浅谈中医内科便秘论文摘要

便秘是指大便秘结不通，排便间隔时间延长，或有便意而排出困难的一种病证。 西医为习惯性便秘，或暂时性肠蠕动功能失调的便秘，以及因其它疾病而并发的便秘，均属本证范畴。 1、病因病机 便秘的发生，除大肠本身功能失职外，凡脾、胃肾、肺诸脏的功能紊乱，均能引起肠道气机失调，传导失常而形成便秘。 （1）燥热内结；素体阳盛，或过食辛辣厚味，以致肠胃积热，化燥伤津；或由于热病后期，余热留恋，津液不足，致使肠道燥结干枯，不能濡润，传导失常，以致大便干结，难以排出而成热秘。 （2）气机郁滞：忧愁思虑过度 ，情志不舒，或久坐少动，引起气机郁滞不畅，于是通降失常，传导失司，糟粕内停，不能下行而成便秘。 （3）气血两亏：饮食劳倦内伤或大病、久病、产后以及年老体弱，致气血两亏。气虚则大便传导无力；血虚则肠道失润。亦可因发汗、利尿太过，或肾之真阴亏损，均可致肠道干枯，排便困难而成便秘。 （4）阴寒凝结：素体阳虚，或年高体弱，命门火衰，温煦无权，阴寒内生，阳气不通，津液不行，大便为寒所滞，发为冷秘。 2、辨证论治 便秘临证，首先要分辨虚实。燥热、气滞不行为实，气血不足、阴亏、冷秘为虚。治疗时应针对其传导失常，津液不足或不行，采用调理气机，滋润肠道之法。在辨证论治时不可专用通下，否则津液愈伤，复下复结。正如李东垣所说：“治秘必究其源，不可一概以牵牛、巴豆之类下之。” （1）实秘： ①燥热内结： 证候：大便干燥不通，数日不行，面赤身热，腹部胀满或疼痛，口唇胀满或疼痛，口唇干燥生疮，口臭心烦，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。 治法：清热润肠。 主方：麻仁丸。 本方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药组成，多用于肠胃燥热便秘。由于津液不足，肠失滑润，兼之肠燥胃热则大便硬结难下，致成便秘。方中麻子仁质润多脂，润肠通便，为主药；辅以杏仁降气润肠，芍药养阴和里；佐以小承气汤之枳实破结，厚朴除满，大黄通上；使以峰蜜为丸，意在缓下。本方泻下药与润肠药同用，炼蜜为丸，取其泻而不峻，润而不腻，具有润肠、通便的作用 【配方组成】：麻子仁100克、杏仁50克、枳实100克、大黄100克、厚朴50克、芍药100克。 ②气机郁滞： 证候：嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹胀腹痛，食少纳呆，大便秘结，欲便不得，苔薄白而腻，脉弦。 治法：顺气行滞。 主方：六磨汤。 【配方组成】： 上沉香3克 尖槟榔3克 小枳实3克 广木香3克 台乌药3克 生锦纹3克(各用原支) （2）虚秘： ①血虚肠燥： 证候：大便燥结难下，头晕目眩，面色白，唇甲无华，心悸，舌淡苔白，脉沉细。 治法：养血润燥。 主方：润肠丸。 疏风活血，润燥通便。治风热内伏，血液瘀结，肠道干燥，大便秘涩，全不思食者。 【配方组成】： 麻子仁、桃仁（去皮尖），各一两。羌活、当归尾、大黄（煨），各半两 ②气虚不运； 证候：便秘或排便不畅，虽有便意，临厕努挣乏力，气短汗出，大便先结后软或并不一定干硬，面色白，神疲气怯，舌淡苔白，脉虚弱。 治法：益气润肠。 主方：黄芪汤。 由于肺脾气虚，传送无力所致的大便密结，但是大便并不干燥，虽有便意，但排便困难，用力排便则汗出短气，便后乏力，并伴神疲，肢体倦怠，少气懒言等。 【配方组成】： 黄芪、陈皮、白蜜、火麻仁组成 ③阴寒凝滞： 证候：大便艰涩难下或大便，腹中冷痛，面色青暗，畏寒喜暖，口中和，四肢不温，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。 治法：温通开秘。 主方：半流丸。 半硫丸具有温肾逐寒，通阳泄浊之功。硫黄补命门真火，热壮肾阳，温通寒凝，鼓动阳气以疏利大肠；配以半夏和降中焦之气，则水谷精微随肾气温壮、填补真阳，又助硫黄祛寒。故本方主治真阳虚衰、下元虚冷所致的虚秘、冷秘。 【配方组成】： 半夏（汤浸七次，焙干，为细末）硫黄（明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过）各等分 3、辨证施护 （1）燥热内结型： ①实证便秘者居住的病室应凉爽通风，湿度偏高。因患者热结于内，大便数日不通，是必心情急躁，烦恼易怒，故需保持病室安静，光线柔和，避免强光和噪音的刺激。 ②饮食宜清淡，偏凉润为主，如蜂蜜、雪梨、番茄、西瓜、扁豆、苦瓜、田螺、芝麻、核桃、松子、香蕉等。 ③禁忌辛辣厚味，烟酒油腻。 ④鼓励患者多饮白开水或果汁，以泻热而通利小便。 ⑤热邪熏蒸于上，口臭、口舌生疮者，应注意做好口腔护理，可用银花甘草水、2%黄芩水、2%双氧水、或五倍子、地骨皮煎水漱口，患处涂锡类散、冰硼散或消炎膏。 ⑥针刺天枢、脾俞、胃俞、大肠俞、足三里、龟尾等穴（强刺激），可以调节胃肠功能而通便。 ⑦服泻药后应注意患者排便的次数及大便量，观察有无腹痛和泻下不止的情况，如有腹痛难奈，腹泻严重时应立即停药，并请医生处理。 ⑧用肥皂水灌肠通便时，应注意患者有无胸闷、腹痛、腹胀等反应，必要时中止灌肠。 （2）气机郁滞证： ①情志不畅，肝气不舒是致病原因，故调理气机，使七情和合是本证护理的关键，要对患者关心体贴，了解其心理活动，予以劝导；并应做好家属工作，避免不良环境的恶性刺激，尽量使之心情舒畅。 ②指导患者养成每日定时排便的习惯，不论有无便意，均按时去厕所作排便动作。 ③鼓励患者在病情和体力允许的情况下，尽量多运动，如散步、作操、打太极拳等，促进气机通畅。 ④宜多食新鲜水果蔬菜和有疏利作用的食品，如香菇、大蒜、洋葱、芦根、竹笋、萝卜等，禁忌甜粘生冷油腻不易消化之品。 ⑤可在便前热敷腹部或艾灸天枢、关元、气海等穴。 ⑥腹胀时可用肛管排气，腹中胀痛时不可盲目用大量肥皂水灌肠。 （3）血虚肠燥型： ①虚计患者应注意保暖，充分休息，以养心血。需注意病室温暖、安静，勿使受到突然刺激，如巨响、惊吓、震动等，以免加重患者心悸、眩晕。 ②饮食以易消化，补益为主，如饴糖、大枣、花生、莲子、羊肉、甲鱼、海参、芝麻、桑椹、荔枝等，并尽可能的补充一些油脂。 ③大便时应选用坐坑，不宜用力过猛，防止因大便不下而引起虚脱；病情严重者，应有人陪同，预防跌伤。 ④指导患者饮用有通便作用的饮料，如蜂蜜水，或用番泻叶3-6g泡水饮。 ⑤虚证患者，在病情允许的情况下，可作腹部肌肉锻炼，以加强腹肌，有助于排便。 （4）气虚不运证： ①排便无力时可按摩腹部，在腹壁由右下腹顺结肠方向，向上、向下推，反复按摩10-15分钟。 ②可用温热疗法，如腹部热敷、艾灸、熨贴等。 ③鼓励适当锻炼，如做扩胸运动等，促使气血运行。 ④保持心情愉快，防止因气滞而加重病情。 ⑤大便难下时，勿蹲之过久，以预防中气下陷，必要时用开塞露或甘油栓注入肛门，或用液体石蜡30-50ml保留灌肠，以润肠通便。 （5）阴寒凝滞证： ①病室应温暖向阳，注意防寒保暖。 ②本证多年老体虚患者，应限制活动量，勿使过劳。 ③注意保持肛门部清洁，便后用温水清洗。 ④饮食应营养丰富、高热量之补益之物，如牛羊肉、鸡蛋、牛奶、胡萝卜、鲫鱼、鲜虾等。 ⑤鼓励患者多晒太阳，适当运动。

女性便秘的中医认识

《黄帝内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒，肠中有热和肾病有关。

如《素问•厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”

《素问•举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”

《灵枢•邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后。”

张仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。

中医如何分辨便秘的寒热虚实？

粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多属寒；粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，则属热；年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，便下无力，或大便干结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数，多属虚；年轻气盛，便秘，腹胀腹痛，面赤口臭，舌苔厚，多属实。

女性便秘寒、热、虚、实均为常见。在临床中可分为热秘，气秘，虚秘和冷秘。

01、 女性热秘者

平时喜食肥甘厚味或饮酒，以致肠胃积热或热病之后，余热未清，导致肠道燥热，津液不足，不能下润大肠而出现便秘，具体症状是大便干硬，口臭口疮，面红赤，多伴有月经质稠，带下色黄等。

02、 女性气秘者

由于七情过度或久坐少动，致气机壅滞，使胃肠传导功能失常而成便秘，具体的症状是大便秘结，欲便不能，腹中胀痛，嗳气频作，饮食减少，烦躁易怒，多伴有月经错后或先后不定期，经量少，色暗红，也多见痛经发生。

03、 女性虚秘者

是由于劳倦内伤或病后、产后以及老年气血两亏，气虚则大肠传导无力，血虚则津少不能滋润大肠而成便秘。具体表现为面色恍白，神疲气怯，虽有便意，但排便困难，便质不干，便后疲惫。或者面色不华，头晕心悸，大便秘结难下等。多伴有月经量减少，或提前绝经。

04、 女性冷秘者

多见于年老体衰的女性，是由于身体虚弱，阳气不足，阴寒内生，使津液无以下行，以致肠道难于传送而成便秘，具体的表现是大便艰涩，排除困难，小便清长或夜尿频多，四肢不温，腹中冷痛等症状。

女性便秘者多见，尤其是产后、更年期和老年女子更是多发。在中医调理时不能一概而论，必须细心诊察。女性发生便秘要及时就诊，不可自己随意用药，不能以为“通”了就好，贻误病情，日久难愈。正如《景岳全书•秘结》中所言：“秘结凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”

作者简介：

马毅，医学博士，高级 健康 管理师。中国妇女活动中心 健康 科普特聘专家，首都“爱家讲堂”特约 健康 指导专家。北京老年医院 健康 管理（体检）中心主任，擅长妇女更年期综合征、生殖内分泌失调（多囊卵巢、不孕等）、月经异常（周期、经期紊乱、痛经、经期紧张综合征等）、带下异常（阴道炎、盆腔炎等）等疾病的中、西医综合调理。对中老年妇女在更年期和老年期面临的疾病风险独创了全周期整体预防方案。创办新式 健康 管理门诊（预防保健门诊），主张在功能下降期、疾病早期和病后康复阶段重视机体的功能保护、改善和康复；在全面 健康 风险评估的基础上，制定 健康 指导方案。

便秘之因虽多，总不外虚实两端。其治疗大法不离虚补实泻。笔者多年观察，临证从肝论治颇多效验，简述如下。 1.肝郁 周某，女，42岁，便秘反复发作3年，每因情志不畅加重，服泻下药仅快于一时，月经不调，先后无定期。刻下胸胁胀满，嗳气频作，心烦少食，夜寐不安，大便3～5天一次，秘而难行，颇以为苦，舌苔薄白，脉弦有力。诊为肝气郁结，治以舒肝解郁，辅以健脾和胃：柴胡12g，云苓15g，川楝子10g，香附10g，郁金15g，青、陈皮各9g，山药30g，白芍20g，木香8g，川芎10g，当归10g。服6剂便通，再进12剂以巩固，继以逍遥散善后调理月余，告愈，随访1年未再发。 此例乃肝失条达，影响大肠传导功能，是为“气秘”。先贤有“肝与大肠相通，肝病宜疏大肠”的理论，可见，便秘可调肝而解。李用梓说：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，常用疏肝解郁法，以逍遥散加减治疗，气机流畅，则脏腑气机升降协调平衡，便秘自除。 2.肝火 王某，男，38岁，半月前因冒雨而发热，头痛纳少，继而心烦口渴，便秘难行，虽用硝黄，仍苦便秘。刻诊：少腹胀痛，耳鸣眩晕，大便4日未行，呕恶胁胀，心烦易怒，夜寐梦多，小便色黄。舌苔薄黄微腻，舌质红，脉弦滑而数。证属肝胆郁热，外邪郁积日久，殃及三焦。治以清泻肝火：胆草12g，栀子10g，桑叶12g，泽泻15g，黄芩15g，川楝子12g，香附10g，白芍30g。5剂便通，稍有口苦，心烦明显，加竹叶10g，连翘20g，石决明30g，再进9剂，诸症悉除，即嘱隔日1剂巩固半月，告愈。随访半年未见复发。 患者素体阳盛，外邪侵袭，日久化热，肝为刚脏，内寄相火，体阴用阳，气有余便是火。肝火燔灼，上扰下迫，*于三焦之间，致腑气不通，多见口苦咽干、耳鸣耳聋。虽用硝黄通畅，复因肝火灼津，便秘如旧。今疏肝降火，用龙胆泻肝汤加减，直折火势，火去津存，故能治本取效。 3.肝寒 查某，男，57岁，大便艰涩难行反复发作2年余，平素性情抑郁，曾有十二指肠球部溃疡史。刻下四肢欠温，神疲乏力，呕吐清涎，头冷喜暖，两胁不适，近1周来未能顺利大便，舌薄白质暗，脉沉弦无力。证属寒滞肝脉，气机受阻，治宜温肝散寒，调气降逆，遂用淡吴萸8g，干姜6g，制香附10g，云苓12g，半夏9g，桂枝8g，制附片9g（先煎），细辛3g，木香9g，郁金12g，寄生15g，补骨脂 12g。服7剂后四肢转温，大便已通，再以原方服24剂，大便每日1行，诸症消失。继用逍遥丸合金匮肾气丸善后调理2个月，告愈，随访1年未发。 此为寒邪直中厥阴肝经所致，名为冷秘。为肝肾阳虚，木不生火，火不生土，疏泄无力，肠道传送受阻，气机郁闭，便秘难行。所见之证皆阳失温煦而致，故用吴茱萸汤合逍遥散加减取效，又因患者年高，阳虚为主，温肾补肝乃固本之法。 4.痰结 黄某，48岁，男，大便不爽，或秘而不行4年余。刻下头痛呕恶，纳差腹胀，乏力身困，头重如蒙，或耳鸣重听，乱梦纷扰。舌薄白腻，脉弦滑。证属痰结湿阻，治以舒肝健脾，化痰和胃：川芎12g，胆星10g，香附12g，郁金15g，枳实12g，莱菔子9g，陈皮9g，当归12g，白芥子9g，苡仁30g。服7剂，大便已畅，仍有纳差腹胀，加大腹皮30g，再进18剂，诸症悉除，后以香砂六君汤、二陈汤调养月余告愈，随访半年未发。 此例为肝郁及脾，脾运不及，湿浊难化，聚而为痰，结于肠胃，腑气不通，津失和降，而为便结不爽之虞。治宜调肝健脾，以祛生痰之源，配用化痰和胃之品，使气机升降复常，如是则便秘可愈。常选半夏天麻白术汤、温胆汤、逍遥散等加减。 5.瘀血 常某，男，37岁，不慎摔伤，复因情志不畅，大便秘结2月余。刻诊：气短少食，午后面部烘热，夜少寐口干而不渴，摔伤之腰腿刺痛夜重。舌苔薄白，舌质暗红有瘀斑，脉细涩尺弱。证属瘀血内阻，肝络瘀滞，治以疏肝解郁，化瘀通腑：香附12g，枳实15g，柴胡12g，白芍30g，川楝子12g，郁金15g，花粉20g，泽兰12g，桃仁12g，五灵脂10g，红花10g，丹皮20g，制乳、没各6g，大黄4g。服5剂便通，继服12剂诸症消失，再服24剂巩固疗效，随访3个月未发。 本例脉证合参属瘀血便秘。凡他病日久，络脉暗伤，内耗精血，或因气虚气郁日久，血行不畅，影响六腑传化功能；或跌打损伤、瘀血内停，三焦不利，气道水道不畅而致便秘。瘀血为有形之物，治疗应分虚实，虚者益气（养血）化瘀，实者行气活血。常用柴胡疏肝散合王清任逐瘀汤或桃仁红四物汤加减；或以丸剂缓消，若瘀阻日久，宜在扶正理气之基础上加通络化瘀之品。 6.血虚 李某，女，37岁，产后2个月，将息失宜，大便艰涩难行。刻诊腹痛绵绵，喜得温按，头昏眼花，夜寐多梦，心悸易惊，面色少华，乳汁匮乏。舌薄白质淡，脉细无力。此为肝血不足，血虚便秘，宜滋养肝血：全当归12g，枸杞子15g，柏子仁10g，黄精15g，熟地15g，陈皮9g，砂仁5g（后下），云苓15g，白芍15g，制首乌12g，香附10g，麦芽12g，桑椹15g，寄生15g，泽兰9g。服6剂，便已通，仍有乏力乳少，上方加黄芪15g，路路通10g，女贞子15g。连服30余剂，诸症消失，隔日1剂，服1个月，告愈。随访1年未发。 肝藏血，体阴用阳，此例产后失血，营血亏虚失于濡养，故见面色少华，乳汁稀少，大便艰涩。大凡因郁致虚者，初起多实，久则伤气耗血，转为虚证；或肝郁抑脾，饮食少进，生化无源，气血不足；或气郁化火，伤及阴血，均能使脏腑失去濡养，升降相逆，而致便秘诸症发生。治宜滋养肝血为务，常用四物汤、一贯煎加减。本例产后伤血，津血同源，津伤失于濡润，故滋养肝血为治本之举。 便秘虽有虚实之分，笔者体会与肝关系密切，故从肝论治。其要点有二：一是从“肝用”入手。固肝主疏泄，主一身之气，协调五脏气机升降。若肝用不足，津聚为痰，或气滞血瘀，痰瘀交阻，进一步影响脏腑升降活动，津液布散失常，发生便秘，治疗上以调肝用为主；二是从“肝体”考虑。因肝之疏泄功能是以藏血功能为前提的，只有充分的血量贮备，疏泄功能才能正常发挥。如肝血不足或瘀血内停，皆能影响“肝用”，加上血少失于濡养，肠道干涩，故发生便秘，治疗上则以养肝血为要。