根尖周病的病理特点论文

一、组织学特点 1.血液循环比牙髓组织丰富，炎症时可建立侧枝循环。 2.牙周膜内有本体感神经末梢，所以对疼痛能准确定位。 3.淋巴循环丰富，炎症时造成区域淋巴结肿大。 二、根尖周炎 根尖周炎——指根尖部牙周膜的炎症，往往波及根尖部的牙骨质和牙槽骨。 （一）病因 1.感染-牙髓炎和牙髓坏死是最主要的感染来源。 2.创伤 3.化学刺激-根疗药物渗出根尖周导致炎症。 （二）急性根尖周炎 多由急性牙髓炎发展而来，或慢性根尖周炎的急性发作。 1.临床表现： 早期牙齿有浮出感，咬牙时有早接触，检查时有叩痛。后期有脓肿形成，有持续性跳痛，不受温度变化的影响，可以和牙髓炎相区别。 2.病理 早期为浆液性的炎症，以渗出为主，发展为化脓性的炎症，形成脓肿。脓液通过骨髓腔到颌骨中，称为急性牙槽脓肿。脓肿的中心是液化坏死灶，周围有中性粒细胞，巨噬细胞。脓肿形成后，脓液要向远处及周围排出。 3.排脓途径： （1）通过龋洞排出：脓液通过根尖孔进入根管、牙髓、龋洞。 （2）通过牙周袋排出：见于牙周袋过深过大者。 （3）通过黏膜下或皮下排脓——最常见的排脓途径。 （三）慢性根尖周炎 1.慢性根尖脓肿 病理：镜下：（1）根尖区牙周膜内有脓肿形成。脓肿中央为坏死液化组织和脓细胞，外周为炎性肉芽组织，其中有中性粒细胞，淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞和新生的毛细血管，肉芽外周有纤维组织包绕。 （2）根尖部牙骨质和牙槽骨有吸收。 （3）有瘘管形成：瘘管上皮为复层鳞状上皮。 瘘管上皮来源：① 根尖肉芽肿的上皮沿瘘管长入瘘管壁 ② 口腔黏膜上皮从瘘管口长入瘘管中。 肉眼：（1）拔下的患牙根尖有污*的脓性分泌物。 （2）根尖粗糙不平。 2.根尖肉芽肿 牙髓的感染缓慢刺激根尖周形成根尖肉芽肿。 （1）临床表现： 感觉患牙有轻度的伸长，叩诊时有轻度不适感，但无明显的疼痛。咬东西时有不适感。X线根尖部有一个大小不等的透射区。 （2）病理：肉眼：患牙的根尖部有附着与根尖部的一团肉芽组织，随牙齿一同拔出。 镜下：（1）根尖区可见增生的肉芽组织团块，外有纤维组织包绕。 （2）有胆固醇结晶，呈针形裂隙，伴有异物巨细胞的存在。 （3）根尖肉芽肿中有上皮存在。 上皮的来源：（1）牙周的马拉瑟氏上皮剩余。 （2）口腔上皮：①有瘘管和口腔相通的长入， ②牙周病患牙牙周袋的上皮长入根尖周或根分叉。严重时根分叉处的上皮增生长入 ③来源于呼吸道的上皮——见于病变和上颌窦相通的。 （3）根尖肉芽肿的发展变化： ① 当机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，肉芽组织中纤维成分增多，牙槽骨和根尖部牙骨质吸收暂停或出现修复，病变缩小。 ②当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，炎症加重，炎细胞浸润增多，破骨细胞被激活，根尖牙骨质及牙槽骨吸收，病变范围增大。 ③根尖肉芽严重者，中心可发生液化坏死，发展成急性牙槽脓肿，并在相应的根尖区牙龈上形成龈瘘管。 ④年轻患者，抵抗力强的可形成致密性骨炎。 ⑤上皮性根尖肉芽肿，可转化成根尖囊肿。 三、根尖囊肿——颌骨中最常见的牙源性囊肿，常和一个死髓牙相连。由根尖肉芽肿或慢性根尖周炎发展而来。 （1）临床表现： 一般多无症状，肉芽肿长大后，颌骨膨隆，面部呈不对称表现。X线：轮廓清楚的囊性透射区，肉芽肿一般为1-2cm. （2）病理变化： 囊肿： 囊壁：上皮衬里——多为复层扁平上皮，也有呼吸道上皮，假复层纤毛柱状上皮 纤维囊壁——有慢性炎细胞浸润和胆固醇结晶。 囊腔：有棕黄色透明的囊液，伴有感染时为浑浊的液体。

根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽，因与牙根尖区牙周膜相连，可随拔牙时一同拔出(图2)。 镜下观察根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞(图3,4)。毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞。可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而呈现针状透明裂隙，并可引起多核巨细胞反应。 肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收(图5)。 根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状(图6,7)，这些上皮来源于：(1)Malassez上皮剩余；(2)经窦道口长入的口腔上皮； (3)牙周袋袋壁上皮； (4)来自呼吸道上皮，此见于病变与上颌窦相通的病例。

九、慢性根尖周炎 [概述] 慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。 慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。 [诊断要点] 1.病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。 2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。 线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。 [鉴别诊断及其依据] 注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。 [治疗原则] 1.彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。 2.区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。 3.根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。 [病例分析] 某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。 检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的*状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。 X线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ‘1.诊断 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。 诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 2.发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。 3.治疗计划 （1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。 （2）术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。 [思考题] 1.试述慢性根尖周炎的诊断要点。 2.试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。 3.试述慢性根尖周炎的治疗原则。