胆管癌手术论文题目

早期治疗一般采用手术切除，可分为根治性手术和姑息性手术，但是由于手术治疗不仅给患者带来巨大的创伤，且适应症非常局限，往往是治标不治本。此外，手术治疗后需及时服用中药帮助术后恢复并防止术后并发症的发生。2、放化疗一般来说，放化疗是我们的常用方法，但毒副作用很大。如近期毒副作用有脱发、白细胞下降、恶心、呕吐、食欲减退、机体免疫力下降;远期毒副作用有肝肾功能衰退、抑制骨髓造血功能等。 另外，在手术、放化疗的同时服用肿瘤血管抑制剂，来抑制肿瘤新生血管增生因子VEGF的形成，从而诱发血管内皮细胞自然凋亡，破坏肿瘤新生血管网，以达到饿死肿瘤、控制肿瘤转移的新方法。

随着以疾病为本的多学科专家团队及联合诊疗机制的建立、完善和普及，将使各类肝胆疾病患者都能获得最优化的系统治疗。社会的发展给人们的生活带来了很大的改变，人们生活要求越来越高对生活品质越来越注重，他们生病来到医院进行治疗，对于护理服务的要求也是比较严格的，因此护理服务工作的压力也是越来越大。

肝胆外科护理论文范文篇1

浅谈肝胆外科的护理方法

【摘要】肝胆外科患者的临床护理工作要求比较多，注意事项比较多，因此难度比较大，护理工作比较繁重，并且在护理过程中有一定的风险性。

如果医院护理人员的素质不高的话，就更加的加重了护理过程的风险性问题。

肝胆外科医疗事故和护理纠纷往往都是因为护理人员素质问题、医疗器械问题和环境问题所引起的，所以肝胆外科应该要注重对风险的管理和处理，让医院的医疗纠纷尽量的避免，提升护理质量。

【关键词】肝胆外科;护理方法;风险分析

社会的发展给人们的生活带来了很大的改变，人们生活要求越来越高对生活品质越来越注重，他们生病来到医院进行治疗，对于护理服务的要求也是比较严格的，因此护理服务工作的压力也是越来越大。

目前医院护理人员的素质并不统一，部分护理人员缺乏护理安全意识，因此导致了护理质量得不到患者的满意，加上设备和环境等因素的影响，肝胆外科护理质量总是得不到提升，护理人员的工作也受到了影响。

本文就肝胆外科患者的护理方法进行了简单的分析，为临床护理服务提供了一些帮助，让护理工作能够更加完善。

1 肝胆科护理存在的问题

护理人员存在的问题 肝胆外科护理工作比较繁重，护理人员压力比较大，护理人员面对的都是一些危重患者，同时会有并发症存在，因此护理起来并不轻松。

部分护理人员的思想意识不到位，没有护理安全意识，工作也是比较粗心大意，因此容易出错，导致了患者的不满，而护理人员因为工作压力和环境等等因素的影响，在面对患者的不满的时候，很容易产生情绪，将情绪向患者发泄，导致了患者的投诉，引起了护患纠纷。

还有就是护理人员自身水平有限操作生疏，因此对患者的抢救产生了影响，或者是进行药物的使用不够灵活，导致了护理质量为患者所诟病。

患者方面存在的问题 肝胆外科患者病情比较重因此需要接受长时间的住院治疗，其心理会有烦躁焦虑的情绪，加上目前社会群众普遍的具有比较高的法律意识，也导致了护理投诉量直接增长，护理工作出现问题，患者及其家属就会不依不挠的，因此纠纷往往很难避免。

医疗器械和护理管理方面的问题 医疗器械与管理出现问题，导致了护理服务的质量问题。

医院医疗器械没有及时的进行维护和维修，导致了使用出现问题，影响了医疗服务工作，这是医院管理不善和体制不健全的表现，对于护理人员面对突发问题的解决能力没有进行训练，使其无法胜任护理工作。

社会方面的问题 新的医疗体系对于医护人员来说具有一定的影响，加上目前的医疗技术先进度比较高，而且医疗风险一直都存在，因此，也是比较难以获得患者及其家属的完全满意，护理人员和患者之间的问题和冲突也是或多或少的存在。

2 护理对策

护理人员要加强责任感，提高专业技术水平 护理人员如果缺少责任感就无法做好护理工作。

对护理人员要加强职业道德教育，提高她们的责任意识，一切为病人考虑，不但要做好他们身体方面的护理工作，在心理上也要多给予安慰和关心，消除他们的不良情绪。

要做好引流管的护理工作 在肝胆手术中，引流管护理是个很关键的问题。

选择合适的引流管还可以提高疗效，可以有效地减少患者并发症的发生，肝胆外科手术治疗患者的康复和引流管的护理有着直接的关系。

在对引流管护理时要注意以下一些问题：

护理人员要严格按照无菌技术进行操作，引流管的高度要比出口平面低，这样才能避免逆行回流导致患者发生感染。

引流管的位置要固定好，避免受到扭曲、受压和折叠。

要仔细观察引流液的色、量、味和质，在手术前期一般颜色为淡红色，后期转化成黄色。

如果颜色不清、清亮液不正常就说明患者身体情况发生异常，要马上告知医生。

如果引流量每小时在五十毫升以上，而且连续三个小时都呈现红色就是发生了异常。

但是，如果引流量突然减少，而且患者发热并伴有腹胀感，就应该马上检查引流管是否发生堵塞或者脱落的问题。

对待患者要有足够的耐心，要仔细倾听患者的主诉，对引起患者疼痛的原因和性质要认真作出评估。

3 结束语

护理工作具有比较高的风险，因为其和患者的病情和恢复有关，甚至是关系生命安全，如果没有足够强烈的防范意识，那么护理人员容易产生倦怠感，对待工作出现的问题不能够及时的解决，不能够利用闲暇时间来丰富自身的专业知识和提升技能水平，导致了护理质量跟不上医疗的发展和社会的发展。

护理人员需要学会自我总结和反省，通过总结和反省来寻找问题，解决问题，让护理质量得到提升。

参考文献

[1]李红樱.肝胆外科手术患者100例的心理护理[J].中国误诊学杂志，2011，(17).

[2]苗青，杨晓丽.心理护理技术的临床应用现状[J].中国社区医师(医学专业半月刊)，2008，(18).

[3]姚秋爱.集体健康宣教对术前患者应激反应的影响[J].解放军护理杂志，2006，(07)

肝胆外科护理论文范文篇2

浅谈肝胆外科手术后患者疼痛的护理

【摘要】 目的 研究疼痛护理对肝胆外科手术后患者疼痛的积极作用。

方法 选取我院2010年9月――2012年8月进行肝胆外科手术的110例患者作为研究对象，将他们随机分为对照组及干预组，每组各55例。

对照组患者术前及术后均给予常规的治疗及护理;干预组在对照组的基础上，进行疼痛护理。

然后应用NRS评价量表对两组疼痛情况进行评估及比较。

结果 与对照组相比，干预组的疼痛评分更低，且P<，差异具统计学意义。

结论 术前及术后的疼痛护理，可有效减轻病患的应激反应，缓解患者疼痛，促进患者康复，提高临床护理质量。

【关键词】 肝胆外科手术;疼痛;护理

肝胆手术，它是普外科较为常见的手术类型，其范围涵盖肝脏手术、胆囊手术、脾脏手术以及胰腺手术等，它具备治疗范围广、患者众多的特点。

相应的，肝胆手术医疗意外及并发症也较多。

疼痛是外科手术患者的主要不适[1]。

疼痛护理是外科护理的重要课题[2]。

患者切口疼痛以术后24h最为剧烈，术后(2-3)d疼痛逐渐缓解。

剧烈的疼痛严重影响患者器官的生理功能及休息，因此进行疼痛护理是十分必要的。

本研究中，干预组在常规治疗及护理的基础上，进行疼痛护理，收效良好。

报道如下。

1 资料及方法

一般资料 选取我院2010年9月――2012年8月进行肝胆外科手术的110例患者作为研究对象，将他们随机分为对照组及干预组，每组各55例。

在对照组中，男28例，女27例;年龄在17-80岁，平均年龄岁;其中，37例-胆囊切除(加胆总管探查)，15例-胆囊切除，3例-肝脏手术。

在干预组中，男27例，女28例;年龄在16-79岁，平均年龄岁;其中，36例-胆囊切除(加胆总管探查)，16例-胆囊切除，3例-肝脏手术。

比较两组患者手术方式、年龄及性别等一般资料，P>，差异不具统计学意义。

方法

对照组 患者术前及术后均给予常规的治疗及护理，即常规的健康教育、心理护理、用药护理及一般护理等。

干预组 在对照组的基础上，进行疼痛护理。

干预组的疼痛护理主要包括二大方面即术前疼痛护理及术后疼痛护理。

术前疼痛护理 ①术前对患者进行评估及健康宣教。

患者入院后，责任护士接诊，收集患者的信息，向患者介绍疾病知识及住院制度，带领患者熟悉医院环境，然后，有针对性的了解患者病情相关的问题，对患者的情况进行评估。

对于有创伤经历及手术史的患者，我们应了解以下一些问题：创伤及手术是怎样发生的;患者既往止痛药的应用情况;患者对待疼痛的态度。

你好!常见的有手术治疗、放化疗、介入治疗、中医治疗。根据不同的病情选择不同的治疗方法,对于早期患者建议采用手术治疗加上中医调理；对于中晚期患者比较适合放化疗加上中医调理,或者只用中医治疗。

(一)治疗1.肝门部胆管癌的外科治疗目前治疗肝外胆管癌最有效的手段仍为手术切除，但胆管癌的生物学行为决定了其切除率较低的临床特征，特别是肝门部胆管癌，由于处于肝外胆管和特殊部位，一经诊断往往已属晚期，所以手术切除难度更大，文献报告能手术切除的胆管癌约为5%～50%，平均为20%。(1)术前准备：由于肝门部胆管癌切除手术范围广，很多情况下需同时施行肝叶切除术，且病人往往有重度黄疸，营养不良，免疫功能低下，加上胆管癌患者一般年龄偏大，所以良好的术前准备是十分重要的。①一般准备：系统的实验室和影像学检查，了解全身情况，补充生理需要的水分，电解质等，并在术前和术中使用抗菌药物，术前必须确认心肺功能是否能够耐受手术，轻度心肺功能不良术前应纠正，凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正。②保肝治疗：对较长时间，严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝，胆，胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要，有些病变局部情况尚可切除的，因为肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会，术前准备充分的病人，有的手术复杂，时间长，范围大，仍可以平稳渡过围术期，术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症，降低病死率的前提，有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术：A.血清总胆红素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活动度低于60%，时间延长大于6s，且注射维生素K1周后仍难以纠正，③吲哚氰绿廓清试验(indigocyanogreentest)异常，术前应用CT测出全肝体积，拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除的肝功能评估，另外，糖耐量试验，前蛋白(prealbumin)的测定等都有助于对患者肝功能的估计，术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治疗效果不佳，目前常用药物目的是降低转氨酶，补充能量，增加营养，常用高渗葡萄糖，人血白蛋白，支链氨基酸，葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)，泛癸利酮(辅酶Q10)，维生素K，大剂量维生素C等，术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物。④营养支持：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少，研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合，目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率，促进病人康复有肯定的效果，对一般病人，可采用周围静脉输入营养;重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7天留置深静脉输液管，对肝轻度损害的病人行营养支持时，热量供应2000～2500kcal/d，蛋白质～(kg·d)，糖占非蛋白质热量的60%～70%，脂肪占30%～40%，血糖高时，可给予外源性胰岛素，肝硬化病人热量供给为1500～2000kcal/d，无肝性脑病时，蛋白质用量为～(kg·d);有肝性脑病时，则需限制蛋白质用量，根据病情限制在30～40g/d，可给予37%～50%的支链氨基酸，以提供能量，提高血液中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例，达到营养支持与治疗肝病的双重目的，支链氨基酸用量1g/(kg·d)，脂肪为～(kg·d)，此外，还必须供给足够的维生素和微量元素，对于梗阻性黄疸病人，热量供给应为25～30kcal/(kg·d)，糖量为4～5g/(kg·d)，蛋白质为～(kg·d)，脂肪量限制在～(kg·d)，给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的混合物为宜，必须给予足够的维生素，特别是脂溶性维生素，如果血清胆红素>256μmol/L，可行胆汁引流以配合营养支持的进行。减黄治疗：对术前减黄，引流仍然存在争论，不主张减黄的理由有：A.减黄术后病死率和并发症发生率并未降低;B.术前经内镜鼻胆管引流(ENBD)难以成功;C.术前经皮肝穿刺胆道外引流(PTCD)并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大。主张减黄的理由是：A.扩大根治性切除术需良好的术前准备，减黄很必要;B.术前减压3周，比1周，2周都好;C.内皮系统功能和凝血功能有显著改善;D.在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害;E.有利于大块肝切除的安全性，国内一般对血清总胆红素高于256μmol/L的病例，在计划实施大的根治术或大块肝切除术前多采取减黄，引流，普遍认为对于黄疸重，时间长(1个月以上)，肝功不良，而且需做大手术处理，先行减黄，引流术是有益和必要的，如果引流减黄有效，但全身情况没有明显改善，肝功能恢复不理想，拟行大手术的抉择也应慎重，国外有人在减黄成功的同时，用病侧门静脉干介入性栓塞，促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生，既利于手术，又利于减少术后肝代偿不良的并发症，可作借鉴。⑤判断病变切除的可能性：是肝门部胆管癌术前准备中的重要环节，有利于制订可行的手术方案，减少盲目性，主要是根据影像学检查来判断，但是在术前要达到准确判断的目的非常困难，有时需要剖腹探查后才能肯定，所以应强调多种检查方式的互相补充，对胆管癌手术切除可能性的判断，一般可根据术前PTC，CT和SCAG进行初步估计，但最后仍需依赖术中所见和术中超声，还可采用术中经肝穿刺胆道造影加以判断，有作者提出具有以下条件的胆管癌有切除的可能性：A.门静脉未被肿瘤侵犯。B.非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯。C.远端胆总管应有足够长的正常胆总管，以便切除。D.胆管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。如果影像学检查表明肿瘤累及4个或以上的肝段胆管，则切除的可能性为零;如果侵犯的胆管在3个肝段以下，约有50%可能切除;如仅累及一个肝段胆管，切除率可能达83%，如果发现肝动脉，肠系膜上动脉或门静脉被包裹时，切除率仍有35%，但如血管完全闭塞，则切除率为零，有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：A.腹膜种植转移;B.肝门部广泛性淋巴结转移;C.双侧肝内转移;D.双侧2级以上肝管受侵犯;E.肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯;F.双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。⑥如遇下列情况则不宜行根治性切除术：A.局部肿瘤转移，如腹膜表面或大网膜上有肿瘤转移结节。B.肝，十二指肠韧带外的肝胆管受累。C.血管造影显示双侧门静脉主干受累。(2)手术方法：胆管癌切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取相应术式，根据Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除(包括低位切断胆总管，切除胆囊，清除肝门部淋巴结);Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除，为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型;Ⅲa型应在上述基础上同时切除右半肝，Ⅲb型同时切除左半肝;Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度大，可考虑全肝切除及肝移植术，尾状叶位于第一肝门后，其肝管短，距肝门胆管汇合部近，左右2支尾状叶肝管分别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管，肝门部胆管癌的远处转移发生较晚，但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见，侵犯汇合部肝管以上的胆管癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织，有一组报道占97%，因而，尾状叶切除应当是肝门区胆管癌根治性切除的主要内容，胆管癌细胞既可直接浸润，也可通过血管，淋巴管，或通过神经周围间隙，转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内，因此，手术切除胆管癌时仔细解剖，切除肝门区神经纤维，神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节，应当是胆管癌根治性切除的基本要求之一，同时，尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除，实现肝门区血管的“骨骼化”，近年肝门部胆管癌的手术切除率有明显提高，切除率已由过去的10%提高到50%左右。①切口：多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口，可获得较好的暴露。②探查：切断肝圆韧带，系统探查腹腔，确定病变范围，如有腹膜种植转移或广泛转移，根治性手术已不可能，不应勉强，必要时对可疑病变取活检行组织冰冻切片病理检查，肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，分开肝门板，进入肝门横沟并向两侧分离，一般可以发现在横沟深部的硬结，较固定，常向肝内方向延伸，此时应注意检查左右肝管的受累情况，继而，术者用左手食指或中指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前，触摸肝外胆管的全程，肝动脉，门静脉主干，了解肿瘤侵犯血管的情况，可结合术中超声，术中造影等，并与术前影像学检查资料进行对比，进一步掌握肿瘤分瘤分型和分期，根据探查结果，调整或改变术前拟定的手术方式。③Ⅰ型胆管癌的切除：决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指肠韧带内组织，贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，分离出位于右前方的肝外胆管，继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干，3种管道分离后均用细硅胶管牵开，然后解剖Calot三角，切断，结扎胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断。在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎;以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴，脂肪，神经，纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方，此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”，有时需将左，右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开，然后在距肿瘤上缘约处切断近端胆管，去除标本，送病理检验，如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围，切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合;但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘，如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低，此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露，如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除，常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血，尾叶切除有左，中，右3种途径，左侧(小网膜)径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘;右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉;中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶，应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离，少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行，然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼，经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构，离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。左右肝管分离出后，距肿瘤以上切断，完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口，左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流。⑤Ⅲ型胆管癌的切除：Ⅲ型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似，但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保证根治的彻底性。Ⅲa型胆管癌的处理：A.同上述Ⅰ，Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管;B.距肿瘤以上处切断左肝管;C.保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断，结扎;D.分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎，缝闭并切断;保留门静脉左支;E.离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝，分离肝右静脉，并在其根部结扎;F.向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎，切断;G.阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术。Ⅲb型胆管癌的处理与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎，切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎，切断，游离左半肝，尾叶切除由左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎，切断肝短静脉各支，然后阻断第一肝门行左半肝切除术。半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可将其与空肠吻合，有时余下半肝之一级肝管也已切除，肝断面上可能有数个小胆管开口，可以成形后与空肠吻合，无法成形者，可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，使两管口沟通成为一个凹槽，然后与空肠吻合;如果开口较多，难以沟通，而开口又较小，不能一一吻合时，则可在其四周刮去部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，周边与空肠行肝肠吻合。⑥Ⅳ型胆管癌的姑息性切除：根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R0切除——切缘无癌细胞，R1切除——切缘镜下可见癌细胞，R2切除——切缘肉眼见有癌组织，对恶性肿瘤的手术切除应当追求R0，但是Ⅳ型肝门部胆管癌的广泛浸润使R0切除变得不现实，以往对此类病人常常只用引流手术，目前观点认为，即使不能达到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术，因此，只要有切除的可能，就应该争取姑息性切除肿瘤，如果连胆道引流都不能完成，则不应该再作切除手术，采取姑息性切除时，往往附加肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行Roux-en-Y吻合，如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。⑦相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干，若肿瘤很大，转移又广，应放弃切除手术;若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。如胆管癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉，肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合，如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉;不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸，肝功能失代偿，如胆管癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉，如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功率高;如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或GoreTex人造血管搭桥吻合，这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免。⑧肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20%～80%。影响肝移植后胆管癌复发的因素有：A.周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存个月，而无浸润者为35个月;B.肿瘤分期：UICC分期Ⅲ，Ⅳ期者移植后无1例生存达3年，而Ⅰ，Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上;C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月，因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;b.术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;c.肝内局灶性复发者，肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。⑨肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高生活质量，适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能，根据分型不同手术方式也不同。A.左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变，经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻，目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术，此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘，脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易，可沿胆管纵轴切开～，然后与空肠做Roux-en-Y吻合，此方法创伤小，简便，安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏，为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。B.右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难，最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合，根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合，手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。C.双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的，理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流从缓解黄疸，改善营养和提高生活质量都是不够的，因此，除Ⅰ，Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。2.中下段胆管癌的外科治疗位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术;下段胆管癌一般需行胰头十二指肠切除术(Whipple手术)，影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫，然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊，胆总管，胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫，对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论，手术前准备及切口，探查等与肝门部胆管癌相同。(1)中段胆管癌的切除：对于早期，局限和高分化的肿瘤，特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴，神经等软组织清扫，可参见肝门部胆管癌的手术方法，但上端胆管切除范围至肝总管即可，最好能距肿瘤上缘切除，胆道重建以肝总管空肠Roux-en-Y吻合为好，也可采用肝总管-间置空肠-十二指肠吻合的方式，但后者较为繁琐，疗效也与前者类似，故一般不采用。(2)下段胆管癌的切除：①Whippie手术及其改良术式：1935年Whippie首先应用胰头十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围肿瘤，取得了良好效果，对胆管癌病人，此手术要求一般情况好，年龄<70岁，无腹腔内扩散转移或远处转移，标准的Whippie手术切除范围(图5)对治疗胆总管下段癌，壶腹周围癌是合适及有效的。胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有(图6)：法：顺序为胆肠，胰肠，胃肠吻合，胰肠吻合方法可采取端侧方法，胰管与空肠黏膜吻合，但在胰管不扩张时，难度较大，并容易发生胰瘘，法：吻合排列顺序是胰肠，胆肠和胃肠吻合，Child法胰瘘发生率明显低于Whippie法，该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合的机会，Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠，胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和，有助于减少吻合口溃疡的发生，法：以胃肠，胰肠和胆肠吻合顺序。②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)：保留全胃，幽门及十二指肠球部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whippie术，1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世纪80年代以来由于对生存质量的重视，应用逐渐增多，该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能，可促进消化，预防倾倒综合征以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症，施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移，该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论，但是要注意一些并发症的防治，主要是术后胃排空延缓，胃排空延迟是指术后10天仍不能经口进流质饮食者，发生率为27%～30%，其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制，胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈，但有时长期不愈需要做胃造口术。③十二指肠乳头局部切除：A.适应证：远端胆管癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头;病人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指肠切除术，手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。B.手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大，在乳头对侧(十二指肠前外侧壁)纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔，肿大的十二指肠乳头，纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度，确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方用高频电刀横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出，轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管;继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处，看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合，相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成，用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm，胆总管内常规置T管引流。④中下段胆管癌胆汁内引流术：相对于肝门部胆管癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y吻合，下段胆管梗阻时，行胆囊空肠吻合术更加简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差，故尽量避免使用，吻合的部位要尽可能选择肝总管高位，并切断胆管，远端结扎，近端与空肠吻合，不宜选择胆管十二指肠吻合，因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合口，中下段胆管癌随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻，根据情况可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠。⑤应慎行PTCD：关于胆管癌患者术前是否施行PTCD，一直持有两种不同的观点，日本学者认为，术前先行胆道引流减压使总胆红素值下降，可延长术后生存期，但英，美，南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外胆管癌病人预后的观点，国内黄志强亦主张肝外胆管癌术前不行PTCD，其理由是：后易导致胆道感染，并发严重的化脓性胆管炎以致丧失彻底手术机会。B.肝内胆管呈分隔性阻塞，单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的预期效果。C.引流后血清胆红素值虽有下降，但未能恢复肝细胞功能。本身可并发胆汁大量丧失，胆漏，腹膜炎，腹腔内出血，插管疼痛和不便。为此，认为对肝外胆管癌患者应慎行PTCD。3.其他治疗(1)胆管癌的放射治疗：过去认为胆管癌对放射治疗不敏感，甚至一度临床上放弃了放射治疗，近20年来，对胆管癌的放射治疗进行了广泛的研究，有些文献报告放疗能够缓解胆管癌患者的症状且可能延长生存期，取得了一定效果，放射治疗可作为胆管癌的主要治疗手段，也可作为手术的辅助治疗，其主要方法有传统的外照射疗法，术中照射疗法，内照射疗法和放射免疫疗法4种，放射治疗的目的在于：①使肿瘤缩小，有助于胆道的再通而缓解黄疸;②减轻肿瘤压迫，缓解患者的疼痛程度;③减慢肿瘤生长速度，或使肿瘤缩小，维持胆道内支撑导管的通畅，通过以上效应，延长病人的生存期。①胆管癌的外照射治疗：外放射治疗有多种形式，通常用60钴或直线加速器，根据CT检查定位，用3～4个照射野在体外以每天进行照射，总量达45～60Gy，由于肝，右肾，脊髓，十二指肠，胃等重要器官在放疗区域内，因而照射中要用custom板保护，尽量减少对上述器官的放射损伤，如果手术后放疗，应在手术时放置金属标志物指示照射野，使定位更准确，可以缩小放疗区域，减少副损伤，对于胆道已经放置金属内支撑导管的患者，前后对穿照射效果较好，但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞，因此照射范围应超过支架，有报告用60钴外照射可在50%病人中获得明显效果，包括疼痛缓解，黄疸减退或肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期，还有用立体定向技术X线照射治疗胆管癌的报告，CT扫描定位并制作三维计划，标示CTV(临床肿瘤体积)及PTV(计划肿瘤体积)，根据等剂量曲线及剂量-体积直方图来调整每照射野的入射方向及权重，一般布5～6个照射野，80%～90%等剂量线包绕PTV并归一，照射肿瘤量35Gy，14

可以采用“手术、放化疗+肿瘤血管阻断法”的治疗原则。 事实上，肿瘤血管是肿瘤的“命脉”：肿瘤血管既是肿瘤细胞的营养供应源，又是扩散和转移的通道。然而，手术、放化疗恰恰不能破坏“肿瘤血管”，导致残存的肿瘤细胞，以及潜伏在其它器官的微小转移灶，迅速从肿瘤血管中吸取营养，快速长大，形成致命的转移瘤，危及生命。因此，肿瘤病人要想提高生存几率，就必须对肿瘤细胞和肿瘤血管双管齐下，同步治疗。 目前，单纯依靠手术、放化疗的方式，相当于只完成了肿瘤治疗的一半。而剩下的一半就需要肿瘤血管阻断法来完成。在手术、放化疗的同时，结合使用肿瘤血管抑制剂有几大好处：第一，切断肿瘤的营养供应，促使瘤体缩小；第二，阻断肿瘤血管，大幅减少肿瘤扩散和转移的几率；第三，由于胸腹水是血浆从肿瘤血管泄漏出来形成的，所以，肿瘤血管阻断法可以大幅减轻胸腹水，提高生命质量。