齐鲁医学杂志王廷恒

镜检是肠镜由肛门依次进入直肠、结肠，最后到达盲肠，观察到大肠粘膜变化的检查。有效的肠道准备是肠镜检查的关键，检查前需要控制饮食，清洁肠道。为达到肠镜需要的肠道清洁度，常需要口服肠道清洁剂，也就是我们说的泻药，可是肠道清洁剂有哪些特点，又有哪些注意事项，镜检前又要如何做准备呢？ 一、饮食准备 1.检查前进低脂、细软、少渣的 低纤维饮食1-2天 ，例如白粥、面包、面条、豆制品等。 不要进食如下食物： 糯米、黑米等杂粮，芹菜、韭菜、海带、黑木耳、黑芝麻，带籽和红色水果如火龙果、番茄及各种瓜类等。服泻药前最后一餐可进少量流食如米粥、清汤、牛奶，服泻药后，应禁食禁药，可饮温开水。 2.做肠镜检查患者不能耐受者可 选择无痛检查，但需禁水，防止术中呕吐引起误吸。 3. 若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。 二、肠道准备（清洁剂） 1.硫酸镁 硫酸镁药效强、导泻迅速，口味差（苦涩），需要同时饮用大量葡萄糖氯化钠溶液或温水； 具有强脱水作用，易造成水、电解质紊乱，对肠黏膜刺激性大 ，易引起恶心呕吐，腹痛等不良反应。镁盐有可能引起肠黏膜炎症及溃疡，肾衰竭病人有发生高镁血症的风险，会引起水钠潴留，增加心脏前负荷，诱发和加重心力衰竭。 2.聚乙二醇电解质散（PEG-ELS） 聚乙二醇电解质散，导泻作用快，服药后1h开始排便；不良反应小，患者易接受， 可保证水和电解质平衡；不被肠道吸收也不被代谢产生气体，故肠腔内不会积气 ；口感较好，消化道的耐受性良好，在临床应用中较为广泛。 聚乙二醇电解质散不含硫酸盐，排除了硫酸盐的中枢抑制作用 ，并对心、肝、肾病者无禁忌。为电解质紊乱、肾衰竭、充血性心力衰竭和腹腔积液病人及婴幼儿和孕妇肠道准备提供一种相对安全的选择。 3.磷酸钠盐 磷酸钠肠道清洗效果与PEG-ELS相似， 磷酸钠盐口服溶液在肠道准备中具有饮水量少（仅为1500ml）的特点 且有柠檬口味，使用方便、安全，有效及对肠道黏膜的损伤小。在用药过程中会出现大量的体液和电解质转移，若过量使用可能会导致高磷酸盐血症、低钙血症、高钠血症、低钾血症和脱水等情况。另外， 磷酸盐可被肠道吸收或引起肾脏病变。 4.中草药 临床中作为肠镜检查前或术前肠道准备的辅助用药，多用于对肠道清洁度要求不高或便秘患者的肠道准备。 番泻叶 胃肠反应轻，患者易于接受；药液呈黄色，影响肠道观察； 易引起肠黏膜炎症性改变，导致上消化道出血、神经系统中毒、腹痛等并发症 。番泻叶起效较慢，部分患者清洁不彻底，常常还需配合清洁灌肠来准备肠道。蓖麻油同样存在上述问题， 蓖麻油 作用温和，但导泻作用弱、口感差。 其分解产物蓖麻酸可诱发分娩启动，禁用于孕妇。 蓖麻油作肠道准备时需分2次口服清洁洗肠，且首次必须在检查前晚提前服用，排便均在夜里，排便次数明显多。影响患者的睡眠，且所需时间也较长。 5.甘露醇 甘露醇属高渗性泻药 ，具有强脱水作用，易引起机体出现严重的电解质紊乱、血糖升高，加快脱水，甚至诱发急性肠梗阻。对肠壁内膜刺激性大，部分患者出现恶心、呕吐和腹痛。 甘露醇在肠腔内经细菌分解可产生高浓度的氢和甲烷 ，在做内镜下治疗，如肠息肉高频电切、电凝术时，可发生爆炸，且肠道内产生泡沫多，影响检查结果，不适用于高频电切术患者。目前已不建议用于结肠镜治疗前的肠道准备。 三、特殊人群 1.老年人 由于老年多并发其他基础疾病、肾功能较差或需长期口服某些药物等原因， PEG-ELS相对安全 ，推荐用于老年人的肠道准备。 2.儿童 国内对于儿童的肠道准备方案尚无定论，有研究显示乳果糖口服溶液清洁肠道效果佳，安全性好且口感良好，易被病儿接受。但也有研究认为，与乳果糖口服溶液相比，PEG-ELS用于肠道准备效果更佳，且病儿耐受性高。 目前PEG-ELS因具有导泻缓和、简便易行且耐受性较好的优点，在儿童中应用较广泛。 3.妊娠期 提示PEG制剂用于肠道准备较为安全；而磷酸钠制剂可能引起电解质失衡，应慎用。在其他肠道清洁剂中， 比沙可啶会引起痉挛，限制了其应用；蒽醌类泻剂中的丹蒽醌与先天性畸形有关，番泻叶可进入乳汁，蓖麻油可致子宫收缩，这些药均应避免使用。 尽管PEG-ELS被认为是低风险的选择，但由于孕妇很少行全结肠镜检查，美国胃肠病学会建议将自来水灌肠用于乙状结肠镜检查的结肠准备或足矣。 参考文献 [1] 纪丽，白姣姣，顾幼敏. 肠道准备临床应用及评价研究进展[J]. 上海护理, 2015,15( 5):67-70. [2] 龙怡凡，孙方利. 结肠镜检查前肠道准备方法的研究现状[J].齐鲁医学杂志, 2017,32( 1):120-123. [3] 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案), 2013,33(9):705-707.

历史中国人吃海参的历史传说有2300多年，但不可考证。真正有文字典籍记载最早见于明朝末年姚可成的《食物本草》，距今500多年，要说是历史悠久倒也不为过，毕竟比美国建国的历史还长么。海参入菜，是在清朝逐渐兴盛起来的。乾隆微服私访的故事里就出现了海参的身影。 “随园主人”袁枚在《随园食单》中还介绍了海参的三种做法。海参后来逐渐演变成为“海珍八品”（海参、干贝、鲍鱼、燕窝、鱼翅、鱼肚、鱼唇、对虾）之首，还是因为来源少，自古都说“物以稀为贵”么。海参之所以珍贵，是因为来源少。那时候没有潜水装备，渔民采集海参全靠本事，是家传的专门的手艺，干这活的叫“海碰子”，人数也不多。由于不戴护具潜水的深度有限，顶多也就一二十米，所以产量很低。这样一来，海参就跟燕窝、鱼翅、熊掌一样，成为皇室御用珍品，民间要吃的话也是价格奇高，一直以来被认为是大户人家才能吃到的好东西。即便是建国后，海参也一直是一种高档菜。计划经济时代，北京的海味品公司每年还要花费大量外汇指标来购买海参，而且主要用于供应钓鱼台、人民大会堂以及仿膳饭庄、丰泽园、翠华楼等少数餐厅，当然常见于国宴等重大场合。全球范围内的海参有1100多种，可食用的有40余种。据中国海洋大学水产学院和食品工程学院、中国海洋研究所、黄海研究所等科研院所的学者研究，中国海域有超过140种，其中20余种可以食用。食用所有的海参中，黄渤海区域的刺参的品质最好，其中“辽参”又一直被认为是最好的。其原因是刺参肉质细嫩,味道鲜美爽口,吃起来富有咬劲,口感颇佳，是一种非常欢迎的美食。同时海参又是一种高蛋白、低脂肪、低糖、无胆固醇的营养保健品,因此被认为具有很高的营养价值。药用海参的药用价值也是从明末开始被认识到的，李时珍在《本草纲目》中还没有提到海参，直到后来的《食物本草》、《本草从新》等书籍中才被提及，并认为海参有多重药用价值。明清时期的中医认为，海参“性温味甘甜，入心肾经”，因此具有“生百脉血、补肾益精、壮阳疗萎、驱除疲劳、滋阴利水、补正软坚、通肠润燥”等功效。清代名医叶天士还认为海参有补液和通络的作用。建国后，尤其是近30多年来，中医对海参的研究更多（大概跟产量多了有关），并开始使用海参治疗肿瘤，并用于再生障碍性贫血、糖尿病、癫痫（羊角风）、胃十二指肠溃疡、慢性乙肝、慢性肾炎、高血压、肺结核、神经衰弱、静脉血栓，甚至痔疮、脱岗及便秘等等。因此被广泛应用于各种疾病的康复期或辅助治疗，尤其是肿瘤病人放化疗后的恢复期。养生同时，随着养生意识的逐渐盛行，海参也一直别看做是养生佳品。所谓“药补不如食补”么。在养生经典《不药良方》、《食物宜忌》、《五杂俎》、《随息居饮食谱》等都把海参推崇为滋补养生佳品。认为海参可以健脾润燥、壮骨明目、补血养颜、预防动脉硬化等功效，甚至认为其可以“延年益寿”。现代科学技术的分析发现，海参的主要有益成分主要是可溶性蛋白质、多肽或游离氨基酸、单不饱和脂肪酸、还原糖和多糖等。并含有钙、镁、铁、锰、锌、铜、钼、硒等矿物质以及B族维生素等。现代     现代研究发现海参多糖具有抗凝血、抗肿瘤、免疫调节、延缓衰老等多种生物活性。对人体的有益作用概括来说主要有：抗肿瘤、抑制细菌、抗氧化、刺激骨髓红细胞生长、抗疲劳等。     尤其是提高免疫力的作用已经被广泛认可，体外实验和动物试验都已经海参多糖具有明显的抗肿瘤活性。体外实验和动物实验提示海参均具有显著的免疫调节作用。对于正常小鼠，主要以促进细胞免疫和非特异性免疫途径为主。对于免疫机能低下小鼠，海参均能提高机体的体液免疫、细胞免疫和非特异性免疫功能。可惜的是目前尚可以直接应用的药物出现。  中国药膳研究会也向居民推荐食用海参，尤其是建议老年人、疾病康复、产后康复或体弱人群作为增强体质的饮食，推荐量一般为每天一只。参考文献1、樊绘曾.海参：海中人参—关于海参及其成分保健医疗功能的研究与开发. 中国海洋药物.2001;4:37-44 2、苏秀榕,娄永江,常亚青,张静,邢茹莲.海参的营养成分及海参多糖的抗肿瘤活性的研究.营养学报.2003;2:181-182 3、姜健,杨宝灵,邰阳.海参资源及其生物活性物质的研究.生物技术通讯.2004; 5:537-540 4、沈鸣.海参的化学成分和药理研究进展. 中成药.2001;10:758-761 5、赵芹,王静凤,薛勇等.3种海参的主要活性成分和免疫调节作用的比较研究.中国水产科学.2008;1:154-159 6、闫冰,李玲,易杨华.海参多糖的生物活性研究概况.药学实践杂志.2004; 2:101-103 7、韩玉谦,冯晓梅,管华诗.海参皂甙的研究进展.天然产物研究与开发.2005; 5:669-672 8、彭玲,于壮,宋扬.刺参黏多糖对Hela细胞增殖分化的影响.青岛大学医学院学报. 2008; 44(3):212-215 9、张笑雪,于壮,宋扬.刺参黏多糖对Hela细胞PCNA表达及细胞周期的影响.山东医药. 2008;48(46):19-21 10、牛娟娟,宋扬.刺参黏多糖的生物活性物质作用研究进展.河北联合大学学报(医学版).2009;11(5):651-652 11、代海华,宋扬,陈丹丹.刺参酸性黏多糖对5-FU治疗小鼠肝癌的减毒增效作用.中华肿瘤防治杂志.2015;22(1):23-27 12、金岩,宋扬,陈沉.刺参酸性黏多糖对人肝癌HepG2细胞增殖的影响.齐鲁医学杂志.2013；47(4):12-14

大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义

作者：贤俊民 丰育功 张丽云

【摘要】 目的 探讨大脑内静脉在经胼胝体?穹隆间手术入路中的意义。方法 利用15例人尸颅脑标本，在显微镜下模拟经胼胝体?穹隆间入路，并对大脑内静脉及其相关属支进行解剖，观察并测量相关的数据。结果 大脑内静脉在解剖学上存在较大的变异，其明显变异的属支即透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不大。结论 大脑内静脉有些变异使得大脑内静脉或其较大的属支成为选择经胼胝体?穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。

【关键词】 脑静脉；胼胝体；穹隆(脑)；外科手术；解剖

第三脑室内病变有多种手术入路可供选择，如经胼胝体?侧脑室?脉络裂入路，胼胝体?侧脑室?室间孔入路，终板?翼点联合入路，经幕下小脑上入路，经胼胝体?穹隆间入路等［1］。近年来，经胼胝体?穹隆间入路因其众多的优点备受广大神经外科医师的推崇。有关经胼胝体?穹隆间入路的显微解剖已有许多学者做了报道［2,3］，但对大脑内静脉的研究较少。本研究旨在探讨大脑内静脉在经胼胝体?穹隆间手术入路中的意义，为切除第三脑室病变提供形态学依据。

1 材料与方法

标本

15例(30侧)不分性别，完整、无腐朽、损伤的人尸颅脑标本, 由青岛大学医学院人体解剖学教研室提供。材料包括手术显微镜,神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械,头架,脑自动牵开器,游标卡尺(精确度为 mm)，W55型SONY数码相机。

方法

用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓。经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料乳胶,经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶，并放置48 h。将标本固定为面朝上，并抬高15°～20°。模拟手术切口(右额马蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠状缝前, 后界在冠状缝后1～2 cm,向前6～7 cm,内侧在中线, 向外4～5 cm,皮瓣翻向额部,骨窗内缘在上矢状窦的边缘处，咬除骨缘。半月形剪开硬脑膜, 基底折向上矢状窦。以下步骤在手术显微镜下进行操作, 显微镜前倾15°～20°,切断冠状缝前方的回流静脉,沿中线冠状缝处向前向双外耳道假想连线分离半球3～4 cm。用自动牵开器牵开右侧半球，辨认并游离开两侧的胼周动脉,即可看到白色的胼胝体,此即为胼胝体的中前部，半球内面辨认出中央前沟, 以此作为切开胼胝体的后界。以大脑镰作为标志，严格沿中线切开胼胝体～ cm, 即可看到居中的.透明隔及其间隙。用剥离子将透明隔从中间钝性分离到达穹隆体的中间缝, 在室间孔上方向后切开穹隆间2 cm,然后钝性分离位于第三脑室顶的两侧大脑内静脉，即可看到第三脑室腔。

根据需要对大脑半球作水平、矢状位切开,观察并测量相关数据,获取图片, 所测得的数据均以均数±标准差表示，用SPSS软件处理数据。

2 结果

分离两侧大脑内静脉的结果

在分离两侧大脑内静脉时，1具将两侧大脑内静脉分向一侧，1具分开两侧大脑内静脉后损伤了其下的透明隔静脉，1具分开两侧大脑内静脉后发现了其下的透明隔静脉，1具误将透明隔静脉当成同侧的大脑内静脉而忽略了其下的大脑内静脉。

大脑内静脉的构成

将大脑内静脉的构成分为5种类型：Ⅰ型由丘脑纹状体上静脉、透明隔静脉和脉络膜静脉形成,共13侧（）；Ⅱ型由丘脑纹状体上静脉和脉络膜静脉形成，共6侧（）； Ⅲ型由丘脑纹状体上静脉和透明隔静脉形成，共5侧（）；Ⅳ型由丘脑纹状体上静脉单独形成，共3侧（）；Ⅴ型为其他形式，共3侧（）。

大脑内静脉构成的变异

14侧（）透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点偏离室间孔后缘，向后移位～ mm（平均 mm），其中有2侧明显变异的透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，向后行于丘脑的后部注入大脑内静脉,注入点距室间孔后缘的距离分别为 mm 和 mm,与大脑内静脉分别相差 mm和 mm，透明隔静脉的外径分别为 mm和 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径分别为 mm和 mm。另有1侧明显变异的透明隔静脉位于同侧的大脑内静脉之上，平行于对侧的大脑内静脉向后行，于丘脑的后部注入大脑内静脉,注入点距室间孔后缘的距离为 mm,与大脑内静脉相差 mm,透明隔静脉的外径为 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径为 mm。有2例（）标本的左右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)，相差～ mm。大脑内静脉前部（以大脑中央前沟为界点）的外径为（±）mm。

3 讨论

经胼胝体?穹隆间入路切除第三脑室病变是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手术。由于该入路与其他入路相比有到达第三脑室最近，直视下操作， 可以最大限度地暴露肿瘤和最大程度地保护下丘脑的优点。除切开胼胝体外，不损伤正常脑组织，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生； 通过调整病人头位和显微镜的角度, 可以暴露第三脑室前、中、后部较大肿瘤,并能做到全切除或近全切除； 术后并发症明显减少，而且胼胝体切开对术后癫痫的发作也有一定的预防作用［5,6］。由于其上述优点，近年来倍受广大神经外科医师的青睐。

大脑内静脉也称为GALEN大脑小静脉，该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛以及丘脑等处的血液。该静脉位于第三脑室顶上方中间帆内两层脉络膜组织之间，一般起始于室间孔的后上缘室管膜下，由脉络膜上静脉、透明隔静脉和丘脑纹状体上静脉汇合而成。左右各一条，并行由前向后方行走，两者各距中线2 mm，约行至第三脑室后方，在胼胝体压部的前下面两侧大脑内静脉合成一条大脑大静脉。

大脑内静脉为经胼胝体?穹隆间手术入路中涉及的重要的结构，其解剖变异性较大，两侧大脑内静脉的关系亦有较大解剖变异，损伤大脑内静脉术后可能会引起病人严重的脑水肿、高热、呼吸急促甚至死亡等［7］。

曾司鲁等［8］报道，大脑内静脉由丘脑纹状体上静脉弯曲处接受脉络膜上静脉和透明隔静脉仅占（±）％,其他是由丘脑纹状体上静脉只接受脉络膜上静脉，或丘脑纹状体上静脉只接受透明隔静脉，或由丘脑纹状体上静脉单独在室间孔的后上缘室管膜下向后内弯曲形成，并认为有时有一支透明隔静脉于透明隔后部穿过穹隆注入于大脑内静脉前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］报道，有的透明隔前静脉在室间孔的后上缘以后的位置注入大脑内静脉，距室间孔后缘的距离为3～13 mm（平均6 mm），这与我们的结果相近。本组在3具（）标本中观察到，3侧明显变异的透明隔静脉在室间孔后缘注入大脑内静脉，且在注入大脑内静脉之前的一段基本与同侧的大脑内静脉保持平行。其中在1具标本中观察到，明显变异的一侧透明隔静脉与对侧的大脑内静脉平行向后走行，很容易被误认为两侧大脑内静脉的正常关系（明显变异的透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不太大），同时因忽略其下的大脑内静脉而极易损伤之。另外，如选择经胼胝体?穹隆间手术入路，还应注意另一种明显变异的透明隔静脉，即透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，于丘脑的后部入大脑内静脉中部，此时分开位于第三脑室顶上方的两侧大脑内静脉后，如将位于大脑内静脉下的透明隔静脉忽略，在操作中很容易对其造成损伤。在此种情况下我们建议变换手术显微镜的角度，继续钝性分离第三脑室顶的脉络丛，直至下方的静脉暴露于术野，便可避免对其的损伤。

在大多数情况下，两侧的大脑内静脉是在第三脑室顶上方中间帆内同一水平面并行由前向后方行走的，在分开两侧穹隆柱后很容易将其分开，暴露出第三脑室腔，而不会损伤两侧大脑内静脉。但是双侧大脑内静脉并非恒定相互平行，存在上下位的解剖变异关系。这种双侧大脑内静脉不平行的关系已有学者报道［10,11］。本组有2 例标本的左、右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)。经胼胝体?穹隆间手术入路时应注意此种特殊情况。常规在分开两侧穹隆后即可见到平行的两侧大脑内静脉，但此时仅暴露出上位侧的大脑内静脉，如盲目地由一侧分离，很可能损伤上位或下位侧大脑内静脉外侧的回流支及静脉角部，也易造成下位侧大脑内静脉的损伤，并且影响术野、尤其是第三脑室前部的暴露［12］。此时我们建议可向后延长两侧穹隆的分离，但勿超过海马间联合，以免造成永久性的情感障碍和记忆障碍［13］，待暴露出两侧大脑内静脉的交叉点时再由后向前分离。如此法不能奏效，可根据术中情况改行其他入路：如经胼胝体?侧脑室?脉络裂入路、胼胝体?侧脑室?室间孔入路等，以避免损伤大脑内静脉。

结合临床及影像学经验我们认为，术前应行脑血管造影，以了解两侧大脑内静脉的关系和透明隔静脉汇入大脑内静脉的部位及与之的关系，以便在术前做好周密的计划，选择最佳的手术入路，做到术时操作心中有数[14]。如术前静脉造影因肿瘤压迫、破坏等原因而使大脑内静脉系显影不良时，应注意双侧大脑内静脉不平行情况和透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点及与之关系的变异，以避免不必要的损伤和出血。这对于手术的成功和减少并发症具有重要的意义。

总之，大脑内静脉为经胼胝体?穹隆间手术入路的必经结构，一般情况下在分开两侧穹隆后很容易将两侧大脑前静脉分开而不会对其造成损伤，但大脑内静脉存在较大的解剖变异性，有些变异使得大脑内静脉或其较大的回流支成为选择经胼胝体?穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。

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