上鼓室进路论文范文

第十五章 颞下窝进路A型解剖 Infratemporal Fossa Approach Type A 颞下窝进路由Fisch创立，适用于各种侧颅底病变，分为3型。A型适用于颈静脉孔肿瘤，B型应用于岩尖斜坡肿瘤，C型适用于颞下窝、翼腭窝及鼻咽部病变。 一、 切口及皮瓣（图15-1） 耳后大C型皮瓣，前至外耳道垂直线前方，下方沿下颌角后向前转向颈部，分离皮瓣，切断外耳道并关闭。 [图片上传失败...(image-72fc4f-46)] 图15-1 切口及皮瓣 1.外耳道断端 Figure 15-1 Incision and Flap 1. external canal 注意点 切断外耳道前壁时切忌分离过多，以避免损伤面神经额支。封闭外耳道时需要剔除软骨，用周围软组织加固，以避免脑脊液耳漏。 二、 解剖腮腺区面神经（图15-2） 在乳突尖内侧乳突尖与外耳道底连线中点深面1cm左右寻及面神经总干，沿面神经总干向腮腺内分离直至找到颞面干和颈面干。 [图片上传失败...(image-ae5504-46)] 图15-2 解剖腮腺区面神经 1.面神经主干；2.颞面干；3.颈面干；4.乳突尖；5.二腹肌 Figure 15-2 Parotid Segment of Facial Nerve 1. main trunk of facial nerve；2. temporal branch；3. cervical branch；4. mastoid tip；5. digastric tendon 三、 解剖颈动脉三角（图15-3） 在乳突部附着区切断胸锁乳突肌，将胸锁乳突肌向后下翻起，暴露颈动脉三角。颈内动脉自颈总动脉分出后，在颈外动脉后外侧上行，垂直向上进入颈动脉管，在颈部无分支；颈内静脉起自颈静脉孔，收集乙状窦和岩下窦的静脉血，出颅后进入颈动脉鞘，位于颈内动脉后方，在颈部转向外侧，与颈总动脉伴行；迷走神经经颈静脉孔出颅，在颈鞘内位于颈内动静脉后方下行；副神经分为延髓根和脊髓根，延髓根加入迷走神经，脊髓根在颈内静脉前外侧下降，下行于胸锁乳突肌深面，在其后缘中点穿出；舌下神经经舌下神经管出颅，在迷走神经外侧，颈内动静脉之间下行。 [图片上传失败...(image-6eed15-46)] 图15-3 解剖颈动脉三角 1.面神经主干；2.外耳道断端；3.颈内动脉；4.迷走神经；5.颈内静脉；6.副神经；7.第一颈椎横突；8.乳突尖 Figure 15-3 Exposure of Carotid Triangle 1. main trunk of facial nerve；2. external canal；3. internal carotid artery；4. vagus nerve；5. jugular vein；6. accessory nerve；7. transverse crest of first cervical vertebra；8. mastoid tip 四、 面神经前移位（图15-4） 将乳突轮廓化，切除外耳道后壁，切除鼓膜及鼓室内容物，保留镫骨。沿面神经垂直段解剖至水平段及膝状神经节，将面神经由骨管内分离，前移位至腮腺内并保护。 [图片上传失败...(image-ac5c14-46)] 图15-4 面神经移位 1.移位的面神经；2.乙状窦；3.颅后窝硬脑膜；4.第一颈椎横突 Figure 15-4 Anterior Rerouting of Facial Nerve 1. retouted facial nerve；2. sigmoid sinus；3. dura of posterior fossa；4. transverse crest of first cervical vertebra 五、 显露颈静脉孔（图15-5） 从上下两个方向沿乙状窦和颈内静脉追踪至颈静脉孔，充分切除颅颈交界处骨质及附着的软组织。在咽鼓管鼓室口处找到颈内动脉锥曲，向下解剖与颈段颈内动脉相连，向深部追踪至颈内动脉水平段。切除第一颈椎横突，显露并保护椎动脉。 [图片上传失败...(image-2bd7a7-46)] 图15-5 显露颈静脉孔 1.移位的面神经；2.颈内动脉垂直段；3.颈静脉孔；4.颅后窝硬脑膜；5.第一颈椎横突；6.椎动脉 Figure 15-5 Exposure of the Jugular Foramen 1. rerouted facial nerve；2. descending segment of internal carotid artery；3. jugular foramen；4. dura of posterior fossa；5. transverse crest of first cervical vertebra；6. vertebral artery 六、 切除颈静脉球（图15-6） 打开颈静脉球，可以发现其内侧岩下窦开口，岩下窦往往不止一个开口。 [图片上传失败...(image-d18662-46)] 图15-6 切除颈静脉球 1.移位的面神经；2.颈内静脉（已结扎）；3.岩下窦开口；4.椎动脉；5.颈内动脉 Figure 15-6 Remove the Jugular Bulb 1. rerouted facial nerve；2. jugular vein （ligated）；3. opening of inferior petrosal sinus；4. vertebral artery；5. internal carotid artery 注意点 术中切除颈静脉球时会遭遇岩下窦大量出血，这时需使用大号吸引器吸除出血，用止血纱布填塞岩下窦。岩下窦内侧是舌咽神经和迷走神经出颅的位置，术后后组脑神经的损伤往往难以避免。

抗生素药物治疗只能暂时控制感染，减轻症状，不能祛除内部胆脂瘤病灶，故药物治疗只是作为手术治疗的辅助和准备。治疗胆脂瘤型中耳炎的手术多种多样，但可归纳为以下5种类型。正确选择手术方法，不仅能彻底清除胆脂瘤，防止复发，还能保全或提高听力，提高生活质量。1.开放术腔的鼓室乳突根治术去除外耳道后壁，使外耳道和乳突腔成为一个完整的腔。包括乳突根治术和改良乳突根治术。改良乳突根治术是将乳突根治术与鼓室成形术相结合，保持或改善原有的实用听力。开放术式导致外耳道后壁的缺失，一则影响美观，二则影响生活质量，如不能游泳，耳道自洁差。但本术式可以充分暴露，利于去除病变，减少胆脂瘤复发。[4]2.完壁式鼓室成型乳突根治术完壁式鼓室成型乳突根治术由Jansen创用，由前、后联合进路鼓室切开手术治疗胆脂瘤和中耳慢性感染。由于这种手术能切除范围很广泛的胆脂瘤，并尽可能地保留有利于听骨链重建的正常解剖结构；由于没有开放的乳突术腔，因此不需要定期清理痂皮；患者外耳道感染的机会小，并且可参加游泳活动，减少了因佩带助听器而发生的外耳道感染；外耳道美观；消除了开放式手术所带来的温度变化刺激半规管而引起眩晕。3.保留骨桥的乳突根治术由Paparella和Jung于1983年设计出这种手术保留了开放式和完壁式手术各自的优点。利于清除病灶，还可一期重建听力，手术切除上鼓室外侧壁的前分骨质切除，切除外耳道后壁骨质，充分暴露上鼓室和镫骨周围结构。清除上中鼓室，磨乳突腔，保骨桥，听骨链重建和鼓膜修补，修补鼓膜的筋膜覆盖于骨桥和乳突腔内端，经外耳道成形后。由于保留了骨桥，保持较大的鼓室腔，有利于听力重建。由于无面神经隐窝切开。4.重建外耳道的乳突根治术Wullstein开始认识到这种方法的优点，并利用骨瓣成形修复外耳道后壁。Dornhoffer也报道一种逆向乳突切除、外耳道重建手术方法，由于传统的开放式和完壁式手术治疗胆脂瘤时均有各自一定局限，部分外耳道切除并一期外耳道重建术的概念遂被提出。5.中耳乳突内镜手术近年来国内外均陆续有相关报道。由于完壁式鼓室乳突根治术容易发生病灶残留，利用内镜可以看到手术显微镜不容易看清的部位，如上鼓室、鼓室窦、咽鼓管等。Thomassin等曾经报道，使用内镜行原发性获得性胆脂瘤手术，病变的残留发生率由48%降低到6%。