家医签约及慢病管理论文

家庭医生签约服务意义

家庭医生不是私人医生，是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是我整理的家庭医生签约服务意义，一起来看看吧。

1，通过家庭医生(乡村医生)签约服务，加强了居民健康管理和慢病防控，充分发挥家庭医生(乡村医生)作为居民健康“守门人”职责，为分级诊疗奠定扎实基础；

2，通过签约服务，家庭医生(村医)主动正确引导居民就诊，居民对医生(村医)的信任度提升，对村医的就诊及转诊意见依从性提升，分级诊疗初见成效；

3，通过有偿服务加基本公共卫生服务的模式，重点人群管理率提升；

4，选择素质较高的医生(村医)开展签约服务，引入竞争机制，拉开了签约医生(村医)和不签约医生的收入差距，医生的工作热情明显提升。

随着我国经济社会发展，我们面临着严峻的'医疗卫生挑战：老龄化速度加快，20xx年60岁及以上人口达亿，占总人口的，其中亿老年人有慢性病；慢性病进入高发期，且慢性病在疾病负担所占比重近70% ；而医疗资源总量不足、医疗机构资源配置不均衡的问题依然并存。

今年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。

开展家庭医生签约服务的重要意义毋庸置疑。家庭医生签约服务强调以人为本，面向家庭和社区，提供连续、综合、长期的服务，是新形势下满足群众健康需求的有效途径。开展家庭医生签约服务也是是实现基层首诊、分级诊疗的重要突破口，以及建立全科医生制度、完善基层综合改革的重要环节及推手。

抓住签约服务的4个关键环节

开展家庭医生签约服务就目前政策来看主要是想解决以下4个关键环节。

对群众有吸引力

优化签约服务内涵，突出中西医结合，满足居民多样化的医疗卫生服务需求。

实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和有效利用。

① 在就医方面，主动完善服务模式，为签约居民提供全程服务、上门服务、预约服务等多种形式服务。

② 在转诊方面，家庭医生要拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，与二级以上医院的全科医学科或指定科室对接，建立绿色转诊通道，方便签约居民优先就诊住院。

③ 在用药方面，对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量，对于下转患者，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。

④ 在医保方面，对签约居民实行差异化的医保支付政策，转诊住院患者连续计算起付线，签约居民基层就诊提高医保报销比例等，引导居民利用签约服务。

家庭医生有动力

建立健全签约服务的内在激励与外部支撑，调动家庭医生开展签约服务的积极性，不断增强全科医生的职业吸引力。

在收入分配方面：合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务提高收入水平；基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬；在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴等方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。

同时，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设。将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。

签约服务有能力

鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，充实力量，提高签约服务覆盖面和水平。采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成，并有二级以上医院医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社(义)工等加入团队。

加强绩效考核，保证签约质量，取得居民信任。建立以签约数量、质量等为核心的考核指标，居民代表参与考核，考核结果与收入分配挂钩，接受社会监督。

配套政策有合力

加强政策联动，在收付费制度、医保支付、价格调整、信息化支撑等方面同向发力，形成有利于签约服务的政策环境。

健全筹资机制，改革支付方式。

① 鼓励多签约：按签约人数收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。

② 增强服务动力：探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，增强家庭医生团队签约和控费的动力。

③ 合理引导转诊：探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。

加强资源的协同共享和技术支持。促进不同医疗卫生机构间资源共享，利用“互联网+”、远程医疗等新技术，提高家庭医生、二级以上医院医生和签约居民间服务、互动的效率。

保障政策可行落地

明确任务目标

重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病等慢性病和严重精神障碍患者等。

加强组织实施

政府主导，加强组织领导和统筹协调，明确部门责任。签约服务与公立医院综合改革、基层综合改革、分级诊疗等改革衔接。加强三医联动，政策配套，形成改革合力。

家庭医生签约服务工作总结

家庭医生签约服务工作是一项医改的重要举措，能让居民认识到开展家庭医生式服务的必要性。下面家庭医生签约服务工作总结是我为大家带来的，希望对大家有所帮助。

根据国家卫生和计划生育委员会《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》(卫办农卫发?20xx?28号)及汉中市卫生局《乡村医生签约服务试点实施意见》(汉卫发[20xx] 号)城固县卫生局《城固县乡村医生签约服务工作实施方案》城卫发

【20xx】14号文件要求，结合我镇实际，充分发挥村卫生室的网底作用，创新乡村医生服务模式，已解决老百姓“看病难、看病贵”为目标，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施抓紧抓好，并取得了一定成效，初步形成了以辖区居民为服务对象，公共卫生服务团队(家庭服务医生)为指导，乡村医生为服务主体的“划片包干、团队合作、责任到人”的服务模式，现将我镇工作具体情况总结如下：

一、基本情况

桔园镇地处城固县北山与平川结合部，全镇总面积平方公里，总人口40193人，辖区有28个行政村，我镇是全市历史文化名镇，也是享誉全国的“桔园之乡”。我镇设有乡镇卫生院1所，标准化村卫生室31所，其中镇村医务人员138名。，为辖区居民提供预防、保健、康复、健康教育、基本医疗等。乡村医生签约服务涉及到的有28个行政村，31所村卫生室，其中覆盖签约家庭数9549户，所涉及人口数40193人。

二、工作进展

20xx年3月我院组建由临床、护理、公共卫生、预防保健等专业技术人员及乡村医生组成的签约服务团队，包村指导、村卫生室乡村医生包户包人的原则，建立稳定的契约型服务关系。以村卫生室和农村居民家庭为签约主体。针对村卫生室、乡村医生能力不足的问题，加强了常见病(多发病)诊治、重点特殊人群健康管理、医疗技术诊疗规范、医疗安全等知识培训，指导乡村医生应用适宜卫生技术、实施基本药物，开展基本卫生服务。对于乡村医生不能独立完成的基本公共卫生服务项目，如计划免疫、0-6岁儿童和孕产妇健康管理，糖尿病、高血压、65岁以上老年人的健康体检，重性精神病筛查等建立分工协作机制，做好了工作的'衔接，确保基本公共卫生服务项目保质保量的开展。同时，加强对乡村医生签约服务各项服务的考核，对服务数量、质量、群众满意度等进行监督检查，使签约服务各项服务项目真正落到实处，取得实效。

目前我镇共有31所村卫生室48名乡村医生开展了签约服务工作，8776户35982人自主选择了自己信任的乡村医生，并与乡村医生自愿签订了服务协议。有31212人次享受了国家基本公共卫生服务项目，51818人次到村卫生室接受了基本医疗服务。

三、主要做法

(一)高度重视、精心组织

根据城固县卫生局整体工作精神，成立了以张恒院长为组长的桔园镇家庭医生式签约服务工作领导小组，并及时起草了《桔园镇20xx

年家庭医生式签约服务工作方案》。截至今年9月1日，共召开专题会议3场，组建团队1个，团队成员7人，参加家庭医生式签约服务培训93人次，多次召开桔园镇各乡村卫生所、院全体医务人员参加的“桔园镇家庭医生式签约服务工作部署会议”、“桔园镇镇家庭医生式签约服务工作推进会”、“桔园镇家庭医生式签约服务工作培训会”、“桔园镇家庭医生式签约服务健康评估工作培训会”等工作会议，会议都紧密围绕家庭医生式服务工作的服务内容、人员构成、经费保障、工作持续性等内容进行了布置、推进、并充分研讨，统一了思想，提高了认识，为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。

(二)、广泛宣传，深入动员

为保障家庭医生式签约服务工作的深入人心，我镇结合老年人健康管理服务同时通过下乡义诊、健康咨询、知识讲座、入户上门等多种活动形式向居民宣传3124人次，同时，我镇还统一印制了以宣传家庭医生服务理念、服务内容和服务形式为主题的宣传栏2版、黑板报31期，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。

四、下一步工作计划

(一)总结经验，推广服务

根据城固县卫生局的部署，我院将及时总结开展家庭医生式签约服务试点的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。

(二)深化内涵，完善服务

根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。

(三)强化考核，持续服务

20xx年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入全镇公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。

为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。

(一)高度重视，积极部署

根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。截至今年12月1日，共召开专题会议2场;推进会1场;组建团队8个，团队成员63人;培训会2次，培训151人次。

(二)广泛宣传，深入动员

为保证服务工作顺利有序进行，自9月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：

1.利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。

2.公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。

3.通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。

4.家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。

(三)明确原则，分级管理

1.分片服务、明确责任根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布特点，以辖区28个村卫生室3个居委会为载体，将每个行政区域“网格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务医学教|育网搜集整理。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。

2.分级服务、明确目标

各服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。

第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。

第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。

第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。

3.分类服务、明确标准

对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、重性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

作为医改的重大举措，以及区卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，我中心积极开展了家庭责任医生签约的前期工作。

中心于十月初成立以中心主任为领导的工作小组，内外科医生积极响应，组建签约团队，开展研讨会议，认真学习讨论家庭医生式服务的依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，根据我区居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，我工作小组也深入群众，大力宣传开展家庭医生式服务的必要性，详细讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣传效果，广大居民排除心中误区，纷纷支持签约工作。

十一月初，我中心将正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深入各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，工作小组也将继续加强家庭医生式服务的宣传，进一步加强服务团队建设，增强服务团队凝聚力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。