眼科病历对照论文

眼科护理是一项具有高风险特性的工作,在护理中存在很多的不确定性,任一环节出现失误都可能给眼科护理带来风险。下面是我为大家整理的眼科护理相关论文，供大家参考。

观察是护理工作的重要环节,是发现病人病情变化、心理变化、行为变化的基本方法，护士只有具备强烈的敬业精神，扎实的理论基础，丰富的临床经验才能具有敏锐的观察能力，并在第一时间发现问题、解决问题。观察是一种有目的、有计划、比较持久的知觉活动。眼科作为一个小科室，在许多护理同仁的眼中，是一个具有这些特点的不起眼和不被重视的地方。1疾病只限于眼睛，患者95%以上可以自理;2病情很轻，不会危及生命;3工作量不大，用药简单，即使打针发药发生差错，也不会造成伤残或生命危险;4一般护理部都会将需要照顾的护士或能力相对较弱的护士配备给眼科。

1 护理人员观察力的要素

高度的敬业精神 敬业是一种内在的主动精神，是发自内心对工作的热爱和高度负责，是责任的延伸和升华。所以护理人员只有具备高度的敬业精神才能有深入细微的工作作风，才能洞察到病情变化。

扎实的理论基础 护理人员必须具有扎实的医学护理基础和专业知识才能从细微的变化中发现病情的等值，迅速采用正确的护理措施，减轻病人疼痛甚至抢救生命。

丰富的临床经验 把护理知识用于实践的过程，也就是积累经验的过程，不仅会用视、听、触、哭等感觉得到病人病情的主观症状，而且要善于从病人的面部表情、眼神、体态以及言语行为的变化洞察病人的内心活动和躯体情况。

2 护理人员观察力的重要性

在大内科工作近20年调至眼科，刚开始也错误的认为眼科工作与大内、大外科相比要简单许多，但护理许多眼病并发其他科疾病的患者后，认为眼科病人潜在的危险非常多，需要护士不仅具备高超的静脉穿刺技术，还要有敏锐的观察力以及善于分析问题的能力，这样才能使重症患者不会在自己岗位发生生命危险。我科于2007年至2009年3年时间，共转出并发其他疾病的患者共74例，其中男性患者45例，女性患者29例，汉族42名， *** 尔族28名， *** 2名，蒙古族2名。内科病历45例，年龄在21-84岁，平均年龄55岁。外科病历29例，年龄在8-86岁，平均年龄39岁。内科疾病中以糖尿病、心肌梗塞、高血压多见。

外科疾病以颅脑损伤多见，现将典型病历介绍如下：

病例1：患者男性，25岁，维族，以“左眼巩膜裂伤”收入我科，因酒后骑摩托车摔倒后导致左眼外伤，在当地医院做初步处理，行头颅CT无异常后送至我院急救中心，在我院再次行头颅CT仍未发现异常，平车推入我科，患者酒醉未醒，烦躁，颜面部及左眼外伤，行清创缝合，遵医嘱给予醒酒对症处理。次日，观察患者未见明显好转，大小便失禁，神志不清，烦躁不安，告知护士长，并通知主管医生，行头颅CT检查，结果回报：蛛网膜下腔出血，转至神经外科专科诊治。 病例2：患者女性，51岁，汉族，以“右眼急性视 *** 炎”收入我科，在询问病史时，患者主诉右眼视物不清，并伴有背部、腹部疼痛、腰部麻木，曾到乌市医科大就诊检查，未发现异常，未做治疗。次日晨12时，发现患者步态不稳，行走时需扶墙栏，有跌倒的危险，感到很意外，立即上前搀扶患者入病室，协助其上床休息，仔细询问，患者主诉：胸部以下麻木，感觉迟钝，右下肢较左下肢无力，感到患者可能患有神经内科疾病，立即将心中疑问汇报给护士长，并通知值班医生，请专科医生会诊及检查，查体：胸四平面以下痛温触觉减退，左下肢肌力5级，右下肢肌力3级，右下肢肌张力减退，双下肢膝反射+++，双侧踝反射++，右侧Babinski+，左侧chardark征+-，考虑：多发性硬化病，建议立即转上级医院诊治。

在74例转出患者中，内科患者年龄偏大，外科患者青壮年居多，且多为酒醉驾车撞车或摔伤致颅脑损伤，病情较重，随时都有生命危险。

3 讨论

观察病情是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的改变，瞳孔意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等，都能提示危重病人的状况。因此，通过护士对患者细致入微的观察，在最短的时间内得出患者是否处于危机状态。并依靠仪器的帮助来提高观察的效果，发现异常情况，立即呼叫医生，并详细询问病史，监测生命体征，使患者得到及早诊断，及早治疗，尽早痊愈。

敏锐的观察力是现代护理人员不可缺少的专业素质之一，扎实的理论基础、丰富的临床经验、高度的责任感是敏锐观察力的基础，只有在临床工作中注意病情观察，通过反复学习和实践才能具备较强的观察力，使护理人员的价值真正体现出来，更重要的是达到病情治愈甚至抢救病人生命的目的。

参 考 文 献

[1]孙慧玉.浅谈护士观察力的重要性及其构成要素.护理研究杂志， 2010，51.

[2]陈静，闽南华.临床带教体会.中国误诊学杂志，2009，92:475-476.

[3]陈维英.病情的观察及危重病人的抢救配合护理.基础护理学，1995，103:196

【关键词】 眼科门诊 安全护理

门诊是医院的视窗，代表着医院的形象，是接待患者完成一般医疗工作和急救处理的第一线，护士是直接参与完成这些措施不可缺少的一部分，随着竞争机制在各行各业的竞相出现，管理科学也在不断更新。因此，做好眼科门诊护理工作，规范服务意识，做到以病人为中心，确保以优质、安全、快捷、有效的服务满足患者的需要。

1 眼科门诊护理工作中不安全因素分析

门诊护理工作中存在着许多不安全因素，这些因素将直接影响护理效果，影响患者康复，影响医院在患者和公众心目中的形象，给医院信誉造成负面的影响。

管理因素 所谓安全管理是指为保障的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制[1]。控制或消灭不安全因素，避免发生医疗或护理纠纷和事故的客观需要[2]。

护理人员因素

技术因素 因为多种原因影响，目前护理人员队伍存在数量不足，流动性大，护理水平参差不齐的现象，而眼科门诊专科性太强，专科操作较多，各种仪器的检查的也多，既要求护士掌握常用基础护理操作技能，又要有全面的理论知识，还要熟悉各种检查仪器的使用，才能给病人满意的指导和解释，否则，医患、医护之间会出现不协调的误会或者纠纷。根据有关专家统计，在医疗纠纷中，60%以上是医患沟通不良导致的[3]。

工作责任心 护士在医疗活动中，担负著患者的保护者、依赖者、倾听者等角色。而在家庭中又扮演者女儿，儿媳，妻子，母亲等角色。护理人员少，工作任务重。护士就超负荷工作。长此以往，将对护士的身心健康造成损害，由此可引起工作责任心不强，注意力不集中，情绪波动大，对患者带来不安全的后果或不安全的因素，这些也是构成医院不安全因素的重要原因[4]。

患者因素 随着社会进步和发展，病人的权利意识，保健意识，消费意识增强，对门诊的服务要求高，如果服务不到位，容易产生矛盾[5]。由于眼科患者的特殊性，如患者视力较差，不熟悉环境导致患者跌倒：保管不严造成病人物资被盗等。

2 加强眼科门诊护理工作中不安全因素的管理措施

重视安全教育 提高全体护理人员的安全意识是保证护理安全的基础。管理者必须重视安全管理，通过对护理人员进行教育，使护理人员从被动接受安全管理的检查变成自觉维护安全，坚持“预防为主”的原则，防患于未然[6]。

提高服务质量，优化服务流程 工程中做到以礼待人，耐心地疏导，做好解释工作，合理地安排好专家、专科、简易门诊，验光等病人的就诊次序，恰到好处地请患者按序就医。根据患者的年龄，病情急缓酌情安排患者就诊。对60岁以上的老年人及新生儿、外伤及角膜异物、青光眼患者发作期都安排优先就诊。对患者急性结膜炎红眼病和淋菌性结膜炎的做好隔离和病情报告，以确保患者的身心健康。

重视专业理论和专科操作的培训 加强护士规范培训和继续教育，积极参加医院和科室组织的各种学习，还要着重护士礼仪，文明用语，人际沟通能力的培训，特别是要掌握突发急救技能培训等。在护理工作中，只有不断的更新质量理念，全面提高护理质量，才能确保护理安全，更好的为患者服务。

【参考文献】

[1] 史自强，马永祥，胡浩波，等.医院管理学[M].上海远杂出版社，1995，238～245.

[2] 左月燃.对加强护理安全管理的认识和思考[J].中华护理杂志，2004，343：191～192.

[3] 赵炳华.现代护理管理[M].北京：北京医科大学出版社，.

[4] 孙立平.军队医院管理学[M].北京：人民军医出版社，.

[5] 潘少山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学[M].北京：科学技术文献出版社，～136.

[6] 陈晓梅，胥清容，杜沂岚.西南国防医药，～909.

无眼球病例怎么写病历眼科病例的书写模板】 （一）病史1.主诉应注明眼别。2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。2.眼睑①皮肤：色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态：睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘：有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛：方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛：有无脱落、变色。3.泪器①泪腺：有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点：大小、位置，是否闭塞。③泪小管：有无狭窄、阻塞。④泪囊：有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管：有无狭窄、阻塞。4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③**肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染***况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。8.前房①深度：双眼比较、CT值。②房水：房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。13.眼底（绘图）（1）视盘：颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。（2）黄斑部：中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。（3）视网膜血管：有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。（4）一般情况：①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。（6）视网膜脱离：部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。14.其他检查（1）裂隙灯***显微镜检查（须绘图）。（2）前房角镜检查（须绘图）。（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。（5）色觉检查。原文章地址：眼科病历的书写