中华围产医学杂志最新版

董晓华董晓华，主任医师，大学学历。从事儿科及小儿神经康复专业30多年，有丰富的临床经验。擅长小儿癫痫、脑瘫的早期诊断、综合治疗及儿科呼吸、消化、泌尿系统疾病的中西医结合治疗。中文名：董晓华职业：儿科主任医师代表作品：《小儿脑瘫病因、治疗、康复治疗、评估及防治综合研究》性别：女董晓华，主任医师，大学学历。从事儿科及小儿神经康复专业30多年，有丰富的临床经验。擅长小儿癫痫、脑瘫的早期诊断、综合治疗及儿科呼吸、消化、泌尿系统疾病的中西医结合治疗。发表论文10多篇。《小儿脑瘫病因、治疗、康复治疗、评估及防治综合研究》和《Benders1′图形对儿童神经-心理行为障碍的研究》项目获省科学技术奖。特聘为武汉都市妇产医院主任医师，主持科研项目十余项，其中国家自然科学基金2项，湖北省科技厅创新群体1项，湖北省卫生厅科研重点项目1项，武汉市科技攻关项目1项。获湖北省政府科技进步一等奖1项；主持《出生缺陷的产前筛查与诊断技术开发》，2011年经专家鉴定为国际先进水平。发表科技论文80余篇，其中SCI、EI收录6篇，出版著作6部（主编或副主编）。2009年获国务院政府特殊津贴。《中华围产医学杂志》编委，《武汉大学学报（医学版）》特邀审稿专家，《医学导报》编委。

陈智超陈智超，男，医学博士、主任医师、博士生导师；现任血液科副主任、中华血液学会湖北省血液学分会委员及秘书、《临床血液学杂志》编委等职。多年来从事血液系统疾病的诊疗工作，尤其是白血病的基础与临床研究。中文名：陈智超职业：医学博士主任医师主要成就：获湖北省科技进步一等奖代表作品：《临床血液学杂志》主编：《内科疾病循证治疗学丛书》个人成就主持湖北省卫生厅重点临床科研基金项目、湖北省自然科学基金等3项课题，负责国家支撑计划、国家“863”高技术研究计划分解课题2项以及华中科技大学自主创新课题1项。获湖北省科技进步一等奖、教育部提名国家科技进步二等奖等科研奖励5次。在国内外权威杂志发表学术论文近50篇，其中SCI收录7篇。主编《内科疾病循证治疗学丛书》、《国家执业医师考试丛书》等专著及教材10部，参编《白血病》等专著4部，副主译血液学大型权威参考书《威廉姆血液学》。作为负责人担任科技部新药创制重大专项1项、“973”计划子课题负责人1项、国家杰出青年科学基金1项、卫生部临床学科重点项目2项、教育部创新团队1项、国家自然基金面上项目2项。在血栓性疾病的早期诊断与靶向治疗及多发性骨髓瘤血管新生等研究领域发表论文156篇（SCI收录期刊32篇），申请国家发明专利1项，作为负责人获湖北省科技进步一等奖2项、教育部提名科技进步二等奖1项。对内科系统疑难杂症如（发热待查、淋巴结肿大、出血原因待查等）的诊断治疗具有丰富的经验，对血液系统恶性肿瘤、出血性疾病、造血干细胞移植有独到的研究。曾多次获得国家、省、市级科研奖励。主编《现代内科治疗学》、《白血病》、《DIC》等十余部学术专著。擅长：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、ITP、再生障碍性贫血、造血干细胞移植。科研项目主持科研项目十余项，其中国家自然科学基金2项，湖北省科技厅创新群体1项，湖北省卫生厅科研重点项目1项，武汉市科技攻关项目1项。获湖北省政府科技进步一等奖1项；主持《出生缺陷的产前筛查与诊断技术开发》，2011年经专家鉴定为国际先进水平。发表科技论文80余篇，其中SCI、EI收录6篇，出版著作6部（主编或副主编）。2009年获国务院政府特殊津贴。《中华围产医学杂志》编委，《武汉大学学报（医学版）》特邀审稿专家，《医学导报》编委。

临床指南·· 早产临床诊断与治疗指南（2014） 中华医学会妇产科学分会产科学组 制定了2007《早产的临床诊断与治疗推荐指南年，中华医学会妇产科学分会产科学组 （草案）》 [1] 一、早产的定义及分类 早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用满24周。本指南仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g 的标准[1]。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。美国的资料表明，约5%的妊娠在孕28~31周，20~2813%周前自然终止，在孕32~33周， DOI 通信作者：：杨慧霞，100034北京大学第一医院妇产科， Email: 医院妇产科，yanghuixia688@: ；胡娅莉，210008南京大学医学院附属鼓楼 70%在孕34~36周[2]。 二、其早产的再发风险是普通孕妇的1. 有晚期流产及早产高危人群（或）早产史者：2倍，有早产史孕妇前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在30周前早产，即使此次是单胎妊娠， 也有较高的早产风险[3] （Ⅲ级宫颈长度2. 阴道超声检查：）。（cervical length 孕中期阴道超声检查发现子，CL ） （LEEP ）治疗后发生早产的风险增加如宫颈锥切术、环形电[6]Ⅱ级35岁。 4. 2孕妇年龄过小或过大者：），子宫发育异常者早产风险也会增加。 孕妇≤17岁或>在18~235. 妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制前体质量6. 过度消瘦的孕妇：个月，早产风险相对较低（Ⅲ级）。 或孕 [7]早产率高达7. 多胎妊娠者：90%双胎的早产率近50%，。 三胎的娠者其早产发生风险较高。 8. 辅助生殖技术助孕者：。 采用辅助生殖技术妊染色体异常、9. 胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）痫前期、10. 有妊娠并发症或合并症者：羊水过多或过少者，早产风险增加。 子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、如并发重度子妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，产风险增加。 11. 异常嗜好者：早产风险增加。 有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早三、早产的预测方法目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术[4-5]性晚期流产或早产。 1. 前次晚期自然流产或早产史：。 但不包括治疗2. 妊娠24周前阴道超声测量CL （（（ 标准化测量CL 的方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值[4]。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性 （Ⅱ级1） [4,8] 。鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL 是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL 。 四、或高龄1. 一般预防：早产的预防（>35岁）妊娠；（1）孕前宣教：提倡合理的妊娠间隔避免低龄（6岁）个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。（2）孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠，如果是双胎应了解绒毛膜性质，如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。 防早产的特殊类型孕酮有2. 特殊类型孕酮的应用：3种：目前研究证明，微粒化孕酮胶囊、能预阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯[9-11]。3种药物各自的适应证略有不同：（1）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，17α不论宫颈长短，均可推荐使用 24孕周前宫颈缩短，羟己酸孕酮酯[12]酮胶囊200mg/dCL （2）对有前次早产史，此次孕或孕mm 酮，凝可经阴道给予微粒化胶90（34Ⅱ周；mg/d，至妊娠级）能减少孕。（3）对无早产史，33周前早产及围产儿病死率[13]但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，200娠36mg/d阴道给药，CL （Ⅰ级）。或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊 成的改良3. 周[5， 宫颈环扎术：McDonalds 主要有术式和3种手术方式：Shirodkar 术式，经阴道完以及经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术。无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。研究表明，3种手术的效果相当，但改良McDonalds 术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者[15-16]。有循证证据支持，通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证，仅有如下2种：（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12~14周行宫颈环扎术对预防早产 有效[15-16]。 （2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL 但对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用；而对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，上述情况均不推荐使用宫颈环扎术。最近有研究报道，CL pessary ≤25）能明显减少孕mm 者，使用34特周前早产的风险殊的子对妊娠宫颈托18~22（周，[18]cervical 。一项前瞻性对照研究显示，对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产，但还需进一步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效[15]富含4. ω3尚无证据支持的早产预防方法：脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹卧床休息；。 林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感 染[4， 19-21] 。五、早产的诊断宫缩（1. 指每早产临产：20分钟凡妊娠满4次或每2860周分钟内~ 而经阴道超声测周，孕妇虽有量CL ≤20mm 则诊断为先兆早产[21]。 既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白（FFN ）试验来甄别早产高风险者的方法（妊娠25周~50mg/L），因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在2012年美国妇产科医师协会（ACOG ）发表的两个早产相关指南，均不推荐使用该方法预 测早产或作为预防早产用药的依据[4,22] （Ⅰ级）。六、早产的治疗（疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩1. 一目的：）宫缩抑制剂防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治赢得时间。 儿有益者，2. 适应证：故死胎、宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因90%有先兆早产症状的孕妇不会在75%7d 内分娩，其中疗机构，的孕妇会足月分娩，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定因此，在有监测条件的医是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量CL 用药[22-23]于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，3. 宫缩抑制剂种类：（Ⅰ级）。 （1）钙通道阻断剂：其作用机当前用制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯吡啶能降低7d 内发生早产的24%、孕34周前发生早产的79%17%、脑室周围出血；减少呼吸窘迫综合征41%37%、坏死性小肠炎[24]。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至37周后分娩的作用，可能优于其 他宫缩抑制剂[25-26]。用法： 口服，但对使用剂量尚无一致看法。英国皇家妇产科协会（ROCG ）指南推荐硝苯吡啶起始剂量为2020mg 口服，然后每次10~48h mg [23]，。服药中注意观察血压，每天3~4次，根据宫缩情况调整，防止血压过低。 可持续（2）前列腺素抑制剂：用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。循证研究表明，与安慰剂相比，吲哚美辛能明显降低48h 与7d 内发生的早产（95%CI 为），也能降低妊娠37周 内的早产（95%CI 为） [25,27] 。用法：主要用于妊娠100时给mg 25经阴道或直肠给药，32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为mg ，可维持48h 。副作用：也可口服，在母体方面主要然后每650~小为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h ，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。 禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。 （3）β2的β2肾上腺素能受体兴奋剂：用于抑制宫缩 子宫平滑肌细胞膜上的肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君， β2其能与细胞内环磷酸腺苷（c -AMP 肾上腺素能受体结合， ）水平升高，抑制肌球蛋使白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可降低48h 内发生早产的37%、7d 内发生早产的33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫 综合征发病率和围产儿死亡率[28]。用法： 利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂350量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超和主诉，μg/min如心率超过，共48h 。使用过程中应密切观察心率过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。副作用：在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺 水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有 心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、物为抑制早产宫缩的一线用药2012年ACOG 早产处理指南推荐以上甲状腺功能亢进者。 [22]。 3种药（4）缩宫素受体拮抗剂：主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂量为 静脉点滴1min ，继之18mg/h维持3h ，接着6mg/h 持续45h 。副作用轻微，无明确禁忌[23， 29] ，但价格较昂贵。 48低早产率，h （4. Ⅰ宫缩抑制剂给药疗程：级A ）。因超过48h 宫缩抑制剂持续应用48h 后的持续宫缩抑制剂治疗但明显增加药物不良反应，的维持用药不能明显降故不推荐[22-23,30]制剂联合使用可能增加不良反应的发生，5. 宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑。 应尽量避免联合使用[23]。 （二）硫酸镁的应用 推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（Ⅰ级A ）。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95%CI 为），而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度[31-32]。但最近美国食品与药品管理局FDA ）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分 类中的A 类降为D 类[33]； 但ACOG 及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、 以1g/h 维持至分娩[35] （Ⅱ级B ）。ACOG 指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h 。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量同妊娠期高血压疾病），24h 总量不超过30g [36]。 （三）糖皮质激素促胎肺成熟 主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28~34+6周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松2412h 重复1次，共2次；地塞米松126mg 肌内注射，整疗程者，h 重复1次，也应给药共4次。若早产临产，mg 肌内注射，[37] 。荟萃分析显示， 来不及完成完 早产孕妇（（（ 产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率（95%CI 为小肠炎）、脑室周围出血）、呼吸窘迫综合征（95%CI 为（95%CI ）为（95%CI 为的发病率，）以及缩短 、坏死性新生儿入住ICU 的时间（95%CI 为）[38] 。 （四）抗生素 对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产[39]，除非分娩在即而下生殖道B 族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。 （五）产时处理与分娩方式 早产儿尤其是 早产临床诊断与治疗指南（2014版）专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）、苟文丽（西安交通大学第一附属医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、陈叙（天津市中心妇产科医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、马润玫（昆明医科大学附属第一医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、杨孜（北京大学第三医院）、王谢桐（山东大学附属省立医院）、李力（第三军医大学大坪医院）、张建平（中山大学附属第二医院）、陈敦金（广州医科大学第三附属医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、古航（第二军医大学长海医院）、牛建民（广东省妇幼保健院）、刘俊涛（北京协和医院）、林建华（上海交通大学附属仁济医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇婴保健院）、戴毅敏（南京大学医学院附属鼓楼医院） 早产临床诊断与治疗指南（2014版）执笔专家：胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院） 参 考 文 献 [1]边旭明，[2]华妇产科杂志，董悦. 早产的临床诊断与治疗推荐指南Goldenberg 2007，42（草案）[J].中 [3]causes Spong of preterm RL ，Culhane ：birth[J].JF 498，-Iams 500. 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