输尿管癌论文

shū niào guǎn zhǒng liú

tumor of ureter

ICD：

泌尿外科,肿瘤科

输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉、恶性肿瘤如移行细胞癌、移行细胞合并鳞状上皮癌，粘液癌等。

症状：血尿、尿中条索状血块及急性绞痛。

输尿管肿瘤临床较为少见。1841 年，法国病理学家Rayer 首先描述输尿管肿瘤。1902 年，Albarran 报道第1 例在术前明确诊断的原发性输尿管肿瘤。截至1976 年，世界文献报道仅为2200 例，而国内主要文献统计原发性输尿管恶性肿瘤，至1996 年8 月共报道280 余例。

近年来，随着人类寿命的延长和诊断技术的提高，以及人们对肿瘤有了更多的认识和警惕，输尿管肿瘤的发病率呈增多趋势。目前来说，输尿管肿瘤并非少见病，而且越来越多地引起临床医师的重视，其重要性在于：①明确诊断比较困难。据统计，手术前其诊断率为50%～90%；②输尿管壁薄，其血供与淋巴丰富，较易早期发生转移和扩散，给临床治疗带来困难；③术前估计肿瘤的分化程度与浸润深度较为困难；而这两者与输尿管肿瘤的预后密切相关；④输尿管肿瘤5 年生存率为40%～67%，总的来说其预后是较差的。因此，必须强调应用综合诊断措施。使输尿管肿瘤患者获得早期诊断和治疗，努力提高其5 年生存率。

1.血尿 最常见，约占75%。常是间歇性、无痛性、肉眼全程血尿，并可出现条索样血块，活动和劳累后加重。

2.疼痛 60%左右的病例有患侧腹部疼痛，血块堵塞可发生剧烈绞痛。

3.肿块 癌肿阻塞输尿管引起肾盂积水，可在腹部扪及肿大的肾脏。

输尿管肿瘤的病因尚未完全明了。与肾盂及膀胱肿瘤相似，吸烟、饮用咖啡、滥用镇痛药、某些特殊职业、慢性炎症、积水、结石、使用环磷酰胺化疗、遗传等多种因素与输尿管肿瘤的发生、发展有关。有研究发现吸烟者发生输尿管肿瘤的风险比肾盂肿瘤和膀胱肿瘤都高，且吸烟量与发生肿瘤的风险存在剂量效应关系；而大量饮用咖啡也会增加发生输尿管肿瘤的可能；长期服用镇痛药如非那西汀则会使输尿管肿瘤的发生率增加许多；那些从事化学、石油化学、塑料工业，长期接触煤、沥青、可卡因、焦油的人患有输尿管肿瘤的可能性大为增加；慢性细菌性感染、尿道结石、梗阻易于产生鳞状上皮癌，发生腺癌的可能性则要少得多；环磷酰胺作为化疗药物也被认为不只是会增加发生膀胱肿瘤的可能性，发生输尿管肿瘤的可能性也会增加。

双侧输尿管发生肿瘤(同时或者异时)占输尿管肿瘤总数的～，约73%的输尿管肿瘤位于输尿管下段，约24%位于输尿管中段，发生于输尿管上段只占3%左右。

输尿管肿瘤大多为移行细胞癌，约占93%，组织病理特性与膀胱移行细胞癌相似；鳞状上皮癌、腺癌较少。在占少数的良性肿瘤中以上皮性 *** 状瘤最常见，约占75%，其中内翻性 *** 状瘤常与恶性肿瘤并发，文献报道约18%的恶性肿瘤发生(同时或异时)输尿管内翻性 *** 状瘤，因此对于诊断为内翻性 *** 状瘤的患者有必要排除输尿管恶性肿瘤，另一良性肿瘤为纤维上皮息肉。TNM 分期同肾盂肿瘤。输尿管移行上皮癌可以通过上皮扩展(直接浸润或种植)及淋巴、血行扩散。

1.根据肿瘤来源，输尿管肿瘤可分为3 类。

(1)输尿管上皮来源：恶性的有移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌；良性的有移行细胞 *** 状瘤。

(2)输尿管上皮以外的输尿管及周围组织来源：恶性的有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤、类癌性肉瘤；良性的有纤维瘤、神经鞘瘤、平滑肌瘤、血管瘤、纤维 *** 肉。

(3)输尿管以外的器官或组织来源：均为恶性肿瘤，如转移性癌、转移性肉瘤等。

2.临床分期 主要有国际抗癌协会和Jewett 两种分期法。

实验室检查：

诊断：间歇性肉眼血尿伴长条状血块；影像学检查发现输尿管充盈缺损；尿脱落细胞检查阳性或病理证实为肿瘤即可诊断。

1.尿常规检查 可查见红细胞。

2.尿脱落细胞检查 诊断正确率60%～70%，应用流式细胞仪(FCM)可以更敏感地发现肿瘤细胞。

其他辅助检查：

1.影像学检查

(1)静脉尿路造影：输尿管有偏心性或中心性充盈缺损，表面毛糙不齐、凹凸不平，形状不整或呈长圆形；病灶处输尿管轮廓消失；梗阻上方有不同程度积水，肾功能减退；肿瘤下方呈杯口状扩张。

(2)逆行造影：如阻塞完全，逆行造影表现与静脉尿路造影相仿，阻塞端尖削，边缘不齐或呈杯口状，杯口边缘毛糙、不对称。逆行造影显示癌肿下方输尿管扩大呈“高脚杯”状，对确诊有重要意义。

(3)CT 检查：早期小肿瘤＜1 cm 时难以发现，但可观察到肾盂积水及周围组织浸润和淋巴结转移情况。

(4)MRI：在肿瘤分期上较CT 准确。对诊断不清的梗阻性肿瘤诊断有帮助。

(5)肾动脉造影：上段输尿管的癌肿，偶可见肾盂、输尿管动脉增粗，伸向肿瘤区，有时还可见纤细的肿瘤血管。并发肾盂积水时，肾内动脉拉直且分开。

(6)B 超：一般只能发现肾盂积水和较大的转移灶。有时可见肿瘤为中等回声或稍低回声，其上方输尿管扩张。

2.器械检查

(1)膀胱镜：可见患侧输尿管口喷血尿，因为20%的患者合并膀胱癌，故必须观察膀胱内有无肿瘤。并可做逆行造影检查，也可用带刷输尿管导管取组织做病理学检查，诊断阳性率达90%。

(2)输尿管镜：可直接到达肿瘤部位，观察肿瘤形态、大小并取活检，86%～92%的患者可以确诊。

1.输尿管阴性结石 多见于40 岁以下青壮年，以绞痛为特点。肉眼血尿少见，多数为镜下血尿，常与绞痛并存。输尿管阴性结石可以引起结石部位以上尿路梗阻，造影发现输尿管内有负影。如用造影剂后仍不能确诊，可作输尿管充气作双重对比造影。此时阴性结石多能显影。CT 平扫检查于梗阻段输尿管发现高密度的结石阴影。

2.输尿管息肉 多见于40 岁以下青壮年。病史长，造影见充盈缺损，其表面光滑，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm 以上，甚至可达10cm。部位多在近肾盂输尿管连接处。反复从尿液中找癌细胞阴性，可资鉴别。

3.膀胱癌 位于壁段输尿管周围的膀胱癌可将输尿管口遮盖。需与下段输尿管癌突入膀胱相鉴别。输尿管癌突入膀胱有两种情况，一是肿瘤有蒂，瘤体在膀胱，蒂在输尿管；二是肿瘤没有蒂，瘤体在输尿管和膀胱各一部分。鉴别主要靠膀胱镜检查。可用镜鞘前端推开膀胱肿瘤观察与输尿管口的关系。如有蒂与输尿管内相连，则可明确输尿管肿瘤。

治疗原则：单侧应做包括患侧肾、全长输尿管及膀胱袖套状切除，双侧时可保留一侧功能较好的肾。由于输尿管癌复发率较高，且有肿瘤种植及多中心生长的特点，术后应按照膀胱癌治疗原则做全身化疗、膀胱灌注化疗及定期膀胱镜复查。

1.对侧肾功能良好者 对良性 *** 状瘤有恶变倾向者及恶性肿瘤应采用根治性手术，切除范围包括：患肾、肾脂肪囊、输尿管全长及膀胱袖套状切除。局限性输尿管肿瘤也可经输尿管镜做电灼或用掺钕钇铝石榴石(Nd：YAG)激光治疗或输尿管节段性切除。

2.双侧输尿管肿瘤

(1)双侧上1/3 段肿瘤：仅切除病变组织，肠代输尿管或自体肾移植。

(2)双侧下1/3 段肿瘤：双输尿管中下段切除，输尿管膀胱再植或用肠襻与膀胱相连。

(3)一侧上段，一侧下段：一侧根治术，一侧肠代输尿管、自体肾移植、输尿管或肾皮肤造口。

3.对孤立肾或有肾功能衰竭者可行保守性手术治疗。

4.术后辅助化疗，可应用MVAC 方案(甲氨蝶呤、长春堿、顺铂和多柔比星)，有效率40%～50%，但不良反应重，放疗不敏感。按照膀胱癌治疗原则做膀胱灌注化疗及定期膀胱镜复查。

40%的患者可出现泌尿系其他部位的肿瘤，其中合并膀胱肿瘤者约占21%。

预后：分化良好Ⅰ、Ⅱ级癌5 年存活率56%～67%，分化不佳的约16%；非浸润性的5 年存活率约60%，而浸润性的约占25%；有转移者生存期低于3 年。

预防：输尿管肿瘤尤其是恶性肿瘤患者，无论是采用输尿管镜治疗及保守性手术，还是根治性手术后，都应制定详细而严格的随访计划，具体包括：①定期检查尿常规及尿脱落细胞；②定期复查静脉尿路造影或逆行肾盂输尿管造影；③定期膀胱镜和输尿管镜检查，最初2 年，每3 个月1 次，以后每6 个月1 次；④选用丝裂霉素或BCG 等化疗药物定期行膀胱灌注，以预防肿瘤复发。

输尿管肿瘤较少见，发病率约占肾盂肿瘤的1/4，而事实上肾盂肿瘤仅占尿路上皮肿瘤的5%。1987 年的癌症统计资料显示：输尿管肿瘤和性别有一定的关系，发病率在男性比女性高2～3 倍。在人种上，白人和黑人发病率之比为2∶1，而在白人75～79 岁这一年龄段中，每年发病率达10/10 万。上尿路移行细胞肿瘤一般很少发生在40 岁以前，年轻患者多为良 *** 肉病变，40～70 岁为发病率的高峰年龄。输尿管肿瘤的发病率较膀胱肿瘤低得多的原因主要是因为前者只是排尿的通道，而膀胱则是贮尿器官，与尿接触的时间较长有关。巴尔干肾病为流行于巴尔干地区的地方性疾病，表现为肾间质的退行性变，其癌变一般只限于肾盂，输尿管肿瘤与该病之间无必然联系。

年龄多在2050岁，男多于女

1、宜吃食物：

（1）宜多吃具有抗膀胱和尿道肿瘤作用的食物，如蟾蜍、蛤蟆、田螺、海带、紫菜、玳瑁、甲鱼、乌龟、海蜇、水蛇、薏米、菱、核桃、羊肾、猪腰、刀豆、沙虫、鲈鱼、鲐鱼。

（2）尿道梗阻宜吃海带、裙带菜、紫菜、青蟹。

（3）感染宜吃黄鱼鳔、鲨鱼翅、水蛇、鸽子、海蜇、藕粉、荞麦、马兰头、地耳、大头菜、橄榄、茄子、无花果、绿豆芽、豆浆、苋菜、紫菜、泥鳅。

（4）出血宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参、老鼠肉。

2、忌吃食物：

（1）忌烟、酒、咖啡、可可。

（2）忌辛辣、燥热动血的食物。

（3）忌霉变、油煎、肥腻食物。

输尿管肿瘤分为几种类型1、移行细胞癌：90％的上尿路移行细胞肿瘤是移行细胞癌，其组织相形态与膀胱癌的相似。2／3的输尿管移行细胞癌发生在输尿管的下段，另外近1／3见于输尿管中段，输尿管上段少见。输尿管移行细胞癌有时在同侧的肾盂和输尿管出现多发性肿瘤，偶可见于对侧同时发生，30％－75％的输尿管肿瘤同时或异时伴有膀胱肿瘤，常见于同侧输尿管口附近。一般分为乳头状移行细胞癌和浸润性移行细胞癌两类，前者约占60％，呈乳头状突入输尿管腔内，显微镜下见瘤体大部分为乳头状结构，晚期病例乳头状结构显着紊乱，细胞核分裂相多，大小不一，细胞极性紊乱；后者约占40％，是实体性肿瘤，肿瘤基底向输尿管壁的深层浸润，管壁僵硬、变形合并管腔狭窄，随着病变的发展，可出现溃疡和坏死，镜下癌细胞形态与乳头状癌相似。2、鳞状细胞癌：约占上尿路肿瘤的0．7％－7％，其发生率约为肾盂的1／6，是由移行细胞化生成鳞状细胞恶变形成，所以通常与珊瑚状结石的长期刺激有关。肉眼见肿瘤多呈浸润性生长，输尿管变形、壁僵硬并出现管腔狭窄，镜下可见典型的鳞状癌细胞，晚期细胞形态可消失。3、腺癌：输尿管腺癌临床上甚少见，也是由移行细胞化生而来，通常与输尿管结石长期梗阻和炎症刺激有关。肉眼所见与浸润性移行细胞癌和鳞状细胞癌不易区别。spires等报告了59例腺癌患者，将其进一步分为管状绒毛状、粘液性和乳头状无腔3种类型，前两种类型所形成的腔相似，占病例总数的93％。4、乳头状瘤：因其倾向复发和分化异常，所以有人认为乳头状瘤是0级或i级移行细胞乳头状癌。肉眼见乳头突入输尿管腔内，呈红色或粉红色，稍有弹性和韧性。显微镜下可见典型的乳头状结构，不太粗大，表面覆盖的移行细胞约3－5层。细胞的形态和层次均与正常输尿管粘膜的移行上皮细胞结构基本相同，乳头间质有少量的结缔组织增生，炎性细胞浸润不明显。乳头状瘤可恶变。5、内翻性乳头状瘤：输尿管内翻性乳头状瘤的肉眼观、内窥镜所见和组织学形态与膀胱内翻乳头状瘤相同。肿瘤被覆一层尿路上皮细胞，可为正常的、萎缩的或增生的和灶性鳞状化生的上皮，有时有囊性区域。细胞核无明显分裂表现，一般不复发，因此大多数学者认为其是良性病变，但也有伴发恶性肿瘤的报告。grainer等报告，输尿管内翻性乳头状瘤中有18％伴有恶性病变。另外，输尿管和膀胱内翻性乳头状瘤均可与其它的尿路上皮癌同时或异时发生。6、输尿管息肉：大部分有细长的蒂与输尿管壁相连，表面光滑，多位于输尿管上1／3。有人认为其发生是炎性尿路上皮化生或增生，也有人认为是原发性肿瘤。息肉颜色较红、实性、表面光滑、有长窄蒂。由正常的输尿管移行细胞增生而成，掺杂有纤维组织和肉芽组织的生长，基底部有较多的毛细血管和平滑肌束。7、纤维瘤：输尿管纤维瘤少见，大多数发生在输尿管腔中段，肉眼可见局部输尿管壁肿胀或息肉状肿块，表面有淡红色光滑而又完整的粘膜，切面见肿块界限清楚，呈灰白色，质地偏硬。显微镜下见肿瘤有正常粘膜覆盖，其余均为互相交织的致密纤维组织，偶见肿块表面粘膜发生溃破。8、其它是肿瘤：90％以上的输尿管肿瘤为移行细胞癌，皮来源的鳞癌和腺癌少见，从间叶组织发生的脂肪瘤、肌肉脂肪瘤、血管瘤等更为稀少。

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