关于外科输血的认识论文

自体输血是指收集自体血液，在需要时再输还本人。它的主要优点是不需检测血型和交叉配合试验，杜绝了抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传染疾病的危险。目前外科自体输血有三种： （一）自体失血回输常采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给病人。在下列情况可采用：①腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂.②估计出血量在100ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。③手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。自体失血回输的总量限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。 （二）血液稀释回输临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。 只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达1－2L的大多数手术都适用，具体方法是在麻醉后，手术开始前，开放二条静脉通路。一条静脉采血，采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，一般为病人血容量的20%－30%，以红细胞不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100g/L左右为限，采血速度约为5分钟200ml.在采血同时，经另一条静脉滴注血浆增量剂，如电解质平衡代浆、羟乙基淀粉氯化钠代血浆和右旋糖酐氯化钠代血浆。在这个过程中，要保持病人的血容量正常。采集的血液可保存于40C冰箱内，如果手术时间短，也可保存于室温条件下。当手术中失血量超过300ml时，可开始输给自体血。先输最后采取的血，因为最先采取的血液，最富于红细胞和凝血因子，宜留在最后输入。 （三）预存自体库血选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时输还病人。 对病人选择条件的标准与血液稀释回输的要求相同。手术前采取自体血，一次采血量不超过总量的12%；采血量为总血量10%时，相等于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12%时，能适当补充晶体液。采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10日。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在－800C冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间口服硫酸亚铁200－300mg，每天3次，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。 凡有以下情况者，应列为自体输血的禁忌证；①血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；②血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者；③有脓毒血症或菌血症者；④全并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；⑤胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者；⑥凝血因子缺乏者等。

【中图分类号】 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0285－01急性大量出血是临床上的危重症，往往需要紧急进行输血治疗，以挽救病人生命、保护器官功能、争取手术治疗时间。但近些年来，血源缺乏，加之对输血不良反应的认识日益加深，医院对输血治疗的限制越来越多，输血科、检验科开始参与甚至主导临床用血原则。例如规定血红蛋白不低于70g/L不予输血，笔者认为这样的规定有不妥之处，理由如下： 1. 急性出血情况下，例如：肝硬化致消化道大出血、支气管扩张引起的咯血、外伤性失血等，在失血早期，血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容可无明显下降，有时即使患者失血已造成休克，血红蛋白也未必明显下降，因为出血后，周围血管收缩，血管内静水压下降，组织液转移至血管内，但是这种液体转移需要一定的时间，并不是一瞬间能完成的，一般须经3-4小时以上才出现贫血，如果在这些体液不能转入血管内或转入很少时，血管内的血液得不到稀释，血红蛋白将不会下降，但此时，组织和器官的缺血却已相当严重，有可能对某些脏器造成不可逆的损伤，引起多器官功能衰竭。 2. 对于某些患有慢性基础病的急性失血患者，例如：肝硬化、支气管扩张伴铜绿假单胞菌感染患者等，患者往往纳差，平时就经常处于脱水状态，此时，组织间液及细胞内液本就低于正常水平，在大量失血情况下，并不能有效的进入血液循环来补充循环血量，此时患者血红蛋白水平下降迟缓，表面上化验指标仅轻微异常甚至正常，而实际上患者生命已受到威胁。 3. 鉴于以上原因，急性失血的患者如等血红蛋白下降至70g/L再予输血，可能将严重影响预后，甚至危及生命。 总结：是否需要输血治疗应该由临床医师决定，并不是由检验科或输血科来决定，而需要临床医师全面考虑患者的情况，例如：失血量的估计、失血速度、血压心率的变化、意识情况、尿量、皮肤温度及颜色、外周血管是否塌陷、中心静脉压等，而不能局限于血红蛋白、红细胞压积等数值，以免延误输血治疗的时机。 参考文献 ［1］ 陆再英、钟南山， 内科学，第七版，人民卫生出版社 2008，484 ［2］ 吴在德、吴肇汉， 外科学，第六版，人民卫生出版社 2004，51-52 ［3］ 沈洪， 急诊医学，人民卫生出版社 2008，246

人体内的血液，就像一条长流不息的长河，在我们的身体内日夜不停的循环。如果说人体是一棵生命之树，那么血液就是滋润这棵大树的生命之水，没有血液就没有生命，更不会有生命的延续。

今天，医疗急救输血是外科手术中一个最基本的程序，许多人因为得到输血治疗而获救。然而，这项对人类影响巨大的输血技术的开端，却是肇因于彻头彻尾的错误认识，这在医学史甚至整个科学史上，恐怕都难以找到类似的例子。这一切都要从人类输血史上的第一个病人莫里（Antoine Mauroy）的故事说起。

莫里住在巴黎附近一个小村庄，当他疯病发作时会非常狂暴的痛打自己的妻子，并沿路放火烧房，这些行为让他远近“闻名”。1667年冬天，莫里的疯病再次发作，赤身裸体的在巴黎流浪。一个贵族发现了他，出于仁慈，莫里被带到御医丹尼斯的住所。当时丹尼斯正在尝试将动物的血液输入人体以治疗人类疾病，尤其是精神性的疾病。要了解这种匪夷所思的治疗，我们首先需要知道一点西方传统医学的经典学说——体液学说。

体液学说是由西方医学之父——希波克拉底——所创建，并统治西方医学实践数千年。其要义在于将疾病的发生归因于体液的失衡，而恢复平衡的主要手段则是呕吐、发汗、腹泻和放血。其中放血疗法最被世人推崇，作为一种“无所不能”的治疗手段，在至少2500年内被医生们狂热并忠实地实践着。这从一首流传了几个世纪的歌谣中，就可见一斑。

身体放血改新颜，

提神醒脑又亮眼；

思维清晰无悲愁，

运动内脏益睡眠；

听力敏锐精神旺，

声音洪亮每一天。

今天，我们依然可以看到放血疗法遗留下来的一些痕迹。例如理发行业的标志物——红蓝白三色的转花筒。据说，在中世纪，由于放血手术被医生认为是下等人做的事，自己不肯动手，而是托理发师来做，于是理发师就成了业余外科医生。1540年，经英格兰国王批准，成立了理发师、外科医生联合会。从此，理发师正式打出了外科医师的牌子，并选三色柱作为他们行医和理发的标志。三色柱中的红色代表动脉，蓝色代表静脉，白色代表纱布。今天世界上最好的医学期刊之一《柳叶刀》的名称也是来源于实施放血疗法所用的主要工具。

在科学还未昌明的那个时代，血液经常和精神、性格、灵魂等等纠缠在一起（即使在现代社会中仍然有不少人相信血液和性格、命运之间的神秘联系），这引发了法国御医丹尼斯（Jean-Baptiste Denis）将动物血液输入人体以改变人的性格或精神状态的念头。为此丹尼斯写了一篇“逻辑严密”的学术论文，从哲学假设开始，到人类获取和利用动物血液的正当性，最后动物实验显示出输血的有益性，然后在论文中他建议，将动物的血液输给人类，以治疗一系列“由于血液的缘故”所导致的疾病，比如麻风、溃疡、疯病等等。

在治疗莫里之前，丹尼斯已经给一个少年和一个工人尝试性的输血，并没出现太大的不良效果，但也没取得什么大的成就。对丹尼斯而言，恐怕再也没有比莫里更适合检验他理论的人选了。丹尼斯将280毫升的小牛血输入莫里体内，希望借由“温柔的小牛”血液治疗莫里的疯狂。莫里一共接受了两次输血，输入的小牛血液在他体内引发了剧烈的免疫反应，使莫里处于濒临死亡的高烧、休克状态，幸运的是他熬过来了，而且在数月内暂时恢复了平静，不再疯狂。这次奇迹般的治疗，立刻在欧洲引起了极大震动，输血疗法一时间成为时尚。某些医生甚至认为，通过交换怨偶彼此的血液可以彻底解决婚姻中的不和谐。然而将动物血液输给人，是非常凶险的一件事，加上很多守旧的知识分子反对变革，最终巴黎医生协会禁止了输血疗法。在此后100多年中，输血只是一件奇事，仅供人们在理论上进行探索。

1818年，年轻的产科医生布伦德尔博士（James Blundell）因无法忍受产妇因大出血而频频死亡，决定给病人输血。经过周密的思考和系统的动物实验，布伦德尔博士总结出两项输血基本原则：只能使用人血；只能使用于大失血而濒临死亡的人。后来，他一共给11个大失血病人输血，其中5人获救。布伦德尔的成功，再一次激起医学界对输血的兴趣，为了方便输血，医生们甚至发明了不少器械。虽然很多医生都遵循布伦德尔的原则，但并非每个人都如此，有人甚至把牛奶输入病人血液中，可以想象这样做会引起什么样的后果，而也有人进行不必要的输血。毫不奇怪，伴随着输血疗法的再次兴起，批评和反对它的声音也随之而起，许多著名医生指责输血疗法是哗众取宠。1873年，波兰医生基塞留斯（G. Gesellius）收集了此前数十年间所有他能获得的输血记录，统计显示44%的病人因输血而获救，本来他们是必死无疑的。这项研究使得支持输血的声音在医学界占据了上风。然而真正让输血疗法声名鹊起的是获得1912年诺贝尔生理学或医学奖的卡雷尔博士（Alexis Carrel）。

卡雷尔是法国人，因不满于法国外科学界的保守，他离开了欧洲。卡雷尔先到了加拿大，而后定居在美国的纽约，并进入当时新创建的洛克菲勒医学研究中心，做血管吻合法（人体的血管除动脉毛细血管与静脉相通连之外，动脉与动脉之间，静脉与静脉之间，甚至动脉与静脉之间，通过血管支彼此连接，形成血管吻合）方面的研究。卡雷尔在血管外科方面取得了许多重要成就，他发明了特殊的针和线以及特别的“三线缝合”技术，极大的提高了血管缝合的成功率；他研究器官移植技术，解决了心脏移植中的外科手术问题，开创了现代器官移植历史的新纪元。但让他获得诺贝尔奖的直接原因，却起因于他的助手兰伯特博士（Adrian . Lambert）深夜的一次紧急求助……

（未完待续）

（作者：三思逍遥）