中华检验医学杂志李廷孝

算。俞云松，男，主任医师，教授，感染科主任，副院长，医学博士，博士研究生导师。中华微生物与免疫学会临床微生物专业组副组长，浙江省微生物与免疫学会副主任委员，《中国抗生素杂志》、《中国抗感染化疗杂志》、《中国感染控制杂志》、《中华检验医学杂志》编委。现任浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长，感染科主任。主攻方向：感染性疾病和肝病的诊断和治疗（不明原因发热的诊治，耐药细菌感染的治疗，各种原因引起的肝病诊治）专家擅长：长期从事感染性疾病诊断与治疗的临床与科研工作。专业特长：感染性疾病的诊断和治疗，尤其是发热待查的诊断，多重耐药菌感染的治疗。大咖，原港台用语。本意为大角色，引申为在某个领域里比较成功的人。“大咖”原意为在某个领域里较为成功的人，就是在某个领域里已经获得好的结果的人。

丛书主编简介：丛玉隆，男，1947年5月生，主任医师、教授、博士生导师。解放军总医院医技部临床检验科主任兼全军医学检验指控中心主任、清华大学医学院兼职教授，中央保健委员会会诊专家。1994年以来享受国务院特殊津贴。现任中华医学会检验分会主任委员、中国医师协会检验医师分会主任委员、解放军检验医学专业委员会主任委员、北京检验学会主任委员、中华检验医学杂志总编辑等职。

WS/T 462—2015 guàn zhuàng dòng mài jí bìng hé xīn lì shuāi jié shí xīn zàng biāo zhì wù jiǎn cè yǔ lín chuáng yìng yòng

Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure

ICS

C 50

中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 462—2015《冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用》（Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure）由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2015年06月23日发布，自2015年12月31日起实施。

本标准按照GB/T —2009给出的规则起草。

本标准起草单位：复旦大学附属中山医院、北京医院、华中科技大学附属协和医院。本标准主要起草人：潘柏申、杨振华、吴健民、郭玮、王蓓丽。

冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用

本标准规定了心脏标志物检测的临床应用和质量管理要求。

本标准适用于临床实验室以及研制和生产心脏标志物试剂的单位。

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

NCCLS EP9 美国临床实验室标准化委员会

EP9文件用患者标本进行方法比对及偏倚评估（national mittee for clinical laboratory standards EP9 method parison and biasa estimation using patient samples）

下列术语和定义适用于本文件。

急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome；ACS

冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高性急性心肌梗死、非ST段抬高性急性心肌梗死及不稳定型心绞痛。

心肌梗死 myocardial infarction；MI

急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。

心力衰竭 heart failure；HF

心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。

心肌肌钙蛋白 cardiac troponin；cTn

心脏横纹肌收缩中起主要调节作用的蛋白质。有三个亚基：与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T、调节

肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I和钙结合的肌钙蛋白C。

B型尿钠肽（B型利钠肽） B natriuretic peptide；BNP

由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。

B型氨基端尿钠肽原（B型氨基端利钠肽原） Nterminal pronatriuretic peptide；NTproBNP

人心肌细胞首先合成含108个氨基酸的B型钠尿肽原（proBNP），之后在内切酶的作用下被切割为含76个氨基酸的N末端B型钠尿肽原（即NTproBNP）和含32个氨基酸的C端多肽BNP。

肌酸激酶 creatine kinase；CK

可逆地催化ATP及肌酸之间转磷酸反应的酶，是细胞能量代谢的关键酶，根据分布的部位可分为肌肉型（M型）、脑型（B型）和线粒体型（Mt型）肌酸激酶同T酶。

肌酸激酶MB同工酶 creatine kinaseMB；CKMB

肌酸激酶有四种同功酶形式：肌肉型（MM）、脑型（BB）、杂化型（MB）和线粒体型（MiMi）。MB型主要存在于心肌细胞中。

高敏C反应蛋白 high sensitive C reaction protein；hsCRP

CRP是在感染和组织损伤时血浆浓度快速、急剧升高的主要的急性相反应蛋白，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。hsCRP是采用超敏感检测技术检测CRP，能准确的反应低浓度时CRP的水平。

缺血修饰白蛋白 ischemia modified albumins；IMA

在缺血／再灌注发生时，由于白由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白则称缺血修饰白蛋白。

髓过氧化物酶 myeloperoxidase；MPO

一种存在于具吞噬功能的白细胞中的溶酶体酶，通过将过氧化氢和氯离子变为次氯酸参与对外来物质的破坏。

检测周转时间 turnaround time；TAT

从医生申请检验项目到收到检验报告的时间。

判断值 cutoff value

临床上用于判断某种疾病可能性的临界值。

POCT pointofcare testing

不需要固定、专用的场所，在患者近旁进行的、采用可携带式分析仪器并具有操作简便和能快速得到检测结果的检测方式。

适用于临床的心脏标志物应具有较好的诊断、危险分层和预后估计的价值；对临床诊治病人有较好的指导价值；分析检测方法应特异、敏感、快速、便捷，费用合理。

心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查，减少医疗资源的浪费，节省相关费用。心脏标志物检测结果的解释应结合患者病理生理变化，使其成为观察机体变化的重要手段。临床疾病的发展是致病因素和机体的防御一修复机制之间的动态变化过程，标志物只是部分反映了这一变化。心脏标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断。

 对疑为急性冠状动脉综合征（ACS）或其他原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物的检测。

 心肌肌钙蛋白（包括cTn I和cTn T）是目前诊断心肌损伤、坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。

cTn I和cTn T的临床应用价值相同，没有必要同时检测。

 在没有条件使用cTn时，可以采用CKMB（建议用CKMB质量法）或总CK的检测方法。

 不同的cTn I检测系统的参考区间不同，对同一标本的检测值可能会有明显差异，在比较不同检测系统的检测结果时应特别注意。

 心肌损伤标志物检测出现如下结果之一时，应结合临床，考虑有心肌损伤、坏死：

a） 发病后24 h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位值）；

b） CKMB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限值（第99百分位值）；

c） 若没有条件检测cTn或未能使用CKMB质量法时，总CK检测值超过特定的参考范围上限值两倍以上。

 发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。

 在临床观察了解MI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白或CKMB是较好的标志物。 开展cTn检测后，在诊断AMI时应不再应用天冬氨酸氨基转移酶（artateaminotransferase，AST）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LD）及β羟丁酸脱氢酶（βHydroxybutyrate Dehydrogenase，HBD）等检测项目。

 心电图已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的ACS患者，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果。

 血修饰白蛋白（1MA）检测出早期心肌缺血的临床灵敏度较高，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。

 过氧化物酶、CD40配体、妊娠相关血浆蛋HA等在评价心肌缺血和ACS危险分层方面显示较好的价值，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。

 cTn是较理想的危险分层标志物。对所有心电图检查无ST段抬高、临床疑似ACS的患者应进行cTn的测定。如果测定结果超过参考范围上限（第99百分位值）时，应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。此类患者在就诊时及随后的观察中应进行系列的采血，检测cTn。对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应分别于6 h～9 h和12 h～24 h内再采血检测cTn。

 检测BNP或NTproBNP可用于对心电图检查无ST段抬高、临床疑似ACS的患者的危险分层。 高敏感法检测C反应蛋白（hsCRP）也可用于疑似ACS患者的危险分层。临床治疗降低hsCRP能否减少心脏事件发生尚无定论。

 检测BNP或NTproBNP是诊断心力衰竭（HF）的重要依据之一。对临床表现为呼吸困难的患者，检测BNP或NTproBNP有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断。BNP或NTproBNP增高不等于都是心力衰竭；BNP或NTproBNP不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。BNP或NTproBNP在舒张期心功能不全中的应用价值有待进一步证实。

BNP或NTproBNP对心脏疾病诊治的临床应用价值相似，没必要同时检测。

 有证据表明，在MI后左心收缩功能不全的患者中或有HF危险性（有MI史；糖尿病等）的患者中检测BNP或NTproBNP有助于HF的早期发现或诊断。

 在对ACS或HF患者进行危险分层和预后估计时，BNP或NTproBNP可提供有临床价值的信息。

 在BNP或NTproBNP的检测参考方法确立之前，检测值的单位应为ng/L，不宜用pmol/mL。

 BNP或NTproBNP在预后评价和治疗指导等方面的应用仍需更多的临床实验证据支持。BNP或NTproBNP的生物变异约为100%。在解释治疗后BNP或NTproBNP测定值的变化时应考虑生物变异因素。许多因素（如：肥胖、肾小球滤过功能、甲状腺功能、应用雌性激素等）可影响BNP或NTproBNP的水平，应分别建立上述人群无HF时的参考范围。BNP在体外保存稳定性较差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂可减少降解，延长稳定保存时间。NTproBNP在体外较稳定。

 C反应蛋白（CRP）是心血管炎症病变的生物标志物。个体的CRP基础水平和未来心血管病的发病关系密切。CRP水平与一些传统用于评估心血管疾病危险性的指标（如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等）没有直接关系。CRP可增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危险评分的预后价值。

 由于健康人体内的CRP水平通常<3 mg/L，因此，筛查应使用高敏感的检测方法（high sensitive CRP，hsCRP），即检测方法应具有能检测到≤ mg/L的CRP的能力。

 用于心血管疾病危险性评估时，hsCRP< mg/L。为低危险性； mg/L～ mg/L为中度危险性，> mg/L为高度危险性。如果hsCRP>10 mg/L，表明可能存在其他炎症，应在其他炎症控制以后重新采集标本检测。

 检测hsCRP宜进行两次（最好间隔两周），取平均值作为观测的基础。

许多心脏标志物不仅在心肌损伤时出现异常，而且在HF等其他心脏疾病时也出现异常，即某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病状态时才有异常变化，而一种心脏疾病状态时常常几种心脏标志物先后都有异常变化，并且分别从不同侧面反映了心脏组织损伤或功能改变的情况。

心脏标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病（ACS、HF等）的患者，使病人得到早期诊断和早期治疗；有助于监测病情；有助于估计患者的预后；有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性。

 标本准备应注意以下信息：

a） 不同材料容器的影响（例如：检测BNP的标本容器宜为塑料的而不是玻璃的）；

b） 真空采血管分离胶的影响；

c） 不同抗凝剂的影响；

d）保存时间和保存温度对标本的影响；

e）BNP和NTproBNP的体外稳定性。

 检测方法应注意以下信息：

a） 抗体的识别位点；

b） 与其他心脏标志物的交叉反应；

c） 干扰因素（如：嗜异性抗体、类风湿因子、人抗鼠抗体等）；

d） 不同的校准品及其定值方法；

e） 可报告范围；

f） 稀释方式等。

标本采集时间见表1。

表1 疑为ACS病人检测心肌损伤标志物标本采集时间

 cTn I不同检测系统之间的测定值可能存在差别，临床应用时应充分注意。

 在评价BNP或NTproBNP不同检测方法之间测定值的一致性时，应采用患者的样品进行分析比较。分析比较时应按照NCCLS EP9等相关文件的要求，比对标本应涵盖各种浓度。不同BNP试剂盒在100 ng/L附近检测值的一致性非常重要。在多中心合作进行HF诊断治疗或危险性分类临床试验时，这一点尤为重要。检测hsCRP时应采用可溯源到CRM470的校正品。评价不同检测方法之间测定值的一致性时，应采用患者的样品进行分析比较。分析比较时应按照美国临床和实验室标准化协会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）的相关文件要求，检测范围包括各种浓度。

 心脏标志物的检测不精密度（CV）要求是在参考区间上限值（对cTn应是第99百分位值）的CV应≤10%。

 若cTn测定方法在参考范围上限值（第99百分位值）的CV达不到≤10%的要求，应选用能达到CV≤10%的最低检测值作为临床判断值来诊断有无心肌损伤。

 BNP或NTproBNP用于心衰[根据纽约心脏学会（HYHA）分类]分级时，其判断值的CV应达到≤10%。

 诊断心肌损伤的cTn I、cTn T、CKMB mass以及肌红蛋白检测结果判断值应采用健康人群的参考区间上限值（第99百分位值）；参考区间可因性别不同而异。

 BNP或NTproBNP参考区间上限（第95百分位值或第百分位值）因年龄（每10岁一组）和性别不同而异。hsCRP的参考区间因性别不同而异。在检测标准化实现之前，不同分析系统应分别确立不同的参考区间上限值。不同人群应分别确立不同的参考区间上限值。

 在临床使用心脏标志物（cTn I或cTn T; BNP或NTproBNP）时，应按照ROC曲线评价使用价值并建立合适的判断值。

 应用与HYHA分级相关的BNP或NTproBNP的判断值可以有助于HF的诊断以及了解HF的严重程度。

心脏标志物急诊检测的TAT应达到<60 min。

中心化检测或POCT的方式都可以采用。在急诊检测TAT不能达到<60 min的要求时，应考虑采用POCT方式，以满足临床对检测速度的要求。POCT的检测操作应遵从生产商的要求。非检验专业的操作人员应接受严格的应用培训。采用POCT检测时，应采用定量分析方法。POCT检测结果与中心化检测方法之间的偏倚应≤20%。采用非定量分析的POCT检测后，标本应再进行定量检测。

开展心脏标志物检测的实验室应注重检测质量。检测时每天应至少检测一次质控标本。

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