1. 是否首选非手术疗法
北美脊柱外科学会 2014 年发布的腰椎间盘突出症腰骶神经根病诊疗指南指出,大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,症状均能得到改善;随着时间推移,突出椎间盘通常会出现萎缩。
因此,对于以髓核突出为主,无进行性运动神经损伤或马尾综合征的腰椎间盘突出症,应首选非手术治疗。
2. 突出物重吸收的预测
根据 MRI 或增强 MRI 可预测腰椎间盘突出症突出物能否被重吸收:
(1)突出的椎间盘周围出现环形强化,即牛眼征,提示突出椎间盘容易被重吸收;
(2)「软」的突出(突出物以髓核为主)较之「硬」的突出(突出物以纤维环和软骨终板为主)更容易被重吸收;
(3)中等或弥漫性突出容易被重吸收;
(4)局限性突出不容易被重吸收;
(5)突出物游离越远越容易被重吸收;
(6)突出物为水合信号高的髓核游离物时首选非手术治疗,突出物为水合信号不高的软骨终板或纤维环时应尽快手术。
此外,突出物成分、大小、在椎管内所处的位置均可影响突出物的重吸收。如 Iwabuchi 1 型、5 型腰椎间盘突出症,Komori 2 型、3 型腰椎间盘突出症,突出物被重吸收的几率较高。
3. 巨大(或游离)型腰椎间盘突出症
大多数脊柱外科医师难以接受对巨大(或游离)型腰椎间盘突出症采用非手术疗法治疗,但从文献报道来看,经非手术治疗后,20%~60% 可出现重吸收现象而达到临床缓解或基本治愈。
较大的腰椎间盘突出本身并不是手术指征,而患者疼痛的症状和神经功能损伤才是决定是否手术的主要因素。
但必须注意,巨大(或游离)型腰椎间盘突出症行非手术治疗是有潜在风险的,不能为等待非手术治疗的成功而错失手术治疗的最佳时机。临床医生应根据患者的具体情况进行分析。
1. 微创介入技术
由于受到多方面条件的限制,以及疗效的不确定性,未能在临床推广
2. 显微内窥镜技术
受工作管道位置和管径的限制,手术器械在某些方向的操作受到了影响,手术显露不够充分。该手术的并发症主要有术中出血、硬脊膜及神经根损伤。
3. 经皮椎间孔镜技术
内窥镜器械的改良和手术技术的发展使经皮椎间孔镜技术的适应证不断扩大。
术者应仔细研读影像检查,评估责任椎间盘、突出髓核的形态位置及与受压神经根的位置关系、椎间孔形态、矢状面安全三角和髂嵴高度,结合患者自身情况,确定是否需要采用经皮椎间孔镜技术。
随着技术的快速发展,经皮椎间孔镜技术也面临着和传统开放手术一样的问题: