药源性肾损伤的研究论文

PPIs May Increase Risk for Chronic, Silent Kidney Damage

最近一项研究表明，超过一半质子泵抑制剂（PPI）使用者发展为慢性肾损伤时没有急性肾损伤的迹象。（Kidney Int. 2017年2月22日在线版）

PPI与急性肾损伤、慢性肾脏病（CKD）、终末期肾病（ESRD）的风险增加有关，通常PPI相关的CKD被认为由AKI介导。

为了验证这一点，研究者使用美国医学部的VA数据库，分析了125,596例新使用PPIs的患者和18,436例新使用H2受体阻断剂患者的数据，随访患者5年，以比较两组患者的肾脏结局。

结果显示，与使用H2受体阻断剂的患者相比，在调整人口因素和合并症后，使用PPI患者eGFR小于60 mL/minute/ m2的风险，CKD发病率，eGFR降低30%风险和ESRD风险更高。此外，的PPI使用者发生AKI，而H2受体阻断剂使用者仅有。当研究人员从多变量模型中排除这些AKI患者时，PPI使用者肾脏结局风险仍然较高。

研究人员计算得知，PPI使用者略低于一半（％％）的慢性肾脏疾病风险由AKI介导。这表明PPI的使用与未经历AKI直接演变为CKD患者的风险增加有关。

其他研究者认为，与H2受体阻断剂组相比，PPI使用者具有更多合并症，这与长期肾脏结果较差相关。该研究没有设置具有相同合并症未使用PPI患者的比较组。此外，该研究没有揭示PPI治疗持续时间等重要信息，为回顾性白人队列研究，可能存在固有偏倚。

包括去除病因、维持内环境稳定、营养支持、处理并发症和血液净化治疗等。 1. 去除病因：停用可能具有肾毒性、导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，控制感染，改善心功能等。2. 维持血流动力学稳定：（1） 维持液体平衡：a)对于急性肾损伤患者或急性肾损伤风险患者，建议使用等张晶体溶液而非胶体扩容。b)液体正平衡可降低危重患者生存率，延长机械通气时间和ICU住院时间。c)容量超负荷可减少肾血流灌注压力、增加腹内压，导致肾功能恶化(2） 血管活性药物：血管源性休克或急性肾损伤风险患者建议血管升压药物联合液体治疗。不建议使用低剂量的多巴胺、非诺多巴和心房利钠肽等药物预防或治疗急性肾损伤。（3） 程序化血流动力学管理：建议必需达到血流动力学和氧合参数的基础目标，以防止围手术期高危患者或感染性休克患者急性肾损伤进展或恶化3. 保持电解质和酸碱失衡：4. 保证足够营养摄入：优先考虑肠内营养途径，摄取总热量20~30kcal/kg/d（1）不需要肾脏替代治疗、非高分解代谢的患者，蛋白质摄入量为（2）肾脏替代治疗患者，蛋白质摄入量为。（3）高分解、行连续性肾脏替代治疗治疗的患者，蛋白质摄入最大量可达。5. 根据肾功能水平，调整药物剂量 表2 急性肾损伤的常见并发症及其处理 并发症 临床表现 结果 处理 高钾血症 异常心电图（T波高尖），震颤 心功能不全心律失常 利尿剂，β2受体阻断剂，钙，胰岛素/葡萄糖，碳酸氢盐，透析 容量超负荷 呼吸困难，肺水肿，心脏功能不全，高血压，组织水肿 气体交换受损，心功能不全，影响伤口愈合，增加感染风险 利尿剂，透析 酸中毒 过度通气，剩余碱为负值 心功能不全，低血压，增加感染风险 碳酸氢盐，透析 脑病/精神异常 晕眩，意识错乱 延长人工喂养时间 透析 血小板病 出血，贫血 增加输血 透析 贫血 皮肤苍白，血红蛋白降低 血流动力学异常，增加输血 输血，红细胞生成素 免疫力低下 增加感染风险 透析 肌病 肌肉萎缩 延长人工喂养时间 胸腔积液 通气受损 透析 1 治疗原则(1)根据病情可以选择以下血液净化方式：a）连续性肾脏替代治疗（continunous renal replacement therapy, CRRT）b）血液透析(hemodialysis, HD)c）腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)d）持续缓慢血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)(2)治疗处方：因人而异，根据具体情况选择不同的治疗模式、治疗剂量和抗凝剂等[6～9]。2 治疗目的(1) 维持水、电解平衡和内环境稳定(2) 避免肾脏的进一步损伤(3) 促进肾功能的恢复(4)为其他治疗创造条件3 绝对指征：见表3表3 肾脏替代治疗的绝对指征 分类 特征 代谢异常 氮质血症 BUN≥36mmol/L（100mg/dL） 尿毒症并发症 脑病、心包炎、出血 高钾血症 K+≥6mmol/L和/或心电图异常 高镁血症 Mg2+≥4mmol/L 严重代谢性酸中毒 pH≤ 少尿-无尿 尿量<200mL/12h或无尿 容量超负荷 利尿剂抵抗性器官水肿（肺水肿） 4 肾脏替代治疗方式：（1）开始肾脏替代治疗的时机a）在出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时应急诊开始肾脏替代治疗b）开始肾脏替代治疗的时机，不仅要参考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT纠正的异常和临床状况(2)停止肾脏替代治疗的时机a）肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起急性肾损伤的原发疾病好转，表现为：尿量增加（不适用于非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降；b）肌酐清除率>12ml/min可以考虑停止肾脏替代，>20ml/min可以停止肾脏替代；c）要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式。d）建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿减少RRT频率(3)肾脏替代治疗剂量和方案a）开始治疗前必需有治疗剂量的处方，并通过监测各项指标来指导后续的治疗处方，电解质、酸碱和液体平衡应当个体化；b）急性肾损伤时Kt/V 应达到 周；c）CVVH置换量至少20~25ml/，并强调个体化；d）特殊情况下要增加置换量，如脓毒症、高分解代谢等；e）为使患者治疗充分，可改变或联合使用不同的RRT方式。(4) 缓冲碱：a）推荐使用碳酸氢盐置换液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者；b）无禁忌证者可以使用枸橼酸抗凝[7、8]，并替代碳酸氢盐碱基；c）透析液和置换液要求无菌，达到甚至超过 AAMI标准，以减少脓毒症的发生。(5) 血管通路a）建议急性肾损伤患者采用无套囊、无隧道的透析导管，更甚于有隧道的导管；b）急性肾损伤患者采用静脉通路建立血管通路时，首选右侧颈内静脉；次选股静脉；第三选择为左颈内静脉；最后选择：锁骨下静脉；c）推荐超声引导下置入透析导管；d）推荐在颈内静脉和锁骨下静脉置管后、导管使用之前立即行胸部平片检查；e）建议急性肾损伤患者肾脏替代治疗时置入无隧道的透析导管后，不要在皮肤局部使用抗生素；f）建议不要使用抗生素锁预防导管相关感染。5抗凝剂：根据患者使用抗凝剂潜在的风险和收益决定抗凝治疗方案（1）无出血风险和凝血异常，也未全身抗凝者：可使用抗凝剂a) 间歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝b) 无禁忌征的患者连续性肾脏替代治疗：推荐局部枸橼酸抗凝，不推荐普通肝素c) 连续性肾脏替代治疗有枸橼酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝（2）有出血倾向不能用抗凝剂者：a) 无禁忌征的患者建议使用局部枸橼酸抗凝b) 不要用局部肝素抗凝（3）肝素诱导的血小板减少的患者(HIT)：推荐使用直接血凝酶抑制剂抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制剂(如达那肝素或磺达肝素)，不推荐普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制剂。6 透析膜：建议急性肾损伤患者采用生物相容性透析膜。

俗话说，“男怕伤肝，女怕伤肾”，事实不止于此，作为人体新陈代谢赖以维系的基础器官，肾脏对男女老少都有着非常重要的意义。值得警醒的是，近年来，肾脏疾病逐年增加的趋势非常明显，其中很大一部分与药物使用不当有关。老年人肾脏逐渐萎缩，功能逐渐减退，肾血流减少；儿童肾功还未发育完全，因此，药源性肾损害特别容易发生在老年、儿童的病人中间。此外，原本已有肾功能障碍者，过敏体质、处于脱水状态的病人，也容易发生药物性肾损害，尤其是同时应用两种或两种以上肾毒性药物的患者，发生肾损害的几率则更高。一旦发生药源性肾损害，将严重影响患者的身体健康，轻则损害肾功能，诱发肾炎；重则造成肾坏死、急性或慢性肾功能衰竭，严重时甚至可能致人死命，必须警惕。引起肾损害的常用药物主要有：氨基糖苷类抗生素：如庆大霉素、卡那霉素等。这类药物使用时间超过10天后，肾损害的发生率会明显上升。喹诺酮类药物：如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等。一旦这类药物剂量偏大，便会引起血尿、间质性肾炎，严重者会导致急性肾功能衰竭。磺胺类药物：如复方新诺明，服药后易产生结晶而引起梗阻性肾病，出现血尿、肾绞痛、甚至急性肾衰，特别是脱水及老年患者，更易发生。因此在服用这类药物时应多饮水，并服用碳酸氢钠(小苏打)片碱化尿液，以减少对肾的损害。造影剂：是近年来应用比较广泛的药物，由它引起的急性肾功能损害也越发常见。造影剂的高渗性可加重肾缺血，也可直接对肾脏产生毒性。由于造影剂是过敏原，可引起全身性过敏反应而累及肾脏。此外，氢氯噻嗪、呋塞米等利尿剂均有潜在的肾毒性，而大剂量间歇疗法或停药后再次服用利福平，也有可能诱发急性间质性肾炎和急性肾小管坏死等肾脏疾病，都得格外小心。通常来说，剂量过大、疗程过长是用药后出现肾脏损害最主要的原因。因此，在服用以上药物时，首要原则就是坚持合理用药、切忌滥用药物。同时，尽量避免两种或两种以上肾毒性药物的联用，对高危人群要根据肾功能状态调整用药剂量和用药疗程。此外，患者用药时必须经常做肾功能检查，以便及时发现药源性肾病的早期表现。如果发现有腰酸无力、小便异常、四肢浮肿、容易疲乏、血压增高等肾病征兆，须停药或及时调整用药剂量，以尽可能减少药源性肾病的发展恶化。()

乙肝，由于我们国家的公共卫生系统不完善，因为输血的不规范、不安全的注射等原因，那些出生在60-80年代的人，有着极高的乙肝感染率，在以往的研究中显示，乙肝在1957-1989年这段时间，中国的乙肝感染率达到了史无前例的14%即使在乙肝疫苗普及的今天，我国的乙肝患者也依旧有1亿左右，由于乙肝目前尚无办法根治，演变出来的慢性肝炎会极大的提升肝癌的发病率，严重影响我国人民的整体健康，这是中国几十年来一直面临的阴霾，国家投入了无数的金钱与人力试图挽救，然而那些已经感染了乙肝的患者，我们也无能为力,这是1965-2013年全球乙肝分布图：虽然在图里我们的感染率不是最严重的，经过这么多年的努力，已经从红色（>8%）下降到了6%左右，然而我们国家仍然有着世界上最多的乙肝患者，以至于每个中国人提及“大三阳”和“小三阳”都惶恐不已人们对于疾病的认知，总是更多的倾向于“治疗”，然而“上医治未病”，在医学领域，预防永远是性价比最高的办法，希望所有人永远记住中国的这个“乙肝大国”的帽子，时刻提醒自己对于疾病预防的重要性，那些叫嚣着不打疫苗的人，或者因为疫苗事件而不去打疫苗的人！

您好，药物性肾损伤多见于间质性肾炎和急性肾衰。一般经过急性期治疗，肾功能所会逐渐恢复的。其治疗原则是立即停用肾损害的药物，纠正酸中毒，进行保肾治疗。指导意见:1.如果合并有急性肾衰，建议进行血液透析治疗，同时配合保肾的药物进行治疗，比如可以应用激素，纠正酸中毒，碱化尿液，2.近期注意要低蛋白饮食，不要应用有可能损肾的药物。