慢病管理学论文模板范文

提前准备好 工作计划 ，可以让我们的工作开展的更加井然有序，你的工作计划已经准备好了吗？以下是和大家分享的社区护士慢病管理工作计划精选三篇的参考资料，提供参考，欢迎你的参阅。

社区护士慢病管理工作计划精选1

一、护理技能的提升

加强护理水平是我们每一个护士的任务，因为作为来到医院不久的护士需要做的工作有许多，同样要做的工作也很多，经常会因为工作忙碌忘了学，造成自己一直在原地打转。在今后工作中，我会抽时间，找时间来学习，虽然我们的工作非常忙碌但是也有零碎的时间休息时间能够利用，只要利用得当就能够让我学到更多的东西，能够让我有更大的发展进步。所以在今后工作中我会加强工作的指导和安排，每天花两个小时左右时间来学习护理技巧，学习提升自己，获取的途径会从护士长，同事之间获取，还会通过自我学习，主动汲取知识和养分，提高自己的能力锻炼出出色的护理能力，对工作中需要协助的一些医疗工具都会熟悉和记牢避免在工作匆忙时出现问题，避免自己因为一时不查导致动作收到阻碍。

二、多与病人沟通

在工作中医患关系主要是沟通不及时，沟通少造成的，为了避免不必要的事情发生，在给病人治疗之前，诊断之前，会提前与病人做好沟通，与病人家属做好协商，得到病人同意之后我们才会采取行动，如果病人或者其家属不同意，我们也会给出合理的建议，当然都会站在病人的角度去考虑问题，去为病人思考而不是私自做主，虽然我们想要及时给病人治病及时给他们帮助，但是病人自己的意见和家属的意见一样很重要。

同时对所有的病人都一视同仁，尊重病人，也会善待病人，减少与病人的冲入，在与病人相处的时候多尊重病人，不因为病人患有各种疑难疾病而对病人有明显的歧视行为，一切都以病人的健康为主，沟通是建立在彼此尊重的基础上，彼此要相互体谅，把沟通做好，也要重视，不能制作一个不知声的人，这样对于病人，对于家属都不好，想要做好就要给他们更多的帮助，润物细无声，做要做的好，做的细致。

三、正常工作

每天的工作得按时，在医院我们护士的工作虽然没有医生那么重要，但是也不能随意的缺勤请假，遵守医院的各条规章和制度，做好自己分内的是，把我好自己的工作节奏，对到工作充满热情，给病人看病不能三心二意，一切都必须要安全正确，在使用各种医疗用品和药品的时候注意日期，避免病人因为服食用过期药品导致病人病情恶化，出现突发时间第一时间通知领导，通知相关人员，做好防范工作，把每日的工作都牢记在心中，做到心中有数，做好基础做好工作。

社区护士慢病管理工作计划精选2

作为一名儿科护士，我要好好规划2021年的工作，这样才能够做好这一年的护理工作，更好地为病患负责。

一、认真学习《医疗质量暂行规定》，增高护理服务质量

详细目标：学习医院下发的《医疗质量暂行规定》，认真履行职责，激发护理人员的服务热情，增高护理服务质量。

实施措施：

1、认真学习《医疗质量暂行规定》，按规定规范护理工作。

2、在护理工作中做到视病人为亲人，以“一切为了病人，为了病人一切，为了一切病人”为工作指导，认真履行护士职责，增高护理人员对服务意识的认识水平，激发护理人员的工作热情。

3、认真学习护士修养与礼仪规范，强化服务意识。坚持上班前举行服装整理仪式，使护士在工作中保持整洁文雅、端庄大方，为给病人提供舒心服务打下良好基础。

二、深入开展整体护理，全面增高职业素质

详细目标：继续开展整体护理，规范护理程序，增高整体护理病历质量，丰富健康宣教内容，更好的为病人进行整体护理。

实施措施：

1、学习《儿科学》，熟悉有关疾病的病因、病理及发病机制，丰富健康宣教内容。责任护士深入到病房，加强对患儿家属的健康宣教，增高用护理手段解决问题的能力，促进患儿早日康复。

2、听有经验的老护士讲课，学习整体护理经验。如遇模糊概念，大家一起讨论，共同解决问题。

3、参与教学查房，分析存在问题，提出改进措施。

4、电子病历及时评价，坚持每周检查2-3次，发现问题及时纠正并通知到责任护士，防止类似问题再次发生。

三、重视护理人员素质培养，加强业务学习、技术训练，增高应急、急救能力。

详细目标：以《儿科护理学》为基础，不断学习业务知识。加强十五项护理技术及急救能力训练，增高护理质量，培养一支业务技术精，素质高的护理队伍。

实施措施：

1、每月参与一次专题讲座，自学并做好读书笔记。

2、增高小儿头皮静脉穿刺成功率，增高技术程度。

社区护士慢病管理工作计划精选3

20__据医院的工作目标和发展思路，结合护理部20__护理工作的主要任务和计划特制定供应室20__工作计划如下：

一、加强临床护理质量管理

1、加强护理管理，在我院护理部的领导下以创“二甲”，保“二乙”医院护理要求为目标，保障护理安全，为病人提供优质的护理服务，同时做好我科护士的量化和绩效考核工作，加强增收节支，创造护理经济价值。

2、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。

3、 将各项 规章制度 落到实处，定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。

4、对重点员工的管理，如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

5、完善护理文件记录，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题， 避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科护理的特殊性，使护理文件标准化和规范化。

6 、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

二、坚持“以人为本”的服务理念、推进“优质护理服务示范工程”活动的开展

1、组织新入科护士学习相关文件，领会文件精神和工作要求，正确理解开展“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义工作实质和具体措施等。

2、进一步完善分组责任制整体护理的工作流程，发挥责任组长作用，真正落实床位护士对分管病人的治疗性护理、病情观察、健康教育、心理护理和生活护理，为患者提供全程、连续、个性化的护理服务。改善服务态度、提倡文明服务、增强主动服务意识。加强沟通技巧，提高病人满意度、促进医患关系和谐。

3、加强护士分层管理，明确各层责任护士的任职资格与职责，制定规范的学习计划 ，申请到上级医院学习，上网查阅最新消毒感染知识，全面培训科室护士。分级培训每季度一次，全体培训每月四次，有考核有实践。全面提高业务素质，更好的做消毒灭菌工作。

4、结合专科特点，进一步优化服务流程，完善服务细节，开展特色，确立优质专科护理服务品牌。

5、每月召开工休座谈会一次。广泛听取病人及家属对护理工作的意见，不断改进护理服务工作。

三、加强护士业务培训

1、严格落实三基三严培训计划，提高护理人员整体素质，按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作，重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，加强专科技能的培训，强化她们的学习意识，具体措施：

1）组织学习医院各项规章制度、岗位职责、护理核心制度。

2）制定我科常见病护理常规并组织学习。

3）制定科室业务学习计划，技能操作计划，并准备好课件，组织全科护理人员学习并进行考核，记录成绩。

4）护理查房时提问护士，内容为内科护理常规，基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识

5）利用科晨会提问医院护理核心制度及常见病护理常规，使每个护士都能熟练掌握并认真落实更好的为病人服务。

6）熟练掌握消毒器材及仪器的使用，加强设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。

2、抓好实习生的带教工作：对进入的每一位实习同学，都要给予科室的岗前培训，并制定实习生带教计划，予以专科知识讲课，进行专科理论和操作考核，合格后方可离科。

四、今年护理工作目标

1、消毒物品合格率达到百分之百

2、做到下手下送，更好为临床服务

3 按时业务学习，不断提高护理质量

4、认真搞好环境卫生，真正做到无菌、灭菌。

5.刷洗、消毒、灭菌遵守操作流程，保证消毒质量。

时间一晃而过，我们又将迎来新一轮的努力，来为以后的工作做一份计划吧。估计许多人是想得很多，但不会写，下面我给大家整理的慢性病管理 工作计划 范文 ，希望大家喜欢!

慢性病管理工作计划1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康 教育 和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次 健康知识 竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的 方法 ，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等 规章制度 ，加强自我检查。

慢性病管理工作计划2

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20__年__月__日

慢性病管理工作计划3

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预 措施 ，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月 儿童 、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20__年慢性病管理工作计划5篇20__年慢性病管理工作计划5篇。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理(共青团工作计划)

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料20__年慢性病管理工作计划5篇工作计划。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病管理工作计划4

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

(一)、任务目标

1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的`高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或 报告 。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

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患者自我管理小组活动总结范文（精选5篇）

不经意间，一个难忘的活动结束了，我们会积累一些相应的经验，不如让我们总结经验，展望未来。可是怎样写活动总结才能出彩呢？下面是我收集整理的患者自我管理小组活动总结范文（精选5篇），希望对大家有所帮助。

为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年x月x日——2月x日组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。

此次活动共有117名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者共同制定了相应活动安排和下次行动计划。

本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效应，使患者对疾病的认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基础。

1、通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确

2、提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导作用；

3、为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台

4、医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性。

5、顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法。

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。

为进一步加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《上虞区慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在上浦镇开展“慢性病自我管理小组”试点工作，现将工作情况总结如下：

一、基本情况

我镇按照实施方案要求，于20xx年10月，首先选择大善小坞村、东山村为慢病患者自我管理小组试点村，成立了2个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

医院领导高度重视此项工作，制定了《上浦镇慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导

我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。

四、下一步建议

进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的`数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！

在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。我院成立了慢病自我管理小组，并组织开展了自我管理活动，现将20xx年我院慢病自我管理小组活动工作总结如下：

一、认真落实慢病自我管理小组指导意见

20xx年我院慢病自我管理小组工作在院领导的具体指导下深入各村，开展慢病自我管理小组工作以高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病为活动重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、加强自我管理小组指导员慢病知识

指导人员要坚持以患者为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量。

三、慢病自我管理活动工作的内容及形式

1、我院共有4个慢病自我管理小组，全年每组开展活动6次，平均每2月一次，参加人数平均10人以上。活动内容主要以慢病的预防指导为主。

2、活动形式：一是自我管理小组指导员授课；二是自我管理小组成员互相交流讨论；三是解决提出的问题；四是指导员一对一口头指导；五是组织开展一些娱乐性活动。

通过今年的活动，确保了我镇慢病综合防控工作科学、快速有效地开展，减轻慢性病对人民群众身体健康的危害，控制了辖区慢病的发病率和死亡率。在指导员的悉心指导下，患者知道了慢性病的防治与治疗保健，通过慢性病防治必要的技能来提高生活质，延长健康寿命。受到了广大患者一致好评。为满足人民群众健康需要，我院决定慢性病自我管理小组活动继续开展，加大宣传力度，逐年增加慢性病自我管理小组。

5月12日下午，白塘街道社区卫生服务中心开展慢病自我管理小组活动，该小组有13名高血压患者组成。

活动旨在通过组建慢性病患者自我管理小组，让他们在活动中相互交流慢性病自我管理心得，使他们相互促进，形成健康生活方式，是防治、控制、延缓慢性疾病发生、发展的良好举措。

此次活动持续了一个半小时左右，首先中心副主任胡丽萍说明了开展此次活动的目的，然后由全科一团团长黄石生医生就慢性病患者如何形成良好的遵医行为、健康的生活方式等进行了现场指导，然后让各位成员互相沟通介绍个人情况和病史等，氛围比较轻松，大家都畅所欲谈，了解了各自的病史及目前不良的生活习惯等。活动中为每位组员派发了《饮食指导手册》和《高血压、糖尿病健康教育核心信息》，并在征得各位组员同意后，印发了小组成员的通讯录，深得组员的欢心。听取大家的讲解后，并就下次活动的主题和具体开展进行了详细的安排。