约束带在神经外科应用论文

如果经常需要用约束带保护性约束带，选择磁控约束带，这样的话非授权人是不能使用的，约束的过程中要告诉护理人员，你需要单独在一个病房，不能有其他能自由活动的病人在。

你能被约束带绑着，肯定是有危险性，不听话，所以才会，听话的人不会绑

颅脑损伤护理 颅脑损伤是一种常见的外伤，不论在和平建设环境或作战时都可发生，这是意外的损伤，如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。 （1）急救处理：颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月后骨痂形成即可自愈。 （2) 病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 ①颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。 ②意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。 ③瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初1~2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。 ④肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。 ⑤生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。 （3）手术后护理：按幕上、幕下手术后常规观察，但观察时间延长至72小时。 （4) 康复期护理：颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。①长期昏迷。脑干损伤严重的可使病员处于昏迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重危病人的护理，做好基础护理，预防各种并发症及注意饮食营养卫生。 ②肢体瘫痪护理。肢体瘫痪病员要鼓励锻炼，让病人了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。 ③语言训练。外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力，语言发音有一定帮助。 ④外伤性癫痫。要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般约3~5年。 ⑤颅骨缺损。出院后要注意减压窗的保护，外出可戴安全帽，手术后半年可考虑进行硅橡胶颅骨修补。

一、平卧位的护理 1、体位安置 接通手术床的电源，便于术中随时调整高低幅度。病人取平卧位，双肩超过床背板，脖部较短或头部需过度偏转者（如颞下开颅术，头部需转向对侧60°），酌情再将病人上移。约束四肢，头部以头架固定。 2、护理 （1）在麻醉前牢固约束四肢，防止肌松剂应用后因肌肉松弛而出现肢体下滑致输液脱落、骨折及坠床等。 （2）头架固定后，头部过度偏转者，将入路侧肩部垫高以支持体位，防止颈部肌肉过度牵拉而损伤臂丛神经，同时缓解头架的压力。 （3）头部安置托盘，以防止脸部压伤及气管导管脱出。眼部垫以棉花，胶布固定。术侧耳道塞入棉球，防止消毒液进入耳道。 二、坐位的护理 1、体位安置 （1）了解病人的身高。病人坐起前，髂前上棘与床坐板前端平齐。身高偏矮者（低于155cm）和小儿，在臀下适当垫一软枕以增加上半身的高度，以病人坐起后肩部超过背板为宜，避免背板上升后病人头部相对过低。 （2）上好“五种专用带”。两腿弹性绷带：包扎时先将腿部抬起以驱血回心。绷带松紧适宜。过松起不到驱血作用，过紧则影响下肢血液循环。胸带：为宽约5cm的棉布带，缚扎以牢靠固定又不影响呼吸为宜。腹带：固定于两侧的髂部。固定时稍松，因病人坐起后，腹部与床板之间的距离增加，腹带张力随之增加，以坐起后一手能穿过为宜。膝部约束带：膝下垫膝枕。束手带：病人坐起，头架固定后，双手自然摆放于胸前的腿上。腿上垫一软枕，约束带相互交叉固定。 （3）逐渐升高背板至90°，同时将手术床后倾15°。升高坐板和下肢板至10～15°，防止病人向下滑移，头架固定。 2、护理 （1）注意“三根管”。气管导管：采用弹簧管，防止头部下垂后导管折叠。协助麻醉医师妥善固定接气管导管的螺纹管，术中随时观察，防止导管扭曲松脱。本组发生1例因坐起后，口腔分泌物流出浸湿固定导管的胶布而导致脱管的教训。经及时发现后，立即松开头架，取平卧位，重新插管。病人于脱管1min内恢复控制呼吸，术后苏醒良好，康复出院。尿管：摆体位前将尿管安置好，保持通畅。输液管：输液不宜穿刺下肢，以免病人坐起后下肢静脉回流受阻，影响输液速度。术中尤其是加压输液时，随时观察输液管是否脱落。 （2）背板上升，病人坐起后，由于重力作用，回心血量骤减，易引起血压下降。此时密切观察血压和心率的变化，及时补充液体量。将背板按15°、30°、45°、60°、75°及90°逐步升高，以利机体逐步代偿和适应坐位下的生理改变。 经缓慢安置坐位和积极扩容后，血压多能维持稳定。本组10例半坐位未作特殊输液处理，102例完全坐位均于体位安置前补充平衡液或代血浆。对长期卧床或血红蛋白偏低者输入血液。经缓慢升高床背板，37例病人血压稍偏低，但均能坐起，继续补液后血压稳定。 （3）术中密切观察双下肢肢端血运。本组2例因绷带缠绕过紧而导致足趾发绀，及时松开绷带重新缠绕后，下肢血运恢复正常。术后无并发症出现。 （4）病人头部不宜下垂过低，下颌与胸骨的距离为二横指，防止气管和颈静脉受压。 三、侧卧位的安置与护理 侧卧位时需防止病人坠床和避免臂丛神经受压。为便于手术操作，病人呈90°侧卧位，背部与床缘平齐。此时髂部及手的约束带至为重要。如系腰部手术，在不影响消毒范围的情况下，于腋下加固一条胸带以支持体位。注意，勿使手臂受压和过分伸展，以防臂丛神经受压。头部加垫软枕，避免头部低垂使颈静脉血回流不畅。 术中根据术者的需要，适当升高手术床，并向对侧倾斜10～15°，使术者的眼睛与术野保持在同一水平，便于手术操作，减轻术者的身体疲劳。

这个其实很多科室都是可以的，比如说骨科，或者是神经外科都是不错的。

1.精神科临床有危险性行为的发生（如自杀、自伤、极度兴奋冲动，有明显攻击行为）避免病伤害他人或自伤时使用

2.谵妄、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其他原因而发生撞伤、抓伤等意外，为确保患者安全时使用。

3.当患者不配合治疗、护理时，为确保顺利进行时使用。

4.为了帮助病患或戒毒人员身体恢复，对警医人员以及家属保护时使用。

颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。主要表现 病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。 护理措施： 加床栏，以防坠床，严加守护。 不可对其言行过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。一、防止恐惧 主要表现： 1 主诉心神不安、恐慌、头痛加重。 2 哭泣、躲避、挑衅行为。 3 失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。 护理目标： 1 病人能说出引起恐惧的原因。 2 病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3 病人的恐惧感减轻。 护理措施： 1 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3 向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 4 减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5 避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6 适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 7 及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 二、躯体移动障碍 相关因素： 1 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4 卧床限制活动。 主要表现： 1 躯体活动范围减少。 2 不能活动或不愿活动。 3 被动体位，使用约束带。 护理目标： 1 病人生活需要得到满足。 2 病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 护理措施： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 三、自理缺陷 相关因素： 1 意识、精神、视力障碍。 2 瘫痪。 3 卧床，活动限制。 4 耐力下降，使活动能力下降。 5 舒适状态改变：头痛。 主要表现： 1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能有目的地完成翻身动作。 护理目标： 1 病人卧床期间的生活需要得到满足。 2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 护理措施： 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 四、语言沟通障碍 相关因素： 1 气管插管或气管切开不能发音。 2 意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 主要表现： 1 说话或发音困难、含糊不清。 2 不说话或不能言语。 3 用词不当或表达不清。 护理目标： 1 病人主动表达自己的感受和需要。 2 病人表达需要的要求得到理解。 护理措施： 1 主动关心和询问病人的感受及需要。 2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3 病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。 4 对不能理解医务人员语言的病人，尽量帮助解释。 六、意识障碍 相关因素： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 主要表现： 1 嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。 2 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。 3 浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。 4 深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。 5 GCS计分<13分。 护理目标： 1 病人意识障碍程度减轻。 2 病人无继发性损伤。 护理措施： 1 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每小时1次。 2 保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。 （1）参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。 （2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 （3）翻身时注意保持肢体功能位置。 七、清理呼吸道低效 相关因素： 1 气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 2 因意识障碍而不能自行排痰。 3 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 4 卧床使痰液淤积。 主要表现： 1 清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。 2 病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。 3 病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 护理目标： 1 病人无喉部痰鸣音。 2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 护理措施： 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时1次。 4 监测体温每4小时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 八、中枢性高热 相关因素：丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。 主要表现： 1 高热，体温>39℃。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。 2 常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。 护理目标： 1 病人体温在正常范围。 2 病人未发生并发症。 护理措施： 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 4 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温： （1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。 （2）用药半小时后配合使用物理降温。 （3）降温速度不宜过快。 （4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。 （5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。 （6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。 （7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。 （8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5 降温过程中应注意： （1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7 加强口腔护理，及时翻身。 九、有体液不足的危险 相关因素： 1 高热、呕吐、腹泻、消化道出血。 2 尿崩症造成水、盐丢失。 3 高渗利尿剂使用。 4 脑脊液外漏。 5 神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。 主要表现： 1 体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。 2 胃内抽出咖啡色液体，尿多（>200mL/h），尿糖阳性。 3 脑水肿使用脱水利尿药物。 护理目标： 1 病人体液丢失减轻或控制。 2 病人水、电解质维持平衡。 护理措施： 1 准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。 2 高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。 3 高热时及时采取降温措施。 4 呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。 5 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。1mg洗胃。 6 尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。 7 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。 8 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 十、有受伤的危险 相关因素： 1 意识障碍。 2 精神障碍。 3 癫痫发作。 4 感觉障碍。 5 肢体活动障碍。 主要表现： 1 意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。 2 翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。 护理目标：病人不发生意外损伤。 护理措施： 1 卧床病人使用气垫床。 2 协助病人体位时动作轻稳、方法正确。 3 对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。 4 对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。 5 癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。 6 做好日常生活护理。 7 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。 十一、有营养不良的可能 相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2 呕吐、腹泻、消化道出血。 3 高热，代谢增加。 4 机体修复，需要量增加。 主要表现： 1 持续发热，体温>℃，反复呕吐、腹泻、消化道出血。 2 意识障碍、吞咽反射障碍。 护理目标： 1 病人的营养需要得到满足。 2 造成营养不良的因素减少或被控制。 护理措施： 1 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。 2 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。 3 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。 4 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d，每次200mL；软食4-5次/d；高蛋白饮食3次/d；以使每天热量供给在（3000-4000kcal）。 5 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL，20%白蛋白50mL等。 十二、有皮肤受损的可能 相关因素： 1 病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 限制体位。 3 全身营养不良。 4 局部物理、化学刺激。 主要表现： 1 意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。 2 术后限制体位，尿液、汗液刺激。 3 老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。 护理目标：病人无皮肤损伤。 护理措施： 1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。 5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 十三、有引流异常的可能 相关因素： 1 术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。 2 引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。 主要表现： 1 引流量过多或不畅。 2 引流液颜色由淡变深。 3 病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。 护理措施： 1 术后病人，立即接引流袋于床头。 2 保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。 3 适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。 4 每天更换引流袋，准确记录引流量、色。 5 引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。 加强引流管的护理： （1）脑室引流的护理：①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。⑤术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。 （2）创腔引流的护理：①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。 （3）脓腔引流的护理：①引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。②术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。③冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维持药效。⑤引流管逐渐向外退出，直至拔管。 （4）硬膜下引流的护理：①病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。②引流袋低于创腔30cm。③术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。 十四、潜在并发症--颅内出血 相关因素： 1 颅内压改变，使止血处再次出血。 2 术中止血不够彻底。 3 凝血功能障碍。 主要表现： 1 意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。 2 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 3 高热，抽搐，生命体征紊乱等。 护理目标： 1 警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。 2 避免护理不当导致颅内压升高。 护理措施： 1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。 3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。 十五、潜在并发症--尿崩症 相关因素： 1 蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。 2 手术创伤。 主要表现： 1 口渴、多饮、多尿，尿量>4000mL/d，甚至可达10000mL/d，尿比重<，尿糖阳性。 2 神志淡漠，精神差或意识障碍加重，皮肤粘膜干燥、弹性差。 3 低钠（Na+<130mmol/L）血症、低氯（Cl-<95mmol/L）血症。 护理目标：尿崩症减轻或控制。 护理措施： 1 对行蝶鞍附近手术所病人监测尿量、尿糖、尿比重，每小时1次，准确记录24小时出入水量。 2 密切观察神志、瞳孔、生命体征，每1-2小时1次。 3 当尿量>200mL/h、尿比重<、尿糖阳性时： （1）及时报告医师，遵医嘱应用抗利尿药物（垂体后叶素或长效崩停）及胰岛素，并观察用药效果。 （2）鼓励并指导病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。 （3）禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。 （4）监测血糖每2-8小时1次。 （5）遵医嘱抽血查E4A（K+、Na+、Cl-、CO2CP）并及时追查化验结果，以指导治疗。 4 随时更换尿湿、渗湿的衣被。 十六、潜在并发症--癫痫 相关因素： 1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。 2 颅内占位、脑血管疾病。 3 脑缺氧。 主要表现： 1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。 2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。 4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等。 护理目标： 1 清醒病人能述说发作先兆与诱因。 2 癫痫发作减少或得以控制。 3 病人无继发性损伤。 护理措施： 1 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。 3 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。 4 消除或减少发病诱因。 （1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。 （2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。 （3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。 （4）保暖，防止感冒。 （5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。 5 加强癫痫发作时的护理： （1）专人守护。 （2）大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤。 （3）不强行按压病人肢体，防止关节脱臼或骨折发生。 （4）有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。 （5）高流量输氧，以改善脑缺氧。 （6）发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息。 （7）详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。 6 短期内频繁大发作、间歇期意识不清者（癫痫持续状态），遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。 十七、潜在并发症--消化道出血 相关因素： 1 丘脑下部损伤、脑干损伤。 2 鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。 主要表现： 1 病人呕出或从胃内抽吸咖啡色、暗红色液体，伴有呃逆、腹胀、黑便或便血。 2 贫血、休克。 护理目标： 1 减轻或控制消化道出血。 2 病人不发生窒息，无肛周糜烂。 护理措施： 1 密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。 2 病人出现消化道出血时暂禁食，以免加重胃肠负担。 3 消化道出血的护理措施： （1）安慰清醒病人、家属，嘱勿紧张，配合护理。 （2）意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。 （3）遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃，然后注入氢氧化铝凝胶30-50mL以止血，保护胃粘膜。 （4）遵医嘱静脉或肌内注射止血药。 （5）出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。 4 密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。 5 多次反复出血者，遵医嘱输血。 6 便血病人，随时清理床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止肛周溃烂。 十八、潜在并发症--感染 相关因素： 1 外伤致皮肤破损。 2 气管切开后呼吸道与外界相通。 3 脑脊液外漏。 4 有创颅内压监护。 5 留置引流管：脑室引流、留置导尿等。 主要表现： 1 局部红肿、渗液、溃烂。 2 呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难。 3 意识改变或意识障碍加重。 4 引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加。 5 体温升高>℃、ICP>2kPa(15mmHg)。 护理目标： 1 病人不发生感染。 2 病人感染征象被及时发现，得以控制。 护理措施： 1 控制探视，减少外源性感染因素。 2 鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。 3 正确护理气管切开及其他管道： （1）气管内导管消毒，每4-6小时1次；伤口换药，每4-6小时1次；吸痰时注意无菌操作。 （2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。 （3）每天（冬季隔日）更换引流袋。 （4）对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会阴部清洁。 6 如有皮肤破损，及时换药，防止受压。 7 做好脑脊液外漏的护理（参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容）。 8 监测体温，每4-8小时1次。 十九、预感性悲哀 相关因素： 1 肢体瘫痪。 2 面神经损伤：面瘫、眼睑闭合不全。 3 社会角色改变：男性乳房发育，女性长胡须，幼年体型等。 4 生活方式改变：卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。 主要表现： 1 悲伤，流泪，叹气，自责或责备他人，易怒，甚至有自伤或伤人行为。 2 不愿与外界接触，拒食，对生活丧失信心。 3 生活方式、自身形象改变。 护理目标 1 病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。 2 积极乐观地生活。 护理措施： 1 术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。 2 对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。 （1）对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分钟以上。 （2）眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次；四环素眼膏涂眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。 （3）肢体瘫痪者，坚持肌肉训练。 3 出院的生活： （1）对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不随意责备病人。 （2）随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。 （3）了解病人心理状态，有自伤、伤人倾向时，避免让病人独处，不让其接触能伤人的物品。 （4）让病人参与健康有益的活动，如残疾人联谊会，使病人感受到人生的乐趣。 4 为病人提供修饰的技巧： （1）男性乳房发育病人衣着宽松。 （2）女性长胡须病人避免化浓妆，必要时使用脱毛剂，如亮肤霜。 （3）骨瓣缺损病人，宜留长发、戴帽，并防止硬物碰伤。较大骨瓣缺损者，术后半年行骨瓣修补术。 5 教会病人重新设计自我形象，适应病后生活方式。 （1）轮椅的使用及注意事项。 （2）拐杖的使用及注意事项。 （3）卧床生活注意事项。

主要就是用于妇产科，还有一些腹腔手术之后的这个约束啊，一般开复手术之后都会用，这个月数大