中 华 医 学 会 入 会 申 请 表 会员证号: 年度 编号 省、市、自治区 代码 照片姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党派 技术职称 代码 行政职务 工作单位 单位所属代码 单位地址 电话 邮编 家庭地址 电话 邮编 院 校 名 称 毕业或肄业时间 学位 学历 国内 国外 专业 1 专业代码 1 2 2 3 3 工作简历 掌握何种外语、熟练程度 进修情况(国内、国外) 申请参加何专科分会 介绍人 签名 签名 审查意见 所在单位意见盖章年 月 日 批准单位意见盖章年 月 日 备注注:年度、编号、代码一律不用本人填写