有机磷农药中毒医学论文

- 急性中毒患者占急诊抢救的15%～20%，在基层医疗单位高达25%～50%，仍以急性有机磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趋势。对于口服中毒者，洗胃术是治疗AOPP首选和重要的环节，其正确实施与否有时决定了抢救的成功与失败。随着临床对AOPP的研究加深，洗胃术也有了较大的变化。现就近年来针对AOPP洗胃术的实施与护理做一综述。 1洗胃术的实施 洗胃液 在长期使用大量温清水做洗胃液后，发现低钠血症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。其发病机制有：（1）短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；（3）脱水、利尿剂促进钠排出；（4）细胞外液量增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制，排钠增加；（5）大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。范火芹和陈平等使用自配生理盐水做为洗胃液与清水洗胃液进行比较，发现洗胃后3h患者低钠血症发生率二者间有明显差异，生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，并由此减少住院时间和病死率。陈宗媛等使用相同方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响，发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前后动脉压的下降。有学者在生理盐水洗胃液中再加入和浓度的去甲肾上腺素，经与生理盐水洗胃液进行洗胃比较，发现加入去甲肾上腺素后能有效地减少胃黏膜出血和并发症，两种浓度在减少胃黏膜出血方面无明显差异。左小兰、江根深也分别报道使用和浓度的去甲肾上腺素盐水洗胃液能有效地减少胃内毒物的进一步吸收，且对患者的血压、心率、尿量无不良影响。目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋势。 胃管的插入方法 洗胃是治疗AOPP的关键，而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键。目前插胃管的方法主要有经口插管和经鼻腔插管两种方法。 经口插管 经口插管又分为清醒患者和昏迷患者的插管。 清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有人插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。张志英则在插入胃管5～7cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。 昏迷患者的插管方法较多。有人使用喉镜辅助暴露咽部及食道口，再取粗的气管导管内放导丝，插入食道口将导丝拔出，将胃管涂石蜡油经气管导管插入胃内。而张晓斌等认为如果能看清声门则喉镜直接经声门插入气管，再沿气管导管旁置入胃管，不易插入者用硬导丝引导插入；如难以看清声门则盲插，在插入20～25cm后观察是否有气体流出来判断是否插入胃内。他们认为使用直接喉镜的好处在于直视下置管成功率高，即使进入气管，可保留气管导管用于人工通气，再插入胃管两者互不干涉，节约了抢救时间。还有人利用昏迷患者俯卧位时舌后坠力减少，口腔阻塞减轻的特点，设计俯卧位插管法，可提高一次插管成功率，减少了患者的痛苦。 经鼻腔插管近年来越来越多的学者报道使用经鼻腔插管的方法。对于清醒患者，先由一侧鼻孔插入，如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入，至咽喉部时，嘱合作的患者作吞咽动作，迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需长度。他们认为经鼻插管洗胃有如下优点：（1）清醒患者很少引起恶性呕吐；（2）口腔分泌物明显减少；（3）胃管相对容易固定；（4）不需要护士用手专门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；（5）洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流；（6）可以采取强行洗胃；（7）可以较长时间留管。 胃管插入的长度 一般胃管插入的长度为45～55cm，但这个长度仅达贲门下或胃体部，不能完全到达胃低部，不能完全冲洗出胃内毒物。金丽萍]等采用插入40～70cm的方法，认为上提到40cm处可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70cm处胃管顶端达胃窦部，胃管侧孔全在胃内，洗胃液流出通畅，缩短洗胃时间，对胃黏膜损伤明显减少。 洗胃时的体位 多数学者采用左侧卧位，并且在洗胃过程中不断变化体位，配合腹部的按摩，使附着在胃壁上的毒物容易与洗胃液混合而吸出。董淑红等采用头低脚高左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向与其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更彻底。 洗胃的次数与方法 贾小军等发现留管后每8～12h再用洗胃机冲洗1次，每次1000～1500ml，一般保留24～48h拔管的方法，经与非留管组的对照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者；对反跳、中间综合征、死亡数的影响方面，前者也有明显优势。唐雄修等在常规洗胃后，留置胃管，再注入生理盐水，接负压器引流，每4h用农药速测卡定性测定，阳性者再洗胃，直至阴性为止。经与常规洗胃对照，差异明显。认为间断反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道毒物，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。金丽萍使用间隙脱机抽液洗胃法，不仅减少洗胃液量，缩短洗胃时间，并能防止洗胃中呕吐的发生，值得推广应用。 2洗胃术的护理 洗胃中体位的护理 对于清醒患者，患者自感不适时，可以变换体位。洗胃时注意经常适度压力逆时针按揉胃部，避免冲击式按压，避免在机器“进胃”时按压；血压稳定时方可经常变换体位。对于昏迷患者，应当经常观察患者口腔分泌物的情况，及时更改体位解除或减少对气道的干扰，避免分泌物过多阻塞气道。要有预见性的准备抢救，如有呼吸衰竭，要及时使用气管插管机械通气。如有患者躁动，应使用约束带，以防坠床。 洗胃中通气与呼吸的观察护理 对于行机械通气的洗胃，要妥善固定气管导管，气囊压力要较仅做气管插管时的压力稍大，待洗胃结束后减少气囊的压力在15～25cmH2O。为了减少长时间使用机械通气的痰痂形成，王伟等使用湿化液：生理盐水20ml，α-糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万U，每15min1次，每次3～5ml湿化。AOPP患者病情均较凶险，要注意呼吸的变化。有人观察到短时间大剂量应用解磷定，容易导致呼吸抑制及停止，要特别注意呼吸节律、频率的变化。 洗胃术神经系统症状的护理 洗胃后患者可出现中枢神经系统症状，如头晕、头痛、烦躁不安、共济失调、精神失常，以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情况下，可使用镇静剂。如患者出现精神萎靡、嗜睡、面色苍白、恶习、呕吐等，不能单纯认为是中毒本身引起的，应考虑到大量清水洗胃后出现低钠血症进一步导致低渗性脑病。解决办法是使用盐水洗胃。 洗胃后的饮食护理 有机磷农药中毒反跳与进食时间具有相关性，中毒48h以后进食较合理，对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，72h后进食。早期宜进高热量、高维生素宜消化的食物，不宜进食高蛋白、高脂肪、高糖类食物。 洗胃后反跳及中间综合征的观察与护理 患者中毒征象明显好转，意识清楚，突然病情急剧恶化，再次出现中毒症状者称为“反跳”。其发生主要和有机磷农药的“肝肠循环”有关。唐雄修等认为，使用间断反复洗胃联合负压引流后可以减少反跳和中间综合征的发生。究其原因，主要在于：（1）延长了洗胃时间，保证原有胃肠道尚未吸出的毒物持续的清除；（2）阻断肝肠循环。因此，在患者恢复期也应该密切观察病情变化，防止过早或过快兼用或停用阿托品类药物。宁景湛和岑孔兰认为，中间综合征抢救关键在于严密观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征主要并发症呼吸衰竭的发生，一旦发生呼吸骤停，应气管插管辅助呼吸。 AOPP患者的心理护理：多数学者认为AOPP患者多有各种原因的隐情，对治疗不配合，或畏惧洗胃。因此，正确的心理疏导是必要的。要介绍清楚各种治疗的必要性和重要性，使患者在短期内达到心理顺应状态；鼓励患者倾诉，为患者隐私保密；对于急诊就诊，身无分文患者，应达到良好的医患沟通，先救人，再谈经济问题，取得家属的配合也是抢救成功的重要环节。 洗胃术有关的阿托品使用 静脉推注阿托品是抢救AOPP的重要措施。传统的阿托品给药方式为5～10min静脉推注阿托品5～10mg，直至阿托品化。其弊端是护理工作量大，准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高，患者容易发生阿托品过量表现，干扰对病情的判断。因此，近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品，使用时分为静脉推注和维持两个阶段，分别根据医嘱调节输液泵速度，经与对照组比较，治疗组无阿托品中毒或过量表现，抢救成功率明显提高。其优点是节约医疗资源，减少工作强度，提高治疗精度，避免误治过量。

【关键词】 有机磷农药中毒；胆碱酯酶；肟类复能剂；长托宁；阿托品化文章编号：1003-1383(2012)04-0558-02中图分类号：R 文献标识码：B doi: 急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）是临床上常见急危重症，常出现呼吸衰竭、休克、昏迷、多器官功能衰竭（MODS）等严重并发症，不及时救治可危及患者生命。2003～2010年我院收治ASOPP患者58例，死亡2例，救治成功率为。其中并发反跳2例，中间综合征(IMS)2例，经治疗痊愈。现将救治体会报告如下。 资料与方法 1. 一般资料 资料来源于2003～2010年我院收住院的58例ASOPP患者。其中男26例，女32例，年龄18～79岁，平均年龄(±)岁，经口服中毒44例，接触中毒13例，吸入中毒1例。甲胺磷中毒16例，敌敌畏中毒14例，敌百虫中毒11例，氧化乐果中毒10例，混合有机磷中毒4例，不明有机磷中毒3例。中毒到入院就诊时间30分钟到10小时（其中27例由当地卫生院转诊）。 2.诊断标准及出院标准 中毒后按全国高等医学院校教材《内科学》第7版临床诊断标准［1］。胆碱酯酶（CHE）的测定方法采用DTNB比色法。出院标准：中毒症状消失和全血CHE活力恢复>60%，停药观察12～24 h，如胆碱酯酶活力仍保持＞60%予出院。 3.治疗方法 (1)清除毒物：①接触中毒者及时脱去污染衣服，反复擦洗全身；②口服中毒者立即予清水1000～2000 ml，洗胃机洗胃，然后留置胃管，胃管内注入20%甘露醇250～500 ml，2 h后行持续胃肠减压，每2～4 h重复洗胃，每次洗胃用输液器向胃管快速滴入生理盐水1000～2000 ml，然后让胃管外口低于胃的水平线，根据虹吸现象，胃内液体从胃管自然流出或经负压袋吸引流出；③对于24 h无大便排出者，予生理盐水1000～2000 ml灌肠排毒；④适当使用利尿剂呋塞米促进毒物排泄。 (2)对症处理：①保持呼吸道通畅，注意清理呼吸道分泌物，出现呼吸衰竭及时行气管插管正压机械通气；②有惊厥者予地西泮10 mg静注或肌注；③维持水电解质和酸碱平衡；④有吸入性肺炎等感染表现者，使用抗生素抗感染。 (3)抗毒治疗：①CHE重活化剂：所有病人均使用。氯解磷定：首剂～ g肌注或静注，如果病人出现肌肉震颤、肌无力、肌麻痹者重复给药，剂量1～ g，用药1～4天；②抗胆碱药的使用：30例使用阿托品，首次静脉注射10 mg，以后根据症状体征每5～20分钟1次，每次2～4 mg直至阿托品化后改为维持量，～2 mg静注或皮下注射，逐渐延长给药间隔；26例使用长托宁（盐酸戊乙奎醚）治疗，首次使用长托宁4～6 mg而后根据症状体征和CHE活力，确定给药量和间隔时间，剂量1～3 mg。2例患者因合并快速型房颤，先用阿托品，因不能耐受阿托品的升心率副作用而改用长托宁。 结 果 本组58例中毒患者，治愈56例，死亡2例，治愈率为。2例先用阿托品，后改用长托宁治疗痊愈。16例并发呼吸衰竭，经呼吸机辅助通气等治疗痊愈。其中并发反跳2例，IMS 2例，经治疗痊愈。其中1例患者反跳治疗5天出院后10 h发生。2死亡，1例死于MODS，1例死于急性肺水肿，呼吸衰竭。 讨 论 急性有机磷农药中毒是指近期（一般指12小时内）接触有机磷农药引起的中毒［2］。ASOPP病情凶险，病死率、死亡因素与药物因素、中毒方式、中毒至就诊时间及抢救措施等因素有直接因果关系，因此，必须分秒必争，及时救治。 1.清除毒物 积极补液、利尿促进毒物的排泄。对于皮肤吸收中毒者去除被污染的衣物，彻底清洗全身皮肤。对于口服中毒者予彻底洗胃及导泻。有文献报道［3，4］，留置胃管反复洗胃救治急性AOPP可减少抗毒药物的使用，降低并发症，提高疗效；口服中毒，有机磷农药存在于胃黏膜皱襞间隙处，作为“储存库”反复被吸收，反复洗胃和持续胃肠减压能有效清除毒物，阻断毒物的肝肠循环。由于抗胆碱药的使用，胃肠蠕动减少，排便困难，故对于导泻后24 h未解大便者辅以灌肠，促进体内毒物排泄，减少毒物吸收。 2.合理使用抗毒药 肟类复能剂解毒机制［5］：①CHE 的重活化效应：即加速磷酰化CHE的脱磷酸，恢复CHE活性；②CHE的非重活化效应：一为激活ν-氨基丁酸受体，抑制中枢和周围胆碱能突触释放Ach；二能使中枢与周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使其对Ach的敏感性降低；三对离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。肟类复能剂氯解磷定必须及早足量使用，并根据是否出现肌束震颤、肌无力、肌麻痹，决定重复给药的时间间隔及剂量。阿托品有升心率等副作用，阿托品应用不当可导致阿托品中毒，特别是ASOPP肺水肿，合并酸中毒，较长时间（2～3天以上）应用阿托品能引起病人交感及副交感神经功能调节紊乱，大剂量应用阿托品出现反转现象（出现抑制而不是兴奋），导致患者对阿托品反应低下，如误认为阿托品用量不足，加大用量，可导致阿托品中毒［6］。朱海霞报道［6］，阿托品治疗AOPP发生阿托品中毒达；蒋初华等报道［7］，有机磷农药中毒的死亡原因中，阿托品中毒致死亡者占。因此，使用阿托品需要个体化，阿托品化后需要根据患者的症状、体征、CHE检查情况，决定剂量和用药时间间隔，而不能机械地固定给药时间。抗胆碱药长托宁（盐酸戊乙奎醚）比阿托品副作用少，疗效好，长托宁作为阿托品的替代品在救治ASOPP中疗效肯定［2］。2例因并发快速性房颤患者，因不能耐受阿托品的副作用而停用，改用长托宁治疗也取得良好疗效。 3.并发症的处理 阿托品中毒轻症患者应减少阿托品用药或延长给药时间间隔观察；重度中毒者应停药观察，使用地西泮等对症镇静。对于精神病服毒自杀者要注意甄别是阿托品中毒，还是精神病发作并作相应的处理。并发呼吸衰竭及IMS患者以呼吸机正压机械通气。反跳的发生与未彻底清除毒源、洗胃不够彻底、解毒剂应用不当、某些药物应用不当（高糖、辅酶A可促进乙酰胆碱的合成、氯丙嗪阻断M受体）、酸中毒、便秘、进食促进有毒胆汁排出肠道后重吸收等有关［8］。因此除彻底清除毒物外，必须注意纠正酸中毒、避免使用高糖、辅酶A、氯丙嗪等药，以防止反跳的发生。本组1例患者住院5天，出院10小时后出现反跳，被家属发现后及时来诊，经治疗后痊愈。对于住院时间较短的ASOPP患者，出院时应嘱家属注意监护，以防止发生反跳时延误治疗。 总之，抢救ASOPP患者必须及早彻底清除毒物，合理使用抗毒药，注意避免阿托品的毒副作用，积极处理并发症等综合治疗措施，以提高ASOPP救治成功率。 参考文献 ［1］陆再英,钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:926-928. ［2］曾凡忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术［M］.北京:军事医学科学出版社,2004:22-23,55-70. ［3］李桂花,马玉英.留置胃管反复洗胃抢救急性有机磷农药中毒的应用研究［J］.吉林医学, 2009,30(12):1093-1094. ［4］凌永体.李天资,李锦忠，等.留置胃管反复洗胃在急性重症有机磷农药中毒救治中的应用研究［J］.右江医学,2008,36（1）:28-29. ［5］顾慧珍,刘素芝,金文扬，等.氯解磷定三种不同使用方法在急性有机磷农药中毒救治中的对比［J］.中国急救医学,2008,28(2):110-112. ［6］朱海霞.急性有机磷农药中毒抢救中继发阿托品中毒48例临床分析［J］.内蒙古医学院学报,2009,31(3):304-305. ［7］蒋初华,罗一明.急性有机磷农药中毒反跳与失误［J］.中国误诊学杂志,2004,4(12):2096-2098. ［8］陈石伙，刘仲军,李伟周，等. 急性重度有机磷农药中毒67例临床分析［J］.职业与健康,2009,25(9):1004-1005. (收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-11) (编辑：崔群飞)