颌面外科论文分析报告

颅颌面外科是突破了颅底与颌面部之间的“一板之隔”，开辟了一条颅内与颅外相结合的手术途径，使得那些复杂而又难治颅颌面部的先天性畸形与损伤性畸形，以及颌面部恶性肿瘤向颅底扩散的病例，得到了有效的手术治疗。这是在颌面外科、整形外科的基础上结合神经外科的特点发展起来的。代表了颌面外科、整形外科、神经外科的进步，得到了国内外医学界的重视。 颅颌面外科的基本手术主要是整形性手术和肿瘤性手术。整形性手术是经颅截断颅面骨，重新组建进行修复的手术，肿瘤性手术是经颅截除被瘤灶侵蚀颅骨达到彻底根治的手术。主要的适应征为，颌面部肿瘤侵蚀颅底骨骼和颅颌面的先天性畸形，以及颅颌面损伤性畸形。在我国前两者70年代末相继就有病例报告，而颅颌面损伤性畸形尚须努力，故特作此文。医学教育网搜集整理 由于时代的进步，社会的发展，使得交通高速化，工业自动化，农业机械化，以致机体的损伤日趋增多、日益严重。颅颌面部位暴露，无论是战争杀伤还是和平时期的斗殴创伤，都是以此要害部位作为主要攻击目标。颅颌面结构重要、器官集中，功能复杂，容貌影响，一旦损伤，后果极为严重，受到患者和家属以及社会的高度重视，我科对待诊断治疗也就应该高度注重。现以4种损伤类型分别叙述：（1）颅骨颅脑损伤；（2）颧眶骨等损伤；（3）颧上颌等损伤；（4）颞下颌等损伤。 1.颅骨颅脑损伤 如果急诊时期我科参与诊治颅骨颅脑损伤或可减少畸形发生，或可减轻畸形症状。而我科主要是承担陈旧性损伤畸形的整复治疗，但不拒绝、不回避参与颅骨脑损伤的救治，因此需要掌握一定的知识。 临床表现 颅骨损伤 颅盖骨：线状骨折——注意骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦，可酿成脑膜外血肿。凹陷骨折——如在静脉窦部位，则出血凶猛，如范围广泛者，可使脑容积减小，酿成颅内压增高。一般大于1cm者应作手术复位，清除碎骨。 颅底骨：骨折错位严重，多不能存活，临床多为简单的线形骨折。发生CSF鼻漏者，多为颅前凹骨折。发生CSF耳漏者，多为颅中凹骨折。发生脑脊液漏时，一般能自行停止，严禁填塞压迫，如为一个月不止者，可以开颅修补硬脑膜。 颅脑损伤原发性脑损伤有脑震荡，脑挫伤和脑干损伤。继发性脑损伤有颅内血肿，须开颅清除血凝块，否则形成脑疝，引起脑干缺血，则导致死亡。 临床注重 颅脑损伤的临床评估通常用昏迷时间来分轻（＜20min）、中（＞20min～6h）、重（＞6h）三类。国际上通用GCS（GlasgowComaScala）评估意识障碍的轻重：睁眼反应，言语反应和运动反应进行积分定级，以总结分来表示意识状态的级别，最低仅为3分，高者可达15分，总分越低，伤情越重。临床上用作估计伤情，决定处理原则，并判断预后。 颅骨缺损的修复颅骨缺损的修复视发生部位而定，范围较小的额面部从美观要求应作修复。发生范围较大的颅盖骨，从保护脑组织的需要，以防遭受打击和压迫。 修复材料：自体肋骨和髂骨骨嵴，代用品有内含钢丝网的硅橡胶块，和块状的羟基磷灰石，以及纯钛板或钛合金板等。 2.颧眶骨等损伤 以眶为重点的颅颌面损伤，眼睛症状较为严重，眶为纸板骨，破碎时眶腔随之增大，涉及眶下管，孔与鼻泪管，使眶下区麻木与眼睛溢泪，早期眼球水肿情况明显，晚期眼球陷没严重。 临床表现 鼻、眶移位，颧眶外移，内眦移位，眶距也随之发生过大，眶脂嵌塞于骨折缝隙，眼球固位，眼球陷没。颧骨塌陷，眶下管破裂，眶下神经受压使眶下区发生麻木，颧颌下沉，阻挡下颌喙突活动，张口则发生受限。 临床注重 眶下神经减压术往往是结合复位术进行解除眶下神经的经路受压，以消除同侧上唇与眶下区的麻木症状。手术是从眼睑下缘进路，剥离皮瓣至眶下缘水平，避开眼轮匝肌而暴露眶底壁，探查眶下管的经路，清除碎骨片，松解眶下管的骨折与骨块重叠、挤压等，消除眶下神经的所有经路受压情况。 眶重建术损伤致眶腔破裂使眶径增大，破裂的眶脂肪块受到骨折片嵌顿或眶脂肪坠落入破裂的上颌窦内，致眼球活动受限以及眼球陷没。手术目的是为了将增大的眶腔缩小，通过骨折复位以减小眶径，骨质缺损时用植骨补充，眶底壁裂隙也可用植骨作间隔与上颌窦的通道等等，重建眶的形态与功能。 3.颧上颌等损伤 指颧骨、上颌骨同时发生了损伤，颧骨为块状骨，不易破碎，多呈外、后侧移位，还可能波及到鼻骨、泪骨、腭骨、梨骨等，破坏了上颌窦、眶腔的完整、使眼、鼻结构受累。医学教育网搜集整理 临床表现 常见的颧部塌陷于后、外侧，轻者累及上颌的范围很小，严重者颧上颌骨折多发、错位很大，使咬FDDC错乱，合并眼损伤有眼球破裂或失明，鼻损伤有鼻背凹陷与通气障碍，也可伴有眶下神经麻木与面神经麻痹。 临床注重 复位标准颧上颌骨折的复位要求是达到三维的对称，但其依据标准不够明确。文献上的复位要求：患侧与健侧的对比为标准，两侧差异不能大于2mm，可以在CT片作卡尺测量。当前主张手术复位在直视下能清楚显露，容易辩认。选择上颌骨的三个支柱的丰隆缘作对照，如鼻额支柱经眶内侧缘至额骨，颧上颌支柱至眶外侧缘至额骨，分支经与颧弓颅底、翼突支柱经上颌结节至牙槽突。 正颌外科的原则应用颅颌面损伤的陈旧性骨折错位畸形，为了形态恢复与功能改善的需要，应用正颌外科的手术方法，即复位手术不能在原骨折线部位作挫裂性折断，而是在其临近部位作骨骼截断，重新定位与固定的手术，适用于颧上颌的有LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ、型手术和三区分手术方法，视畸形程度决定。 4.颞下颌等损伤 指下颌骨骨折和颞下颌关节损伤，严重者波及关节凹致颅中凹骨骼折裂，影响颅脑组织。下颌骨骨折多发生在体部，一般为单发、多发和粉碎性骨折，下颌骨升支也有可能发生骨折，多累及颞下颌关节。如为关节囊内血肿与髁突顶部的水平骨折和纵形骨折、颈部骨折及髁状突的侧方、上方脱位与合并关节凹和颅底骨骼的损伤。 临床表现 颞下颌损伤有闭合性和开放性两大类。开放者为合并软组织破裂性损伤则症状明显，流血流涎，闭口困难。闭合性为骨折部位肿胀，骨块移位则咬FDDC错位，面型改变，张口困难，下颌歪斜或后缩，舌后坠，影响呼吸道通畅。 临床注重 关节重建术颞下颌关节损伤中的髁状突骨折，移位多很明显，复位固定非常困难，治疗意见尚未统一。目前多主张开放性复位固定，我们推荐应用洪民教授的关节重建术（图3），即将下颌升支后端作纵型截开，摘下升支后端，再详细检查髁状突和关节结构，髁状突完整者复位固定于截下的升支，然后重新复位于下颌骨，髁状突破碎者，则修整升支后端，并移位向上重新固定之。该法容易操作，手术损伤在非关节区，相反的关节区的损伤则较小。 下颌骨的正颌外科手术下颌升支的矢状劈裂截骨术与纵形截骨术。下颌体部有阶梯型与纵型、L形截骨术。这方面还有游离或避开下颌神经等等方法，视骨折畸形部位与程度而定。 5.后记 颅颌面损伤主要是上颌骨骨折扩大到颅骨，眶的顶壁与侧壁，并发颅脑损伤，当时有严重威胁生命的体征，未能得到及时的详细检查与明确的详细诊断，致临床分类不甚准确，国外文献是依其表现作综合征命名归类：（1）颅综合征：颅面分类，颅前凹破裂、额骨骨折、筛骨骨折等，致硬脑膜破裂与颅脑损伤和脑脊液漏等等。 （2）上颌综合征：颧上颌复合骨折，上颌骨骨折，致侧方移位和后退移位，以及反FDDC、开FDDC等等错FDDC，并发鼻骨骨折，致鼻泪管损伤和鼻呼吸道阻塞等等。 （3）眶综合征：眶骨骨折与眶腔增大，致眼球陷没、内眦移位和泪管损伤。眶脂肪与眶筋膜嵌入骨折线，发生复视与眼球活动障碍等等。 医学上的临床分类是人为的将病例进行归纳分析而明确的，目的是为临床服务的。方便临床医师在诊断与治疗中，以及在学术交流时作参考的。分类法是由作者将临床病例汇集起来进行分门别类后提出的。或者是由学者们依据临床经验所主张的。说不上那种分类法一定是正确的，可能在认识方面有深浅之别，随着时代进步而逐渐增删完善的。 颅颌面损伤往往并发严重的颅脑损伤，不能及时进行骨折复位等治疗，以致遗留了复杂的畸形。骨折加上软组织缺损，疤痕挛缩，多个器官移位，形态怪异，影响病员的社交活动，更难恢复工作，造成严重的心理障碍，非常迫切地需要治疗。 世纪之交，我们回顾颅颌面外科在我国已经历了20余年，知识与技术已具有相当水平，应该将业务开展得更加全面、更加深入，应该开展颅颌面损伤性畸形的整复与重建业务。以改善病员的容貌与功能，以提高病员的生活质量。当前，我们一方面要解除颅颌面损伤性畸形的手术危险大、治疗困难的顾虑。另一方面要相信自己是已经掌握了颅颌面外科的基本知识与技术。我们只要认真对待每一具体问题，一切都会迎刃而解的，一定能将颅颌面损伤性畸形的修复与重建治疗，有效地开展起来，紧跟时代的前进步伐。

随着近年来我国科学技术创新热潮的掀起，特别是在强调要培养创新型人才，以及大学蓬勃开展学生创业活动之际，这条潜规则已有必要重新予以定位。为适应目前科学技术发展的这一新趋势，本书第6版作了如下修订： 1.作为一项十分有效、有用的新技术——颌面骨牵张成骨术，国外临床应用已有十几年，国内开展也有十多年历史。为了今后的推广和发展，本版将其独立成章，进行了全面和较详细的论述。 2.睡眠是人的基本生理需要。人的一生中，约1/3的时间是在睡眠中度过的。现代医学对睡眠问题给予了高度的重视，每年3月21日还是世界法定的睡眠日。口腔颌面外科医师具有诊治睡眠呼吸疾病的能力，也是多学科参与的重要力量之一。为此，本版将“阻塞性睡眠呼吸障碍疾病”也单列一章。 3.作为外科治疗的主要方法，手术既可以治愈疾病，也可以带来生理及心理上的创伤。因此，自从手术问世之日起，在手术发展的历程中，外科医师白始自终都在追求手术的微创。上世纪80年代后期正式问世的微创外科（minima11y invasive surgery）进展迅速，并被认为是21世纪外科发展的主流。虽然口腔颌面外科微创手术无论在技术上还是应用范围上都还不够成熟和在继续探索之中，为了指明方向，本版新增“口腔颌面微创外科”章，以期能推动口腔颌面微创外科的发展。 4.现代医学已从单纯的生物治疗模式转变为生物-心理-社会模式。对疾病治疗的结果和期望也已从单纯治愈到追求治愈和生存（活）质量并重的时代。功能性外科（functional surgery）就是生存（活）质量的保证。随着数字科学（digital science）的飞速发展，计算机辅助外科（computer aided surgery）也应时而生，并促进了微创外科与功能性外科的进步。为此，本版新列“功能性外科与计算机辅助外科”章，以期能传播和推广新概念与新知识。 5.为了适应长学制学生在学期间必须完成的1临床科研和论文撰写，本版增加“临床医学论文撰写与临床医学科学研究”一文。鉴于长学制学生已有学习《临床流行病学》以及《医学统计学》等课程的基础，故仅作为附录以供参考。 由于内容的更新和新列章节，全书由原14章增至19章（含附录），文字已达87万。限于学制的长短不一和教学时数，各校可根据不同学制和自身条件有选择地进行讲授；余下部分可因材施教及作为学生自学参考之用。