中华消化内镜杂志参考文献格式

缺血性肠病肠功能紊乱19例的诊断与中西医结合治疗体会【摘要】 目的 探讨正确判断缺血性肠病肠功能紊乱的方法和及时处理的重要临床意义，及中药的应用技巧。方法 19例缺血性肠病肠功能紊乱主要的临床表现，并配合结肠镜检查、放射学检查、CT检查等以明确诊断。并基本采用对症保守的并配合中药的治疗方法。其中，中药尤其强调活血止血法。结果 19例均得到比较好的效果。其中，有1例患者是因妇科肿瘤进行放射治疗后所致，于年后又因缺血性结肠炎发生结肠穿孔和肠坏疽，并行部分肠切除、端端吻合术，术后9天再次穿孔致肠瘘，56天后死亡。其他患者未做定期随访。结论 掌握正确判断的方法，及时处理缺血性肠病肠功能紊乱有重要临床意义。避免急诊手术和盲目止血等是降低并发症的关键。同时，重视消瘀之法，活血止血法确实是中药治疗缺血性肠病肠功能紊乱的大法，值得临床借鉴参考。【关键词】 缺血性肠病；诊断；中西医结合治疗缺血性肠病(Ischemic colitis,IC)是老年人胃肠道缺血性损伤中最常见的类型，占肠缺血的60%左右，占老年人急性下消化道出血的3%～9%。其临床表现特点：可逆性结肠病变(黏膜下或壁内出血)、一过性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎、狭窄、坏疽和爆发性弥漫性肠炎〔1～4〕。当缺血性肠病发生时，由于肠壁的缺血，患者除出现腹痛、便血等典型症状外，还可有多种肠功能紊乱的临床表现，正确判断及时处理肠功能紊乱，对缺血性肠病的治疗有重要临床意义。现将2年来(2002年7月～2004年8月)对19例诊断为缺血性肠病患者的诊断及中西医结合治疗的体会报告如下。1 缺血性肠病与肠功能紊乱的临床表现无论何种原因引起的肠道缺血，其临床表现类似，虽然数症状和体征无特殊性，但仍有其特点，对诊断有一定的价值。最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛，伴有明显便意，在之后的24h内便血，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀，出血量不大，极少需输血，否则需考虑其他诊断。由于肠道缺血导致肠功能紊乱，可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。19例患者中，缺血性肠病时腹痛19例，便血17例，出现肠功能紊乱所致的恶心、呕吐的4例，伴有腹胀、腹泻、便秘症状分别为5例、4例和2例。2 结肠镜检查具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。根据结肠病变缺血持续时间及缺血严重程度，一般将IC2型，为非坏疽性和坏疽性。其中，非坏疽性又分为一过型和慢性型，一过型病变为一过性短暂缺血，病变涉及黏膜及黏膜下层，表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，呈环形、纵形、蛇形及散在溃疡糜烂。溃疡在亚急性期边界清楚，可长达3～4cm，宽1～2cm，周边黏膜水肿、充血，需动态观察。在19例IC患者中：非坏疽性IC14例，其中，一过型11例，和慢性型3例；坏疽性IC4例：见严重缺血或肠系膜动脉血栓形成，肠黏膜病变为全壁坏死、形成深大纵形溃疡(穿孔1例未做镜检)。3 放射学检查 腹部平片 19例中16例早期可见局限性痉挛，随后见肠腔积气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性；7例可见类似小肠Kerckring皱襞样的横嵴，其为本病的特征性X线征象之一，1例有游离气体，考虑为严重的缺血肠病穿孔。 钡灌肠 特别是结肠双重对比造影对诊断本病有重要意义，急性期17例均可见特征性的多发息肉样充盈缺损，称之为“指压迹征”或“假性肿瘤征”，肠管痉挛、脾曲锐角征早期亦多见，1例肠壁内出现钡剂显影则有特异性，说明坏死深达肌层。穿孔1例未做。 CT 19例中有13例在病变中后期行CT检查，能清晰的显示肠壁环形增厚、狭窄、扩张积气，门静脉内气体及腹腔内游离气体，肠系膜动脉栓塞等改变，对诊断有重要意义。4 缺血性肠病肠功能紊乱的治疗对于由缺血性肠病引起的肠功能紊乱的治疗，应以治疗原发疾病为主。如积极纠正休克，禁食、静脉高营养，使肠道充分休息，并给予广谱抗生素。心功能正常时则尽可能撤去造成肠系膜血管收缩的药物如洋地黄和血管加压素。严重的肠功能紊乱不仅不利于缺血病变的恢复，而且可以加重缺血，甚至引起水电解质紊乱、蛋白缺失性结肠病、结肠穿孔等并发症。因此，应予以积极对症治疗，如结肠胀气者给予肠管排气减压和经鼻饲管抽气减压；恶心、呕吐者给予止吐药物和胃肠动力药物；腹泻者给予肠道黏膜保护剂如思密达、次碳酸铋剂。解痉剂如阿托品、山莨菪碱等和鸦片类制剂如苯乙哌啶、洛哌丁胺等可以减少肠蠕动，使盐和水由于增加了与肠道接触时间而增加重吸收，从而减少大便次数和缓解腹部疼痛，但由于些药物有诱发肠麻痹和肠穿孔的可能，故在实际工作中应慎重选择。糖皮质激素对缺血性病变恢复无帮助，且有促发肠穿孔的可能，故不提倡使用。大部分非坏疽性患者经过上述治疗在1周内可以得到改善，如仍继续腹泻、出血或有明显梗阻症状，一般即需外科手术。5 中药治疗患者主要证候表现为腹痛、便血，伴有恶心、呕吐、纳差，以及腹胀、腹泻，舌质淡暗或紫暗，脉沉涩或沉迟或结、代。由于年老体弱，中气亏虚，日久“因虚致瘀”，使肠道脉络瘀阻，致血不循经，血溢脉外而便血；气滞血瘀，不通则痛故腹痛、腹胀；中焦枢机不利，故恶心、呕吐、纳差；舌质淡暗或紫暗，脉沉涩或沉迟或结、代也是因虚致瘀的表现。因此，本病主要属于中医的正气亏虚、瘀血阻络之证。所以，选用《医林改错》的补阳还五汤加槐花、柏叶等化裁，以补气养血、活血止血。主要方药有黄芪60g,当归10g,赤芍10g,川芎6g,红花6g,桃仁6g,槐花12g,柏叶10g等。按辨证特点不同，还可酌加活血祛瘀药，如蒲黄等；祛瘀止痛药，如乳香、没药、延胡索等；破血散结药，如三棱、莪术等。6 讨论 病因 血管病变 血管本身的病变是引起肠道缺血的主要病理基础。(1)动脉粥样硬化(有15例)：血管管腔缩窄，血流不畅引起相应部位血液供应减少。(2)栓塞(有8例)：高血压性心脏病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心房纤颤、外伤骨折、长期卧床等情况下，因为肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，故极易接纳来自心脏的栓子而发生栓塞。其发病率约占急性肠梗塞的50%。(3)全身性血管病变(结节性多动脉炎有1例)：也是在局部的表现之一。如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等免疫系统疾病时，肠道小动脉受累，致使相应肠管血液供应不良而出现缺血性改变。 血液病变 在真性红细胞增多症、血小板增多症、长期口服避孕药、严重感染ICD时及化疗、放疗等情况下，血液处于高凝状态，易形成血栓或栓子而堵塞肠道血管，19例患者中有1例患者就是因妇科肿瘤进行放射治疗，年后因缺血性结肠炎发生结肠穿孔和肠坏疽，并行部分肠切除、端端吻合术，术后9天再次穿孔致肠瘘，56天后死亡。 血流量不足 凡能引起内脏血流量下降的原因均可引发肠道缺血，导致缺血性肠炎，如冠心病、心瓣膜病或心律失常所致的心排出量降低，低血压休克时外周血管的灌注不足等，特别是在治疗上述疾病的过程中使用洋地黄类药物，α肾上腺素能激动剂或β受体激动剂等可作为外源性刺激进一步降低肠道血液流量，诱发或加重缺血性肠病的发生，19例患者中6例属于此种情况。 其他疾病 如肠系膜上动脉压迫症、肠道血管畸形、肠道及腹部恶性肿瘤、肠梗阻、急性胰腺炎等也可导致缺血性肠病的发生。急性胰腺炎是一临床常见疾病，其并发症的发生率约为20%，血管并发症并不少见，19例患者中有2例属于急性胰腺炎侵及肠道动脉和静脉引起缺血性肠病。 诊断 由于缺血性肠病症状上无特异性，因此，根据临床表现进行早期诊断较困难〔3〕。有发生缺血性肠炎基础病变者，如出现持续或突发腹痛，经检查无特殊时应想到缺血性肠炎的可能，如胃肠分泌物中潜血阳性或血便、外周血白细胞升高等对诊断有一定帮助，如出现剧烈腹痛、急腹症或休克体征需警惕有无肠穿孔之可能。急诊内镜检查具有确诊意义，特别是在便血期，是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。内镜检查的注意事项：(1)如有持续腹痛、便血及腹膜刺激征应考虑坏疽性，镜检为禁忌证；(2)禁用盲目滑镜、钩拉、解袢等手法，加重出血，甚至穿孔；(3)结肠镜下注空气压力超过(30mmHg)时，因过高肠内压可导致肠壁变薄血流减少，加重结肠缺血，如注以CO2气体可使血管扩张，有利于结肠的血供；(4)黏膜下出血通常很快被吸收或被溃疡替代，因此发病后72h内进行内镜检查非常重要。对疑及该病者必要时可行血清学、CT、血管造影、彩色多普勒及内镜等检查。彩色多普勒检查是一无创伤相对敏感的检查手段。有学者〔4〕对24例缺血性肠病进行彩色多普勒检查，通过测定肠壁厚度，肠道动脉血流，发现对缺血性肠病诊断的敏感性达82%，特异性达92%，阳性预测值为81%，因此彩超对缺血性肠病的早期诊断及预后监测有重要意义。肠腔内特殊气体测定也有助于本病的诊断。本病主要与溃疡性结肠炎、结肠克隆病、结肠癌相鉴别〔5～9〕。 治疗 一般治疗包括胃肠减压，静脉补液维持水和电解质平衡，输血及使用广谱抗生素急性肠系膜缺血一经诊断应立即将罂粟碱用生理盐水稀释至，以30～60mg/h用输液泵经肠系膜上动脉插管输入对于非闭塞性肠系膜缺血，罂粟碱输注持续24h，根据血管痉挛缓解情况决定罂粟碱是否停药，通常24h即可，但也可延长至120h。糖皮质激素对缺血病变恢复无帮助，且有促发肠穿孔之可能，不提倡使用如怀疑肠坏疽、肠穿孔应进行剖腹探查。部分病例可行肠系膜动脉血管置换术〔10〕进行治疗。本病应属中医“血证”范畴，为因虚致瘀，瘀血阻滞，血不循经，溢于脉外所致。在中医学对血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其重视行血消瘀之法。明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对出血性疾病治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。临证时一定应根据病情辨证地对待行血—止血、补肝—伐肝、降气—降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。因此，治疗血证时并非惟以止血为第一要法。故消瘀之法确实是治疗缺血性肠病肠功能紊乱的大纲，值得临床借鉴参考。通过中西医结合的方法19例患者均得到比较好的效果。其中，有1例患者是因妇科肿瘤进行放射治疗后所致，于年后又因缺血性结肠炎发生结肠穿孔和肠坏疽，并行部分肠切除、端端吻合术，术后9天再次穿孔致肠瘘，56天后死亡。其他患者未做定期随访。【参考文献】1 江学良，潘伯荣，马景云，等.世纪之交的消化病学—回顾与展望.世界华人消化杂志，2000，8： 曹涛，朱美中，张泰昌，等.缺血性结肠炎17例.新消化病学杂志，1996，4： 潘秀珍.缺血性肠病研究进展.新消化病学杂志，1994，2(特刊2)： Farrell JJ,Frledlman bleeding in older Clin North Am,2000,29: 关吉力，孟云霞，樊艳华，等.缺血性结肠炎的内镜与临床研究.中华消化内镜杂志，1998，15： 张泰昌，曹涛，李雅君，等.缺血性结肠炎的临床特点及诊断方法.中华消化内镜杂志，1998，15： 刘学明.肠系膜下动脉彩色多普勒超声检查的意义.中国超声医学杂志，2001，17： 陈振华，邵先玉.溃疡性结肠炎的X线和肠镜检查.世界华人消化杂志，2000，8： 史维，赵聪，邱雄，等.中老年缺血性肠炎.中华消化内镜杂志，2000，17： 骆鸿，鲍光宏，屈金河，等.肠系膜动脉阻力血管平滑肌钙离子单通道特性及硝普钠的作用.世界华人消化杂志，2001，9：55-58.作者单位： 300150 天津，天津中医学院第二附属医院消化内科(编辑：张 彦)参考资料：缺血性肠病缺血性肠病（ischemic bowel disease）是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。病变早期肠粘膜及粘膜下层出现出血及水肿，粘膜呈暗红色。伴随病程的进展及病变的加重，表层粘膜坏死、溃疡形成。病变严重者，肠壁全层坏死（透壁性梗死transmural infarction），甚至引起肠壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁，局部发生纤维化。病变自愈后可因瘢痕形成引起肠狭窄。

最近，好多地方都在举办螃蟹美食文化节，在这螃蟹最肥美的季节，小伙伴们吃螃蟹了吗？

不管什么东西应季，相关的谣言也会跟着满天飞，而关于螃蟹的谣言，更是在八九月就开始散布了，今年比较火的是几条“吃螃蟹吃进医院”的报道。这些报道非常公式化：A地的B先生（女士）因为吃了螃蟹，患上了C疾病，目前正在医院接受治疗。而这些报道最后的结论，往往落在两个点上——要么“螃蟹不宜多吃”，要么“吃螃蟹要遵循一定的原则”。

相关言论（图片来源：）

“螃蟹不宜多吃”的论点常常会引用两个论据：第一，螃蟹胆固醇高，不宜多吃；第二，螃蟹“性味咸寒”，不宜多吃。

你别看那些黑的白的、带刺带壳的海鲜，看起来比鸡、鸭、牛、羊厉害、威风！

我们的胃可不会管它原来是什么样子，只要吃进肚子里，胃肠道就会把它当作食物看待。能吸收就吸收，不能吸收就拉到，被干扰就罢工。

螃蟹的种类（图片来源：）

螃蟹的胆固醇很高？

不存在的。

根据北京大学医学出版社2005年出版的《中国食物成分表》，以可食用部分计量，每100g海蟹含有40mg胆固醇；相比之下，同样以可食用部分计量，每100g猪肝含有180mg胆固醇，猪肾则更高，达到了430mg。【1】

需不需要控制胆固醇摄入暂且不提，就算需要，也应该控制胆固醇的总量，而不是胆固醇的来源，对吧？如果真的要控制胆固醇的来源的话，有好多食物我们都不能吃了，而不仅仅是螃蟹。

螃蟹性寒，容易引起腹泻？

至于“性味咸寒”，那是中医概念，这里不做讨论。拉肚子的原因只有一个——胃肠道受到了干扰。

人体每天约有9L液体进入胃肠道，大概相当于27罐可乐。正常情况下，其中的绝大部分，被小肠和结肠重新吸收。最终，只有100~200ml的液体进入粪便。如果患者服用了加快肠蠕动的药物，导致肠道重新吸收不充分；或者细菌、病毒破坏患者的肠黏膜，肠道不仅无法重吸收，而且会在刺激下大量分泌液体，那么，患者就会出现腹泻。

这其中，只有后者可能与螃蟹有关。而且，问题的关键在于螃蟹是否干净、是否做熟，而不是螃蟹本身。

接着，咱们再来说说螃蟹应该怎么吃。

螃蟹不能和柿子一起吃？

具体的说法是：“螃蟹不宜与柿子同食，否则会引起胃柿石症”。

胃柿石症就是胃内结石，指在进食某些食物或药物后，胃内形成的凝固物或硬块。对于这种疾病，大家只要记住三点就行了：

胃石与胃动力障碍密切相关，并不是吃柿子就会引起胃石【2】；

国内大部分胃石属于植物性胃石，患者空腹大量进食柿子、黑枣或山楂，食物中的鞣酸、果胶，在胃酸作用下，与蛋白质结合，形成结石【3】。读者朋友可能要问了，“这不是提到蛋白质了吗”。没错，这就是第3点了。

确有研究指出，这些富含鞣酸的食物和蛋白质一起吃，会增大产生胃石的风险，【4】问题是，我们平常吃的很多食物中都含有蛋白质，螃蟹实在算不上典型。

吃螃蟹时要喝酒？

喝不喝酒，属于个人选择，无可厚非，但是，很多报道一边说螃蟹可以引起胰腺炎、加重痛风，一边又鼓励温酒吃螃蟹，这就很让人无语了。

急性胰腺炎最常见的原因，是饮酒过量；而痛风，过去认为和高蛋白饮食有关，近年来的研究却显示，高脂血症和饮酒对高尿酸血症（痛风的基础性疾病）的影响最大，其次才是肥胖等其他因素，每日摄入的海鲜数量则影响更小。【5】

高尿酸血症的危险因素，OR值大于1时，数值越大引起相应疾病的风险越高（原图出处：邵继红等. 社区人群高尿酸血症危险因素的病例对照研究[J]. 中华流行病学杂志, 2004, 25(8): 688–690.）

所以，从逻辑上来说，如果你担心这些疾病，那么，比起螃蟹，你应该更警惕酒精。

说来说去，我们又要老生常谈了。合理的饮食原则，是多样和适量。多吃水果、蔬菜、全谷和豆类，少饮酒或者尽量不饮酒，尽量少吃加工肉类和细粮，避免过多的含糖饮料。【6】

而对于螃蟹，大部分人都是应季的时候偶尔吃一两顿解解馋，实在是没必要那么紧张。

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参考文献

【1】杨月欣. 中国食物成分表[M].北京大学医学出版社, 2005.

【2】樊艳华, 张红光. 胃石的病因及诊治[J]. 中华消化内镜杂志, 1998, 15(3): 181–182.

【3】郭世斌等. 胃石的病因及内镜下治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2004, 21(6): 411–412.

【4】金世禄, 徐燕平. 胃石症的类型及诊治进展[J]. 2012.

【5】邵继红等. 社区人群高尿酸血症危险因素的病例对照研究[J]. 中华流行病学杂志, 2004, 25(8): 688–690.

【6】你听过的“膳食建议”大都是谣言，因为营养学本身就不太科学[EB/OL]. [2017-10-27]..

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作者：赵言昌

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