医学论文采集病例资料要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗机构病历的书写，包括病历内容和书写形式两方面。早在2002年，我国法律对医疗病历的书写就作出了明确的法律规定，医疗机构病历的书写必须符合以下规定：首先，病历的书写内容。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时这四项规定旨在保证病历内容的客观真实，严禁医疗机构涂改、伪造病历。如果医疗机构涂改、伪造病历，那么涂改伪造部分无效，按照有利患方处理。病历内容完整，是指病历必须包含规定的项目，除患者原因所导致的残缺外，医疗机构对不完整的病历承担不利后果。病历由门（急）诊病历和住院病历组成。门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。以上各项内容均有各自的构成要素和记录要求。必须按照要求书写，否则要承担不利后果。其次，病历书写形式。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。违反该规定，影响查明事实的，医疗机构应承担不利后果。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。违反规定的，我们认为，在掩盖或者去除处重写的部分无效，但有利于患者的除外；掩盖或者去除处重写的，据病历的具体内容，按照有利于患者的原则处理。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。违反规定，有证据证明逾期记录的，应视为未记录，按照有利患者处理。医疗机构书写病历，必须符合以上规定，否则要承担不利的后果。

客观、全面、准确。医学科研人员采集人体的样本数据和资料是检验标本质量控制非常重要的环节，要保持客观、全面、准确，才能保证结果一致性和准确性。医学科研人员在发表论文或出版学术著作过程中，要遵守《发表学术论文“五不准”》和学术论文投稿、著作出版有关规定。