湿热类温病概述与治则论文

湿温病是感受湿热邪气所引起的，多发于雨湿季节或我国长夏阴雨季节。以发热为主要特征，症见身热不扬，头晕沉重，胸脘满闷，一身酸楚乏力，舌苔白腻滑润，脉象濡软缓弱等。特点是发病缓，传变慢，病势缠绵而病程较长。因为湿盛最伤中阳，所以脾胃症状明显。现代医学的伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、夏季流行性感冒、钩端螺旋体病、急性血吸虫病等病的某些阶段，也属于湿温的范畴，都可以参考本病的辨证与治疗及其饮食禁忌等。 有关对湿温的论述，在《内经》中有“湿盛则濡泄”的描述。在《难经》五十八难中提出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。宋代朱肱对本病的因、证、脉、治有较详的论述。在《类证活人书》中指出“病人伤于湿，中于暑，湿暑相搏，则为暑湿”，并指出，本病多汗，脉濡，治疗方法为，“治在太阴，不可发汗”。清代医家叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英、雷少逸等对湿温病的研究极为深刻，形成了一套比较完整的辨证论治体系，至今仍有效地指导着临床实践。 湿温病的病因可有两个方面，一是外感湿热之邪，二是中焦脾胃功能受到损害。在夏秋暑湿炎热之时，或阴雨绵绵，地湿上蒸，热蒸湿动，此时若人体正气不足，防御机能相对减弱，脾胃的运化失健，湿邪困脾，久则产生湿热病；若人体强实，中气旺盛，虽然有外界的湿热环境，中阳尚能运化水湿，不一定发病。如因饮食不节，恣食生冷肥甘，或久居湿地，则中阳气机失健，易损伤脾胃，内湿产生，蕴久化热导致湿热病的发生。 湿温病发病 湿温病是人体感受两种不同的邪气，故既有湿邪又有热邪的特点。由于病邪的特异性，决定了其转化特点。湿温病转化有：一为从阳化热，一为从阴化寒。 临床上出现的症状，如湿热蕴蒸肌腠外发白；内蒸肝胆而发黄疸；湿热酿痰，上蒙清窍，神志昏蒙；湿热下蓄，小便不利；湿热郁阻骨节经络，可致湿热痹痛，或下肢浮肿；或湿热阻滞经络而发动风；或湿热下迫大肠，可致大便不爽等，但是由于湿与热的特点，证候表现往往有其特殊性。如身热不扬，这是湿温典型的热型，体温虽然很高，但扪之皮肤并不灼手，或手足发凉，这是热处湿中，湿遏热伏，热被湿邪所遏，不能将热发越于外，故扪之则不灼手，若久扪则灼热甚重。其他还可见以下症状： 发热而脉缓濡一般说体温与脉率是正比，但湿温病则不然，在湿温（肠伤寒）中是常见的。“相对缓脉”，所谓相对，即对发热而言，高烧病人，脉率相对慢一些。因湿邪阻遏阳气，气血运行涩滞，湿邪阻遏其热，故脉搏相对缓慢。 发烧面反淡黄温热病发热则面红目赤，但湿温病患者体温虽高而面色淡黄，不红反见垢暗，这也是湿热交蒸，气机不畅，气血阻滞不能上荣于面所致。 发热而表情淡漠一般说发热烦躁，但其高烧往往不烦躁，反而表情呆滞。这是因为湿热郁蒸，气机阻滞，清阳不升，清窍蒙蔽所致。 口干不欲饮或竟不渴温热病中由于热伤津液，故口干渴饮，但在湿温病中可见到口干，但不欲饮，或竟不渴。因为这种口干，不是津液不足，而是湿邪阻碍气机，气不化津，津液不能上润于口。治疗一不可清热，二不可生津，三不可增液，四不可苦寒攻导，只要气机通调，津液得致，三焦输布则口渴自除。 汗出而热势不减湿温病不论汗出多少，不论在何部位，总之是汗出而热势不减。这是热蒸湿邪阻而不畅的结果，不是阳气通、三焦畅的正汗，这是湿热交蒸的病汗。 大便数日不下，但并不干结这也是湿温的特点。由于湿郁内阻，气机不畅，肠间传导不利，大便不爽，难以畅通，但非燥屎内停不下，且舌苔不老黄垢厚，没有腹满燥实，临床时，切不可误认为燥屎内结，而苦寒攻下，反伤中阳。 湿热轻重的程度及其用药 湿郁热蒸，湿热弥漫于三焦之中，留连在卫气之分，热处湿中，湿热裹结，如油入面，难解难分，热以湿为依附，湿不去则热不清，湿去则热不能独存，故如何有效地使湿热分离，则是治疗湿热的关键。 治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，湿从水化，热无所结，湿浊化则热清易，切忌湿未化而过早误投寒凉，因寒则涩而不流，湿因寒而凝涩。在临床实践中，根据湿热的多少，阻滞程度的重轻，可分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段，分述如下。 湿阻 湿之邪犯人，初起即阻滞气机，病在上焦。若太阴脾困内湿不化，则邪多湿阻中焦难运。湿郁于上，初起为湿热邪气困于肌表，营卫失和，周身困重酸楚，湿热蔽阻清阳，阳气不升而头晕且沉。其壅遏阳气，肺气不宣，升降失常而胸闷，咳嗽，喘息。舌苔白滑润腻，脉象滞涩而缓濡。 治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖，其位最高，主宣发肃降，外合皮毛，湿热之邪上受肺必先伤，肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞，治宜先宣肺气。正如吴鞠通所说：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化”。用药宜大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝母、芦根等，或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用。以轻扬宣肺化气祛湿，肺开湿宣，热随湿去。所以湿热郁阻上焦，不用发汗，以轻扬宣肺，湿即化肺气开，正如徐灵胎所谓：“治湿不用燥热之品，皆以芳香宜化淡渗之药，疏肺气而利膀胱以为良法”。 若湿邪阻中，脾胃受病，气机升降之枢纽失灵，人体之气机升降，权衡在于中气。章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和，则上下顺”。中焦和即脾胃和，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，胃主纳谷，脾主运化，脾升则健，胃降是和，所以中焦气和，脾胃升降皆得适度，则心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强壮于内；脾胃在中，传化精微以溉四旁，人体保持正常的气机升降运动，是为无病。 若脾运失司，则内湿停留。脾本主湿，以升为主。湿邪最易损伤脾阳，脾为湿困，脾气不升，则胃气不降，水湿内聚，气机不畅，可见胸脘痞满，大便溏滞不爽。湿热阻中，热蒸湿浊，常可弥漫表里上下，兼见倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，头晕且胀，舌苔白腻润滑而液多，脉沉濡而软，或沉缓而迟。 湿热阻滞于中焦，当运脾气，宜苦燥泄热法，药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等，以燥湿清热。正如章虚谷所说“脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极，虽有热邪，其内湿盛而舌苔不燥，当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉以闭其湿也”。 凉遏 感受湿热之邪，又恣食生冷，或贪凉过度，或误服寒凉之药物，或感受湿热之邪而湿重热微者，因寒凉凝涩，遏阻中阳，脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞，则全身气机不畅。症见胸脘痞闷，憋气堵胀，叹气，周身酸软，大便溏薄，小便不畅，面色淡黄，舌质略红，苔滑而腻，脉缓软，或沉缓且濡。治宜苦微温法，开湿郁畅中阳以利三焦。若湿邪凉遏一化，气机宣畅，热邪随湿而去。药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草蔻等。 寒凝 素体中阳不足，复感湿热之邪，邪从湿化而归太阴。又因饮冷或服药偏凉，或用滋腻之药，湿盛阳微，湿本为寒水之类，遇寒则凝滞。症见胸脘痞满，堵闷异常，喘息腹痛，大便稀，小便清长，舌淡苔白腻滑润，脉沉软而涩。寒凝涩滞，非温不能驱寒，以开凝通闭法。药如桂枝尖、苏叶梗、草蔻、生姜等。用辛温之品先祛其寒凝，可暂而不可久，待寒化凝开，中病即止，不可久服，否则热增，不利于病。 冰伏 冰伏较寒凝更甚，多见于素体阳虚，又患湿热病，暴进冷饮，或过服寒凉重剂。寒冷入胃，中阳重伤，湿盛阳微，湿热之邪为寒凉所凝，深伏于内，导致冰冻，气机为寒邪所遏，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末。症见面色苍白，胸脘痞闷加重，四肢逆冷且少腹绞痛，舌淡润液多，大便稀，溲清长，脉沉迟。非辛温燥热之品，不能缓解冰伏，以散寒开郁而通阳，急用四逆汤、理中汤，药如桂枝、肉桂、干姜、生姜、川椒、草蔻等。俟冰解、寒散、面润、脉起，即刻停服。不可过服久用，防其热势加重。 总之，湿热病的治疗，应以化湿、祛湿、渗湿为主，切忌早投寒凉之品。否则若误治，湿未去而热反恋。治湿必先化气，“气化湿亦化”。湿在上焦，则化肺气；在中焦，则运脾气；在下焦，则化膀胱之气。湿郁开则热随湿去，湿郁开再议清热，非热重湿轻者莫用苦寒。

吴鞠通在《温病条辨》一书中颇为重视小便不利的辨治。书中小便不利多指小便短少而言，常作为兼症，有时也作为主症列出，并有一些针对性的治法方药。足以说明在温病治疗中注意小便变化的重要性。于此简述本书中小便不利的证治。 一、温热类 1.热渐入里 温邪易于伤津，故在温病初起卫分证时随着病势内传，即可见口渴、小便短少等症，须及早顾护津液。 故吴氏在银翘散方后注中云：“二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。” 2.气分热盛 此期邪热炽盛，耗伤津液，无论是以“四大证”为主或是以腑实证为主，小便涩少在所必然，故迳以白虎汤清热生津，或以大承气汤泄下存阴。 3.邪陷心包 病者处于神昏谵语状态之中，由于“神不使”的缘故，自然不得小便，故先以牛黄丸清热开窍醒神。腑气未通，不大便者，再与调胃承气汤。 4.热结阴亏 对“热结液干”，小便不利，无汗且实证未剧者，吴氏认为“不可下”，治以冬地三黄汤（麦冬、黄连、苇根汁、玄参、黄柏、银花露、细生地、黄芩、生甘草）。本方以清热养阴为首务，吴氏称之为“甘苦合化阴气法”。 治禁：吴氏认为：“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎。”故曰：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。” 二、湿热类 1.阳明暑温，湿郁中焦 本证可见小便短少，症治如《温病条辨·中焦篇》第三十八条云：“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。” 2.暑温伏暑，邪犯三焦 症见“舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短”，杏仁滑石汤主之。 以上两种情况见小便不利，是为湿热阻滞气机，气化失常所致，其治以清热开结利湿为主。 3.湿浊弥漫三焦 症见“热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮”。治疗上“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”。 诚如吴氏所云：“此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。” 4.湿热郁蒸发黄 脾湿胃热相搏于内，无汗且小便不利，湿热不得外泄，必发黄色，栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散择而用之，清热利湿退黄。 5.湿热内阻（滞下） 初期“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之”。中期“滞下红白，舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之”。后期“久痢小便不通，厌食欲呕，加减理阴煎主之”。 于此可见在滞下前、中、后期对小便不利的治疗原则。初病以分利为主，“通膀胱，开支河，使邪不直注大肠”；久痢而小便不通，是“阴液涸矣”，且脾肾俱败，阴阳两伤，故宜用加减理阴煎，“通守兼施，刚柔互用，而名理阴煎者，意在偏护阴也”，不可多用分利之品。 三、寒湿类 1.寒湿内阻 “太阴之气不运，膀胱之气不化”，故见“腹胀，小便不利，大便溏而不爽”，治以四苓加厚朴秦皮汤或五苓散，健脾渗湿。 湿为阴邪，阻滞气机，且伤阳气，因此而二便不通者，用半硫丸通三焦利二便。本方对于虚寒冷秘者颇宜。 以上将《温病条辨》中明确提出有小便不利表现的条文做了简要归纳与分析。其实，对小便不利的治疗并不只限于此。 书中许多条文根据其病因病机来看，当有小便不利之表现，更有许多方药可用于小便不利的治疗，如杏仁石膏汤的黄疸溺赤，溺赤必然小便涩少；二金汤的黄痘肿胀，肿胀亦必小便不利，皆以苦辛淡渗为法，方药具有通利小便之作用。 每日一文，陪伴中医人成长