, heart failure and cerebral hemorrhage. All patients underwent blood culture examination, 7 cases were positive and the main bacteria ware staphylococcus(). Thoracic echocardiography(TTE) was used in 7 patients, Tran Esophageal Echocardiography(TEE) in 1 patient, and both TTE and TEE examined in 1 patient. Vegetations were found in nine patients. The most common involvement was mitral valve(5/9), followed by tricuspid valve(2/9). Eight patients were treated conservatively. One underwent surgical treatment. Four patients were discharged after improvement and five patients were discharge automatically. Conclusion: Hemodialysis with CVC is a risk factor of IE. Hemodialysis patients, especially dialysating with CVC should be considered infectious endocarditis if they have fever. Echocardiography and blood culture are two main methods for clarifying the diagnosis. Keyword： hemodialysis; infective endocarditis; clinical characteristics; 感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）是血液透析（hemodialysis,HD）的并发症之一，HD患者IE发病风险高，为普通人群的10～18倍[1]，但国内这方面报道尚不多。本研究回顾性分析HD患者发生IE的临床表现及结局，现报告如下。 1、对象和方法 、对象 通过电子病历系统搜索2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为HD患者临床资料，共460例。符合IE诊断标准的共9例，男5例，女4例，年龄（±）岁。9例患者透析通路均为隧道型中心静脉导管（central venous catheter,CVC），中位透析时间为(）个月。肾脏原发病：3例糖尿病肾病，其中1例行肾移植后慢性移植肾失功；3例高血压肾病；1例慢性肾小球肾炎；1例因肾结核左肾缺如；1例乙肝病毒相关性肾炎。本研究经本院伦理委员会批准。 、诊断方法 诊断方法参照改良Duke诊断标准[2]。纳入标准：(1)临床和辅助检查诊断为IE;(2)年龄≥18岁；(3)均为HD患者。排除标准：(1)化验室及辅助检查等资料缺失；(2)已明确为其他部位感染（导管感染、结核、败血症等）HD患者。 2、结果 9例患者均有发热，3例出现心脏杂音，9例CRP升高，9例血红蛋白下降，4例红细胞沉降率增快。6例患者出现并发症：脑梗死合并心衰1例，脑梗死合并脑出血3例，心衰2例。9例患者均行血培养，阳性7例（占），革兰氏染色阳性菌5例（占），分别为路邓葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黄色葡萄球菌1例；革兰氏染色阴性菌2例（占），肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌各1例。葡萄球菌选用替考拉或万古霉素治疗，阴性菌用美罗培南或特治星，2例血培养阴性选择2种抗生素联合应用。7例行经胸超声心动图（thoracic echocardiography,TTE）检查，1例行食道超声（tran esophageal echocardiography,TEE),1例同时行TTE和TEE检查；结果9例（占100%）均发现赘生物，累及部位以二尖瓣5例（占），三尖瓣2例（占），二尖瓣联合主动脉瓣1例，右心房1例。8例患者选择保守治疗，1例行外科手术治疗；4例患者好转出院，抗生素使用平均时间（±)d,5例因治疗效果不佳，选择自动出院。见表1。 3、讨论 感染是导致维持性HD患者死亡的第二大常见原因[3]。在慢性肾脏病和HD患者中IE的发病率逐渐升高[4]。ABBOTT等[1]一项回顾性研究发现HD患者IE的发病率为2%～6%，本研究HD患者IE的发病率为，与文献相似。HD患者容易发生感染的主要原因是血管通路（动静脉内瘘和中心静脉导管）在使用时增加了血液与病原菌接触的机会[5]，其次终末期肾脏病患者由于代谢异常、营养不良和毒素累积[6]等因素，导致免疫力低下，容易发生菌血症[7]。MONTASSER等[8]强调深静脉血透导管是HD患者感染IE的主要途径，风险高于动静脉内瘘。国际肾脏机构指南[9]建议自体动静脉内瘘为最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均为颈内静脉导管，说明深静脉导管患者容易发生IE。血培养和TTE是诊断IE的主要方法[2]。本研究发现血培养结果阳性率为，这可能与早期应用抗生素有关[5]。IE的主要致病菌为葡萄球菌，与LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果怀疑患者可能发生IE，通常首选TTE检查，如果尚未明确，再做TEE检查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究结果与文献相符。其次累及瓣膜为三尖瓣，可能与右颈内静脉置管有关。抗生素是治疗IE的重要措施，用药原则包括早期、足量应用，静脉用药为主，保持高浓度的血药浓度，根据血培养结果选择合适的抗生素，疗程通常为4～6周。本研究4例好转出院患者的抗生素使用时间均达到了治疗疗程。但是仅用抗生素治疗并不能治愈每位患者，有1/3的IE患者需要在急性期行手术治疗[12]。然而透析患者并发心内膜炎时通常病情危重，患者及家属一般选择保守治疗。9例患者中仅1例患者行手术治疗，其余患者均选择保守治疗。5例患者因药物治疗效果不佳选择自动出院，病死率超过50%。台湾的一项关于IE的研究[13]显示男性、年龄、糖尿病、心力衰竭、神经系统并发症、肾功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的独立预测因子。本研究中HD患者男性5例，年龄为（±）岁，合并心脑血管并发症有6例，且致病微生物主要为葡萄球菌，提示本研究中住院病死率独立预测因子与台湾的研究结果相符。 表1 HD患者合并IE的临床分析 HD患者是IE的高危人群。HD患者出现发热，要考虑到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培养明确。一旦确诊IE，其病死率高、并发症多、预后差。 参考文献 [1] ABBOTT K C, AGODOA L Y. Hospitalizations for bacterial endocarditis after initiation of chronic dialysis in the United States[J]. Nephron, 2002, 91(2):203-209. [2] LI J S, SEXTON D J, MICK N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J]. Clin Infect Dis, 2000, 30(4):633-638. [3] JAGER K J, LINDHOLM B, GOLDSMITH D, et al. Cardiovascular and non-cardiovascular mortality in dialysis patients:where is the link?[J]. Kidney Int Suppl, 2011, 1(1):21-23. [4] SPIES C, MADISON J R, SCHATZ I J, et al. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease:clinical presentation and outcome[J]. Arch Intern Med, 2004,164(1):71-75. [5] STEVENSON K B, HANNAH E L, LOWGER C A, et of hemodialysis vascular access infections from longitudinal infection surveillance data:predicting the impact of NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(3):549-555. [6] 陈辉乐,徐昌隆,徐晓杰,等.终末期肾脏病患者脂联素、炎症和氧化应激变化、透析的影响及其机制[J].温州医科大学学报, 2015, 45(3):190-193. [7] UMANA E, AHMED W, ALPERT M A. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease[J]. Am J Med Sci, 2003, 325(4):237-242. [8] MONTASSER D, BAHADI A, ZAJJARI Y, et al. Infective endocarditis in chronic hemodialysis patients:experience from Morocco[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011, 22(1):160-166. [9] III. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access:update 2000[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(1 Suppl1):S137-181. [10] LUDVIGSEN L U, DALGAARD L S, WIGGERS H, et endocarditis in patients receiving chronic hemodialysis:A 21-year observational cohort study in Denmark[J].Am Heart J, 2016, 182:36-43. [11] LESTER S J, WILANSKY S. Endocarditis and associated complications[J]. Crit Care Med, 2007, 35(8 Suppl):384-391. [12] CICIONI C, LUZIO V D, EMIDIO L D, et al. 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关于他汀致骨关节疼的临床报道极少，国外有一篇，国内有一篇是温州医科大学附属第二医院心内科报告的 温州医科大学报道的病例中, 仔细分析以下因素后可认为他汀药物确实与骨痛相关 他汀类药物具有潜在促进成骨细胞分化的作用，所以有大量研究探讨他汀类药物是否具有改善骨质疏松的作用 参考文献[1]刘晓宁,鞠阳,孔德明,仝超,银晓永,张磊,王浩军,肖继龙.辛伐他汀对血脂异常绝经糖尿病女性骨密度及上肢骨折愈合的影响[J].实用骨科杂志,2019,25(03):220-222. [2]洪静,苏少蔚,陈晓.他汀类药物致骨关节痛1例报告[J].温州医科大学学报,2014,44(10):775-776.服用他汀类药物为什么会引起我们的骨关节疼，这是我在临床上遇到的很多病人在服用他汀类药物后经常询问的问题，尤其是那些刚刚开始吃他汀类药物不久的病人，由于对他汀类药物认识还不够，感觉吃了他汀类药物后，这里不舒服那里不舒服的，整个人疲乏、没劲，腰酸背疼，大腿疼，小腿也疼的，甚至擅自停药！ 事实上，这是不对的，关于他汀类药物的副作用，我们应该正确看待！当然，这出现骨关节疼确实有一部分人跟吃他汀类药药物有关，尤其是服药前3个月更加明显。因为他汀类药物是目前降脂类药物中降脂效果最好的，尤其是以阿托伐他汀、瑞舒伐他汀这两者为主的他汀类药物，在临床研究运用上非常广泛，也是目前临床研究证实确实有降脂作用的。 但他汀类药物再好，也是有副作用的，而且副作用还不少，不过最主要的，最应该引起大家注意的有两类：肝毒性和肌肉毒性，而题中设及到的骨关节疼，实质上体现的是他汀类药物肌肉毒性，说的再准确一点，就是骨骼肌毒性。 一般情况下，他汀类药物降脂强度越强，其脂溶性就越好，但同样带来的肌肉毒性也可能越大，因为不仅仅我们的肝脏是有脂肪组织的，而且我们的肌肉，骨骼肌都是有脂肪组织，他汀类药物可以通过抑制肝脏合成胆固醇的酶来减少我们内源性胆固醇，但同样他汀类药物也因脂溶性好，能够渗透到我们大多数骨骼肌肌肉脂肪组织中，对我们人体产生肌肉毒性，因此，他汀类药物是确实存在引起我们骨关节疼的可能性的！ 不过， 并不是说我们人吃了他汀类药物后感觉骨关节疼，就得立马停药 。事实上，关于他汀类药物的肌肉毒性按轻重是分为三级的，最轻的就是像题目中说到的骨关节疼，即发生肌痛，有的病人还可能表现为吃完药后胸背腰肩也会疼，疲乏，没劲，但这种一般只是一种普通的肌痛，我们可以先尝试多喝点水，尤其是可以选择喝含碳酸氢钠的碱性水，放个3-6g的碳酸氢钠即可，如果实在疼痛难忍，还可以再吃点止痛药缓解下，比如布洛芬，对乙酰氨基酚等，但切勿一疼就擅自停药，因为他汀类要有降脂效果，必须要保持一定的药物浓度，如果你吃吃停停，是很难有降脂效果的！ 但 如果你吃了他汀类药物后，除了我刚刚说的普通肌痛症状以外，还查血发现自己的肌磷酸肌酶有轻度升高 ，虽然升高不明显，一般只在正常值的三倍以内，但是这时候就不要强制忍受，自己吃止痛药了，一定要到医院找给你开药的医生，根据医生医嘱来调整药物的种类或酌减剂量，切勿擅自调整药物。 不过， 如果你是吃了他汀药药物以后，不仅全身肌肉疼痛，酸软无力，同时发现自己的尿的颜色不对，是茶叶色了，那就非常重视了 。第一时间去出院就诊是关键，同时停止服用他汀类药物。因为这很可能是出现了肌肉毒性最严重的一级，叫做横纹肌溶解症，这种毒性足于让我们全身，四肢的骨骼肌溶解，最终导致全身四肢瘫痪，甚至出现肾衰竭，最严重的可以导致死亡。所以，对于我们普通病人来说，碰到这种情况，第一时间停药就诊是最重要的，后面的处理方法交给专业医生来处理，因为这种骨骼肌溶解，只有在我们的医院才能处理的，抢救不及时，处理不当都是可以死人的！ 但是，大家也不要过于担心，不要被他汀类这严重副作用吓坏了，就以后该吃他汀类药物也不吃了，其实这也是不对的，因为不管是肌肉毒性的轻重哪一级，其发生的概率都不大，最轻的也只是千分之一，最重的横纹肌溶解症发生率，一万个人也可能才会出现一个，而且个人都可以察觉预防的。 所以，提高他汀类药物的肌肉毒性警惕性就好了！ 他汀是目前临床上使用最广的调节血脂药物，主要通过抑制胆固醇合成过程中的限速酶—羟甲基戊二酰辅酶A还原酶活性，从而阻碍胆固醇的生物合成，显著降低血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，并可有效降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇。此外，他汀类药物还可预防动脉粥样硬化斑块形成，稳定和缩小已形成的动脉粥样硬化斑块，防止斑块破裂，形成血栓，长期服用可显著降低心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件的发生率和死亡率。 他汀类药物可诱发肌肉骨骼系统不良反应，可见骨骼肌痛、关节痛、肌肉疲劳、关节肿胀等表现，虽然其发生率不高，但明显影响患者的生活质量，其机制复杂，可能与他汀引起骨骼肌细胞代谢紊乱，影响细胞内的信号传导有关，高龄患者、慢性肾功能不全患者、体型瘦弱患者、大剂量服用他汀患者、以及同时服用阻碍他汀代谢的药物，如环孢素、红霉素等大环内酯类抗生素、伏立康唑等抗真菌药、胺碘酮、维拉帕米、喝大量西柚汁等，这些患者骨骼肌肉系统不良反应发生率明显增加。 当发生关节疼痛等不良反应时，应首先排除运动和体力劳动等常见原因，如果是上述高危人群，建议适度活动，如果仍然无法耐受，给您几点建议： 中国国家处方集（2010版）他汀类药物安全评价专家共识（2014） 他汀类药物是目前临床上应用最广泛的降血脂药物，除了能够有效的通过抑制肝脏的胆固醇合成，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，还具有减少血管内皮炎症反应，延缓动脉粥样硬化等方面的药理作用。在无心血管疾病而存在心血管高危风险患者的一级预防以及又有心血管疾病患者预防疾病二次发作的二级预防方面，他汀类药物都有着广泛的应用。 随着大家 健康 意识和药品相关知识的普及，很多朋友认识到他汀类药物的 健康 获益的同时，也了解到或切身体会到他汀类药物可能引起的不良反应风险，服用他汀类药物，可能引起肝功能异常（转氨酶升高），肌肉痛（常伴有肌酸激酶升高）等不良反应，长期服用他汀类药物，还有可能会影响血糖代谢，导致糖耐量异常或新发糖尿病的发生。 很多朋友会担心这些不良反应而不敢用药，或者不愿意持续用药，但实际上，他汀类药物的这些不良反应的发生率，并没有那么高，通常在持续的监控下，出现问题后停药，也都是可逆和可恢复的，通过合理的控制服药剂量，也可以大大减少这些不良反应的风险，而长期服用他汀类药物的心血管系统获益，却是目前还没有其他药物能够替代的，因此，如果确认需要服用他汀类药物，还是建议大家要遵医嘱服用，不要拒绝用药或随意停药。 说了这么多，他汀类药物到底有没有可能引起骨关节疼痛呢？实际上这种情况非常少见，李药师查阅了相关文献报道，在国内仅仅查到一例来自于温附二的临床文献报道有关他汀引起骨关节疼痛的报道，该病例入院后，口服阿托伐他汀20mg剂量，服药7天后，检查转氨酶发现转氨酶升高，后遵医嘱服用10mg剂量阿托伐他汀，转氨酶下降，但减量治疗一周后，主诉出现脊柱、脚踝关节等部位的疼痛，医生检查无明显肌痛，肌酸激酶水平也正常，停服阿托伐他汀1天后，骨骼痛症状明显减轻，而后又换服辛伐他汀调节血脂，骨骼痛症状又出现，停药后症状再次消失。 这篇文献的报道还是较明确的报道，服用他汀药物导致骨骼痛的这一现象的。但实际上在临床上，出现这种问题的几率可以说是极低的，出现在文献报道中的，他汀类临床应用非常广泛，但却国内国外也仅仅极少数的报道而已（仅查询到2篇相关文献，包含2个病例），因此可以说，他汀类药物引起关节疼痛的几率是极低的。因此，如果说服用他汀类药物，感觉出现了骨关节疼痛的问题，不妨先做两件事—— 1. 弄清关节疼痛的具体原因，很多原因都可能引起关节疼痛的问题，钙质流失快导致的骨质疏松，尿酸高引发痛风等，都会引起骨关节的疼痛问题，因此，如果是服用他汀期间，出现骨关节疼痛的问题，先不要急着归咎于药物，应该先排查有没有可能是其他原因引起的骨关节疼痛问题。 2. 弄清到底是骨关节疼还是肌肉痛，他汀类药物导致肌肉痛也包括骨骼肌的疼痛，而多数情况，患者通常较难分辨是骨骼肌疼痛，还是骨关节疼痛。比起骨关节疼痛，肌肉痛往往位置较浅，在用力时会使得疼痛加剧，如果确认不清是肌肉痛还是关节痛，一方面可以考虑检查肌酸激酶水平，另一方面也可以请医生帮助判断。 他汀类药物有引起肌肉痛的不良反应风险，这可能与他汀类药物影响脂质代谢，同时对细胞线粒体可能产生毒性，导致辅酶Q10不足等方面都有关系，具体毒性作用目前还没有定论，但他汀类药物导致肌肉痛的同时，往往伴有肌酸激酶值的升高，如果出现肌酸激酶在原基线值的基础上升高10倍以上的话，应停服他汀药。 对于他汀类药物引起的不良反应，不管是肌肉痛还是关节痛，在血脂控制达标的基础上尽量的减少他汀类药物的用药剂量，小剂量的他汀应用，比高强度的他汀剂量，其不良反应的发生率会显著降低；在注意他汀类药物用药剂量的同时，也要注意合用药物的风险，如他汀类药物与降低甘油三酯的贝特类药物合用，则产生肌痛的不良反应风险会显著升高，有文献报道，他汀类药物联用吉非罗齐，导致肌肉毒性出现横纹肌溶解症导致死亡的发生率升高10倍。 因此，对于服用他汀类药物出现骨关节痛的问题，一方面要确认是否是他汀药所引起，另一方面，也要注意调节和控制用药，做到安全用药的同时，又能控制好血脂，减少心血管疾病风险。 他汀类药物在目前来说是最有效的降脂药物以及稳定斑块的药物，他汀在临床应用非常广泛，常用的他汀比如阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，辛伐他汀等对于冠心病、心绞痛、心梗，脑梗，以及支架植入术后、外周动脉严重狭窄等患者一般建议是要长期服用的，即使血脂正常，因为心血管高危人群使用可以降低心脑血管意外事件的发生率和死亡率。但是有的患者出现腰背痛以及骨关节痛不一定是他汀引起，特别是一些老年人，本身就会有关节炎，关节退行性病变，骨质疏松，很容易出现全身关节骨头疼痛症状，有的患者把这些症状与他汀引起的肌肉痛未能很好区分，就以为是他汀引起，所以出现这种情况可以检查肌酸激酶，如果肌酸激酶正常，可以继续服用他汀。使用他汀类药物应该对肝酶和肌酸激酶进行监测。对于初始使用他汀的患者在用药个月内应该复查一下血脂，转氨酶，肌酸激酶。如果血脂已经达标，患者对药物可以耐受，未出现明显不良反应，那么就可以在半年，一年内复查这些指标。如果转氨酶超过正常上限3倍以上，应该停药并连续每周复查肝功。如果用药3-6个月血脂未达标，就应该调整他汀类别或者增加力量，调整后还是按照6周内检测血脂，肝功，肌酸激酶。
截至2015年4月，学校拥有国家工程技术研究中心1个，省部共建国家重点实验室培育基地1个，省部级及以上重点实验室（研究中心）11个，其中包括省部共建教育部重点实验室1个、省部共建教育部工程研究中心1个、卫生部研究中心1个、卫生部重点实验室1个、浙江省重点实验室7个。 国家工程技术研究中心：国家眼视光工程技术研究中心省部共建教育部工程研究中心：现代眼视光技术和装备教育部工程研究中心卫生部研究中心：卫生部视光学研究中心国家重点实验室培育基地：眼视光学和视觉科学浙江省重点实验室：浙江省眼视光学重点研究实验室浙江省医学遗传学重点实验室浙江省眼视光学重点研究实验室浙江省生物技术制药工程重点实验室浙江省模式生物技术与应用重点实验室浙江省麻醉学重点实验室浙江省神经老化与疾病研究重点实验室省部共建教育部重点实验室：检验医学卫生部重点实验室：卫生部视觉科学研究重点实验室协同创新中心浙江省“2011协同创新中心”：眼视光行业产业协同创新中心 馆藏资源截至2015年4月，图书馆总藏书量215万余册，拥有丰富的纸质中、外文图书和期刊，并拥有各类数字资源，内容涉及全文期刊、文摘题录、学位论文、会议论文、百科全书、电子图书、考试学习平台、光盘镜像、视频等多种类型。形成了以医学为中心，兼及理、工、农、文等学科门类、符合学校办学需要的馆藏体系。 学术期刊《温州医学院学报》，国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）。《眼视光学杂志》是中国惟一的眼视光学专业的学术期刊，该刊2000年获得浙江省优秀期刊一等奖，2001年被国家新闻出版署、国家科技部评为“中国期刊方阵双效期刊”，2002年被评为华东地区优秀期刊，并再次获得浙江省优秀期刊一等奖。 《肝胆胰外科杂志》由浙江省教育厅主管、温州医学院主办，经国家新闻出版总署批准向国内外公开发行的综合性医学学术期刊。《浙江创伤外科》由浙江省教育厅主管、温州医学院主办，公开出版的科技期刊。
摘 要： 目的：分析血液透析（HD）患者并发感染性心内膜炎（IE）的临床表现及结局。方法：收集2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为终末期肾脏病，并维持HD患者460例的临床资料。结果：9例患者并发IE，男5例，女4例，年龄（±）岁。透析通路均为隧道型中心静脉导管（CVC），中位透析时间(）个月。发热9例（占100%）为主要临床表现，6例并发脑梗死、心力衰竭和脑出血。所有患者均行血培养，7例阳性，主要细菌是葡萄球菌（占）。经胸超声心动图（TTE）检查7例，食道超声（TEE)1例，同时行TTE和TEE检查1例，均发现赘生物。累及部位以二尖瓣最常见（5/9），其次为三尖瓣（2/9）。保守治疗8例，外科手术1例；好转出院4例，自动出院5例。结论：用CVC HD患者出现发热症状，要考虑到IE的可能，可以借助TTE或TEE和血培养明确诊断。 关键词： 血液透析; 感染性心内膜炎; 临床特征; Abstract： Objective: To analyze the clinical features and outcomes of hemodialysis(HD) patients complicated with infective endocarditis(IE). Methods: Clinical data of 460 ESRD patients with hemodialysis admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to December 2017 were collected. Results: There were 9 patients with IE, with an average age of ± years old and five males. The vascular access was long-term central venous catheter with an average dialysis time of 20 months. Fever was the common symptom(100%). Complications occurred in 6 cases: mainly cerebral infarction, heart failure and cerebral hemorrhage. All patients underwent blood culture examination, 7 cases were positive and the main bacteria ware staphylococcus(). Thoracic echocardiography(TTE) was used in 7 patients, Tran Esophageal Echocardiography(TEE) in 1 patient, and both TTE and TEE examined in 1 patient. Vegetations were found in nine patients. The most common involvement was mitral valve(5/9), followed by tricuspid valve(2/9). Eight patients were treated conservatively. One underwent surgical treatment. Four patients were discharged after improvement and five patients were discharge automatically. Conclusion: Hemodialysis with CVC is a risk factor of IE. Hemodialysis patients, especially dialysating with CVC should be considered infectious endocarditis if they have fever. Echocardiography and blood culture are two main methods for clarifying the diagnosis. Keyword： hemodialysis; infective endocarditis; clinical characteristics; 感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）是血液透析（hemodialysis,HD）的并发症之一，HD患者IE发病风险高，为普通人群的10～18倍[1]，但国内这方面报道尚不多。本研究回顾性分析HD患者发生IE的临床表现及结局，现报告如下。 1、对象和方法 、对象 通过电子病历系统搜索2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为HD患者临床资料，共460例。符合IE诊断标准的共9例，男5例，女4例，年龄（±）岁。9例患者透析通路均为隧道型中心静脉导管（central venous catheter,CVC），中位透析时间为(）个月。肾脏原发病：3例糖尿病肾病，其中1例行肾移植后慢性移植肾失功；3例高血压肾病；1例慢性肾小球肾炎；1例因肾结核左肾缺如；1例乙肝病毒相关性肾炎。本研究经本院伦理委员会批准。 、诊断方法 诊断方法参照改良Duke诊断标准[2]。纳入标准：(1)临床和辅助检查诊断为IE;(2)年龄≥18岁；(3)均为HD患者。排除标准：(1)化验室及辅助检查等资料缺失；(2)已明确为其他部位感染（导管感染、结核、败血症等）HD患者。 2、结果 9例患者均有发热，3例出现心脏杂音，9例CRP升高，9例血红蛋白下降，4例红细胞沉降率增快。6例患者出现并发症：脑梗死合并心衰1例，脑梗死合并脑出血3例，心衰2例。9例患者均行血培养，阳性7例（占），革兰氏染色阳性菌5例（占），分别为路邓葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黄色葡萄球菌1例；革兰氏染色阴性菌2例（占），肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌各1例。葡萄球菌选用替考拉或万古霉素治疗，阴性菌用美罗培南或特治星，2例血培养阴性选择2种抗生素联合应用。7例行经胸超声心动图（thoracic echocardiography,TTE）检查，1例行食道超声（tran esophageal echocardiography,TEE),1例同时行TTE和TEE检查；结果9例（占100%）均发现赘生物，累及部位以二尖瓣5例（占），三尖瓣2例（占），二尖瓣联合主动脉瓣1例，右心房1例。8例患者选择保守治疗，1例行外科手术治疗；4例患者好转出院，抗生素使用平均时间（±)d,5例因治疗效果不佳，选择自动出院。见表1。 3、讨论 感染是导致维持性HD患者死亡的第二大常见原因[3]。在慢性肾脏病和HD患者中IE的发病率逐渐升高[4]。ABBOTT等[1]一项回顾性研究发现HD患者IE的发病率为2%～6%，本研究HD患者IE的发病率为，与文献相似。HD患者容易发生感染的主要原因是血管通路（动静脉内瘘和中心静脉导管）在使用时增加了血液与病原菌接触的机会[5]，其次终末期肾脏病患者由于代谢异常、营养不良和毒素累积[6]等因素，导致免疫力低下，容易发生菌血症[7]。MONTASSER等[8]强调深静脉血透导管是HD患者感染IE的主要途径，风险高于动静脉内瘘。国际肾脏机构指南[9]建议自体动静脉内瘘为最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均为颈内静脉导管，说明深静脉导管患者容易发生IE。血培养和TTE是诊断IE的主要方法[2]。本研究发现血培养结果阳性率为，这可能与早期应用抗生素有关[5]。IE的主要致病菌为葡萄球菌，与LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果怀疑患者可能发生IE，通常首选TTE检查，如果尚未明确，再做TEE检查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究结果与文献相符。其次累及瓣膜为三尖瓣，可能与右颈内静脉置管有关。抗生素是治疗IE的重要措施，用药原则包括早期、足量应用，静脉用药为主，保持高浓度的血药浓度，根据血培养结果选择合适的抗生素，疗程通常为4～6周。本研究4例好转出院患者的抗生素使用时间均达到了治疗疗程。但是仅用抗生素治疗并不能治愈每位患者，有1/3的IE患者需要在急性期行手术治疗[12]。然而透析患者并发心内膜炎时通常病情危重，患者及家属一般选择保守治疗。9例患者中仅1例患者行手术治疗，其余患者均选择保守治疗。5例患者因药物治疗效果不佳选择自动出院，病死率超过50%。台湾的一项关于IE的研究[13]显示男性、年龄、糖尿病、心力衰竭、神经系统并发症、肾功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的独立预测因子。本研究中HD患者男性5例，年龄为（±）岁，合并心脑血管并发症有6例，且致病微生物主要为葡萄球菌，提示本研究中住院病死率独立预测因子与台湾的研究结果相符。 表1 HD患者合并IE的临床分析 HD患者是IE的高危人群。HD患者出现发热，要考虑到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培养明确。一旦确诊IE，其病死率高、并发症多、预后差。 参考文献 [1] ABBOTT K C, AGODOA L Y. Hospitalizations for bacterial endocarditis after initiation of chronic dialysis in the United States[J]. Nephron, 2002, 91(2):203-209. [2] LI J S, SEXTON D J, MICK N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J]. Clin Infect Dis, 2000, 30(4):633-638. [3] JAGER K J, LINDHOLM B, GOLDSMITH D, et al. Cardiovascular and non-cardiovascular mortality in dialysis patients:where is the link?[J]. Kidney Int Suppl, 2011, 1(1):21-23. [4] SPIES C, MADISON J R, SCHATZ I J, et al. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease:clinical presentation and outcome[J]. Arch Intern Med, 2004,164(1):71-75. [5] STEVENSON K B, HANNAH E L, LOWGER C A, et of hemodialysis vascular access infections from longitudinal infection surveillance data:predicting the impact of NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(3):549-555. [6] 陈辉乐,徐昌隆,徐晓杰,等.终末期肾脏病患者脂联素、炎症和氧化应激变化、透析的影响及其机制[J].温州医科大学学报, 2015, 45(3):190-193. [7] UMANA E, AHMED W, ALPERT M A. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease[J]. Am J Med Sci, 2003, 325(4):237-242. [8] MONTASSER D, BAHADI A, ZAJJARI Y, et al. Infective endocarditis in chronic hemodialysis patients:experience from Morocco[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011, 22(1):160-166. [9] III. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access:update 2000[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(1 Suppl1):S137-181. [10] LUDVIGSEN L U, DALGAARD L S, WIGGERS H, et endocarditis in patients receiving chronic hemodialysis:A 21-year observational cohort study in Denmark[J].Am Heart J, 2016, 182:36-43. [11] LESTER S J, WILANSKY S. Endocarditis and associated complications[J]. Crit Care Med, 2007, 35(8 Suppl):384-391. [12] CICIONI C, LUZIO V D, EMIDIO L D, et al. Limitations and discrepancies of transthoracic and transoesophageal echocardiography compared with surgical findings in patients submitted to surgery for complications of infective endocarditis[J]. J Cardiovasc Med, 2006, 7(9):660-666. [13] CHOU M T, WANG J J, SUN Y M, et al. Epidemiology and mortality among dialysis patients with acute coronary syndrome:Taiwan National Cohort Study[J]. Int J Cardiol,2013, 167(6):2719-2723.
摘 要： 目的：分析血液透析（HD）患者并发感染性心内膜炎（IE）的临床表现及结局。方法：收集2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为终末期肾脏病，并维持HD患者460例的临床资料。结果：9例患者并发IE，男5例，女4例，年龄（±）岁。透析通路均为隧道型中心静脉导管（CVC），中位透析时间(）个月。发热9例（占100%）为主要临床表现，6例并发脑梗死、心力衰竭和脑出血。所有患者均行血培养，7例阳性，主要细菌是葡萄球菌（占）。经胸超声心动图（TTE）检查7例，食道超声（TEE)1例，同时行TTE和TEE检查1例，均发现赘生物。累及部位以二尖瓣最常见（5/9），其次为三尖瓣（2/9）。保守治疗8例，外科手术1例；好转出院4例，自动出院5例。结论：用CVC HD患者出现发热症状，要考虑到IE的可能，可以借助TTE或TEE和血培养明确诊断。 关键词： 血液透析; 感染性心内膜炎; 临床特征; Abstract： Objective: To analyze the clinical features and outcomes of hemodialysis(HD) patients complicated with infective endocarditis(IE). Methods: Clinical data of 460 ESRD patients with hemodialysis admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to December 2017 were collected. Results: There were 9 patients with IE, with an average age of ± years old and five males. The vascular access was long-term central venous catheter with an average dialysis time of 20 months. Fever was the common symptom(100%). Complications occurred in 6 cases: mainly cerebral infarction, heart failure and cerebral hemorrhage. All patients underwent blood culture examination, 7 cases were positive and the main bacteria ware staphylococcus(). Thoracic echocardiography(TTE) was used in 7 patients, Tran Esophageal Echocardiography(TEE) in 1 patient, and both TTE and TEE examined in 1 patient. Vegetations were found in nine patients. The most common involvement was mitral valve(5/9), followed by tricuspid valve(2/9). Eight patients were treated conservatively. One underwent surgical treatment. Four patients were discharged after improvement and five patients were discharge automatically. Conclusion: Hemodialysis with CVC is a risk factor of IE. Hemodialysis patients, especially dialysating with CVC should be considered infectious endocarditis if they have fever. Echocardiography and blood culture are two main methods for clarifying the diagnosis. Keyword： hemodialysis; infective endocarditis; clinical characteristics; 感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）是血液透析（hemodialysis,HD）的并发症之一，HD患者IE发病风险高，为普通人群的10～18倍[1]，但国内这方面报道尚不多。本研究回顾性分析HD患者发生IE的临床表现及结局，现报告如下。 1、对象和方法 、对象 通过电子病历系统搜索2013年1月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院诊断为HD患者临床资料，共460例。符合IE诊断标准的共9例，男5例，女4例，年龄（±）岁。9例患者透析通路均为隧道型中心静脉导管（central venous catheter,CVC），中位透析时间为(）个月。肾脏原发病：3例糖尿病肾病，其中1例行肾移植后慢性移植肾失功；3例高血压肾病；1例慢性肾小球肾炎；1例因肾结核左肾缺如；1例乙肝病毒相关性肾炎。本研究经本院伦理委员会批准。 、诊断方法 诊断方法参照改良Duke诊断标准[2]。纳入标准：(1)临床和辅助检查诊断为IE;(2)年龄≥18岁；(3)均为HD患者。排除标准：(1)化验室及辅助检查等资料缺失；(2)已明确为其他部位感染（导管感染、结核、败血症等）HD患者。 2、结果 9例患者均有发热，3例出现心脏杂音，9例CRP升高，9例血红蛋白下降，4例红细胞沉降率增快。6例患者出现并发症：脑梗死合并心衰1例，脑梗死合并脑出血3例，心衰2例。9例患者均行血培养，阳性7例（占），革兰氏染色阳性菌5例（占），分别为路邓葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黄色葡萄球菌1例；革兰氏染色阴性菌2例（占），肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌各1例。葡萄球菌选用替考拉或万古霉素治疗，阴性菌用美罗培南或特治星，2例血培养阴性选择2种抗生素联合应用。7例行经胸超声心动图（thoracic echocardiography,TTE）检查，1例行食道超声（tran esophageal echocardiography,TEE),1例同时行TTE和TEE检查；结果9例（占100%）均发现赘生物，累及部位以二尖瓣5例（占），三尖瓣2例（占），二尖瓣联合主动脉瓣1例，右心房1例。8例患者选择保守治疗，1例行外科手术治疗；4例患者好转出院，抗生素使用平均时间（±)d,5例因治疗效果不佳，选择自动出院。见表1。 3、讨论 感染是导致维持性HD患者死亡的第二大常见原因[3]。在慢性肾脏病和HD患者中IE的发病率逐渐升高[4]。ABBOTT等[1]一项回顾性研究发现HD患者IE的发病率为2%～6%，本研究HD患者IE的发病率为，与文献相似。HD患者容易发生感染的主要原因是血管通路（动静脉内瘘和中心静脉导管）在使用时增加了血液与病原菌接触的机会[5]，其次终末期肾脏病患者由于代谢异常、营养不良和毒素累积[6]等因素，导致免疫力低下，容易发生菌血症[7]。MONTASSER等[8]强调深静脉血透导管是HD患者感染IE的主要途径，风险高于动静脉内瘘。国际肾脏机构指南[9]建议自体动静脉内瘘为最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均为颈内静脉导管，说明深静脉导管患者容易发生IE。血培养和TTE是诊断IE的主要方法[2]。本研究发现血培养结果阳性率为，这可能与早期应用抗生素有关[5]。IE的主要致病菌为葡萄球菌，与LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果怀疑患者可能发生IE，通常首选TTE检查，如果尚未明确，再做TEE检查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究结果与文献相符。其次累及瓣膜为三尖瓣，可能与右颈内静脉置管有关。抗生素是治疗IE的重要措施，用药原则包括早期、足量应用，静脉用药为主，保持高浓度的血药浓度，根据血培养结果选择合适的抗生素，疗程通常为4～6周。本研究4例好转出院患者的抗生素使用时间均达到了治疗疗程。但是仅用抗生素治疗并不能治愈每位患者，有1/3的IE患者需要在急性期行手术治疗[12]。然而透析患者并发心内膜炎时通常病情危重，患者及家属一般选择保守治疗。9例患者中仅1例患者行手术治疗，其余患者均选择保守治疗。5例患者因药物治疗效果不佳选择自动出院，病死率超过50%。台湾的一项关于IE的研究[13]显示男性、年龄、糖尿病、心力衰竭、神经系统并发症、肾功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的独立预测因子。本研究中HD患者男性5例，年龄为（±）岁，合并心脑血管并发症有6例，且致病微生物主要为葡萄球菌，提示本研究中住院病死率独立预测因子与台湾的研究结果相符。 表1 HD患者合并IE的临床分析 HD患者是IE的高危人群。HD患者出现发热，要考虑到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培养明确。一旦确诊IE，其病死率高、并发症多、预后差。 参考文献 [1] ABBOTT K C, AGODOA L Y. 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