白血病微小残留病相关论文

引言 恶性血液病学领域有众多三个字母的缩写: MDS（ myelodysplastic syndrome， 骨髓增生异常综合征）、CML（chronic myeloid leukemia，慢性髓性白血病）、ALL（acute lymphoblastic leukemia，急性淋巴细胞白血病）、CLL（chronic lymphoblastic leukemia，慢性淋巴细胞白血病） 等等，不胜枚举。 MRD，即可测量的残留疾病（Measurable Residual Disease）, 也称为最小残留病灶（minimal residual disease），已经成为另一个血液肿瘤领域最常见的三字母缩写。 MRD，是指白血病/淋巴瘤/骨髓瘤患者经治疗缓解后，体内仍残留少量癌细胞的状态，最终可能会引起疾病复发。 MRD检测逐渐成为判断疗效和预后的预测指标之一。MRD检测指的是什么？ MRD检测可以识别出传统方法可能检测不到的少量恶性细胞。 传统检测方法，比如免疫组化或免疫荧光，检测恶性细胞的敏感度大约为100个细胞中能检测到1个细胞（1%）。 与传统检测方法相比，NGS（next-generation sequencing，二代测序）或NGF（ next-generation flow cytometry，二代流式），可以显著提高MRD检测的敏感性。 NGS和NGF检测MRD恶性细胞的敏感度低至10^-5（或10万分之一的恶性细胞），甚至10^-6（或100万分之一）。 MRD的检测样本可以是外周血（如慢性淋巴细胞白血病），也可以是骨髓抽吸液（如多发性骨髓瘤和急性白血病）。 对于治疗后达到完全缓解（CR，complete response）的患者，NGS或NGF检测能够将MRD阳性与MRD阴性的患者区分开来。 MRD阳性的阈值因疾病（或临床试验）不同而异。急性骨髓性白血病（AML）通常设定为10^-4，而在多发性骨髓瘤中则为10^-5。NGS和NGF如何检测MRD？ NGS通过高通量测序来检测恶性肿瘤的特异性基因序列。 NGF使用多色标记抗体检测恶性肿瘤细胞表面的特定标记分子。 MRD检测时，NGS和NGF之间如何做出选择？ 需要考虑的关键因素有2个： （1）NGS可以对储存的组织样本（如石蜡包埋组织或冻存组织）进行检测，而NGF则需用新鲜样本进行检测（因为死亡细胞表面的标记物通常会脱落）。 （2）NGF通过异常免疫表型分子来识别恶性细胞，而NGS通过已知的肿瘤基因突变来识别恶性细胞。 在最佳条件下，NGS和NGF检测对MRD的灵敏度均能达到10^-5和10^-6之间。MRD阴性是否意味着病人处于完全缓解期？ 并不总是如此。 单一的MRD检测并不能完全说明问题。 例如，一个骨髓瘤患者骨髓活检MRD阴性，但仍可能存在活动性浆细胞瘤的影像学表现。另外，骨髓瘤患者MRD阴性，但血清M蛋白仍有可能阳性（骨髓瘤治疗完全反应的定义是，强化治疗后血液中M蛋白完全被清除）。 此外，取样或技术误差也会干扰MRD的检测结果。 对于像慢性淋巴细胞白血病（CLL）或急性淋巴细胞白血病（ALL）这样的疾病，取外周血进行MRD检测可以避开采样误差（与骨髓抽吸液相比），但敏感性可能会打折扣。 对骨髓抽吸液进行MRD检测，抽吸液的稀释也可能会影响MRD的检测结果。这也是为什么要用第一次抽出的骨髓液进行MRD检测的原因。在临床实践中，MRD检测的意义有多大？ 除了临床研究，昂贵的MRD检测还很少（如果有的话）能明确改变临床实践。 B细胞ALL患者在治疗达到完全缓解后，如果进行异体造血干细胞移植，MRD阴性患者比MRD阳性患者的预后更差。因此，对于B细胞ALL，MRD检测具有判断预后的临床价值。 另外，有临床研究尝试根据MRD检测结果调整治疗强度，甚至停止治疗，包括CAPTIVATE研究（伊布替尼/维尼曲松治疗CLL）和MASTER研究（Dara-KRd疗法，即达雷妥尤单抗、卡非佐米、来那度胺和地塞米松，治疗骨髓瘤）治疗骨髓瘤。 然而，由于存在取样误差、检测技术差异和疾病异质性，MRD检测有其局限性。 因此，MRD检测的临床价值还需要对每种特定疾病进行前瞻性研究。MRD检测在临床研究中的意义何在？MRD阴性是临床试验中可接受的替代终点吗？ MRD检测确实具有判断预后的临床价值。 针对骨髓瘤、B细胞ALL和AML的Meta分析显示，与没有达到MRD阴性的患者相比，达到MRD阴性的患者有更好的预后。 然而，如果在有治疗反应与无治疗反应患者之间比较MRD检测的预后价值，是存在逻辑漏洞的。 为什么这么说呢？ 因为，这本质上是将不同肿瘤生物学特性之间进行比较。MRD阴性不仅仅反映治疗效果，也是疾病本身的肿瘤生物学特性的比较。 我们来做一个类比。 一个12周龄大的婴儿能睡一整个晚上，父母自然很开心，不必半夜起床喂孩子或哄睡孩子。 然而，孩子的睡眠表现如此好，是归功于睡眠训练，还是安抚奶嘴的作用，抑或是宝宝本身就具备的天赋，就不好说了。总结 最新MRD检测技术（二代测序和二代流式）的优势和不足总结如下表： 在未来几年，MRD检测在恶性血液病中的应用可能会继续增加，但前提是MRD的检测方法学不断优化，并被更多临床试验验证。虽然MRD检测是一个令人兴奋的概念，但MRD阴性是否可以作为公认临床疗效终点（如总生存期）的替代终点，还需要精心设计的临床试验来验证。

恶性血液病是一种严重危害人类健康的重点疾病，随着血液学的不断进步，联合化疗策略、特异性靶向治疗、造血干细胞移植技术的不断提高，恶性血液病患者的生存状况得到了显著改善。但是，患者体内的肿瘤细胞负荷、肿瘤的原发耐药等诸多原因仍使部分患者在取得完全缓解(CR) 后会出现疾病复发，CR后复发是目前困扰恶性血液病治愈的难题之一。越来越多的研究证实了微小残留病( minimal residual disease，MRD) 与恶性血液病的复发有高度相关性。“微小残留病(MRD)”到底是什么呢？微小残留病(MRD)是指在白血病经诱导化疗获完全缓解后或是骨髓移植治疗后，体内仍残留有少量白血病细胞的状态。它是白血病复发的首要原因，MRD的定量检测对于判断白血病病情有重要的临床意义。一、检测微小残留病（MRD）对白血病患者来说有什么意义呢？目前，很多白血病患者在缓解后，复发的可能性较大，定期检测微小残留白血病是很有必要的。检测微小残留白血病的意义：(1) 有利于更早地预测白血病的复发；指导白血病的临床治疗，根据体内白血病细胞多少以决定是继续化疗抑或停止治疗；白血病完全缓解后的治疗的最终目的是清除患者体内所有的白血病细胞，使患者得以长期无病生存并获治愈。根据患者体内微小残留病变的检测结果，可有的放矢地制定治疗方案，既可避免过度治疗(特别是过量化疗产生的严重的毒副作用)，又可根据残留白血病细胞数量制定有效治疗方案，是个体化治疗的极好依据；(2) 有利于较早发现白血病细胞是否耐药，并依此指导临床选用更敏感、更具杀伤力的治疗措施；(3) 有助于评价自体造血干细胞移植的净化效果。二、微小残留病（MRD）的检测方法有哪些？采用灵敏度高、特异性强及稳定可靠的实验方法对白血病患者进行定期MRD检测，对于评估疾病状态、判断疗效、预测复发、指导治疗具有重要临床意义。常用的检测方法包括：染色体核型分析、荧光原位杂交（ FISH）、流式细胞仪（FCM）、聚合酶链反应技术（PCR）、细胞培养技术，免疫荧光等。相关研究表明，适合于急性白血病MRD检测的技术敏感度至少需要达到10-4，即在10000个正常细胞中可以检出1个白血病细胞。因此，目前临床应用较多的残留检测方法是多参数流式细胞术(FCM)和实时荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR) 。多参数流式细胞术( FCM) 是基于对肿瘤细胞特殊表达的免疫表型( LAIP) 进行识别来定量检测MRD。RQ-PCR技术是常用的灵敏度较高的MRD检测方法，检测细胞水平达10-6 ，可对含有融合基因、突变基因和异常表达基因的亚型进行精确检测，但是仅对具有特异性分子生物学异常的患者适用，对于大部分发病时无特异的分子生物学标记可供检测的患者，RQ-PCR 检测MRD受到限制。由于此类患者异质性明显，预后差别大，应有更适合的检测指标对其危险度进行分层。因此，具体哪一种检测方法适用于患者，需根据具体情况具体分析，遵医嘱进行检查。三、微小残留病（MRD）检测的时间点与频率是？由于白血病的遗传学背景、生物学特性不同，导致肿瘤细胞的增殖动力学不一致，因此不同类型的白血病从分子水平复发到血液学复发所需的时间也不尽相同。 所以，建议根据疾病的不同类型和遗传学特征制定个体化的检测频率。另外，在不同病种、不同年龄和不同治疗方案下，疾病缓解的持续时间是不同的。同时，由于不同类型恶性血液病的细胞起源、遗传学背景、生物学特征、药物敏感性等因素的影响，化疗后不同时期，骨髓和外周血中肿瘤细胞的清除速率存在不同程度的差异。因此，根据患者的病情特点以及治疗措施，在合适的时机选择合适的标本及恰当的检测手段检测白血病微小残留尤为重要。比如急性白血病，MRD检测时间点与预后判断具有相关性。化疗后不同时间点的MRD检测对于预后的指导意义不同，大致可分为早期和晚期两个阶段。第一阶段为诱导治疗后MRD监测，用于指导早期危险度分层和下一步巩固治疗策略的选择；第二阶段为巩固治疗后MRD监测，用于指导维持治疗的强度以及出现MRD水平复发时的挽救治疗策略。对于AML而言，在诱导治疗后、巩固治疗后、移植前以及移植后的任何时间点的MRD阳性都有不同程度的预后价值，一旦出现阳性即意味着治疗不是完全有效并且预示复发的风险增大。而对于ALL而言，化疗后早期（3个月内）MRD阴性提示预后好，早期MRD≥10-2或10-3提示预后不良；在化疗后期（巩固治疗后、再诱导后及维持治疗的前期）任何水平的MRD阳性都提示预后不良。恶性血液病的治疗成功取决于精确诊断、动态监测和精准治疗。MRD水平不仅有助于对患者进行危险度分层、调整治疗方案，而且是判断患者预后及预测复发的一个有效因子，随着免疫学、分子生物学及细胞遗传学等技术的广泛展开，MRD的检测方法得到了较快的改进，MRD监测在恶性血液病的临床价值将越来越多的体现，因此，谨防白血病“卷土重来”，要重视微小残留病监测。

这个是不定的，你应该根据患者首诊的流式结果从中挑选出对该病人有针对性的抗体，一般要挑出15个或以上，然后有针对性的对这些进行检测，应该说每个病人都有自己的微小残留检测流式套餐。